Ситуационные задачи к образовательным модулям по клинической патофизиологии
 Скачать 1.5 Mb.
|
Задача 223Пациент И., 58 лет, госпитализированный 3 дня назад с диагнозом: «Инфаркт миокарда в средней трети передней стенки левого желудочка», внезапно почувствовал слабость, головокружение и дискомфорт в области сердца. Одновременно с этим изменились показатели ЭКГ: вместо зубцов Р появились регулярные пилообразные волны с частотой 350 в минуту, через каждые две таких волны регистрируются правильной формы комплексы QRS. АД 90/50 мм рт. ст. Врач ввел И. внутривенно препараты из группы -адреноблокаторов и антагонистов медленных кальциевых каналов. Через 20 мин состояние И. несколько улучшилось: АД 110/75 мм рт. ст.; изменения на ЭКГ сохранились, хотя частота предсердных волн и комплексов QRS уменьшилась. На следующие сутки после приема пищи описанный выше эпизод повторился. Лекарственная терапия эффекта не дала. И. срочно перевели в реанимационное отделение. Вопросы1. Как Вы обозначите формы патологии, наблюдающиеся у И.? Ответ аргументируйте соответствующими данными из условия задачи. 2. Какие электрофизиологические расстройства и преимущественно в каком отделе сердца привели к развитию изменений, зарегистрированных на ЭКГ? Обоснуйте Ваш ответ. 3. С какими нарушениями обмена веществ в миокарде связаны эти изменения? 4. Есть ли опасность для жизни при нарушениях сердечной деятельности, имеющихся у И.? 5. С какой целью И. вводили -адреноблокаторы и антагонисты медленных кальциевых каналов? Каким образом эти лекарственные средства могут уменьшить повреждение кардиомиоцитов при данной форме патологии? Задача 224Пациент К., 62 года, 5 дней назад перенес инфаркт миокарда в задневерхнем участке левого желудочка и межжелудочковой перегородки. Внезапно К. почувствовал слабость, головокружение, тошноту, резко побледнел и потерял сознание (обморок). Данные ЭКГ: ритм предсердий регулярный, 109 уд./мин, ритм желудочков регулярный, 42 уд./мин; связь между зубцами Р и комплексами QRS отсутствует. АД 65/50 мм рт. ст. Вопросы1. Какие формы патологии имеются у К.? Какая из них является основной? Обоснуйте Ваши ответы. 2. Как называется форма патологии сердца, зафиксированная у К. на ЭКГ? Обоснуйте Ваш ответ с учетом клинических данных и изменений на ЭКГ. 3. Каков электрофизиологический механизм развития этой формы патологии? 4. Какие метаболические изменения и в каком участке миокарда привели к названным Вами электрофизиологическим расстройствам? Аргументируйте Ваш ответ. 5. Каковы принципы выведения К. из подобного состояния? Задача 225Пациент Л., 54 года, госпитализирован в отделение кардиологии с жалобами на одышку при физической нагрузке, отек нижних конечностей, учащение позывов к мочеиспусканию в ночное время, потерю аппетита, тошноту, слабость, быструю утомляемость. П. сообщил, что перенес два инфаркта миокарда 3 и 5 лет назад, страдает сахарным диабетом 2-го типа. Курит по пачке сигарет в день на протяжении последних 15 лет. При обследовании: АД 100/60 мм рт. ст., ЧСС 105 уд./мин, ИМТ 28,1 кг/м2. При осмотре: живот увеличен в размере, выраженный отек ног до середины бедра, акроцианоз. Границы относительной тупости сердца расширены влево и вправо. Влажные мелкопузырчатые хрипы над нижними и средними отделами легких. Печень болезненная при пальпации. При перкуссии выявлены симптомы скопления жидкости в брюшной полости. В крови увеличена концентрация ренина и альдостерона. На ЭКГ с регистрацией дополнительных правых грудных отведений признаки рубцовой стадии инфаркта миокарда правого желудочка и передней стенки левого желудочка. По данным ЭхоКГ объем правого и левого желудочка увеличен, фракция выброса левого желудочка 12 %. Вопросы1. Какие формы патологии имеются у Л.? Какая из них является основной? Обоснуйте Ваши ответы данными из условия задачи. 2. Имеется ли причинно-следственная связь между этими формами патологии? В случае ответов «да» и «нет» аргументируйте их. 3. Каковы механизмы развития каждого из симптомов у Л.? 4. Какой вид сердечной недостаточности развился у Л. (право-, левожелудочковая или тотальная; острая или хроническая; систолическая или диастолическая; миокардиальная, перегрузочная или смешанная; с низким или высоким сердечным выбросом)? Какие исследования необходимы Вам для окончательного заключения? Задача 226Пациентка Ф., 36 лет, госпитализирована в отделение кардиологии с жалобами на боль в области сердца сжимающего характера, возникающую при физической нагрузке, продолжающуюся до 10 мин. Впервые боль за грудиной появилась в конце беременности и усилилась после родов. Кроме того, Ф. беспокоят сердцебиение, одышка при физической нагрузке, частые головокружения, быстрая утомляемость. Из анамнеза известно, что Ы. в детстве перенесла острую ревматическую лихорадку. При обследовании: АД 165/50 мм рт. ст., ЧСС 95 уд./мин, ЧДД 22 в минуту, ИМТ 28,9 кг/м2. При осмотре: кожа бледная, имеется пастозность стоп и голеней. Пальпаторно определяется усиленная пульсация сонных, височных, лучевых артерий. Верхушечный толчок усилен, смещен влево и вниз, разлитой. Выслушивается диастолический шум на аорте, II тон сердца ослаблен. Общий анализ крови без особенностей. Липидный спектр крови в пределах нормы. Концентрация мозгового натрийуретического пептида в крови 860 пг/мл (норма 0–100 пг/мл). При проведении нагрузочной пробы на велоэргометре наблюдается депрессия сегмента ST в левых грудных отведениях. На рентгенограмме грудной клетки увеличение размеров сердца, особенно влево, и расширение проксимального участка аорты. Вопросы1. Какие формы патологии имеются у Ф.? Какая из них является основной? Обоснуйте Ваши ответы данными из условия задачи. 2. Имеется ли причинно-следственная связь между этими формами патологии? Аргументируйте Ваш ответ. 3. Каковы механизмы развития каждого из симптомов у Ф.? 4. Какой вид сердечной недостаточности развился у Ф. (право-, левожелудочковая или тотальная; острая или хроническая; систолическая или диастолическая; миокардиальная, перегрузочная или смешанная; с низким или высоким сердечным выбросом)? Какие исследования необходимо провести для уточнения диагноза? 5. Есть ли признаки активации механизмов компенсации патологии сердца в данном случае? Если есть, то назовите их, объясните причины их активации и значение. |