Учебник по 3-му модулю. Соматический и вегетативный
 Скачать 3.58 Mb.
|
|
IX ПАРА – ЯЗЫКОГЛОТОЧНЫЙ НЕРВ, NERVUS GLOSSOPHARYNGEUS Нерв смешанный, содержит двигательные, чувствительные и парасимпатические волокна. Имеет три ядра, расположенные в ромбовидной ямке в области треугольника блуждающего нер -ва: – двигательное, двойное ядро, nucleus ambiguus, общее с Х и XI парами; – парасимпатическое, нижнее слюноотделительное ядро, nucleus salivatorius inferior; – чувствительное, ядро одиночного пути, nucleus tractus solitarii, общее с XII и Х парами череп- ных нервов. Нерв выходит из мозга в верхней части задней латеральной борозды продолговатого мозга. Из черепа нерв выходит через яремное отверстие, foramen jugulare. Здесь находится верхний чувстви- тельный узел, ganglion superius, языкоглоточного нерва. Затем нерв направляется на нижнюю по- верхность пирамиды височной кости, где в каменистой ямочке, fossula petrosa, находится нижний чувствительный узел, ganglion inferius. После этого ствол языкоглоточного нерва располагается поза- ди внутренней сонной артерии, а. cаrоtis interna, изогнувшись дугой идет по латеральному краю ши- логлоточной мышцы к корню и спинке языка, где и заканчивается. Таким образом, чувствительные волокна нерва представлены периферическими отростками псевдоуниполярных клеток верхнего и нижнего узлов, центральные отростки которых заканчиваются на ядре одиночного пути. Двигатель- ные волокна являются аксонами клеток двойного ядра, а парасимпатические волокна идут от нижн е- го слюноотделительного ядра. На своем пути нерв дает ветви: 1. Барабанный нерв, n. tympanicus – отходит после нижнего узла, состоит из чувствительных и парасимпатических волокон, идет через барабанный каналец, canaliculus tympanicus, в барабанную полость, где в слизистой оболочке образует барабанное сплетение, plexus tympanicus, которое вместе с симпатическими волокнами, из внутреннего сонного сплетения, nn. caroticotympanici, иннервирует слизистую барабанной полости и слуховой трубы. Из этого сплетения образуется параси мпатический малый каменистый нерв, n. petrosus minor, выходящий из барабанной полости через расщелину кана- ла малого каменистого нерва, hiatus canalis nervi petrosi minoris. Из черепа этот нерв выходит через 68 клиновидно-каменистую щель, fissura sphenopetrosa и подходит к ушному узлу, ganglion oticum. По- стганглионарные ветви в составе ушно-височного нерва пятой пары направляются к околоушной слюнной железе. Весь этот путь, включающий барабанный нерв, барабанное сплетение и малый к а- менистый нерв называется Якобсонов анастомоз. 2. Глоточные ветви, rr. pharyngei – вместе с гортанно-глоточными ветвями от верхнего шейного узла симпатического ствола и одноименными ветвями блуждающего нерва участвуют в образ овании глоточного сплетения. 3. Миндаликовые ветви, rr. tonsillares – иннервируют слизистую оболочку небной миндалины и небных дужек. 4. Ветвь шилоглоточной мышцы, r. stylоpharyngeus – двигательная, иннервирует одноименную мышцу. 5. Язычные ветви, rr. linguales – их чувствительная часть иннервирует слизистую задней трети языка, вкусовые волокна иннервируют желобоватые сосочки, а парасимпатические – мелкие слюн- ные железы языка. 6. Синусная ветвь, r. sinus carotici, иннервирует сонный синус и сонный клубочек синокаротид- ной зоны в области бифуркации общей сонной артерии. 7. Соединительная ветвь с ушной ветвью блуждающего нерва, r. communicans cum r. auricularis n. vagi, участвует в иннервации кожи наружного слухового прохода. Итак, языкоглоточный нерв осуществляет иннервацию общую и вкусовую чувствительную сл и- зистой оболочки задней трети языка, чувствительную слизистой оболочки глотки, небных дужек, миндалин, барабанной полости, слуховой трубы, наружного слухового прохода, синокаротидной зо- ны. Двигательную иннервацию шилоглоточной мышцы и парасимпатическую (секреторную) – око- лоушной слюной железы. При поражении этого нерва наблюдается следующий симптомокомплекс: 1. Утрата вкуса на одноименной стороне на задней трети языка – агевзия. 2. Незначительное расстройство глотания, т.к. большее значение в иннервации глотки имеет бл у- ждающий нерв. 3. Анестезия слизистой верхней половины глотки. Одностороннее выключение из функции околоушной слюной железы не ведет к сухости рта из-за компенсирующего влияния остальных слюнных желез. Х ПАРА – БЛУЖДАЮЩИЙ НЕРВ, NERVUS VAGUS Самый длинный из черепных нервов. Нерв смешанный, состоит из двигателъных, чувствител ь- ных и парасимпатических волокон. Имеет три ядра, располагающиеся в нижнем треугольнике ромб о- видной ямки, т.