Нейростоматология. Синдромы
 Скачать 0.64 Mb.
|
|
1 ГОУ ВПО « Новосибирский Государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию » Куряченко Ю . Т . НЕЙРОСТОМАТОЛОГИЧЕСКИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ И СИНДРОМЫ : клиника , диагностика , основные принципы лечения Учебно - методическое пособие для студентов 4- го курса стоматологического факультета Новосибирск 2013 2 УДК : 616 314:616.8-07(075 85) Ю . Т . Куряченко . Нейростоматологические заболевания я синдромы : клиника , диагностика , основные принципы лечения Реферат : Представленное учебно - методическое пособие изложено в виде краткого справочника заболеваний и синдромов , находящихся на границе двух медицинских дисциплин — неврологии и стоматологии ( нейростоматологии ). Описание каждого синдрома включает название в оригинале , сведения об авторах , впервые выделивших синдром , основные данные об этиопатогенезе , особенностях клинических проявлений дифференциальной диагностике , лечению Учебно - методическое пособие состоит из 6 разделов , включающих симптомокомплексы при поражении : систем черепных нервов , вегетативного отдела нервной системы , двигательных систем челюстно - лицевой области , зубочелюстной системы , при заболеваниях внутренних органов и систем организма , при неврозах Пособие рассчитано на студентов и слушателей факультета постдипломного образования Рецензент Заведующий кафедрой хирургической стоматологии , профессор Сысолятин П Г Введение . Нейростоматологические заболевания и синдромы отличаясь клиническим многообразием , проявляются в основном болевыми симптомокомплексами , вегетативными нарушениями , двигательными расстройствами , а также нарушениями высшей нервной деятельности До настоящего времени нет общепринятой классификации нейростоматологических заболеваний Лицевая боль является изнуряющим расстройством без лечения Очень часто , когда этиология лицевой боли не ясна , таких пациентов отправляют к психиатру В этих случаях прозопалгия классифицируется как атипичная , идиопатическая или психогенная [3]. Эпизоды лицевой боли ( прозопалгии ) подразделяют на нейропатические , нейроваскулярные , костномышечные , а также внутричерепные и экстракраниальные Одной из классификаций , основанных на патогенетическом принципе , является известная классификация В Ю Курляндского , В Е Гречко и В А Карлова (1974). В классификации представлены восемь групп лицевых болей : 1) лицевые боли при невралгиях и невритах чувствительных нервов ; 2) лицевые боли при ганглионевритах ; 3) стомалгия ; 4) лицевые боли артрогенного и стоматогенного происхождения ; 5) лицевые боли сосудистого происхождения ; 6) отраженные лицевые боли ; 7) стоматогенные , оториногенные и офтальмогенные лицевые боли ; 8) невропсихогенные лицевые боли В последующем была предложена усовершенствованная классификация нейростоматологических заболеваний и синдромов ( В Е Гречко , 1981), основанная на анатомо - функциональном принципе , в котором материал разделен на шесть групп В первую группу включены заболевания и синдромы , обусловленные патологией черепных нервов Во вторую – синдромы , связанные с поражением вегетативной нервной системы Третья группа представлена расстройствами , обусловленными нарушениями двигательных систем челюстно - лицевой области В четвертой группе представлены неврологические симптомокомплексы , связанные с поражением зубочелюстной системы , оториногенные и офтальмогенные , а также артрогенные и вертеброгенные синдромы Пятая группа симптомов , проявляющихся в области лица и полости рта , обусловлена поражениями и заболеваниями внутренних органов и систем организма В шестую группу выделены симптомокомплексы , обусловленные поражением высшей нервной деятельности [3]. А М Вейн (2002), в состав классификации включает группу заболеваний смешанного генеза ( сосудистых , сосудисто - нейрогенных ), а также болевые синдромы неясного генеза САНКТ (SUNCT) синдром и др .