Хрестоматия Хомской. Содержаниепредисловие ко второму изданию теоретические основы нейропсихологии
 Скачать 4.93 Mb.
|
|
РАССТРОЙСТВА ПАМЯТИ В КЛИНИКЕ АНЕВРИЗМ ПЕРЕДНЕЙ СОЕДИНИТЕЛЬНОЙ АРТЕРИИ 1 Нарушение кровообращения, возникающее в результате разрыва аневризмы передней соединительной артерии, сопровождающегося субарахноидальным или паренхиматозным кровоизлиянием и спазмом в системе передних мозговых артерий, приводит к дисфункциям медиальных и (медиобазальных) отделов лобных долей мозга, а иногда и дисфункции диэнцефальной области и вызывает вполне очерченный синдром. Центром этого синдрома являются нарушения памяти, протекающие на фоне общих аффективных изменений личности с типичными для поражения медиоба зальных отделов мозга явлениями расторможенности, и нарушение контроля над протеканием психических процессов. В стертых случаях эти дефекты выражаются в отчетливом снижении памяти, невозможности возвращаться к только что запечатленным следам, возникающей в результате повышенной тормозимости следов интерферирующими воздействиями, выступающими на общем фоне ирритированности и расторможенности, типичных для дисфункции базальных отделов лобной области. В случаях массивных поражений, приводящих к двусторонней дисфункции медиальных отделов лобной и образований диэнцефальной области, эти дефекты могут приводить к состоянию острой спутанности, дезориентировки вместе и времени и грубейшим нарушениям памяти на текущие (а иногда и прошлые) события, сопровождающиеся расстройством сознания, общей спутанностью, конфабу ляциями и приближающиеся к корсаковскому синдрому. Такие картины могли наблюдаться как при стационарных нарушениях функций медиальных отделов лобной области, возможно, связанных с нарушениями нормальной работы образований межуточного мозга, таки при острых состояниях, возникающих в результате паренхиматозных кровоизлияний, послеоперационного спазма передних мозговых артерий или разобщения кровообращения клишированием передней соединительной артерии. Описанный синдром резко отличается как от нарушений памяти, возникающих при локальных поражениях конвекситальных отделов мозга (при которых нарушения памяти носят строго модальный характер, таки от нарушений памяти на текущие события, возникающие при двусторонних поражениях гиппокампа, при которых они не сопровождаются конфабуляциями и не вызывают расстройства сознания Лурия АР, Коновалов АН, Подгорная А. Я Расстройства памяти в клинике аневризм передней соединительной артерии. М Изд во Моск. унта. С. 115–117. Расстройства памяти в клинике аневризм передней соединительной артерии 399 Эти факты показывают, что для возникновения корсаковского синдрома с кон фабуляциями необходимо наряду с нарушениями круга Пейпеца еще и участие медиальных (или медиобазальных) отделов лобной области мозга, как и тех образований диэнцефальной области, питание которых осуществляется короткими ветвями передних мозговых артерий. (Описанные факты заставляют предполагать, что одна только слабость следов текущих впечатлений является недостаточной для возникновения описанного синдрома и что нарушения памяти, возникающие в этих случаях, являются не только (и не столько) результатом слабости фиксации следов, но и результатом их повышенной тормозимости интерферирующими воздействиями. В условиях сниженного тонуса коры эта повышенная тормозимость следов может протекать одновременно с явлением уравнивания возбудимости следов различной силы, что приводит к смешению (контаминации) следов, относящихся к различным системам. При снижении контроля над протеканием психических процессов, характерном для дисфункции медиальных отделов лобных долей мозга, эти явления могут сопровождаться неконтролируемым оживлением побочных ассоциаций, которые и приводят к соскальзыванию на побочные связи, составляющие нейро динамическую основу утери избирательности психических процессов и клинически проявляющиеся в явлении конфабуляций. Опыты с возвращением к прежним следам в условиях интерферирующих воздействий дают возможность создать экспериментальную модель такой утери избирательности психических процессов и подвести к анализу патофизиологической основы спутанности сознания Э. Г. Симерницкая, В. И. Ростоцкая, АХ. Алле О РОЛИ ЛОБНЫХ ДОЛЕЙ МОЗГА В ОРГАНИЗАЦИИ СЛУХОРЕЧЕВОЙ ПАМЯТИ У ДЕТЕЙ И ВЗРОСЛЫХ 1 Вопрос об отношении лобных долей к процессам памяти представляется важным в связи стем, что одна из их основных функций — способность сохранения программ в значительной степени зависит от сохранности мнестических процессов. Наблюдения над больными с очаговыми поражениями мозга свидетельствуют о том, что при поражениях лобных долей мозга мнестическая деятельность