Учебник по 3-му модулю. Соматический и вегетативный
 Скачать 3.58 Mb.
|
|
Путь зрачкового рефлекса Обеспечивает непроизвольную реакцию зрачка на свет. Состоит из двух частей: чувствительной и двигательной. Чувствительная идет в составе зрительного нерва и содержит четыре не йрона (первых три – в сетчатке, четвертый – в верхних бугорках пластинки четверохолмия). Отростки четвертых нейронов направляются к парасимпатическому ядру Якубовича, где находится п ятый нейрон пути зрачкового рефлекса и начинается его двигательная часть, идущая в составе глазодвигательного не р- ва. Вместе с глазодвигательным нервом отростки пятого нейрона через верхнюю глазничную щель заходят в глазницу. Здесь парасимпатические волокна отделяются, образуя, так называемый, коро т- кий корешок ресничного узла, radix brevis ganglion ciliare, заходят в этот парасимпатический узел и заканчиваются на его клетках, которые являются шестыми нейронами пути зрачкового рефлекса. Нейриты 6-х нейронов направляются в глазное яблоко и иннервируют ресничную мышцу, m. сiliaris и мышцу, суживающую зрачок, m. sphincter pupillae. Для неврологической диагностики большое значение имеет исследование полей зрения. Выпад е- ние половины полей зрения называется гемианопсией. При полном перерыве проводимости зрител ь- ного нерва наступает слепота на данный глаз – амавроз. При частичном поражении волокон зритель- ного нерва наблюдаются ограничения полей зрения в виде сектора или островка – скотома поражен- ного глаза. Если патологическим процессом разрушено место перекреста зрительного нерва, возн и- кает полная двухсторонняя слепота, анопсия. При частичном повреждени и хиазмы (опухоли гипофи- за, гидроцефалия), когда давление воздействует на волокна, идущие от внутре нних половин сетчаток обоих глаз, наступает битемпоральная гемианопсия, т.е. в одном глазу выпадает правое, а в другом – левое поле зрения. При повреждении наружных углов перекреста (аневризма сонных артерий), пора- жение затронет височные половины обеих сетчаток. При поражении зрительного тракта, латеральных 59 коленчатых тел, зрительного бугра затылочной доли наблюдаются одноименные гемианопсии, т.е. выпадение противоположных полей зрения. При исследовании глазного дна следует обратить внима- ние на изменение сосочка зрительного нерва при повышении внутричерепного давления (застойный сосок), атрофию его при опухолях гипофиза. Для гипертонической болезни характерен ф еномен су- жения артерий и расширения вен. III ПАРА – ГЛАЗОДВИГАТЕЛЬНЫЙ НЕРВ, NERVUS OCULOMOTORIUS Это смешанный нерв, содержащий анимальные и вегетативные парасимпатические волокна. Имеет 2 ядра: двигательное, nucleus nervi oculomotorii, и парасимпатическое, nuсleus accessorius, до- бавочное ядро (Якубовича). Ядра располагаются в покрышке среднего мозга на уровне верхних б у- горков пластинки четверохолмия. Из мозга нерв выходит в межножковой Ториниевой ямке, fossa interpeduncularis. Выйдя из мозга нерв заходит в пещеристую пазуху, sinus cavernosus и выходит из черепа через верхнюю глазничную щель, fissura orbitalis superior, попадая в глазницу. Здесь он де- лится на 2 ветви; верхнюю и нижнюю, ramus superior et inferior. Верхняя ветвь идет по верхней стен- ке глазницы и иннервирует мышцу, поднимающую верхнее веко и верхнюю прямую мышцу глазного яблока, m. levator palpebre superior et m. rectus superior,. Нижняя ветвь идет по нижней стенке глазни- цы, где от нее отходит короткий корешок ресничного узла, radix brevis ganglion ciliare, – содержащий парасимпатические волокна, которые после прерывания в ресничном узле иннервируют гладкие мышцы глазного яблока (см. путь зрачкового рефлекса). Остальные в олокна нижней ветви делятся на три пучка и иннервируют медиальную и нижнюю прямые мышцы глазного яблока и нижнюю косую мышцу глазного яблока, mm. recti inferior et mediales, m. obliqus inferior. При полном поражении глазодвигательного нерва наблюдается следующая патология: 1. Вследствие нарушения иннервации мышцы, поднимающей верхнее веко, глаз прикрыт опу- щенным веком – птоз. 2. Глазное яблоко повернуто кнаружи и несколько вниз (из-за сохранившегося действия на глаз- ные мышцы ветвей IV и V пар черепных нервов). 