[1] Чтобы разобраться с этими часто возникающими клиническими проблемами , необходимо рассмотреть периферические и центральные механизмы названных клинических явлений [3,4]. Термин « идиопатический », в рамках медицинской терминологии предполагает что - то неизвестное , и не определяет проблему Тот же самое относится к формулировкам , включающим слово « атипический ». Нередко случается , что пациенты , описываемые как имеющие атипичный или идиопатический болевой синдром , получают определенный , уточненный диагноз при оценке более опытным специалистом Международная Ассоциация по Исследованию Боли и Международное Общество Головной Боли (I-H-S) [7] придерживаются мнения , что есть лучшие термины для определения диагноза лицевой боли , чем « атипическая » или « идиопатическая ». Термину « идиопатическая » лицевая боль соответствуют такие диагнозы как , например , атипическая лицевая боль , атипическая одонталгия , и травматическая невропатия Эти категории служат для того , чтобы увековечить наше ограниченное знание о боли в области лица , когда этиология неясна Наиболее исчерпывающая современная классификация лицевой боли представляет критерии I-H-S и расширяет их , чтобы включать расстройства , которые были не четко определены I. Синдромы , при поражении черепномозговых нервов 1. Невралгия тройничного нерва . Типичная невралгия тройничного нерва . Невралгия тройничного нерва преимущественно центрального генеза . Идиопатическая невралгия тройничного нерва . Болезнь Фотергилла . Болевой тик лица . Этиология и патогенез : Одной из частых причин является одонтогенная Под влиянием эндокринны , обменных , сосудистых и иммунологических изменений нарушается реактивность корково - подкорковых структур ( скорее всего ядерных образований головного мозга ), порог возбуждения которых значительно понижается Любое раздражение с периферии , особенно раздражение триггерных зон , может вызвать реакцию со стороны , особенно корково - подкорковых структур Это и ведет к развитию болевых пароксизмов В настоящее время получила распространение теория компрессии патологически извитым сосудом ( чаще всего верхней мозжечковой артерией ) корешка тройничного нерва в зоне входа в варолиев мост , в результате чего происходит демиелинизация быстропроводящих волокон в их контакт с медленно проводящими болевыми волокнами и изменение сенсорного потока с преобладанием « болевого » в ядре спинального тракта ( спинномозгового пути ) и дальнейшей модификацией в области ретикулярной формации , около водопроводного серого вещества , таламуса , старой и новой коры Особенности клинических проявлений : Кратковременные односторонние приступы мучительных болей в сегментарно - корешковых зонах иннервации лица Продолжительность пароксизмов до 2 минут ( чаще 10-15 секунд ). Прекращаются внезапно , резко обрываясь , и в межприступном периоде при небольшой длительности заболевания болей не бывает В дальнейшем , когда развиваются явления невропатии при невралгии тройничного нерва боли могут быть и в межприступном периоде Приступ , как правило , не сопровождается вегетативными проявлениями На высоте могут возникать рефлекторные сокращения мимическсй мускулатуры Характерные признаки : наличие триггерных или алгогенных зон , расположенных в основном вокруг полости рта и области альвеолярного отростка , слабое механическое , тактильное или температурное раздражение которых провоцирует приступ Течение заболевания хроническое с ремиссиями и экзацербациями Дифф . Диагноз : Невропатии тройничного нерва ( невралгии тройничного нерва преимущественно периферического генеза ). Невралгия языкоглоточного нерва . Синуситы . Мигрень . Синдром Чарлина ( иногда произносят - Шарлена ). Синдром Сладера . Миофасциальный синдром лица . Принципы лечения : Лечение боли необходимо рассматривать в аспекте неотложной помощи и проведения профилактики Методом выбора профилактического лечения тригеминальной невралгии является использование карбамазепина Антиконвульсанты типа карбамазепина в индивидуально подобранных дозах , препараты ГАМК ( оксибутират натрия , баклфен ), транквилизаторы , спазмолитические средства Фонофорез гидрокортивона , чрезкожная электронейростимуляция ( ЧЭНС ). В случаях неэффективного консервативного лечения