страдает достаточно отчетливо. Такие больные оказываются неспособными создавать прочные мотивы запоминания, они демонстрируют инактивность и аспонтанность мнестической деятельности, нарушение возможности переключения от одних элементов задания к другим. В связи с этим при поражениях лобных долей активная мнестическая деятельность грубо нарушается и превращается в пассивное запечатление предлагаемого материала (АР. Лурия, 1973). Нарушение активной мнести ческой деятельности в первую очередь сказывается на процессах произвольного запоминания, в то время как характеристики непроизвольной памяти (отражающей запечатление следов при отсутствии специальной установки на запоминание) остаются при таких поражениях на нижней границе данных, полученных при исследовании здоровых людей (Д. Д. Бекоева, Н. К. Киященко, Эти факты, подтверждая решающую роль лобных отделов мозга в организации активной мнестической деятельности, оставляют, однако, открытым вопрос об отношении лобных долей к процессам приема и фиксации предъявляемых воздействий. Для решения этого вопроса большие возможности открывает метод дихотиче ского прослушивания. Особенность этого метода состоит в том, что он сводит до минимума возможность семантической обработки материала и тем самым акцентирует перцептивное звено мнестической деятельности, в большей степени связанное с запечатлением, чем актуализацией следов. Это достигается за счет очень коротких интерстимульных интервалов, не превышающих 30 мс. В данной работе была предпринята попытка использовать метод дихотическо го прослушивания для изучения той роли, которую лобные отделы играют в приеме и фиксации информации, те. в процессах следообразования в более узком и специальном смысле этого слова. МЕТОДИКА Методика дихотического прослушивания была разработана голландской исследовательницей Кимурой в 1961 г. К русскому языку она была адаптирована Е. П. Кок Функции лобных долей мозга / Под ред. ЕД. Хомской, АР. Лурия. М Наука, 1982. СО роли лобных долей мозга в организации слухоречевой памяти у детей и взрослых 401 В данной работе использовался вариант методики дихотического прослушивания, апробированный на кафедре нейро и патопсихологии факультета психологии МГУ Б. С. Котик (Вербальный дихотический тест включал 10 серий по четыре пары односложных слов, которые были записаны раздельно на двух дорожках магнитной ленты. Слова предъявлялись с помощью стереофонического магнитофона через изолированные наушники, что обеспечивало синхронное раздельное восприятие записи. Благодаря такому способу предъявления информации испытуемый одновременно воспринимал два различных слова одно — правым, а другое — левым ухом. Интервал между словами составлял 0,5 с, между сериями — 20 с. Общее количество предъявлявшихся в исследовании слов составляло 160 (по 80 на каждое ухо). Для устранения возможного влияния технических погрешностей, а также фонетических и семантических факторов каждый испытуемый прослушивал весь набор дважды сначала водном положении наушников, затем — в обратном. Исходное положение наушников у одной половины испытуемых было противоположным начальному положению наушников у другой. Перед началом исследования испытуемого предупреждали, что ему будут предъявляться различные слова в оба уха и что он должен стараться слушать внимательно обоими ушами и воспроизвести как можно больше слов. Воспроизведение слов проводилось в перерывах между сериями. Для адаптации к ситуации дихотиче ского прослушивания предлагалась сначала длинная серия, из 12 пар слов (воспроизведение этой серии не требовалось). По результатам дихотического исследования определялись показатели общей продуктивности воспроизведения и показатели продуктивности воспроизведения стимулов, воспринимавшихся правыми левым ухом. Определялась не только продуктивность, но и точность воспроизведения, оценивавшаяся по показателю относительного превалирования правильно воспроизведенных слов над ошибочными (Б. С. Котик, Статистическая обработка результатов исследования проводилась с помощью модифицированного критерия Стьюдента (ЕЮ. Артемьева, ЕМ. Мартынов, 1975). МАТЕРИАЛ ИССЛЕДОВАНИЯ Исследование было проведено на 33 больных с поражением лобных долей мозга детей в возрасте от 7 долети взрослых. В 16 случаях имело место поражение левой, в 17 — правой лобной доли. Контрольную группу составили 29 больных детей и 16 взрослых) с поражением височных отделов, являющихся специфичными для восприятия и переработки предъявлявшейся в исследовании слухоречевой информации. У 17 больных этой группы очаг поражения располагался в левому в правом полушарии мозга. Результаты исследования больных с поражением лобных и височных отделов