Хрестоматия Хомской. Содержаниепредисловие ко второму изданию теоретические основы нейропсихологии
 Скачать 4.93 Mb.
|
|
379 дившего к ним врача и заново приветствовали его, как впервые пришедшего. Многие больные с массивными опухолями указанной области проявляли грубые признаки дезориентированности в окружающем думали, что они у себя на работе, где они лишь ненадолго прилегли на постель, или в поликлинике, или на вокзале, не могли сказать, где были утром или накануне. При этом если больные с расположением патологического процесса в задних отделах по средней линии могли не давать выраженных конфабуляций (нарушения памяти при двустороннем разрушении, описанные Б. Милнер, протекали вообще без конфабуляций), то больные, у которых процесс располагался в передних отделах мозга и вовлекал медиальные отделы лобных долей или захватывал правое полушарие, могли давать богатейшие конфабуляции, говоря, что утром они ездили домой, былина работе, проводили совещания или даже ездили заграницу и т. п. Было бы, однако, неправильно думать, что впечатления от текущих событий вообще не сохранялись у этих больных. После длительного пребывания в клинике они нередко начинали различать ухаживающий за ними персонал, хотя по прежнему не могли точно отождествить своего врача и нередко продолжали принимать егоза родственника или сослуживца. Предположение, что ив этих случаях нарушения памяти связаны не столько со слабостью следов и их быстрым угасанием, сколько сих повышенной тормозимостью побочными (интерферирующими) воздействиями, подтверждается и рядом полученных фактов. Исходным (и парадоксально звучащим) является то, что больные этой группы, даже с выраженным корсаковским синдромом, не обнаруживают сколько нибудь отчетливых расстройств памяти при обычных методах исследования, направленных на установление удержания следов в кратковременной памяти и на заучивание рядов картинок, слов, цифр. Нередко наблюдались случаи, когда такие больные без труда повторяли ряд в 4, 5 и даже 6 слови воспроизводили его после незаполненной побочными раздражителями пустой паузы длительностью и даже 2 мин. Аналогичные данные можно было видеть при изучении удержания фраз и рассказов. Совершенно иная картина возникала, как только такая же пауза (между предъявлением и воспроизведением) заполнялась посторонними раздражителями или побочной, интерферирующей деятельностью. В этих случаях достаточно было отвлечь внимание больного такой побочной деятельностью, как счет (гетерогенная интерференция, или повторение второго аналогичного ряда словили фразы, или запоминание аналогичного первому ряда картинок (гомогенная интерференция, чтобы он оказывался полностью не в состоянии возвратиться к припоминанию предшествующего ряда. Контраст с приведенными выше фактами непосредственного удержания следов был разительным. Общую с предшествующей группой больных особенность составляло то, что и здесь нарушения памяти сохраняли свой модально неспецифический характер, проявляясь в припоминании как зрительных объектов (фигур, картинок, таки движений или словесного материала (слов, фраз, рассказов. Отличие же от предыдущей группы больных заключалось в том, что здесь нарушения памяти (проявляющиеся в повышенной тормозимости следов интерферирующими воздействиями) охватывали все уровни мнестических процессов, проявляясь как в опытах с удер Нейропсихология памяти жанием сенсорных следов и простых действий, таки в опытах с воспроизведением осмысленного, организованного словесного материала. Последний факт, резко отличающий этих больных от предшествующей группы, представляет особенный интерес. Он показывает, что при массивных поражениях глубоких отделов мозга нарушение состояния коры оказывается настолько выраженным, что компенсация мнестических дефектов путем смысловой организации материала становится недоступной (Н. К. Киященко, 1969). Как мы уже указывали, массивные общие (модально неспецифические) нарушения памяти, возникающие при глубинных поражениях мозга с медиальным расположением очага, могут варьировать. Если очаг располагается в задних отделах мозга, они отмечаются при сохранном контроле и лишь при ограниченных конфа буляциях. Если же очаг располагается в передних отделах мозга и вовлекает медиальные отделы лобных долей, те же нарушения могут протекать на фоне нарушенной критики. В них наблюдаются отчетливые элементы патологической инертности раз возникших стереотипов, коррекция возникающих дефектов памяти исчезает, а нарушение избирательности всплывающих связей возрастает. Эти нарушения памяти детально описаны в других публикациях (АР. Лурия, ЕД. Хомская, СМ. Блинков, М. Кричли, 1967; АР. Лурия, АН. Коновалов, А. Я. Подгорная, 1970). Сейчас же отметим лишь, что появление