Ситуационные задачи к образовательным модулям по клинической патофизиологии
 Скачать 1.5 Mb.
|
Задача 207Женщина Л., 29 лет, поступила в районную больницу в связи с абдоминальной болью и диареей с примесью крови. Л. отрицала наличие у нее каких-либо заболеваний и прием препаратов. Л. начали детоксикационную терапию физиологическим раствором натрия хлорида. На 2-е сутки пребывания в больнице у Л. развилась олигурия, появились генерализованные отеки и петехии на коже. Пациентка срочно переведена в центральную городскую больницу. При поступлении: АД 120/70 мм рт. ст., ЧСС 72 уд./мин, температура тела 36,6 С, слабое напряжение брюшной стенки. Данные лабораторных исследований: гемоглобин 92 г/л, ретикулоциты 5,4 %, тромбоциты 19 109/л, остаточный азот 26 ммоль/л (норма 14,3–28,6 ммоль/л), креатинин плазмы 216 мкмоль/л (норма 60–120 мкмоль/л), ЛДГ 3150 ЕД/л (норма 88–230 ЕД/л), свободный гаптоглобин 0,01 г/л (норма 0,3–1,8 г/л). Микроскопия крови: полихромазия, анизоцитоз и шистоцитоз эритроцитов (фрагментированные эритроциты, обычно результат травмы при микротромбообразовании). Протромбиновое время и АЧТВ в пределах нормы. В стуле Л. обнаружен энтерогеморрагический штамм Escherichiacoli O104:H4. Пациентке проведены гемодиализ и плазмозамещающая терапия в течение 2 нед. Гематологические и биохимические показатели крови у Л. нормализовались только через 20 дней. Вопросы1. Какие формы патологии развились у Л.? Есть ли между ними патогенетическая связь? Обоснуйте Ваши ответы. 2. Какая из этих форм патологии является основной? Назовите ее этиологию и ключевые звенья патогенеза. 3. Какие другие синдромы имеют сходные проявления и в чем их различия по клиническим признакам и лабораторным показателям? 4. Назовите и охарактеризуйте принципы лечения Л. Задача 208Женщина О., 38 лет, принимала антибиотик, т. к. страдала инфекционным бронхотрахеитом. Внезапно состояние О. ухудшилось. Она доставлена в больницу в связи с выраженной одышкой, сильной слабостью, сердцебиением и артериальной гипертензией (АД 190/110 мм рт. ст.). Анализ крови выявил признаки почечной недостаточности (креатинин 287 мкмоль/л [норма 60–120 мкмоль/л], мочевина 46 ммоль/л [норма до 8,3 ммоль/л]), анемию (гемоглобин 70 г/л), тромбоцитопению (тромбоциты 60 109/л), фрагментированные эритроциты в мазке, повышение активности ЛДГ. О. начали комплексное лечение: гемодиализ, плазмаферез, переливание плазмы крови, глюкокортикоиды. Эти мероприятия улучшили состояние пациентки, восстановили функцию почек, гемоглобин и нормализовали АД только через 3 нед. В течение 7 мес. О. была госпитализирована 7 раз с теми же симптомами. В связи с развитием почечной недостаточности ей была проведена трансплантация почки. Вопросы1. Какие формы патологии развились у О.? Есть ли между ними патогенетическая связь? Обоснуйте Ваши ответы. 2. Какая форма патологии является у О. основной? Каковы ее этиология и ключевые звенья патогенеза? 3. Какие другие синдромы имеют сходные проявления и в чем их различия по клиническим признакам и лабораторным показателям? 4. Охарактеризуйте механизмы развития симптомов и изменений лабораторных показателей у О. 5. Назовите и охарактеризуйте принципы выведения О. из патологического состояния. Задача 209Женщина Д., 70 лет, поступила в больницу в связи с головокружением, тошнотой и рвотой с желчью, кровянистым поносом и диффузной абдоминальной болью. Кроме того, Д. жаловалась на лихорадку, усталость, потерю аппетита и снижение массы тела. Из истории болезни известно, что у Д. имеется гиперлипидемия, снижение толерантности к лактозе и синдром раздраженного кишечника. Однако проведенная 3 года назад колоноскопия не выявила патологических изменений в кишечнике. Результаты обследования: температура тела 37,1 С, ЧСС 117 уд./мин, ЧДД 26 в минуту, АД 171/96 мм рт. ст. Анализ крови: гемоглобин 159 г/л, тромбоциты 206 109/л, лейкоциты 18,7 109/л, сегментоядерные нейтрофилы 83 %. Биохимический анализ крови: увеличение активности ЛДГ и небольшое повышение уровня непрямого билирубина (21 мкмоль/л, норма до 17,1 мкмоль/л). Колоноскопия выявила наличие отека слизистой, ее рыхлость, множественные дивертикулы, язвы поперечной и сигмовидной частей толстой кишки. В биоптате толстой кишки признаки ишемии (атрофия крипт, гиперхромазия ядер, отсутствие или тени эпителиальных клеток). Однако компьютерная томография не показала наличие патологии мезентериальных артерий. В стуле отсутствовали штаммы E. coli, Clostridiumdifficile, Salmonella, Yersinia, Campylobacter, т. е. бактерий, вызывающих повреждение слизистой. На 7-е сутки госпитализации развилась тяжелая тромбоцитопения (39 109/л) и анемия (гемоглобин 78 г/л); наблюдались снижение свободного гаптоглобина и увеличение активности ЛДГ (показатели гемолиза эритроцитов), нормальные значения протромбинового времени и АЧТВ, повышение уровня D-димера (маркер гидролиза фибрина), С-реактивного белка и ретикулоцитов, наличие шистоцитов («осколки» эритроцитов при их механической травме микротромбами). Вопросы1. Какие формы патологии развились у Д.? Есть ли между ними патогенетическая связь? Обоснуйте Ваши ответы. 2. Что является основной формой патологии у Д.? Каковы ее этиология и патогенез? 3. Какие другие синдромы имеют сходные проявления и в чем их различия по клиническим признакам и лабораторным показателям? 4. Охарактеризуйте механизмы возникновения симптомов и изменений лабораторных показателей у Д. 5. Назовите и охарактеризуйте принципы лечения Д. |