3. Зрачок расширен (сохранившееся действие мышцы, расширяющей зрачок) . 4. Ухудшается зрение на близкие расстояния из-за паралича аккомодации (поражена ресничная мышца). 5. Невозможность движения глазного яблока вверх и внутрь из-за поражения верхней и медиаль- ной прямых мышц глаза. IV ПАРА – БЛОКОВЫЙ НЕРВ, NERVUS TROCHLEARIS Нерв двигательный. Имеет одно двигательное ядро, nucl. nervi trochlearis, которое лежит в по- крышке среднего мозга на уровне нижних бугорков пластинки четверохолмия. Выходит из среднего мозга с дорсальной стороны после перекреста его волокон в верхнем мозговом парусе, velum medullare superius. Нерв огибает ножки мозга с латеральной стороны, выходит на нижнюю повер х- ность мозга, направляется вперед и, прободая твердую мозговую оболочку, проходит далее в боковой стенке пещеристого синуса вместе с третьей и шестой парами черепных нервов. Выходит из черепа через верхнюю глазничную щель, fissura orbitalis superior. В глазнице идет по верхней стенке и ин- нервирует верхнюю косую мышцу глазного яблока, m. obliquus superior. При изолированном повреждении блокового нерва отмечается сходящееся косоглазие и диплопия при взгляде вниз. 60 V ПАРА – ТРОЙНИЧНЫЙ НЕРВ, NERVUS TRIGEMINUS. ПАРАСИМПАТИЧЕСКИЕ УЗЛЫ ГОЛОВЫ Нерв смешанный, содержит двигательные и чувствительные волокна. Первый нейрон чувствительной части находится в Гассеровом или полулунном чувствительном узле, ganglion trigeminale seu semilunare, расположенном на передней поверхности пирамиды височ- ной кости, во вдавлении тройничного нерва. Здесь твердая мозговая оболочка расщепляется на два листка, образуя Меккелеву полость, в которой и находится чувствительный узел тройничного нерва. Периферические отростки клеток, находящихся в узле, идут на периферию, образуя три ветви тро й- ничного нерва, а центральные, образуя чувствительный корешок, radix sensoria, заходят в ромбовид- ную ямку, где заканчиваются на трех чувствительных ядрах: ядро спинномозгового тракта, nucl. tractus spinals, (находuтся в ромбовидной ямке, спускаясь до спинного мозга), ядро среднемозгового трактa, nucl. tr. mesencephalici, которое поднимается вверх в средний мозг, и верхнее чувствительное ядро моста, nucl. pontis. Двигательная часть тройничного нерва начинается от одного двигательного ядра, nucl. motorius, отростки которого, выходя из моз-га, образуют двигательный корешок, radix motoria, проходят рядом с Гассеровым узлом и присоединяются к третьей ветви тройничного нерва. Таким образом, первая ветвь тройничного нерва – глазной нерв, n. ophthalmicus, является чисто чув- ствительной, вторая ветвь – верхнечелюстной, n. maxillaris, также чувствительный, а третья – нижне- челюстной нерв, n. mandibularis, содержит как чувствительные, так и двигательные волокна. Особенностью тройничного нерва является наличие по ходу ветвей вегетативных краниальных узлов, на клетках которых заканчиваются преганглионарные параси мпатические волокна от ядер VII и IХ пар черепных нервов. Постганглионарные волокна присоединяются к ветвям тройничного нерва и достигают в их составе рабочего органа (железы). От каждой ветви тройничного нерва в самом н а- чале отходит менингеальная ветвь, r. meningeus, к твердой оболочке головного