контаминации воспроизводимых связей в условиях специального эксперимента (например, в опытах с влиянием гомогенной интерференции) может быть ранним симптомом дальнейшего клинического проявления состояний спутанности, что придает этому факту прогностическое значение. ЧАСТНЫЕ, МОДАЛЬНО СПЕЦИФИЧЕСКИЕ НАРУШЕНИЯ ПАМЯТИ В отличие от только что описанных общих нарушений памяти, частные, модаль но специфические нарушения мнестических процессов возникают при очаговых поражениях конвекситальных отделов полушарий и никогда не протекают на фоне нарушений сознания. Больные с этими нарушениями всегда сохраняют общую ориентированность в окружающем, могут достаточно четко передать свой анамнез, не проявляют никаких затруднений в общей ориентировке вместе, не смешивают окружающих с другими лицами и, как правило (это не относится к больным с поражением лобных долей мозга, достаточно отчетливо осознают свои дефекты и обычно пытаются их компенсировать. Отличительной чертой этих больных является то, что нарушения памяти носят у них частичный характер и ограничиваются лишь пределами одной модальности, обычно той, корковый аппарат которой нарушается данным очагом. Поэтому можно с достаточным основанием утверждать, что нарушения памяти, наблюдаемые в этих случаях, являются собственно лишь продолжением тех гностических дефектов, которые наблюдаются при соответствующих очаговых поражениях мозга. Как правило, в случаях ограниченных очаговых поражений височной области коры дефекты памяти проявляются в слуховой (при поражениях левого полушария в слухоречевой) сфере при поражении затылочных отделов коры, сопровож Нарушения памяти при локальных поражениях мозга 381 дающихся оптико гностическими расстройствами, они ограничиваются нарушением зрительной памяти, а при поражении нижнетеменных или теменно затылочных отделов коры наблюдаются нарушения пространственной памяти. Как мы уже имели случай показать в другом месте (АР. Лурия, МИ. Рапо порт, 1960), достаточно очагу сместиться на 1–2 см (например, в случаях поражения височной области располагаться на границе с затылочной корой, чтобы этот модально специфический тип нарушений памяти становился более сложными чтобы к нарушениям одного вида памяти присоединялись и нарушения другого вида памяти. Как показали наблюдения (НА. Акбарова, 1971; М. Климковский, 1966; Фам Мин Хак, 1973), этот модально специфический характер нарушений памяти может быть очень отчетливо выражен, и если у больных с поражением левой височной области удержание следов зрительно воспринимаемых объектов (геометрических фигур или картин) в 90–100% случаев сохраняется даже в условиях интерференции, то удержание слуховых или слухоречевых следов в этих же условиях резко снижается (возможность правильно воспроизводить соответствующие следы сохраняется лишь в 30–40% всех проведенных опытов. Обратное имеет место в случаях поражения теменно затылочных отделов коры, при которых слухорече вые следы сохраняются в условиях пустой паузы в 100%, а в условиях паузы, заполненной интерферирующей деятельностью, в 70–80% случаев, в то время как воспроизведение зрительно пространственных отношений (представляющее значительные трудности у этих больных) сохраняется после пустой паузы лишь в 50%, а после паузы, заполненной побочной, интерферирующей деятельностью, лишь в 30% случаев. Нарушения памяти у больных описываемой группы отличаются от тех расстройств памяти, которые описаны выше еще водном, но очень существенном отношении. Если дефекты памяти возникали у описанных выше больных лишь при тормозящем влиянии интерферирующих факторов, тов основе модально специфических нарушений памяти, характерных для очаговых поражений в задних (гностических) зонах конвекситальной поверхности коры, может лежать и непосредственная слабость модально специфических следов и их быстрое угасание. Так, достаточно предложить больным с очаговым поражением левой височной области воспроизвести предъявленный им короткий ряд из 2–3 слов после пустой паузы в 1,5–2 мин, чтобы увидеть, что один лишь этот фактор приводит к тому, что следы быстро угасают и исчезают без всякого воздействия интерферирующих факторов, что никогда не обнаруживается при исследовании зрительных или кинестетических следов. Эта нестойкость следов заметно возрастает под воздействием интерферирующих факторов, и именно поэтому больные с поражением левой височной области, относительно легко сохраняющие следы одного слова, часто оказываются не в состоянии сохранить следы двух или трех слов (границы доступного для воспроизведения объема варьируют в зависимости от массивности поражения. Обнаруживается тенденция сначала воспроизводить более свежий след последнего из предъявленных слов (фактор «recency»), в