Вороненко Соц медицина учебник. Социальная медицина как наука о здоровье общества и охране здоровья
 Скачать 5.8 Mb.
|
|
Туберкулез Еще 100 лет назад это заболевание связывали с социальными факторами -условиями жизни людей, его считали "сестрой бедности", "пролетарской болезнью". С середины XX ст. началось стремительное снижение заболеваемости и смертности на туберкулез, связанное с появлением эффективных противотуберкулезных лекарств, разработкой и внедрением противотуберкулезной вакцинации (БЦЖ). Но успех оказался временным. В начале 90-х лет произошел переломный момент в эпидемиологической ситуации вместо ежегодного снижения заболеваемости началось ее рост. Нынче туберкулез является наиболее распространенной в мире инфекционной болезнью, которая занимает первое место за смертностью людей от инфекционной патологии. Прогнозируется ежегодный рост заболеваемости со 143,0 в 1990 до 163,0 в 2000 году на 100 тысяч населения. В течение следующего десятилетия в мире предусматривается 90 млн. новых случаев туберкулеза. Ухудшение эпидемической ситуации в мире свидетельствует о новом этапе развития эпидемии. В конце 90-х лет в мире не меньше 10 млн. людей ежегодно болели на туберкулез, а 3 млн. умирало от него. Такая ситуация определена Всемирной организацией здравоохранения как эпидемическая. За прогнозами в ближайшие 10 лет количество умерших достигнет 30 млн. Частота впервые обнаруженных случаев туберкулеза в мире за последние годы составляла 100 на 100 тыс. населения (1990-1995 годы), прогнозируется дальнейшее ухудшения ситуации в связи с потерей контроля за этой болезнью. В различных регионах ситуация с заболеваемостью и смертностью имеет существенные различия (табл. 9). Таблица 9 Смертность и первичная заболеваемость на туберкулез в различных регионах мира (на 100 тыс. населения)
Высокие уровни регистрируются в Юго-Западной Азии и Африке, рост происходит также в странах других регионов. Эта тенденция присущая и для стран СНГ. Так, в России заболеваемость туберкулезом выросла со 34,2 в 1990 году до 75,0 на 100 тыс. населения во 1996, в Беларуси с 29,8 до 54,1. В Европе наибольшая заболеваемость была в Румынии (64,0 на 100 тыс. населения в 1990 году и 100,0 - в. 1994 году). Несколько меньшие показатели в Болгарии и Венгрии. Уровень смертности в Польше, Германии, Франции, Италии, Швеции не изменился. Рост его зарегистрирован в Болгарии, Венгрии, Румынии. Таким образом, повышение заболеваемости и смертности от туберкулеза имеет место не только в Восточной, но и в Западной Европе и России. Неблагоприятное положение, что касается туберкулеза, эксперты связывают с такими основными факторами: • приспособление возбудителя туберкулеза к старым противотуберкулезным препаратам (путем приобретения резистентности и распространения резистентных форм); • снижением защитных сил человеческого организма вследствие распространения иммунодефицитных состояний, вызванных пандемией СПИДа, действием загрязненной окружающей среды, нездоровым способом жизни и тому подобное; • низкой эффективностью медикаментозной терапии и методов лечения, связанным со спецификой контингентов больных. Особую настороженность вызывает значительное распространение числа возбудителей туберкулеза, нечувствительных к многим лечебным противотуберкулезных препаратам. Проблема туберкулеза как "глобальная угроза для человечества" (ВООЗ 1993 год) особенно актуальная сегодня в Украине (табл. 10). С 1990 г. до 1997 г. выросла заболеваемость на все формы, соответственно растет и смертность (со 8,1 в 1990 году до 17,0 в 1997 на 100 тыс.) (табл. 10). В 1999 году смертность в Украине составляла 19,9 на 100 тыс. населения. Таблица 10 Заболеваемость, распространенность активного туберкулеза и смертность от всех его форм в Украине в период 1990-1997 лет (на 100 тыс. населения)
Темпы роста имеют особенности. Более высокие показатели регистрируют среди городского населения. Региональные отличия, возможно, связаны с качеством организации и предоставления специализированной медицинской помощи. Наивысшими в 1999 году показатели заболеваемости на все формы туберкулеза были в Житомирской, Луганской и Донецкой областях, более низкими - в Киеве, Тернопольской и Закарпатской областях. Наиболее высокая заболеваемость на все формы присуща возрастной группе 50-59 лет, преимущественно мужчинам. Центр медицинской статистики МОЗ Украины прогнозировал заболеваемость и смертность от туберкулеза до 2000 года. Согласно прогнозу заболеваемость на туберкулез может вырасти на 11,8 % (с 45,8 до 54,3); смертность - на 37,7 % (с 14,6 до 20,1). К "группе риска" в Украине относятся узники, мигранты, бомжи, нищие, наркоманы, алкоголики, ВИЧ инфицированные, курильщики, люди с хроническими болезнями - диабетом, язвой желудка, шизофренией. Достаточно распространенными является резистентный туберкулез, недолеченные формы. В последние годы зарегистрирован рост в структуре инвалидности процента туберкулеза - за 1992-1997 г. на 10 %. Оно особенно существенное за счет возрастной группы к 39-ты лет включительно (на 43,4 %). Эпидемию туберкулеза в Украине специалисты характеризуют так: • 30-50 % всех больных имеют заболевания, что подвергается лечению обычными препаратами; • от ЗО до 40 % имеют химиорезистентный туберкулез. Увеличивается их количество, растет смертность среди них, снижается эффективность лечения; • туберкулез среди ВИЧ инфицированных - из них 30 % ВИЧ инфицированных пораженны микобактериями. Комбинация туберкулеза и ВИЧ является смертоносной, потому что каждый из возбудителей усиливает действие другого. Организация лечебно-профилактической помощи больным на туберкулез в Украине Предоставление специализированной медицинской помощи больным на туберкулез имеет давнюю историю. Развитие современных медицинских заведений было начато в 1887 году открытием первого противотуберкулезного диспансера в Шотландии. Впоследствии они появились в Германии, Франции, а с 1904 года в России и Украине. 31918 году диспансерный метод стал главным в борьбе с заболеванием, началось развертывание широкой сети диспансеров, отделений специализированных больниц и санаториев. Однако, как подтверждает исторический опыт многих стран, условием эффективной борьбы с туберкулезом была и есть участие в ней всех заведений здравоохранения, а также государственная и общественная поддержка. В Украине лечебно-профилактическая помощь больным осуществляется на основах: • бесплатности; • доступности; • участковости; • специализации. К специализированным заведениям медицинской помощи принадлежат противотуберкулезные диспансеры и специализированные больницы. Предусмотрено также специализированное санаторно-курортное лечение. Подавляющую часть больных выявляют в поликлиниках, больницах, при рентгеноскопии и флюорографии лиц, которые имели бытовые или профессиональные контакты с больными, при профилактических медицинских осмотрах с флюорографическим обследованием. Больные получают направление на госпитализацию при бациллярной форме, а также при неудовлетворительных бытовых условиях. Обязательной является госпитализация больных детей к полному выздоровлению. Снижение уровня госпитализации и сокращение ее длительности содействует повышению смертности от туберкулеза. Этой тенденции содействует также распространение туберкулеза среди ВИЧ инфицированных и больных на СПИД. Наиболее перспективным направлением снижения уровня распространения туберкулеза является его профилактика. Вакцинация новорожденных, детей 6-7 и 14-15 лет, лиц в возрасте до 30 лет, является наиболее эффективным способом первичной профилактики. По результатам исследований в 12 странах ее эффективность колеблется довольно существенно в зависимости от вида вакцин. Изоляция больных (предоставление отдельного жилища), рациональное трудоустройство - проверенные средства предупреждения распространения туберкулезной инфекции. Факторы, которые содействуют повышению заболеваемости и смертности от туберкулеза в Украине: • ухудшение материального состояния широких слоев населения; • увеличение численности группы повышенного риска; • недостаточный объем противотуберкулезных мероприятий из-за недостатка этиопато - генетических препаратов, медицинской аппаратуры, оборудования и тому подобное; • недостаточное внимание врачей общей сети к раннему выявлению и профилактике туберкулеза; • неблагоприятная экологическая обстановка в Украине - высокий уровень заболеваемости населения, которое потерпело вследствие аварии на ЧАЭС; • ухудшение материально-технической базы фтизиатрическойї службы. Конечно, при эпидемии туберкулеза не может идти речь об его ликвидации как болезнях, как это считалось в 80-х годах. На современном этапе сейчас, в частности в Украине, можно говорить только о взятии эпидемии туберкулеза под контроль (первый этап), стабилизации эпидемиологических показателей - инфицированность, заболеваемость, болезненность и смертность - (второй этап), и их постепенное снижение (третий этап). Для этого необходима переоценка стратегии борьбы с туберкулезом. В Институте фтизиатрии и пульмонологии им. Ф.Г. Яновского АМН Украина разработана проект Национальной программы противотуберкулезных мероприятий (1998 год). Важное значениедля достижения ее цели имеет профилактика туберкулеза, которая может быть реализована путем проведения социальной, санитарной, специфической профилактики и химиопрофилактики. Известно, что вакцинация и ревакцинацияпозволяют создать длительный, стабильный послевакцинальный специфический противотуберкулезный иммунитет и, соответственно, снизить частоту тяжелых, диссеминованих и прогрессирующих форм туберкулеза, а также заболеваемость и смертность. Программа предусматривает ранговое проведение очередной ревакцинации БЦЖ: • лицам, которые имели семейный контакт; • лицам, которые работают в противотуберкулезных заведениях и в опасных относительно туберкулеза животноводческих