Ситуационные задачи к образовательным модулям по клинической патофизиологии
 Скачать 1.5 Mb.
|
Задача 200Пациентке К., 50 лет, с декомпенсированной недостаточностью аортального клапана выполнена операция по его протезированию с применением аппарата искусственного кровообращения. Спустя 3 нед. после операции состояние К. ухудшилось: появились выраженная одышка, боль в области сердца, тахикардия, нарушение кровообращения, высокая лихорадка. В связи с этим проведена операция по замене клапана. На удаленном протезе обнаружены тромботические отложения с колониями микробов. Спустя сутки К., не приходя в сознание, умерла. На вскрытии в головном мозге и в других органах обнаружены множественные мелкоочаговые кровоизлияния, признаки выраженного васкулита и множественные тромбы. Вопросы1. Какие расстройства в системе гемостаза имелись у К.? Для какого синдрома характерны эти расстройства? 2. Какие патологические процессы в организме и врачебные вмешательства могли послужить причиной указанных нарушений в системе гемостаза? 3. Каковы возможные механизмы нарушений в системе гемостаза, развившихся у К., а также механизмы развития отдельных симптомов этой формы патологии? 4. Что следовало предпринять врачу для нормализации состояния К.? Задача 201Пациент Р., 65 лет, с неоперабельным раком желудка госпитализирован в клинику в связи с резким ухудшением состояния: у него сильная одышка при небольшой физической нагрузке, боль в груди справа сбоку, кашель с малым количеством мокроты, лихорадка. Через 6 ч после госпитализации появились признаки стенокардии, которые не снимались нитроглицерином, а также расстройства мозгового кровообращения, проявившиеся правосторонним парезом. В связи с этим Р. был переведен в палату интенсивной терапии. Во время перекладывания с каталки на кровать у Р. началась рвота с примесью крови. Учитывая угрозу развития инфаркта миокарда и усугубления расстройств мозгового кровообращения, врач планировал ввести пациенту антикоагулянты и фибринолитики. Перед началом противотромботической терапии был сделан экспресс-анализ крови: гемоглобин 105 г/л, эритроциты 3,5 1012/л, тромбоциты 80 109/л, лейкоциты 12 109/л, гипофибриногенемия, увеличение протромбинового и тромбопластинового времени, содержание антитромбина III на 50 % ниже нормы. Учитывая эти данные, врач изменил план лечебных мероприятий. Вопросы1. Какие формы патологии имеются у Р.? Какая из них является основной? Какова причинно-следственная связь этих форм патологии? Обоснуйте Ваши ответы. 2. Судя по клинической картине и данным экспресс-анализа крови, одной из форм патологии является коагулопатия. Как Вы обозначите ее? 3. Каковы причина, механизмы и динамика развития этой коагулопатии? Какие клинические и лабораторные данные могут подтвердить Вашу версию? 4. Почему врач отказался от проведения антитромботической терапии? 5. Что следует предпринять для лечения Р. в данной ситуации? Задача 202Пациент Н., 20 лет, предъявляет жалобы на большие экхимозы после незначительной травмы, длительные кровотечения после удаления зубов, периодически возникающие кровотечения из десен, особенно при чистке зубов. При опросе выяснилось, что сходные симптомы были у его матери. Обследование Н. показало увеличение времени капиллярного кровотечения и уменьшение АЧТВ. Протромбиновое время, содержание тромбоцитов в крови, концентрация протромбина и фибриногена в плазме находились в пределах нормы. Вопросы1. Нарушение каких компонентов системы гемостаза (сосуды, тромбоциты, системы свертывания, противосвертывания и фибринолиза) имеется у Н.? Обоснуйте Ваш ответ. 2. Каково Ваше заключение об основной форме патологии у Н.? Каков тип наследования этой формы патологии? 3. Какие дополнительные исследования и их результаты необходимы Вам для уточнения Вашего заключения? 4. Каков механизм симптомов у Н.? Задача 203Пациент Т., 72 года, поступил с жалобами на лихорадку, боль в области живота слева, слабость. 5 лет назад Т. поставлен диагноз: «Доброкачественная гиперплазия предстательной железы». От аденомэктомии Т. отказался. Ухудшение состояния Т. началось около 20 ч назад. При осмотре: кожные покровы бледные, склеры иктеричны, петехии на передней поверхности голени, спутанность сознания. АД 80/40 мм рт. ст., ЧСС 120 уд./мин, температура тела 39,5 С, язык обложен, суховат. Границы печени увеличены за счет правой доли. Селезенка при пальпации болезненна, увеличена в размерах. Per rectum: ампула прямой кишки свободна, безболезненна. Простата увеличена, в левой доле пальпируется плотное малоподвижное образование размером 3 3 2 см. Данные лабораторного обследования: гемоглобин 97 г/л, эритроциты 3 1012, тромбоциты 10 109/л, лейкоциты 2 109/л, гематокрит 0,28, непрямой билирубин 76,5 мкмоль/л (норма до 17,1 мкмоль/л), прямой билирубин 8 мкмоль/л (норма до 4,3 мкмоль/л), остаточный азот 56 ммоль/л (норма 14,3–28,6 ммоль/л), креатинин плазмы 265 мкмоль/л (норма 60–120 мкмоль/л), мочевина 16,1 ммоль/л (норма до 8,3 ммоль/л), фибриноген 0,5 г/л (норма 2–4 г/л), натрий 150 ммоль/л (норма 135–145 ммоль/л), калий 7 ммоль/л (норма 3,5–5,5 ммоль/л). При микроскопии осадка мочи обнаружена микрогематурия (60 эритроцитов в поле зрения). Время капиллярного кровотечения, протромбиновое время и АЧТВ увеличены, в крови обнаружены фрагменты фибрина и повышение активности плазмина. Вопросы1. Какие формы патологии имеются у Т.? Какая из них является основной? 2. Каковы причины и механизмы развития этой формы патологии у Т.? Обоснуйте Ваш ответ. 3. Каковы механизмы развития каждого из симптомов и с чем связано изменение лабораторных показателей у Т.? 4. Каковы, по Вашему мнению, должны быть принципы лечения Т.? |