Ситуационные задачи к образовательным модулям по клинической патофизиологии
 Скачать 1.5 Mb.
|
Задача 210Пациент Б., 56 лет, доставлен машиной «скорой помощи» в отделение интенсивной терапии с жалобами на сильную давящую боль за грудиной, иррадиирующую в левое плечо, продолжающуюся уже около 3 ч. Боль не снимается нитроглицерином. При осмотре: состояние средней тяжести, гиперемия лица, акроцианоз, АД 90/60 мм рт. ст., ЧСС 80 уд./мин, ЧДД 20 в минуту, ИМТ 32,8 кг/м2. Тоны сердца приглушены, ритмичны. Выслушиваются мелкопузырчатые хрипы над нижними отделами легких. Данные ЭКГ: ритм синусовый, подъем сегмента SТ в отведениях V1–V4. Общий анализ крови: гемоглобин 205 г/л, эритроциты 7,6 1012/л, тромбоциты 520 109/л, лейкоциты 12,1 109/л, СОЭ 5 мм/ч. Уровень МВ-фракции КФК в крови значительно повышен (64,2 МЕ/л). Вопросы1. Какие патологические процессы (синдромы) развились у Б.? Имеется ли между ними патогенетическая взаимосвязь? 2. Какой из этих процессов является первичным? 3. Каковы возможные причины и механизмы развития основной формы патологии? Обоснуйте Ваш ответ. 4. Какие дополнительные исследования необходимо провести для уточнения Вашего заключения? 5. Каковы принципы терапии указанных Вами патологических процессов? Назовите и обоснуйте их. Задача 211Пациент И., 58 лет, страдающий хронической ИБС, принял несколько таблеток нитроглицерина в связи с длительным (> 30 мин) приступом боли за грудиной, иррадиирующей в область эпигастрия. Однако боль продолжалась и стала носить жгучий характер; вскоре И. почувствовал сильную слабость, головокружение и тошноту. Врач скорой помощи, вызванной родственниками И., заподозрив инфаркт миокарда, ввел ему смесь препаратов, содержащих (наряду с другими) обезболивающие, антиаритмические и антикоагулянтные средства. Через 3 ч после начала болевого сердечного приступа у И., несмотря на проводимую терапию, зарегистрированы артериальная гипотензия (АД 70/55 мм рт. ст.), низкий диурез (за 1 ч 25 % от нормы), акроцианоз, одышка, хрипы в легких; эритроциты 5 1012/л, лейкоциты 11,9 109/л. Вопросы1. Как Вы обозначите состояние, развившееся у И. дома до приезда врача и через 2 ч после начала болевого приступа? Обоснуйте Ваш ответ. 2. Какие факторы обусловливают повреждение сердца при каждом из этих состояний? Приведите аргументы в пользу Вашей точки зрения. 3. Для каждого из этих состояний характерно развитие сердечной недостаточности. Каковы общие механизмы ее развития в этих случаях? 4. Какие мероприятия, по Вашему мнению, необходимо было провести с целью предупредить развитие сердечной недостаточности и ее последствия? Задача 212Пациентка К., 46 лет, обратилась к врачу поликлинику с жалобами на боль за грудиной сжимающего характера, умеренной интенсивности, иррадиирующую в левую лопатку, возникающую во время быстрой ходьбы и при подъеме по лестнице, сопровождающуюся ощущением нехватки воздуха и проходящую через несколько минут после прекращения нагрузки. Впервые К. почувствовала боль около 2 мес. назад во время плавания. До настоящего времени всего было около пяти аналогичных приступов боли за грудиной, что и послужило поводом для обращения за медицинской помощью. Со слов К., ее мать умерла в возрасте 56 лет от инфаркта миокарда, брат перенес инфаркт миокарда в возрасте 51 год. К. страдает ожирением II степени, диеты не придерживается, курит по 10–15 сигарет в день. На момент осмотра ЧСС 78 уд./мин, АД 150/100 мм рт. ст. На ЭКГ признаки умеренной гипертрофии левого желудочка. При велоэргометрической пробе наблюдалась горизонтальная депрессия сегмента ST на 2,5 мм в отведениях I, aVL, V4–V6. Общий анализ крови без особенностей. Биохимический анализ крови: повышен уровень МВ-фракции КФК и холестерина. Вопросы1. Какие формы патологии (синдромы) развились у К.? Имеется ли между ними хронологическая и патогенетическая взаимосвязь? 2. Каковы возможные причины и механизмы развития каждой из этих форм патологии у К.? 3. Какие исследования необходимо провести для уточнения Вашего диагноза? Назовите их результаты и сформулируйте Ваше окончательное заключение. 4. Каковы принципы лечения пациентов при названных Вами патологических процессах? Назовите и обоснуйте их. Задача 213Мужчина Т., 57 лет, доставлен машиной «скорой помощи» в отделение реанимации и интенсивной терапии с жалобами на сильную боль за грудиной давящего, сжимающего характера, иррадиирующую в шею и левую руку, которая возникла в состоянии покоя, продолжалась около 15 мин и прошла спонтанно. Впервые боль за грудиной появилась 36 ч назад, и за этот период всего было три аналогичных приступа. Из анамнеза известно, что Т. страдает артериальной гипертензией, однако никаких лекарственных средств не принимает, курит по 20–30 сигарет в день, диету не соблюдает. На момент осмотра: АД 180/120 мм рт. ст., ЧСС 85 уд./мин, ИМТ 29 кг/м2, верхушечный толчок локализуется в пятом межреберье на 1,5 см кнаружи от левой срединно-ключичной линии, разлитой. Данные ЭКГ: косонисходящая депрессия сегмента ST и отрицательный зубец Т в отведениях I, aVL, V5–V6. Фракция выброса 55 %. Общий анализ крови без особенностей. Уровень тропонина I и MB-фракции КФК в пределах нормальных значений. Уровень глюкозы крови натощак 7,2 ммоль/л. Вопросы1. Какие формы патологии (синдромы) развились у Т.? Имеется ли между ними хронологическая и патогенетическая взаимосвязь? В чем она? 2. Каковы возможные причины и механизмы развития каждой из этих форм патологии у Т.? 3. Какие исследования необходимо провести для уточнения Вашего диагноза? Назовите их результаты и сформулируйте Ваше окончательное заключение. 4. Каковы принципы терапии названных Вами форм патологии у Т.? Назовите и обоснуйте их. |