применяют нейроэкверез ветвей тройничного нерва , чрескожную высокочастотную селективную тригеминальную терморизотомию , микроваскулярную декомпрессию корешка тройничного нерва , а также более сложные стереотаксические операции на ядрах тройничного нерва и таламуса 2. Невропатии ветвей тройничного нерва Невралгии тройничного нерва преимущественно периферического генеза ). Атипичная тригеминальная невралгия . Этиология и патогенез : Патологические процессы , воздействующие на различные участки периферического отдела системы тройничного нерва ( до полулунного узла ), заболевания придаточных пазух носа , травмы , инфекции интоксикации ; заболевания зубочелюстной системы : одновременное удаление большого числа зубов или травматичное их удаление , наличие костных отломков , пульпиты , периодонтиты протезы , травмирующие слизистую оболочку полости рта , нарушении прикуса и т п .). Под влиянием импульсов , поступающих из очагов поражения значительно возрастает поток сигналов по медленно проводящим волокнам Особенности клинических проявлений : Длительные , умеренной интенсивности , болевые ощущения в зоне иннервации соответствующей ветви или отдельных веточек тройничного нерва , периодически приступообразно усиливающиеся , продолжительностью от нескольких часов до нескольких суток , постепенно ослабевающие Дифф . Диагноз : Типичная невралгия тройничного нерва Принципы лечения : Ненаркотические анальгетики в сочетании с антигистаминными препаратами , транквилизаторы , антидепрессанты , витамины физиотерапия : диадинамические или синусоидальные токи , ультразвук , умеренное тепло , фонофорез гидрокортизона с анальгином , ЧЭНС Грязелечение , парафин , озокерит , биостимуляторы , алоз , иглорефлексотерапия , санация полости рта 3. САНКТ – синдром Sunct syndrome – shortlasting, unilateral, neuralgiform hedadache with conjuctival injection and tearing. Односторонняя кратковременная невралгическая головная боль с покраснением коньюктивы и слезотечением Нозологическая самостоятельность этого синдрома окончательно не выяснена Описан симптоматический вариант САНКТ – синдрома ( краниостеноз , сосудистая мальформация , опухоль ствола мозга ). Болевой синдром проявляется жгучей колющей болью или ощущением удара электрическим током , длительностью от 5 до 250 секунд Вариабельность приступов от 1 – 2 приступов в день до 30 - 40 в час Иногда наблюдается ритм « пучков » с локализацией болей в орбитальной и периорбитальной области Приступы боли провоцируются движением головой и иногда вызываются раздражением кожных курковых зон в области лица Некоторые исследователи считают САНКТ – синдром модифицированным вариантом невралгии тройничного нерва Дифференциальный диагноз : невралгия тройничного нерва , Синдром Сладера . Принципы лечения : Синдром откликается на применение карбамазепина 4. Двусторонняя невралгия тройничного нерва . Этиология и патогенез : Периферические и центральные механизм патогенеза сходны с таковыми при односторонних тригеминальных невралгиях Клинические проявления сходны с односторонними невралгиями тройнич ного нерва , однако выявляются определенные клинические особенности Как правило , боли начинаются на одной стороне , а спустя какое - то время ( от нескольких месяцев до нескольких лет ) появляются и на другой Приступы боли обычно появляются попеременно на одной из сторон лица Лишь у отдельных больше отмечается одновременно развитие пароксизмов с обеих сторон Триггерные зоны чаще локализуются в назолабиальной области , реже в латеральных отделах и в полости рта , нередко располагаясь симметрично с обеих сторон ; иногда носят мигрирующий характер Дифф диагноз : Мигрень . Синуситы . Синдром Чарлина . Синдром Сладера . Принципы лечения : Лечение проводится по тем же принципам , как и при односторонней тригеминальной невралгии 5. Дентальная плексалгия . Поражение верхнего или нижнего зубных сплетений Этиология и патогенез : Чаще страдает верхнее зубное сплетение , реже - нижнее ( примерно в соотношении 2:1), что , вероятно , обусловлено отсутствием у 50% людей нижнего зубного сплетения Чаще к развитию