мозга. Глазной нерв, nervus ophthtalmicus Первая ветвь тройничного нерва. Осуществляет иннервацию глазного яблока, слезной железы, слезного мешка, слизистой оболочки решетчатого лабиринта, лобной и клиновидной паз ух, кожи и конъюнктивы верхнего века, надпереносья, спинки носа и лба. Следовательно, его зона инне рвации расположена выше глазной щели. Чувствительный нерв. Начинается от Гассерова узла, заходит в пещеристую пазуху, sinus cavernosus. При выходе из пещеристой пазухи отдает нерв намета мозжечка, n. tentorii, после чего через верхнюю глазничную щель, fissura orbitalis superior, идет в глазницу и здесь делится на 3 нерва: 1. Носо-ресничный нерв, n. nasociliaris. 2. Лобный нерв, n. frontalis. 3. Слезный нерв, n. lacrimalis. 1. Носоресничный нерв, n. nasociliaris, идет по медиальной стенке глазницы до медиального угла глаза по пути отдавая 5 ветвей: – длинный корешок ресничного узла, radix longus g. ciliare, идет к ресничному узлу; – длинные ресничные нервы, nn. cliares longi, иннервируют оболочки глазного яблока; – задний решетчатый нерв, n. ethmoidalis posterior, – через одноименное отверстие заходит в по- лость носа и иннервирует слизистую полости носа и клиновидной пазухи; – передний решетчатый нерв, n. ethmoidalis anterior, – через одноименное отверстие выходит в полость черепа, а затем через продырявленную пластинку, 1аmina сгibrоsа, проникает в полость носа, отдает веточку к лобной пазухе и иннервирует передние отделы боковой стенки и перег о- родки носовой полости, вплоть до кончика носа; – подблоковый нерв, n. infratrochlearis, – является конечной ветвью носоресничного нерва. Идет к медиальному углу глаза, где анастомозирует с надблоковым нервом. 2. Лобный нерв, n.frontalis, идет по верхней стенке глазницы и делится на три нерва: – надблоковый нерв, n. supratrochlearis, – анастомозирует с подблоковым и вместе они иннерви- руют кожу и коньюнктиву медиального угла глаза, слезный мешок, кожу спинки носа и лба; – надглазничный нерв, n. supraorbitalis, – иннервирует кожу лба и волосистой части головы; – лобная ветвь, гаmus frontalis – идет к надпереносью и иннервирует кожу этой области. 3. Слезный нерв, n.1асгimalis, идет по латеральной стенке глазницы, где к нему подходит анасто- моз от скулового нерва, ramus communicans cum nervo zygomatico. Этот анастомоз состоит из вегета- 61 тивных волокон, идущих от крылонебного узла. Нерв становится смешанным (содержит чувств и- тельные, симпатические и парасимпатические волокна). От слезного нерва отходят слезные ветви, rr. 1асгimalae, в составе которых все вегетативные волокна и часть чувствительных идут для иннерв а- ции слезной железы, а сам слезный нерв, в составе которого остались только чувствительные воло к- на, иннервирует кожу и конъюнктиву латерального угла глаза. По ходу первой ветви тройничного нерва в глазнице находится ресничный узел, ganglion ciliare. Ресничный узел, ganaglion ciliare Парасимпатический вегетативный узел расположен в глазнице латеральнее зрительного нерва. К нему подходят три вида волокон: 1. Короткий корешок, гadix brevis, парасимпатические волокна, которые идут от ядра Якубовича в составе глазодвигателъного нерва. 2. Длинный корешок, гadix longus, – чувствительные волокна, идущие от носоресничного нерва. 3. Симпатический корешок, radix sympathicus, – симпатические волокна, идущие от пещеристого сплетения, plexus cavernosus. Поскольку узел парасимпатический и содержит только парасимпатические клетки, то в нем пр е- рываются (т.