хозяйствах; • детям и подросткам; • рентгенопозитивным лицам; • лицам с обременительными факторами; • декретированным контингентам; • ученикам профессионально-технических училищ, студентам, призывникам; • работникам с вредными условиями труда; • мигрантам, беженцам; • лицам, которые находятся в следственных изоляторах, местах лишения свободы. Эффективность прививки и ревакцинации вакциной БЦЖ увеличивается при соблюдении такие требования: • охватывание прививкой вакциной БЦЖ в родильных домах не меньше 95 % всех новорожденных; • охватывание прививкой вакциной БЦЖ в течение первых 6 мес. жизни не меньше 50 % тех, которым оно не было сделанное в связи с противопоказание; • охватывание ревакцинацию в возрасте 7 и 14 лет не меньше 95% туберкулин негативных лиц; • наличие после прививочных рубчиков не менее как в 95 % прививаемых; • учет после прививочных знаков через 1-2-12 мес. в 99 % прививаемых; • уменьшение любых осложнений после прививки и ревакцинации до 0,01 % и меньше; • удельный вес инфицированных в возрасте до 14 лет не больше 14 %; • проведение ревакцинации не меньше 90 % ревакцинированных. Для предупреждения туберкулеза среди лиц с высоким риском рекомендуется химиопрофилактика одним-двумя антимикобактериальными препаратами. Первичная химиопрофилактикапредусматривает использование антимикобактериальных препаратов лицами, не инфицированными микобактериями туберкулеза, с негативной реакцией на туберкулин - особенно в ячейках туберкулезной инфекции за неблагоприятной ситуации. Вторичная профилактика проводится инфицированным лицам, туберкулин - позитивным, при отсутствии клинико-рентгенологических проявлений туберкулеза. Химиопрофилактика показана: • детям, подросткам и взрослым, которые постоянно контактируют с эпидемиологическими угрожающими больными; • клинически здоровым детям, подросткам, лицам к 30-годовому возрасту, впервые инфицированным микобактериями туберкулезу; • лицам со стойкими гипераллергическими реакциями на туберкулин; • прививаемым в родильном доме, рожденным от больных со своевременно необнаруженным туберкулезом у матерей, и кормленным их молоком, или тем, которые имели вираж туберкулиновых реакций; • лицам, с последствиями ранее перенесенного туберкулеза и дополнительными неблагоприятными факторами (острые недуги, операции, травмы, беременность и тому подобное), которые способны повлечь за собой обострение болезни; • лицам, которые раньше лечились от туберкулеза, с большими остаточными изменениями в легких, которые находятся в опасном эпидемиологическом окружении; • лицам с остаточными изменениями перенесенного туберкулеза при наличии у них заболеваний, которые сами или вследствие лечения различными препаратами могут повлечь за собой обострение (сахарный диабет, системные болезни соединительной ткани, силикоз, саркоидоз, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, операции на органах брюшной полости и тому подобное); • лицам с неполноценное проведенным основным курсом лечение через 12 мес. после его завершения. Санитарная профилактика включает текущую и заключительную дезинфекцию в очагах туберкулезной инфекции, систематическую санитарно-образовательную работу и такие мероприятия: • госпитализацию всех больных - бактерионосителей, лечение их к прекращению бактерионосительства; • госпитализацию не меньше 95 % больных с заострением и прогрессированием хронических форм туберкулеза; • полную изоляцию детей от больных - бактерионосителей, направление их в детским заведениям для проведения профилактического лечения; • улучшение жилищных условий больных; • обучение по вопросам соблюдения санитарно-гигиенические нормы больными туберкулезом и контактными лицами; • вакцинацию всех новорожденных и неинфицированных контактных; • регулярное обследование контактных людей с проведением химиопрофилактики; • текущую заключительную дезинфекцию в очагах туберкулезной инфекции; • строгое соблюдение правила разрешения больным активным туберкулезом на некоторые виды работ согласно действующему законодательству; • активную пропаганду знаний о профилактики туберкулеза среди населения. Социальная профилактика туберкулеза направлена на снижение заболеваемости, распространенности и смертности за счет разрешения социальных проблем в обществе. Таким образом, национальная программа противотуберкулезных мероприятий отображает современную научно обоснованную стратегию борьбы с этой патологией и базируется на комплексном проведении мер относительно организационного и материально-технического обеспечения, упрочения кадрового потенциала, профилактики, ранней и своевременной диагностики, лечения и диспансеризации больных, обеспечения научно-исследовательской деятельности и санитарно-просветительной работы. При усилении противотуберкулезных мероприятий в соответствии с "Основами законодательства Украины о здравоохранении " (1992), Закона Украины "Об обеспечении санитарного и эпидемического благополучия