сопоставлялись с результатами исследования здоровых испытуемых соответствующего возраста, полученными в группах, состоявших из 57 детей и 20 взрослых испытуемых Нейропсихология памяти ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ОСНОВНОЙ ГРУППЫ БОЛЬНЫХ У подавляющего большинства исследованных больных с поражением лобных долей мозга имела место выраженная общемозговая симптоматика головные боли с тошнотой и рвотой, застой сосков зрительных нервов на глазном дне, снижение зрительных функций, гипертензионные изменения на краниограммах. Локальные симптомы проявлялись эпилептическими припадками, односторонней двигательной недостаточностью в виде гемипареза по центральному типу, центральной недостаточностью лицевого нерва. В отдельных случаях отмечались нарушения обоняния по типу односторонней гипосмии. Имели место стволовые симптомы. В ЭЭГ в подавляющем большинстве случаев наблюдался четкий очаг патологической активности в виде преобладания медленных волн в передних отделах левого или правого полушария. Как правило, очаговые изменения биоэлектрической активности обнаруживались на фоне общемозговых. Нарушения высших психических функций у детей и взрослых имели неодинаковую выраженность. В детском возрасте они проявлялись более мягко. Нередко даже очень массивные поражения лобных отделов одного из полушарий протекали у детей без отчетливой нейропсихологической симптоматики. Яркой иллюстрацией этого положения является больная Плету которой на операции была удалена большая саркома (около 7 см в диаметре, расположенная взад нелобно парасагиттальной области слева. В клинической картине у больной отмечался выраженный синдром внутричерепной гипертензии, на фоне которого отчетливо выступали очаговые симптомы, в том числе грубый правосторонний гемипарез. На ЭЭГ отмечался грубый очаг патологической биоэлектрической активности в глубинных отделах левой лобной доли, воздействующий непосредственно на подкорковые ядра и срединные структуры мозга. ЭЭГ выявляла смещение срединных структур слева направо на 11 мм, левосторонняя каротидная ангиография — грубое смещение левой переднемозговой артерии вправо с сосудистой сетью в глубине заднелобной области. Однако, несмотря на столь грубое поражение передних отделов левого полушария, тщательное нейропсихологическое исследование не выявило в данном случае никаких нарушений высших психических функций. В тех случаях, где поражения левой лобной доли у детей сопровождались нейропсихологической симптоматикой, она носила характер повышенной отвлекаемости, трудностей автоматизации двигательных операций, инертности при переключении с одних элементов задания (двигательного, речевого или мыслительного) на другие. У взрослых больных с поражением левой лобной доли все эти нарушения имели значительно более грубую выраженность. При поражениях правой лобной доли центральное место в структуре нейропсихологического синдрома занимали изменения эмоционально личностной сферы: повышенное настроение, отсутствие тревоги или беспокойства по поводу заболевания и предстоящей операции, дефекты осознания тяжести болезни и отдельных ее проявлений. Нередко при нейропсихологическом исследовании больных с поражением лобных долей мозга обнаруживались нарушения слухоречевой памяти. Эти нарушения носили неодинаковый характеру детей и взрослых, а также в зависимости от локализации патологического процесса в правой или левой лобной доле О роли лобных долей мозга в организации слухоречевой памяти у детей и взрослых 403 Наиболее отчетливо эти различия выступили при дихотическом предъявлении речевых стимулов, позволяющем оценивать нарушения воспроизведения не только по качественным, но и по количественным характеристикам. РЕЗУЛЬТАТЫ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ Изложение результатов исследования начнем с анализа данных, полученных на взрослых больных. Показатели воспроизведения дихотически воспринимаемых речевых стимулов у больных с поражением лобных долей мозга существенно отличались от соответствующих показателей здоровых испытуемых и больных с поражением височных отделов. Это положение в равной мере относится и к лево , и к правосторонним локализациям патологического процесса. При поражении левой лобной доли отчетливо выступало снижение общей продуктивности воспроизведения, которое составляло по сравнению с соответствующими показателями здоровых испытуемых 29,4% (t 0,820; р < Нарушения воспроизведения дихотически воспринимаемых речевых стимулов у этих больных носили билатеральный характер в отношении к стимулам, предъявленным в правое ухо, такое снижение составляло 29,2% (t 0,731; р < 0,05), а в левое, р < 0,05). Билатеральный характер