е. в продолговатом мозгу: – двигательное двойное ядро, nucl. ambiguus, общее для IХ, Х и ХI пар черепных нервов; – чувствительное ядро одиночного пучка, nucl. tractus solitarii, обшее для VII, IХ и Х пар; – парасимпатическое заднее (дорсалъное) ядро, nucl. dorsalis nervi vagi (общее с IХ парой). Из мозга нерв выходит через заднюю боковую борозду продолговатого мозга 5 -6 корешками, ко- торые затем объединяются в один ствол и через яремное отверстие, foramen jugulare, покидает по- лость черепа. В яремном отверстии имеется утолщение – чувствительный верхний узел, g. superius. На 1-1,5 см ниже располагается нижний чувствителъный узел, g. inferius. Оба узла состоят из чувст- вительных клеток, отростки которых составляют чувствительную порцию нерва. В центральном н а- правлении, к мозгу (к чувствительным ядрам) направляются центральные отростки, на периферию, в составе ветвей блуждающего нерва – периферические. Затем нерв идет на шее в составе сосудисто- нервного пучка, состоящего из сонной артерии, внутренней яремной вены и блуждающего нерва. Все три образования покрыты соединительнотканной оболочкой и располагаются вначале сбоку от го р- тани, затем сбоку от щитовидной железы и трахеи. При переходе в грудную полость правый блуж- даюший нерв проходит впереди правой подключичной артерии, а левый по передней поверхности дуги аорты. Затем оба нерва заходят в грудную полость, где отклоняются кзади, идут по задней п о- верхности корня легкого, заходят в заднее средостение и подходят к пищеводу. Правый блуждающий нерв идет по задней поверхности пищевода и образует там заднее пищеводное сплетение, а левый идет на переднюю поверхность и образует соответственно переднее пищеводное сплетение. Эти сплетения тянутся вдоль пищевода и проходя через диафрагму, образуют передний и задний ствол 69 блуждающего нерва, truncus anterius et posterius. Затем эти стволы заходят в брюшную полость. Пе- редний ствол идет по передней поверхности кардиальной части желудка и распад ается на отделъные веточки, часть из них идет к печени, остальные образуют переднее сплетение желудка, plexus gastricus anterius. Задний ствол идет по задней поверхности желудка, отдает небольшое количество ветвей к его стенкам, а осталъная большая часть веточек идет к солнечному или чревному сплетению, р1ехus solaris seu coeliacus, и участвует в его образовании. Желудочные ветви блуждающего нерва иннервируют мышцы, железы и слизистую оболочку желудка. От солнечного сплетения вегетати в- ные волокна идут по кровеносным сосудам ко всем органам брюшной полости за исключением ни ж- них отделов толстой кишки и органов малого таза и иннервируют их. По ходу крупных сосудов обр а- зуется еще целый ряд сплетений. Топографически весь ствол блуждающего нерва делится на 4 отдела: 1. Головной отдел – между верхним и нижним чувствительными узлами. 2. Шейный отдел – между нижним чувствительным узлом и местом отхождения возвратного го р- танного нерва. 3. Грудной отдел – от места отхождения возвратного гортанного нерва до диафрагмы. 4. Брюшной отдел – от диафрагмы до входа в малый таз. Ветви блуждающего нерва. В головном отделе блуждающий нерв дает 5 ветвей: 1. Оболочечная ветвь, r. meningeus, начинается от верхнего узла, через яремное отверстие идет в полость черепа и иннервирует твердую мозговую оболочку задней черепной ямки. 2. Ушная ветвь, r. auricularis, отходит от верхнего узла, заходит в яремное отверстие и через canalliculus mastoideus проникает в барабанную полость, выходит из последней через барабанно - сосцевидную щель, fissura tympanomastoidea, подходит к задней стенке наружного слухового прохода и иннервирует ее (вот почему при раздражении кожи наружного слухового прохода появляется к а- шель) и кожу наружной поверхности ушной раковины. 3. Соединительная ветвь, r. communicans cum n. glossopharin-geus, – соединяет верхний чувстви- тельный узел с нижним узлом языкоглоточного нерва. 4. Верхний анастомоз, r. communicans superior, – соединяет верхний чувствительный узел с верх- ним шейным симпатическим узлом. 5. Соединительная ветвь c XI парой, r. communicans cum n. accessorius, Ветви шейного отдела (7 ветвей): 1. Нижний анастомоз, r. communicans inferior, – соединяет нижний чувствительный узел блуж- дающего нерва с верхним шейным симпатическим узлом. 