е. происходит передача нервного импульса через синаптические связи нервным клеткам узла) парасимпатические волокна, а чувствительные и симпатические проходят транз итом. От узла отходят три вида волокон в виде 3-6 коротких ресничных нервов, n.n. ciliares breves: – парасимпатические – иннервируют мышцу суживающую зрачок, m. sphincter pupillae; – симпатические – мышцу, расширяющую зрачок, m. dilatator pupillae; – чувствительные – иннервируют ядро глазного яблока. Верхнечелюстной нерв, nervus maxillaris Вторая ветвь тройничного нерва осуществляет иннервацию десны и зубов верхней челюсти, кожи носа, нижнего века, верхней губы, щеки и височной области, слизистой оболочки неба, верхней губы, полости носа, верхнечелюстной пазухи, щеки. Следовательно, он иннервирует среднюю часть лица между глазной щелью и углом рта. Нерв чувствительный, начинается в Гассеровом узле. Из черепа выходит через круглое отверстие, foramen rotundum. До выхода из черепа, от него отходит средняя ветвь мозговой оболочки, ramus meningeus medius, которая иннервирует твердую мозговую оболочку средней черепной я мки. Выйдя из черепа, нерв попадает в крылонебную ямку, fossa pterygopalatina, где делится на три ветви: 1. Скуловой нерв , n. zygomaticus. 2. Подглазничный нерв, n. infraorbitalis. 3. Узловые нервы, rr. ganglionares. 1. Скуловой нерв, n. zygomaticus, из крылонебной ямки через нижнюю глазничную щель, fissura orbitalis inferior, заходит в глазницу, идет по ее латералъной стенке, где отдает соединительную ветвь к слезному нерву ramus cоmmunicans cum nervo lacrimali. Затем через скулоглазничное отверстие, foramen zygomaticoorbitale, заходит внутрь скуловой кости, где делится на две ветви: – скулолицевую, r. zygomaticofacialis, которая через одноименное отверстие выходит из скуловой кости и иннервирует кожу боковой поверхности лица; – скуловисочную, r. zygomaticotemporalis, которая выходит через одноименное отверстие и ин- нервирует кожу височной области. 2. Подглазничный нерв, n. infraorbitalis, через нижнюю глазничную щель входит в полость глаз- ницы, идет по ее нижней стенке, заходит в подглазничную борозду и канал и через подглазничное отверстие, foramen infraorbitalis, выходит на лицо, где делится на свои конечные ветви. Еще в крыло- небной ямке от него отходят задние верхние луночковые ветви, rr. alveolares superiores posteriores, которые через одноименные отверстия заходят в верхнюю челюсть и в области алъвеолярного отро- стка участвуют в образовании верхнего зубного сплетения, plexus dentalis superior, от которого зуб- ные ветви иннервируют большие коренные зубы. В области подглазничной борозды и канала соо т- ветственно отходят верхние средние и передние луночковые ветви, rr. alveolares superiores medius et anteriores, которые также образуют верхнее зубное сплетение, plexus dentalis superior, отдающeе зуб- ные ветви, rr. dentales superiores соответственно к малым коренным зубам, резцам и клыкам и верх- ние десневые ветви, rr. gingivales superius. Сплетения, расположенные в альвеолярном отростке верх- ней челюсти обмениваются волокнами, что объясняет иррадиацию болей при заболеваниях зубов. При выходе на лицо через подглазничное отверстие в клыковой ямке нерв образует «малую гусиную 62 лапку», pes anserinus minor, состоящую из ветвей, которые иннервируют: – кожу нижнего века, rami palpebrales inferiores; – кожу боковой поверхности носа, rami nasales externi; – кожу и слизистую верхней губы и десен, rami labiales superiores; – слизистую оболочку передних отделов полости носа, rr. nasales inferiores. 3. Узловые нервы, rr. ganglionares, в крылонебной ямке идут от верхнечелюстного нерва, n. maxillaris, к крылонебному узлу, ganglion pterygopalatinum. Крылонебный узел, ganglion pterygopalatinum Это парасимпатический (околоорганный, третьего порядка) узел, расположенный в жировой клетчатке крылонебной ямки. К нему подходят три вида волокон: 1. Чувствительный корешок, radix sensoria, – узловые ветви, rr. ganglionares, от верхнечелюстно- го нерва. 