снижения продуктивности воспроизведения стимулов в условиях дихотического прослушивания получил в литературе название эффекта доминантности (C. Schulhoff, H. Goodglass, Тот факт, что эффект доминантности отчетливо выступает при поражениях левой лобной доли, свидетельствует о ее непосредственном отношении к проявлению этого эффекта. Аналогичный характер нарушений наблюдался и у больных с поражением левой височной доли. Различия между группами касались только выраженности дефекта, которая в этом случае была значительно более грубой показатели воспроизведения с правого уха были ниже нормальных нар ас левого — нар При поражениях левой лобной, также как и левой височной доли, у взрослых больных наблюдалось не только снижение объема воспроизведения, но и резкое увеличение числа ошибочных ответов по сравнению с нормальными данными (с 2 4,3; р < Качественный анализ ошибок, наблюдавшихся у больных с поражением левой лобной доли, показывает, что большинство их имеет характер персевераций. Другие типы ошибок (замены слов, побочные вплетения, контаминации и др) достоверно не превышали по частоте соответствующие показатели здоровых испытуемых. Нарушения воспроизведения дихотически воспринимаемых речевых стимулов отчетливо выступали у взрослых больных при поражениях не только левой, но и правой лобной доли. Эти нарушения также проявлялись в снижении общей продуктивности воспроизведения, которое составляло по сравнению с нормальными данными р < Отличительная особенность нарушений воспроизведения при поражениях правой лобной доли состояла в том, что они носили не билатеральный, как при пора Нейропсихология памяти жениях левой лобной доли, а односторонний характер, обнаруживаясь только на стороне, контралатеральной очагу поражения. Снижение продуктивности воспроизведения стимулов с левого уха выступало очень грубо, достигая в среднем по группе 55,7% (t 0,738, р < 0,05). Более того, в 44% случаев воспроизведение стимулов, воспринимаемых левым ухом, оказывалось совсем невозможными принимало форму полного их игнорирования. В отличие от левого средний объем воспроизведения с правого уха, ипсилате рального очагу поражения, достоверно не отличался у взрослых больных спора жением правой лобной доли от соответствующих показателей здоровых испытуемых. Такой односторонний тип снижения продуктивности воспроизведения стимулов при дихотическом прослушивании получил в литературе название эффекта очага и считается специфичным для поражений недоминантного по речи полушария, Эффект очага отчетливо выступал при поражениях не только правой лобной, но и правой височной доли, однако максимальная степень его выраженности в отличие от эффекта доминантности наблюдалась при лобной, а не височной локализации патологического процесса. Как указывалось выше, при поражениях правой лобной доли грубое нарушение воспроизведения стимулов с левого уха в условиях дихотического прослушивания, достигавшее степени игнорирования, имело место в 44%, а при височной локализации очага — только в При поражениях правой, также как и левой, лобной доли снижение продуктивности воспроизведения сочеталось со снижением его точности. Обращал на себя внимание факт, что характер ошибок у больных с право и левосторонней локализацией очага поражения был неодинаков. В отличие от поражений левой лобной доли, сопровождавшихся резким увеличением числа персевераторных ответов, при поражениях правой доминировали ошибки по типу замени побочных вплетений, характерных для нарушений избирательности речевых связей. Таким образом, поражения лобных долей мозга у взрослых сопровождаются отчетливыми нарушениями воспроизведения дихотически воспринимаемых речевых стимулов. Эти нарушения возникают при поражениях не только левой, но и правой лобной доли, проявляясь, однако, специфично в зависимости от латера лизации патологического процесса поражения слева сопровождаются эффектом доминантности, а справа — эффектом очага качественно различным в этих случаях является и характер ошибок воспроизведения. Полученные данные свидетельствуют о важной роли лобных долей мозга не только в организации мнестической деятельности, но ив формировании латеральных или полушарных особенностей восприятия и запечатления слухоречевой ин формации. Аналогичное исследование, проведенное на детях с поражением лобных долей мозга, дало совсем иные результаты. Прежде всего при поражениях и правой и левой лобной доли у детей не отмечалось характерного для взрослых снижения общей продуктивности воспроизведения по сравнению с нормой имевшие место различия не достигали статистически значимого уровня О роли лобных долей мозга в организации слухоречевой памяти у детей и взрослых |