плексалгий ведут различные одонтогенные факторы с преимущественным поражением терминальных ветвей сплетения при затрудненном удалении зубов мудрости , премоляров и моляров , при проведении проводниковой анестезии ; оперативные вмешательства на челюстях ; выведение пломбировочного материала за верхушки корневых каналов ; удаление большого числа зубов в течение короткого периода времени при подготовке полости рта к протезированию : инфекционные поражения при остеомиелитах лунок и др Провоцирующими моментами могут быть переохлаждение , травма , интоксикации , нервно - психическое напряжение Особенности клинических проявлений : Болевой синдром , нередко с переходом на противоположную сторону , как правило , носит неинтенсивный постоянный характер с локализацией болей , и ощущением жжения в зубах и деснах , иногда с переходом боли на другую сторону лица Удаление пораженных зубов не снимает болей , а участи больных боли переходят на соседние зубы Чаще отмечается плексалгия только в области верхнего или нижнего зубного сплетения , но возможны и сочетанные поражения У некоторых больных наблюдается уменьшение болей во время приема пищи и усиление под влиянием эмоций , неблагоприятных метеорологических факторов и переохлаждения При поражении верхнего зубного сплетения боли могут иррадиировать по ходу 2- й ветви тройничного нерва и сопровождаться вегетативными нарушениями Принципы лечения : Ненаркотические нестероидные противовоспалительн ые препараты , витамины группы В , противовоспалительные средства в сочетании с нейролептическими средствами и транквилизаторами , анестезиновая или лидокаиновая мази на слизистые десен Электрофорез лидазы на область зубных сплетений , курс электросна 6. Постгерпетическая невралгия тройничного нерва . Ганглионеврит тройничного нерва . Этиология и патогенез : Инфекционное заболевание , вызывающееся вирусом варицелла зостер (VZ). Основной патогенетической особенностью опоясывающего герпеса ( ОГ ) является ранее перенесенная ветряная оспа и последующая персистенция вируса VZ в организме переболевшего Интервал между первичным инфицированием и проявлением ОГ обычно продолжается десятки лет Активация латентного вируса VZ связана с иммунодепрессией , обусловленной стресс - факторами и сопутствующими заболеваниями на фоне возрастных изменений иммунитета Особенности клинических проявлений : Переход вируса VZ из латентного состояния в активное ( персистирующая инфекция ) манифестируется такими неспецифическими общеинфекционными симптомами , как головная боль , разбитость , субфебрильная температура , озноб Продолжительность этого периода не превышает 2-3 дней Спустя неделю после начала заболевания на коже лица появляются герпетические высыпания Данный период продолжается в течение 5-7 дней Высыпания носят массивный или сливной характер на протяжении 2-3 недель до проявления корочек и депигментации после заживления При обследовании выявляются грубые расстройства всех видов чувствительности на фоне гиперпатии Обычно , ганглионевропатии длятся около 3-6 недель и проходят бесследно Однако у 20% всех больных ОГ заболевание переходит в стойкую постгерпетическую невропатию тройничного нерва , длящуюся годами Для нее характерны перманентные тупые , зудяще - жгучие боли , нередко усиливающиеся волнообразно под влиянием контрастных изменений погоды или под воздействием отрицательных эмоций На этом фоне могут возникать пароксизмальные ( секунды ) боли , умеренно интенсивные Выраженность и стойкость , болевого синдрома определяется массивностью высыпаний в остром периоде Дифференциальный диагноз : невропатии тройничного нерва Принципы лечения : Лечение в острой стадии : 1. Противовирусные препараты ( фамциклон , ациклови рибамидил , хелепин , эметина гидрохлорид , дипиридамал ). Иммунокорригирующие препараты ( модимунал , левамизол ). Мильгамма N. Анальгезирующие средства В период реконвалесценции – анаболические гормоны УФО ДДТ Лечение постгерпетической невропатии : Антидепрессанты Местноанестезирующие средства ( лидокаиновая мазь ). Фонофорез с 5% мазью Трилона « Б ». ЧЭНС ГБО Лазеромагнитотерапия |