Вороненко Соц медицина учебник. Социальная медицина как наука о здоровье общества и охране здоровья
 Скачать 5.8 Mb.
|
|
Контрольные вопросы 1. Современное состояние проблемы туберкулеза в мире и Украине, тенденции и прогноз. 2. Динамика заболеваемости и смертности от туберкулеза в Украине с 1990 года. 3. В каких возрастных группах регистрируется наиболее высокая заболеваемость туберкулезом? 4. Среди каких групп населения наблюдается наиболее высокая смертность от туберкулеза? 5. Какие факторы содействуют повышению заболеваемости и смертности туберкулезом? 6. Что повлекло за собой снижение активного и раннего выявления туберкулеза в Украине? 7. На каких основах осуществляется лечебно-профилактическая помощь больным туберкулезом? 8. Ведущие заведения медицинской помощи больным туберкулезом. 9. Основные нормативно-правовые акты, которые регламентируют мероприятия противотуберкулезной борьбы в Украине. 10. Профилактика туберкулеза: социальная, санитарная, специфическая и химиопрофилактика Синдром приобретенного иммунодефицита (СПИД) К важнейшим проблемам заболеваемости принадлежит синдром приобретенного иммунодефицита (СПИД), которому посвящено это подраздел. В разделе изложены основные вопросы, которые касаются истории возникновения феномена ВИЧ/спид, его медико-социальных причин, факторов, которые содействуют распространению в различных регионах, путей передачи вируса, эпидемиологии, эпидситуации в мире, Европе и Украине, принципах и масштабах тестирования, групп риска, прогноза и убытков, глобальных усилий борьбы ООН и ВООЗ. Представленные юридические и правовые основы профилактики и борьбы, принципы организации медицинской помощи и профилактики. Когда же возник СПИД? Окончательно не известно. В 90-х годах при проведении ретроспективного иммуноморфологического анализа причин смерти в 1954 году группы людей это явление было связано с вирусом иммунодефицита. От 1976 до 1982 лет ВООЗ отследила эпидемическую вспышку болезней, причиненных иммунодефицитом у жителей Центральной Африки и Заката США. В 1983 году почти одновременно Люк Монтанье (Франция) и Роберт Галло (США) выделили возбудитель СПИДа - вирус иммунодефицита человека (ВИЧ). Таким образом, известно, что феномен СПИДа возник в конце XXвекаи, за 4 годы пандемическое распространясь, вдребезги разбил представление о том, что хомосапиенс победит в битве с невидимым миром бактерий и вирусов. История развития пандемии свидетельствует, что он стал важной социальной, медицинской, юридической, политической и экономической проблемой во всех странах мира. Социальный феномен СПИДа на уровне здравоохранения осветил такие этические проблемы, как право на неприкосновенность, подтверждение согласия на обследование, обязанности врачей всохранении тайны. На социальном уровне - это обеспечение прав на образование, работу, жилище. На юридическом - СПИД поставил под угрозу такие принципы как ответственность за передачу инфекции, правую мигрантов, иностранцев. Основные права, которые касаются ВИЧ-инфекции, могут быть сведены к уважению человека, милосердию, правосудию и защите людей от нанесения им вреда другими. Учитывая историю эпидемии СПИДа особенно следует подчеркнуть право на сохранение тайны, т.е. на конфиденциальность при обследовании, консультировании, предоставлении медицинских и других услуг. Во-вторых - это также право на равенство перед законом, который должен обеспечить широкую антидискриминационную политику относительно ВИЧ-инфекции. Эта болезнь, по своему влиянию на жизнь общества, превысила все эпидемии прошлого, изменила наши представления о роли и возможностях медицины, повлияла на право, экономику, политику, мораль, религию. В начале мировой пандемии СПИДа его отождествляли только с медициной, но сейчас его определяют как политико-социальное и медико-биологическое явление. Феномен относят, в первую очередь, к социально-медицинским явлениям. Социальными причинами возникновения пандемии СПИДа эксперты ВООЗ считают