населения" (1994), выполнения Приказа МОЗ Украины "Об усовершенствовании противотуберкулезной службы" (14.02.96 Приказ № 26) и реализации Национальной программы (1998) возможна стабилизация ситуации в Украине. Учитывая характер эпидемического процесса, профилактика туберкулеза должна придерживаться основным направлениями: • профилактические мероприятия среди всего населения (прививка и ревакцинация, социально-экономическая, санитарно-образовательные и обще-санитарные); • профилактические мероприятия среди групп риска относительно туберкулеза (диспансеризация больных и контактных, химиопрофилактика, оздоровление); • профилактические мероприятия в ячейках туберкулезной инфекции (оздоровление очага, дезинфекция, изоляция бактерионосителей, химиопрофилактика). Все отмеченные профилактические мероприятия взаимосвязанные и должны осуществляться с учетом величины резервуара туберкулезной инфекции. В соответствии с принятой ВООЗ Глобальной программой борьбы против туберкулеза с конца 90-х лет начинается просмотр и коррекция всех национальных программ. На основании научных исследований ВООЗ рекомендует: • в странах с высокой заболеваемостью туберкулезом прививки вакциной БЦЖ делают младенцам как можно быстрее после рождения или в течение первого года жизни; • остановить использование Т-г кожных проб при принятии решения о ревакцинации. Улучшение ситуации в Украине может быть обеспеченно: • реализацией Национальной программы борьбы с туберкулезом; • совершенствованием методов ранней диагностики и лечения, с учетом тенденций эпидемической ситуации; • оптимизацией организации лечебно-профилактической помощи больным. Генеральной целью лечения и диспансеризациябольных туберкулезом является приближение клинической эффективности до 100 % и предупреждение рецидивов туберкулеза. Для повышения клинической эффективности лечения оптимальным есть: • использование 3-этапной системы лечения (стационарное - санаторно-амбулаторное); • приведение в соответствие к потребностям койко-мест противотуберкулезных стационаров, санаториев и количества штатных должностей медицинских работников; • внедрение в клиническую практику, предложенных ВООЗ, коротких по продолжительности стандартизованных режимов химиотерапии, с возможностью их индивидуальной коррекции в каждом конкретном случае; • своевременное применение и завершение хирургических методов лечения до года от начала химиотерапии больными с неэффективным основным курсом химиотерапии при впервые обнаруженном туберкулезе и его реактиваций; • расширение перечня показаний к хирургическому лечению при хроническом деструктивном туберкулезе легкие; • обеспечение проведения полноценного комплексного контролированного основного курса химиотерапии больным с впервые обнаруженным туберкулезом и его рецидивами; • соблюдение стандарты качества лечения и диспансеризации больных. Об эффективности диспансеризации и лечения свидетельствуют: • прекращение бактерионосительства (вирусоносительства? и в других местах) у лица с впервые диагностируемым туберкулезом и его рецидивом; • заживление каверн не менее чем у 96 % больных с впервые обнаруженным туберкулезом и его рецидивом, в т.ч. при применении хирургических методов лечения; • завершение стандартизованных режимов химиотерапии во впервые обнаруженных больных и больных с рецидивами; • летальность среди больных со впервые обнаруженным туберкулезом и его рецидивом не больше 1 %; • безуспешность лечения не больше как 4 % больных; • перерывы в проведении химиотерапии до 2 мес. - не больше чем в 1 % впервые обнаруженных и больных с рецидивами; • выписка (перевод) к другим нетуберкулезным заведениям не больше 0,5 % впервые обнаруженных и больных с рецидивами; • прекращение бактерионосительства в течение первых 2 месяцев лечения в 75 % бактерионосителей; • отсутствие случаев заболевания или его реактивации среди лиц III, IV, VI, VII групп диспансерного учета (Согласно приказу МОЗ Украины № 233 к III, IV и VI групп диспансерного надзора принадлежат взрослые и дети с клинически вылеченным туберкулезом органов дыхания и те, которые находятся в контакте с больным; к VII группе - лица с остаточными изменениями после вылечивания, с повышенным риска его реактивации). Основные нормативно-правовые акты, которые регламентируют мероприятия борьбы с туберкулезом в Украине: 1. Приказ Министерства здравоохранения Украины от 14.02. 1996 № 26 "Об усовершенствовании противотуберкулезной службы" - К., 1993.- 120 с. 2. Приказ Министерства здравоохранения Украины от 29.07. 1996р. № 233 "Об утверждении инструкции относительно предоставления медико-санитарной помощи больным на туберкулез" - К., 1996.- 110 с . 3. Приказ Министерства здравоохранения Украины от 19.06. 1990 г. № 118 "О мерах относительно снижения дозовых нагрузок на население при проведении профилактических и диагностических рентгенологических обследований". | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||