2. Соединительная ветвь с ХII парой, r. communicans cum n. hypoglossus. 3. Верхний гортанный нерв, n. 1агуngeus superior, – идет к боковой стенке гортани и разделяется на две ветви – наружную и внутреннюю. Наружная ветвь преимущественно двигательная и иннерв и- рует m. cricothyroideus et m. constrictor pharyngis inferior. Внутренняя ветвь – чувствительная, через membrana thyrohyoidea заходит в полость гортани и иннервирует слизистую гортани выше голосовой щели, надгортанника и корня языка. 4. Глоточные ветви, rr. pharyngei, – идут к задней стенке глотки и в области среднего сжимателя глотки, m. constrictor pharyngis medius, участвуют в образовании глоточного сплетения, р1ехus pharyngeus. От него идут волокна к мышцам глотки, слизистой и мышцам мягкого неба за исключ е- нием m. tensor veli palatini, которую иннервирует V пара. 5. Нерв, понижающий кровяное давление, n. depressor, – состоит, в основном из чувствителъных волокон, идет к дуге аорты и к сердечному сплетению, заканчиваясь барорецепторами. 6. Верхние шейные сердечные ветви, rr. сагdiaci cervicales superiores, – содержат чувствительные и парасимпатические волокна, идут по стенке общей сонной артерии к сердцу, где входят в состав глубокого сердечного сплетения, р1ехus cardiacus profundus. 7. Возвратный гортанный нерв, n.1агуngeus recurrens, – правый отходит от блуждающего нерва на уровне нижнего края правой подключичной артерии и поднимается вверх по ее задней поверхности, а левый – начинается на уровне нижнего края дуги аорты и идет назад вверх по ее задней поверхности. Затем оба нерва идут между трахеей и пищеводом и доходят до гортани. Возвратный гортанный нерв содержит чувствительные, двигательные и парасимпатические волокна и на своем пути дает сл е- дующие ветви: – нижние шейные сердечные ветви, rr. cardiaci cervicales inferiores, идут к поверхностному сер- дечному сплетению, соединяясь с ветвями симпатического ствола; 70 – трахеальные ветви, rr. tracheales – иннервируют трахею (слизистую оболочку, железы, гладкие мышцы); – пищеводные ветви, rr. esophagei – иннервируют слизистую оболочку пищевода, железы и мыш- цы; – нижний гортанный нерв, n. 1агуngeus inferior, конечная ветвь возвратного гортанного нерва, в области гортани распадается на наружные и внутренние ветви, которые соответственно иннервир у- ют: наружные – все мышцы гортани, за исключением перстнещитовидной, а внутренние – слизистую оболочку гортани ниже голосовой щели, железистые ветви, rr. glandulares, к щитовидной и паращи- товидной железам. Ветви грудного отдела: 1. Бронхиальные ветви, rr. bronchiales, образуют бронхиалъное, а затем легочное сплетение, р1ехus pulmonalis, иннервируют гладкие мышцы и железы бронхов и осуществляют чувствител ьную иннервацию бронхов и легких. 2. Трахеальные ветви, rr. tracheales, – иннервируют трахею. 3. Пищеводные ветви, rr.esophagei, – образуют переднее и заднее пищеводные сплетения. 4. Перикардиальные ветви, rr. pericardici, – направляются к перикарду и иннервируют его. 5. Грудные сердечные ветви, rr. cardiaci thoracici, участвуют в формировании сердечных сплете- ний. Ветви брюшного отдела: 1. Передний блуждающий ствол, truncus vagalis anterior, от которого отходят передние желудоч- ные ветви, rr. gastrici anteriores, и печеночные ветви, rr. hepatici. 2. Задний блуждающий ствол, truncus vagalis posterior, от которого отходят задние желудочные ветви, rr. gastrici posteriores, чревные ветви, rr. coeliaci. В составе ветвей чревного сплетения (смотри выше – ход блуждающего нерва) волокна блуж- дающих нервов достигают органов брюшной полости (печень, селезенка, поджелудочная железа, почки, тонкая и толстая кишка до сигмовидной), в которых иннервируют гладкую мускулатуру, же- лезы и слизистые оболочки. При одностороннем повреждении блуждающего нерва, наблюдается свисание мягкого неба на стороне повреждения, неподвижность или отставание его на данной половине при произнесении зв у- ка «А». Язычок отклонен в здоровую сторону. Голос становится хриплым вследствие одностороннего паралича голосовой связки. При двустороннем поражении блуждающего нерва наблюдается носовой гнусавый оттенок гол о- са, выливание жидкой пищи через нос вследствие паралича мягкого неба. Возможна даже полная афония – шепотная, беззвучная речь. Паралич надгортанника приводит к поперхиванию