повышение темпов миграции населения, особенно в Африке; широкое распространение в развитых странах вредных привычек, в первую очередь наркомании и проституции, а также, как это не парадоксально - развитие медицинских технологий - широкое применение внутривенных манипуляций, новые методы сбора, хранения, переливания, переработки человеческой крови и ее препаратов; расширение объема и доступность для широкого населения оперативных медицинских вмешательств. Сегодня практически в каждой из стран мира обнаружены новые случаи СПИДа. Только за 1999 год 5,6 млн. людей были поражены ВИЧ, общее количество людей с ВИЧ/СПИД достигла цифры 33,5 млн. во всем мире. На распространение ВИЧ влияют много факторов: • время начала эпидемии; • основные пути передачи ВИЧ; • соотношение инфицированных человек и женщин; • уровень диагностических исследований; • уровень болезней, которые передаются половым путем (ускоряет передачу ВИЧ); • использование презервативов; • модели сексуального поведения и тому подобное. Распространенность ВИЧ среди населения различных регионов широко варьирует (табл. 11), отличаясь в тысячи раз, что подчеркивает социальный характер феномена СПИДа. Эпидемиологи выделяют три основных модели распространения СПИДа в различных странах мира: / модель - регионы, где СПИД появился с конца 70-х - в начале 80-х лет - Южная Америка, Западная Европа, Австралия, Новая Зеландия. Распространение началось среди всего населения половым гомосексуальным путем, в виде "медленной волны", а среди гетеросексуальных наркоманов в виде единичных случаев с дальнейшим нарастанием "быстрой волной". // модель - страны Африки (на юг от Сахары), Карибского бассейна, Латинской Америки - здесь вирус начал свой путь гетеросексуальный с активизацией вертикального пути передачи (от матери до ребенка). Уровень инфицирования населения - высокий, в процесс втянуто много детей и женщин. Таблица 11 Феномен ВИЧ/спида в различных регионах мира
/// модель страны Центральной и Восточной Европы (к которым принадлежит и Украина), Азии и Океании, в которых вирус распространился позже, в конце 80-х -в начале 90-х лет. Считают, что вирус был сюда "завезен" со стран I или II модели. В настоящей ситуации больше 95 % ВИЧ инфицированных живут в странах, которые развиваются. На них приходится 95 % всех смертей, вызванных СПИДом, преимущественно среди молодежи. Больше всего смертей за все годы существования феномена СПИДа зарегистрировано в 1999 году - около 2,6 млн. Распределение за регионами очень не равномерное. Африка мировой центр эпидемии, возглавляет все другие регионы по количеству случаев. С начала эпидемии здесь зарегистрировано 83 % всех смертей. По данным 1998 года 9 с 10 ВИЧ - инфицированных детей живут в Африке. Ни одна страна этого континента не свободная от СПИДа. Сегодня ВИЧ - инфицированных людей в Африке больше, чем раньше: 21,5 млн. взрослых и 1 млн. - детей. В Ботсвани, Намибии, Свазиленди и Зимбабве от 20 до 26 % населения в возрасте 15-49 лет живут с ВИЧ/СПИД. Особенно пораженная Зимбабве, где 20-50 % беременных - ВИЧ - инфицированные. Несмотря на меньшие цифры на Азиатском континенте, особенно в Южной и Восточной Азии, распространение ВИЧ там вызывает тревогу. ВИЧ начал интенсивно распространяться среди населения Индии и Китая - до 2 % взрослого сельского населения Индии ВИЧ - инфицированны (1998 год); 13,6 % беременных имели ВИЧ - позитивный результат обследования. В Восточной Европе, Латинской Америке и Карибскому бассейне случаи инфицирования, сконцентрированные в маргинальных группах (проститутки, наркоманы и тому подобное). В Северной Америке ситуация противоположная. В 1997 году в США смертность от СПИДа была самой низкой за последние 10 лет, которые связывают с успехами новых комбинаций анти-ВОЛ препаратов. Новая проблема - рост количества людей, которые живут с ВИЧ. Накопление этих контингентов повышает требования к их медицинскому обслуживанию. На 1999 год ситуация в Европе