Ситуационные задачи к образовательным модулям по клинической патофизиологии
 Скачать 1.5 Mb.
|
Задача 233Пациент Ш., 78 лет, обратился за медицинской помощью с жалобами на тяжелую одышку в состоянии покоя, усиливающуюся при минимальной физической активности и в положении лежа, сопровождающуюся чувством страха смерти. 5 лет назад перенес инфаркт миокарда, в связи с чем была проведена операция аортокоронарного шунтирования. 3 дня назад проснулся ночью из-за острого ощущения нехватки воздуха, остаток ночи провел в кресле, следующие две ночи спал, подложив под голову три подушки. Наличие боли за грудиной после операции отрицает. Мать Ш. умерла в возрасте 60 лет от инфаркта миокарда. При обследовании: АД 110/60 мм рт. ст., ЧСС 140 уд./мин, ЧДД 30 в минуту, ИМТ 32,7 кг/м2. Заметны набухание и пульсация яремных вен, отеки стоп и голеней, акроцианоз. Кашель с отхождением пенистой мокроты. При аускультации сердца выслушивается отчетливый III тон, при аускультации легких — рассеянные сухие хрипы и влажные мелкопузырчатые хрипы над нижними отделами легких. Печень болезненная при пальпации, выступает на 3 см из-под края реберной дуги. Общий анализ крови без особенностей. Анализ газов артериальной крови: pH 7,3, paO2 55 мм рт. ст., paCO2 28 мм рт. ст., SB 13 ммоль/л, BE –12 ммоль/л. На ЭКГ признаки рубцовой стадии переднеперегородочного инфаркта миокарда, признаки блокады левой ножки пучка Гиса. На рентгенограмме грудной клетки кардиомегалия, признаки отека легких. По данным ЭхоКГ отмечается снижение глобальной сократимости левого желудочка, фракция выброса 16 %. Вопросы1. Какие формы патологии имеются у Ш.? Какая из них является основной? Обоснуйте Ваши ответы данными из условия задачи. 2. Имеется ли причинно-следственная связь между этими формами патологии? Если да, то в чем она заключается? Аргументируйте Ваш ответ. 3. Каковы механизмы развития каждого из симптомов у Ш.? 4. Какой вид сердечной недостаточности развился у Ш. (право-, левожелудочковая или тотальная; острая или хроническая; систолическая или диастолическая; миокардиальная, перегрузочная или смешанная; с низким или высоким сердечным выбросом)? Какие исследования необходимо провести для уточнения диагноза? 5. Каковы принципы лечения Ш.? Назовите и обоснуйте их. Задача 234Пациент К., 54 года, поступил в кардиологическое отделение с жалобами на тяжелую одышку при физической нагрузке на протяжении последних 2 нед. До этого К. считал себя здоровым, жалоб не предъявлял. В анамнезе К. ножевое ранение в шею 8 лет назад. Наличие ангинозной боли отрицает. Семейный анамнез не отягощен. При обследовании: АД 125/70 мм рт. ст., ЧСС 92 уд./мин, ЧДД 22 в минуту, ИМТ 21 кг/м2. На шее справа от гортани определяется безболезненная припухлость, в центре которой располагается нормотрофический рубец длиной 3 см. Пальпаторно над рубцом определяется систолодиастолическое дрожание, при аускультации — грубый продолжительный шум, усиливающийся во время систолы. Яремные вены набухшие, имеются симметричные отеки стоп и голеней. Дыхание везикулярное. При ЭхоКГ обнаружена значительная дилатация правого желудочка. Исследование с помощью катетера Свана—Ганца: сердечный индекс 6,6 л/мин/м2, давление в правом предсердии 17 мм рт. ст., давление в правом желудочке 50/15 мм рт. ст. При спиральной компьютерной томографии головы и шеи с контрастированием сосудов выявлена посттравматическая псевдоаневризма правой общей сонной артерии, сообщающаяся с правой внутренней яремной веной. Вопросы1. Какие формы патологии имеются у К.? Какая из них является основной? Обоснуйте Ваши ответы данными из условия задачи. 2. Имеется ли причинно-следственная связь между этими формами патологии? В случае ответов «да» и «нет» аргументируйте их. 3. Каковы механизмы развития каждого из симптомов у К.? 4. Какой вид сердечной недостаточности развился у К. (право-, левожелудочковая или тотальная; острая или хроническая; систолическая или диастолическая; миокардиальная, перегрузочная или смешанная; с низким или высоким сердечным выбросом)? Какие исследования необходимы Вам для окончательного заключения? 5. Каковы принципы лечения К.? Назовите и обоснуйте их. Задача 235Пациентка Р., 63 года, госпитализирована в отделение реанимации и интенсивной терапии в связи с остро возникшим приступом одышки. Из анамнеза известно, что Р. на протяжении 12 лет страдает артериальной гипертензией, однако гипотензивные препараты не принимает, диету не соблюдает, поскольку чувствовала себя удовлетворительно. Предпочтение отдает соленым и острым продуктам. В день выпивает до 3 л жидкости. Мать Р. страдала артериальной гипертензией и умерла в возрасте 59 лет от инсульта. Во время осмотра Р. возбуждена, при кашле отходит пенистая мокрота розового цвета. АД 200/100 мм рт. ст., ЧСС 150 уд./мин, ЧДД 26 в минуту. SаO2 88 %, в связи с чем Р. была переведена на ингаляцию 100%-го кислорода. Через 45 мин после начала кислородотерапии сделан анализ газов артериальной крови: pH 7,3, paO2 266 мм рт. ст., paCO2 52 мм рт. ст., SB 25 ммоль/л, BE –1 ммоль/л. Концентрация мозгового натрийуретического пептида в крови 1420 пг/мл (норма 0–100 пг/мл). На ЭКГ признаки гипертрофии левого желудочка. Вопросы1. Какие формы патологии имеются у Р.? Какую из них Вы считаете основной? Обоснуйте Ваши ответы данными из условия задачи. 2. Имеется ли причинно-следственная связь между этими формами патологии? Аргументируйте Ваш ответ. 3. Каковы механизмы развития каждого из симптомов? 4. Какой вид сердечной недостаточности развился у Р.? Какие исследования необходимо провести для уточнения Вашего заключения? 5. Каковы принципы лечения Р.? Назовите и обоснуйте их. |