во время еды, кашлю. Возможна тахикардия и замедление дыхания. Полное двустороннее поражение блу ж- дающих нервов приводит к летальному исходу из-за остановки сердца и дыхания. XI ПАРА – ДОБАВОЧНЫЙ НЕРВ, NERVUS ACCESSORIUS Является двигательным нервом, имеет два двигательных ядра, одно черепное, nucl. cranialia, рас- полагается в продолговатом мозге на дне ромбовидной ямки, второе – спинномозговое ядро, nucl. spinalis nervi accessorii, которое находится в спинном мозге на протяжении шести верхних сегментов, ближе к передним рогам. От ядер идут два корешка: 1. Черепные корешки, radices craniales, – выходят из мозга в нижней трети задней латеральной борозды продолговатого мозга. 2. Спинномозговые корешки, rаdices spinales, – выходят из спинного мозга между передними и задними корешками, поднимаются вверх, через foramen magnum заходят в полость черепа и, соединя- ясь с черепными корешками, образуют ствол добавочного нерва. Из черепа добавочный нерв выходит через яремное отверстие, foramen jugulare, и сразу делится на две ветви: 1. Внутренняя ветвь, гаmus internus, (преимушественно волокна от черепного ядра) подходит к блуждающему нерву и идет в его составе. 2. Наружная ветвь, гаmus externus, – идет вниз, на уровне угла нижней челюсти подходит под m. sternocleidomastoideus, дает к ней ветви, затем направляется к m. trapezius, которую и иннервирует. 71 При поражении нерва наблюдается периферический паралич трапециевидной и грудиноключич- нососцевидной мышц. XII ПАРА – ПОДЪЯЗЫЧНЫЙ НЕРВ, NERVUS HYPOGLOSSUS Нерв двигательный, имеет одно двигательное ядро, nucleus nervi hypoglossi, расположенное в нижнем углу ромбовидной ямки в треугольнике подъязычного нерва, trigonum nervi hypoglossi. Из мозга нерв выходит между пирамидой и оливой продолговатого мозга в передней латеральной боро з- де 10-15 корешками. Из черепа нерв выходит через канал нерва, canalis hypoglossi. Идет вниз на шею, располагаясь между внутренней сонной артерией и внутренней яремной веной, затем поворачивает вперед и вверх, идет по дну ротовой полости, вступает в толщу языка, где и заканчивается. На своем пути нерв отдает следующие ветви: 1. Верхний корешок, radix superior, отходит от нерва в месте его изгиба, соединяется с нижним корешком, radix inferior, отходящим от 1-2-ых шейных сегментов спинного мозга, образуя петлю подъязычного нерва, аnsa nervi hypoglossi или глубокую шейную петлю, ansa cervicalis profundus. От петли идут ветви к мышцам, расположенным ниже подъязычной кости: m. sternohyoideus, m. omohyoideus, m. sternothyroideus, m.thyrohyoideus. 2. Язычные ветви, rr. lingualis, являются конечными ветвями подъязычного нерва и иннервируют все мышцы языка. При поражении нерва развивается периферический парез или паралич соответствующей полови- ны языка с атрофией и истончением мышц. В случае поражения ядра – фибриллярные подергивания мышц языка. Одностороннее поражение языка не вызывает заметных функциональных нарушений за счет компенсаторных механизмов (переплетение волокон) противоположной стороны. Однако дву- стороннее поражение ведет к нарушению речи, которая становится заплетающейся, неотчетливой – дизартрия. При полном двустороннем поражении языка речь становится невозможной, язык непо д- вижен, не высовывается изо рта – анартрия. АНОМАЛИИ И ПОРОКИ РАЗВИТИЯ ЧЕРЕПНЫХ НЕРВОВ Аномалии и пороки развития черепных нервов тесно связаны с врожденными пороками ЦНС и являются следствием нарушения одного или нескольких основных процессов развития мозга: образо- вание нервной трубки, разделение ее краниального отдела на парные образования, миграция и ди ф- ференцировка нервных клеточных элементов. Так, нарушения развития стволовых отделов предста в- ляют гипоплазию или аплазию ядерных групп (например глазодвигательных или блоковых нервов). Нарушения в развития Варолиева моста приводят к врожденным порокам развития тройничного, о т- водящего, лицевого и преддверно-улиткового нервов с соответствующей клинической картиной. Нарушения развития продолговатого мозга находятся в стадии дальнейшего изучения. Однако, известно, что при очаговых эктопиях и аплазиях ядер наблюдаются врожденные нарушения язык о- глоточного, блуждающего, добавочного и подъязычного нервов с соответствующей симптоматикой. При врожденных нарушениях развития известны гипоплазия и аплазия ядер черепных нервов, одностороннее отсутствие почти всех черепных нервов. |