стабилизировалась. Начиная с 1992-1995 лет интенсивность поражения населения Центральной и Западной Европы (Франция, Италия, Испания, Нидерланды, Германия и тому подобное) начала падать, темп прироста новых случаев снизился в большинстве стран (за исключением Польши, Румынии, Украины). Заболеваемость на СПИД снижается во всех странах Западной Европы (1997 год - в Франции на 43 %, Испании - на 27 %, Великобритании - на 22 %, Португалии - на 2 % и тому подобное). Снижение заболеваемости и смертности в этом регионе связано, в первую очередь, с высокой эффективностью антиретровирусной терапии, которую стали внедрять в 1996 году. Но в 2000 году есть данные о том, что эти успехи временные. В Центральной и Восточной Европе заболеваемость остается относительно низкой, за исключением Румынии, где на настоящее время она высокая за счет детей, рожденных в начале 90-х лет и инфицированных в нозокомиальных очагах и во время переливания инфицированной крови. Невзирая на стремительное развитие эпидемии в некоторых странах, бывших республиках СССР, заболеваемость на СПИД здесь является низкой (за исключением Украины - с 1994 г. по 1997 г. количество больных выросло в 10 раз). В 1998-1999 г. число случаев ВИЧ-инфекции в странах бывшего Советского Союза увеличилось вдвое. Различный уровень заражения населения зависит от пути передачи вируса. Сегодня считают, что ВИЧ распространяется: • из-за половых отношений - гетеросексуально, гомосексуально, бисексуально; • из-за крови - при гемотрансфузиях, использовании препаратов из зараженной крови, инфицированного медицинского оборудования (иглы, шприцы, катетеры, бори и др.). Еще с конца 80-х лет ВООЗ рекомендовала вообще запретить прямое переливание крови; • вертикально - антенатально через плаценту, интранатально - при рождении ребенка, при выкармливании пораженным ВИЧ материнским молоком; • при трансплантации - сердца, легкое, почек, печенки, костного мозга, роговицы глаз и тому подобное. Распространение ВИЧ среди доноров крови в Европе. Систематический скрининг донорской крови на антитела было начато в Европейских странах после внедрения тестирования. В 1997 году 44 страны Европейского региона ВООЗ представили его данные. Распространение ВИЧ среди доноров в целом по региону составляет 4,1 на 100 тыс. обследований и колеблется от 0 в 13 странах (например, Беларусь, Греция, Словакия) до 53 на 100 тыс. в Украине. Интенсивность всех путей значительно отличается, возможно, максимальное поражение, почти 100 %, при переливании донорской крови. В Украине преобладает второй путь (табл. 12). Как свидетельствуют данные 1988-1994 лет в Украине подавляющее количество больных (52,6 %) была инфицирована кровяным путем, 30,3 % - половым. Третье место занимают дети, инфицированные от матерей (5,3 %). Таблица 12 Распределение больных на СПИД в Украине за вероятным путем инфицирования (в соответствии с версией Европейского центра мониторингу за ВИЧ/СПИД) в 1988-1996 годах
В Беларуси и России началом эпидемии ВИЧ считают 1996 г. и, достоверно, рост заболеваемости на СПИД ожидается в ближайшее время. По оценкам экспертов ВООЗ во всех регионах имеет место неполная регистрация случаев СПИДа, связанна: • с недостаточной диагностикой, не распознаванием клинических проявлений; • с неосведомленностью врачей; • с дефектами учета данных. В Европе регистрируют каждый 4-и случай, в США - каждый 3-и, а в Африке регистрируется только 10-12 % случаев СПИДа. Вообще в мире распространена практика регистрации только случаев СПИДа, а ВИЧ-инфицированных вместе с больными регистрируют главным образом в странах бывшего СССР. Для установления диагноза СПИДа за международными подходами необходимо проведение тестирования крови больного. По рекомендациями ВООЗ тестирование базируется на принципах: добровольности, доступности, анонимности и бесплатности. Тестирование распределяют на первичное (методом иммуноферментного анализа), скрининговое и окончательное (методом иммуноблотинга). Для его