Ситуационные задачи к образовательным модулям по клинической патофизиологии
 Скачать 1.5 Mb.
|
Задача 217Мужчина Э., 65 лет, внезапно почувствовал интенсивную боль за грудиной тянущего характера, иррадиирующую в левую руку и нижнюю челюсть, сопровождающуюся ощущением нехватки воздуха, усиливающимся в положении лежа. Через 1,5 ч после начала болевого приступа Э. стал беспокоить кашель с отхождением пенистой мокроты розового цвета. При осмотре: возбужден, положение ортопноэ, АД 145/100 мм рт. ст., ЧСС 124 уд./мин, ЧДД 35 в минуту. Над всей поверхностью легких выслушиваются разнокалиберные влажные хрипы. На ЭКГ подъем сегмента ST в отведениях I, aVL, V1–V4. С помощью катетера Свана—Ганца установлено, что среднее давление заклинивания легочной артерии 30 мм рт. ст. Биохимический анализ крови: MB-фракция КФК 154 МЕ/л, общий белок 72 г/л. Анализ газов артериальной крови: pH 7,22, paO2 68 мм рт. ст., paCO2 53 мм рт. ст., SB 21 ммоль/л, BE –5 ммоль/л, лактат 3,5 ммоль/л. Э. были введены в/в анальгетик (морфин), нитроглицерин, -адреноблокатор, антикоагулянт, антиагреганты, назначена кислородотерапия и выполнен системный тромболизис. На фоне проводимой терапии состояние Э. улучшилось, на ЭКГ наблюдалось уменьшение подъема сегмента ST. Вопросы1. Какие формы патологии (синдромы) развились у Э.? Имеется ли между ними патогенетическая взаимосвязь? Если да, то в чем она? 2. Каковы возможные причины и механизмы развития каждого из этих патологических процессов у Э.? 3. Какие исследования необходимо провести для уточнения Вашего заключения? 4. Каковы принципы патогенетической терапии выявленных у Э. патологических процессов? Задача 218Женщина Щ., 60 лет, поступила в отделение реанимации и интенсивной терапии с жалобами на «кинжальную» боль в эпигастральной области, возникшую после тяжелого эмоционального перенапряжения, иррадиирующую в область сердца и правую лопатку, продолжающуюся более 60 мин, сопровождающуюся рвотой и вздутием живота. Щ. сообщила, что страдает сахарным диабетом, однако строгой диеты не придерживается, гипогликемизирующие препараты принимает нерегулярно. Щ. работает бухгалтером, спортом не занимается. При осмотре: ИМТ 37,3 кг/м2, АД 90/60 мм рт. ст., ЧСС 130 уд./мин, набухание шейных вен, особенно во время глубокого вдоха, ЧДД 28 в минуту, дыхание везикулярное, хрипов нет. Смещение правой границы относительной тупости сердца вправо. Печень болезненна при пальпации, выступает на 2 см из-под края реберной дуги. На ЭКГ подъем сегмента ST в отведениях II, III, aVF, V1–V2. При ЭхоКГ выявлена гипокинезия задней и боковой стенок правого желудочка. При исследовании с помощью катетера Свана—Ганца установлено, что давление в правом предсердии 16 мм рт. ст., давление в легочной артерии 18/7 мм рт. ст., среднее давление заклинивания легочной артерии 7 мм рт. ст. Общий анализ крови без особенностей. Биохимический анализ крови: триглицериды 3 ммоль/л, холестерин ЛПНП 4,7 ммоль/л, холестерин ЛПВП 0,7 ммоль/л. Вопросы1. Какие формы патологии (синдромы) развились у Щ.? Имеется ли между ними патогенетическая взаимосвязь? Какой из них является первичным? 2. Каковы возможные этиология и механизмы развития каждой из этих форм патологии у Щ.? 3. Какие исследования необходимо провести для окончательного заключения? Приведите результаты этих исследований. 4. Каковы принципы лечения Щ.? Задача 219Пациент Л., 69 лет, поступил в отделение реанимации и интенсивной терапии с жалобами на интенсивную боль слева от грудины сжимающего характера, иррадиирующую в левую лопатку, возникшую около 2 ч назад на фоне эмоционального перенапряжения, сопровождающуюся тяжелым ощущением нехватки воздуха и кашлем. Из анамнеза Л. известно, что сжимающая боль за грудиной беспокоит его на протяжении последних 3 лет; боль возникала во время физической активности, продолжалась 5–7 мин и проходила самостоятельно в течение 2–3 мин после прекращения нагрузки. Приступы боли сопровождались повышением АД максимально до 170/120 мм рт. ст. При осмотре: акроцианоз, температура тела 36,7 С. ЧСС 148 уд./мин, АД 130/80 мм рт. ст., тоны сердца ритмичные. ЧДД 32 в минуту, при аускультации легких выслушиваются рассеянные сухие хрипы. На ЭКГ отмечен подъем сегмента ST в отведениях I, aVL, V5–V6. Общий анализ крови без особенностей, уровень тропонина Т в плазме 2,3 нг/мл. На 3-и сутки госпитализации температура тела поднялась до 37,4 С, в общем анализе крови умеренный лейкоцитоз со сдвигом влево. Данные ЭКГ: патологический зубец Q в отведениях I и aVL, комплексы QS в отведениях V5–V6, отрицательный зубец T во всех названных выше отведениях. Вопросы1. Какие формы патологии развились у Л.? Имеется ли между ними хронологическая и патогенетическая взаимосвязь? В чем она? Обоснуйте Ваши ответы. 2. Каковы этиология и патогенез каждой из этих форм патологии у Л.? 3. Какие исследования необходимо провести у Л. для уточнения Вашего диагноза? Назовите их результаты и сформулируйте Ваше окончательное заключение. 4. Каковы принципы терапии названных Вами патологических процессов у Л.? Назовите и обоснуйте их. |