то время как следы предшествующих слов либо исчезают вовсе, либо же воспроизводятся во вторую очередь. Эта наибольшая сохранность наиболее свежего следа часто приводит к изменению порядка, перевертыванию воспроизводимой серии и не обнаруживается Нейропсихология памяти при переходе к припоминанию зрительно предъявленной серии. Данный факт уже был описан нами в другом месте (АР. Лурия и др, Следует указать и на последнюю особенность частных, модально специфических нарушений памяти. Именно потому, что мнестические расстройства, наблюдаемые в этих случаях, носят ограниченный, частный характер и по существу представляют собой продолжение гностических нарушений, больные этой группы, обнаруживая нестойкость модально специфических следов, сохраняют, однако, возможность удерживать общий смысл предлагаемого им материала. Вот почему такой больной может воспроизвести фразу на улице выпал глубокий снег как на дворе было очень холодно, заменяя одни слова другими, но всегда удерживая ее общий смысл. Аналогичное происходит у этих больных при воспроизведении целых смысловых отрывков (рассказов отдельные элементы передаваемого рассказа часто оказываются нестойкими и извращенными, одни слова и выражения заменяются другими, но больной, передающий, например, рассказ «Галка и голуби и называющий галку вороной или сорокой, а голубя — синицей или курочкой, всегда сохраняет общий смысл рассказа и нередко после безуспешных попыток воспроизвести нужные детали рассказа просто говорит Ненужно выдавать себя за другого. В этом сохранении общего смысла при нестойкости конкретных словесных значений и состоит важная особенность модально специфических нарушений памяти. НАРУШЕНИЯ ПАМЯТИ ПРИ ПОРАЖЕНИИ ЛОБНЫХ ДОЛЕЙ МОЗГА Совершенно особое место среди частных форм нарушения памяти занимают дефекты мнестической деятельности, возникающие при поражениях лобных долей мозга. Когда исследователи поведения животных после экстирпации лобных долей обнаружили у них выраженные нарушения отсроченных реакций (Джекобсен, и др, им стало казаться, что лобные доли являются важным аппаратом, обеспечивающим удержание следов, и что расстройства памяти являются одним из наиболее существенных результатов этих поражений. Полученные в дальнейшем факты подтвердили это предположение. Но оказалось, что нарушение отсроченных реакций после экстирпации лобных долей мозга является не столько результатом нарушения памяти, сколько результатом либо повышенной отвлекаемости животного, либо повышенной инертности его нервных процессов. Вот почему контрольные опыты, проведенные рядом авторов (Р. Б. Малмо, 1942; К. Прибрам, 1961, Л. Вейзкранц и др, 1965 и др, показали, что достаточно было уменьшить влияние отвлекающих раздражителей, проводя опыт в темноте или на фоне барбитуратов, чтобы возможность выполнять отсроченные реакции восстанавливалась. Наблюдения над больными с массивными поражениями лобных долей мозга подтверждают это положение. Они дают основание убедиться в том, что первичные нарушения памяти в этих случаях не имеют места и что данные дефекты припоминания являются результатом либо патологической отвлекаемости больных, либо патологической инертности их нервных процессов. Вместе стем наблюдаемые дефекты носят также специфический характерно эта специфичность является Нарушения памяти при локальных поражениях мозга 383 не столько модальной, сколько результатом специфического нарушения программ деятельности, возникающего в результате только что отмеченных нейродинами ческих факторов. Мы уже много раз останавливались на нейропсихологических нарушениях структуры целенаправленной деятельности у больных с массивными поражениями лобных долей мозга (АР. Лурия, 1962, 1963, 1966, 1969; АР. Лу рия, ЕД. Хомская, 1964, 1966, 1970). Поэтому, не повторяя сейчас сформулированных ранее положений, опишем лишь те нарушения памяти, которые можно наблюдать у лобных больных. При поражении конвекситальных отделов лобных долей больные никогда не проявляют признаков общих нарушений памяти и не дают картины спутанности сознания, нарушения ориентировки в окружающем, характерного для больных с поражением глубинных отделов мозга. Вместе стем, в отличие от больных с поражением задних отделов полушария, они не проявляют и описанных выше мо дально специфических нарушений памяти. Они полностью сохраняют возможность удерживать следы предъявленных им раздражений и легко могут воспроизводить материал после пустой паузы. Существенная особенность мнестической деятельности этих больных состоит, с одной стороны, в том, что они никогда не создают прочного намерения что нибудь запомнить и не работают над активным запоминанием, запечатлевая лишь тот объем информации, который непосредственно оседает у них она