проведения в стране должна существовать развитая инфраструктура заведений здравоохранения с современными диагностическими лабораториями, специалистами-иммунологами, подготовленным средним медицинским персоналом. Для стран, которые не отвечают этим требованиям, разработаны временные описания клинических признаков, по которым можно ориентировочно установить диагноз СПИДа. В Украине развернута сеть диагностических лабораторий (около 200), производство современных тест- систем, подготовлены специалисты, поэтому тестирование проводится в 2 этапа. Результаты обследования свидетельствуют о больших масштабах тестирование - только за год (1996) им охвачено почти 6 % населения Украины. По его результатам уровень инфицированности является максимальным у детей, рожденных от ВИЧ-инфицированных матерей, и лица, которые имели половые отношения с ВИЧ-инфицированными и наркоманами. Данные тестирование подтверждают вывод: СПИД - это социальное детерминированная болезнь, которая демонстрируется различиями в уровне поражения различных социальных слоев населения, отдельных половозрелых, профессиональных, различных по месту проживания групп населения. С 1995 года анализ эпидситуации Украинским Центром профилактики и борьбы с СНИДом базируется на данных четырех статистических форм: квартальной ( "СПИД-1"), годовой ( "СПИД-2") и двух ежемесячных. Две первые принадлежат к государственной статистической отчетности, утверждены Министерством статистики Украины в октябре 1995 г. (Приказ № 257 вот 10.10.95) и касаются диспансерного учета лиц с ВИЧ/спид. Две последние были разработанные Национальным Комитетом борьбы с заболеванием на СПИД при Президенте Украины в январе 1996 года (№ 55/05 вот 30.01.96) но введены в действие как "временные схемы оперативной информации".
На основании официальных документов вычисляют показатели, которые характеризуют процесс поражения населения (табл. 13): заболеваемость, распространяемость, инфицированность, смертность от СПИДа . Основные социальная-медицинские особенности распространения СПИДа в Украине Первые случаи ВИЧ-инфекции (6 граждан Украины) зарегистрированы в 1957 году, но начало эпидемии связывают с 1995годом, когда инфекция вышла из узкого круга пораженных и начала распространяться, мгновенно охватив тысячи людей. По данным Украинского центра профилактики и борьбы с СПИДом, в 1995-1998 годах распространенность ВИЧ-инфекции выросла с 2,89 до 45,34 (на 100 тыс. населения). За 1999 г. в Украине зарегистрировано 5827 случаев ВИЧ-инфекции. Диагностировано 549 (9,4 %) ВИЧ-инфицированных детей. За это время зарегистрировано 587 случаев заболевания СПИДом, из них - 16 детей. Однако снижение количества зарегистрированных ВИЧ-инфицированных в 1999 году сравнительно с 1998 годом на 2748 случаев, не свидетельствует об улучшении эпидемической ситуации, а является результатом изменения стратегии в проведении обследования населения на ВИЧ. Введенный Закон Украины "О предотвращении заболевания на синдром приобретенного иммунодефицита (СПИД) и социальную защиту населения", принцип добровольности, предусмотренный законом, привел к снижению объема обследований лиц из групп риска, в частности наркоманов - в 1,5 раз (удельный вес их среди всех ВИЧ-инфицированных достигает 75-80 %). В то же время продолжается увеличение количества лиц, которые заболели СПИДом, и рост количества ВИЧ-инфицированных детей. ВИЧ-инфицированные есть во всех областях Украины (рис. 12). В 1999 г. наибольшее их количество среди граждан Украины зарегистрировано в Днепропетровской - показатель 25,76 на 100 тыс. населения, Донецкой - 20,9 на 100 тыс. населения, Одесской - 29,6 на 100 тыс. населения областях при среднем показателе по стране - 9,12 на 100 тыс. населения. В Киевской, Одесской и Николаевской областях количество ВИЧ-инфицированных доноров в 3 разы высшая, чем по Украине.  Рис. 12. Заболеваемость на ВИЧ- инфекцию в некоторых областях Украины | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||