состоит в том, что они легко замещают программу запечатленных следов патологически инертным стереотипом, что неизбежно приводит к нарушению избирательного припоминания раз предложенного материала. Первая из этих особенностей проявляется в кривой заучивания (числа удержанных членов ряда после каждого повторения, которая, в отличие от нормы, носит здесь характер плато на уровне четырех пяти элементов, запечатлеваемых непосредственно, без применения каких либо специальных усилий. Вторая особенность выступает в ряде симптомов, и на ней следует остановиться специально. Больной с массивным поражением конвекситальных отделов лобных долей мозга может без труда повторить короткий ряд слов, фразу и даже передать смысл краткого рассказа. Однако, если ему предложить припомнить первый ряд из трех слов после того, как он только что повторил такой же ряд слов, он оказывается не в состоянии сделать это и вместо возвращения к следам первого ряда слов продолжает инертно воспроизводить последний ряд слов, не осознавая допущенной ошибки и не делая никаких попыток ее коррекции. Причиной этого является патологическая инертность раз возникших следов, невозможность оторваться от них и перейти к активному припоминанию прежних следов путем соответствующих активных поисков. Такие же дефекты выступают ив опытах с повторением фразы или с передачей содержания только что прочитанного рассказа. Больной с массивным поражением лобных долей мозга легко может повторить фразу или передать содержание первого рассказа, однако если после этого ему предъявляется вторая фраза или второй рассказ и затем предлагается воспроизвести первую фразу или припомнить содержание первого рассказа, он оказывается не в состоянии это сделать. Он либо Нейропсихология памяти продолжает инертно повторять последнюю фразу (рассказ, либо же воспроизводит фразу (рассказ, состоящий из различных элементов частично из первой, частично же из второй фразы (рассказа. Это инертное повторение последнего ряда следов или контаминация следов обеих групп не вызывает у больного критического отношения и не ведет ник каким попыткам коррекции. Легко видеть, что и за этими дефектами лежит патологическая инертность раз возникших следов, проявляющаяся на фоне общего распада активной целенаправленной деятельности боль ного. Аналогичные факты проявляются ив опытах с воспроизведением картин, рисунков или движений. Все они указывают на то, что массивные поражения лобной области и особенно конвекситальных отделов левой лобной доли приводят к нарушениям памяти, существенно отличающимся от тех, которые возникают при поражениях задних отделов полушарий. Модальная специфичность нарушений памяти в данных случаях отсутствует, если не говорить о том, что сейчас особенно отчетливо выступают нарушения в воспроизведении движений и действий. Наблюдаемые дефекты памяти носят вторичный характер, являются регулятором общего распада активной целенаправленной деятельности и выражаются в легкой утере заданной программы с ее заменой инертными стереотипами. СИСТЕМНО СПЕЦИФИЧЕСКИЕ НАРУШЕНИЯ ПАМЯТИ Эта форма нарушений памяти при локальных поражениях мозга может выступить при анализе влияния очага на любую системно построенную деятельность (гнозис, праксис), но наиболее отчетливо она выражается в нарушении речевой памяти, возникающем при поражениях задних отделов речевой зоны левого (доминантного) полушария. Совершенно естественно, что некоторые из очаговых поражений мозга, и прежде всего те, которые располагаются в третичных зонах коры, лишь в незначительной степени связаны с определенной модальностью, но зато обнаруживают значительную связь со сложными системами деятельности (такими, как комплексное восприятие, речь, мышление. Поэтому совершенно естественно, что они прежде всего вызывают распад этих систем и нарушения памяти, наблюдаемые в этих случаях, приобретают системно специфический характер, резко отличаясь как от общих (неспецифических), таки от частных (модально специфических) нарушений мнестических процессов. Известно, что процесс запоминания у человека не исчерпывается простым запечатлением образов, но очень близок к процессу кодирования, чем достигается введение запоминаемого в известную систему (Дж. Миллер, 1969; ДА. Норман, 1970; П. Линдсей, ДА. Норман, 1972; В. Кинч, 1970 и др. Одной из таких систем, принимающих самое непосредственное участие в кодировании непосредственных впечатлений, является речь, выделяющая в воспринимаемом образе определенные признаки и вводящая их в сложную иерархическую систему. Современной психолингвистике хорошо известно, что слово представляет сеть связей оно имеет свою звуковую характеристику (по которой слово скрипка Нарушения памяти при локальных поражениях мозга |