2. Парасимпатический корешок, radix parasympatiсa, – большой каменистый нерв, n.рetrosus major, который идет от промежуточного нерва по передней поверхности пирамиды височной кости до рваного отверстия, foramen lacerum. 3. Симпатический корешок, radix sympatiсa, – глубокий каменистый нерв, n. petrosus profundus, который начинается от внутреннего сонного сплетения, plexus caroticus internus, образованного ней- ронами верхнего шейного узла симпатического ствола. Симпатический и парасимпатический кореш- ки т.е. болъшой и глубокий каменистые нервы в области рваного отверстия соединяются, образуя крыловидный или Видиев нерв, nervus pterygoideus, который через одноименный канал заходит в крылонебную ямку и подходит к крылонебному узлу. Посколъку, узел парасимпатический, в нем прерываются толъко парасимпатические волокна, а чувствительные и симпатические проходят тра н- зитом. От узла отходят: – медиальные и латеральные верхние задние носовые ветви, rr. nasales posteriores superiores mediales et laterales, проникающие через клиновидно-небное отверстие к слизистой оболочке задних отделов верхнего и среднего носовых ходов; – нижние задние носовые ветви, rr. nasales posteriores inferiores, направляющиеся через большой небный канал к слизистой оболочке дна полости носа; – носонебный нерв, n. nasopalaninus, (Скарпов нерв), проходящий вначале через клиновидно- небное отверстие к слизистой оболочке перегородки носа, а затем через резцовый канал, canalis incisivus, к слизистой оболочке твердого и мягкого неба; – большой и малые небные нервы, n. palatinus major et nn. palatini minores; из крылонебной ямки через большой и малый небные каналы, саnalis palatinus major et minor, проникают в ротовую по- лость, где иннервируют слизистую оболочку твердого и мягкого неба; – скуловые ветви, rr. zygomatici. От узла вегетативные волокна идут к верхнечелюстному нерву, затем отходят к скуловому, затем в виде соединительной ветви подходят к слезному нерву, от кот о- рого отходят для иннервации слезной железы. Нижнечелюстной нерв, nervus mandibularis Третья ветвь тройничного нерва, осуществляет иннервацию десен и зубов нижней челюcти, сл и- зистой оболочки языка, щеки и нижней губы, кожи подбородка, поднижнечелюстной и подъязычной слюнных желез, височно-нижнечелюстного сустава, жевательных мышц, некоторых мышц шеи, неба и среднего уха. Следовательно, чувствительные волокна этого нерва иннервируют ни жнюю часть лица (ниже угла рта). Это смешанный нерв, который содержит как чувствительные, так и двигательные волокна. Чу в- ствительные начинаются от Гассерова узла, а двигательные – от двигателъного ядра, nucleus motorius. Из черепа выходит через овальное отверстие, foramen ovale, и попадает в подвисочную ямку, fossa infratemporalis. Сразу после выхода из черепа, от него отходит остистый нерв, n. spinosus, который через foramen spinosum возвращается в полость черепа и иннервирует твердую мозговую оболочку средней черепной ямки. В подвисочной ямке нерв делится на две ветви: 1. Переднюю, ramus anterior, в основном двигательную, к жевательным мышцам 2. Заднюю, rаmus posterior, в основном чувствительную. От передней ветви идут: 1.1. Одноименньгй нерв к жевательной мышце, nervus massetericus. 1.2. Гглубокие височные нервы, nn. temporales profundi, к височной мышце. 63 1.3. Латеральный крыловидый нерв, n. pterygoideus lateralis, к одноименной мышце. Эти три нерва двигательные, а четвертый: 1.4. Щечный нерв, nervus buccalis – чувствительный, иннервирующий кожу щеки и слизистую щеки. От задней ветви отходят: 2.1. Медиальный крыловидный нерв, nervus pterygoideus medialis, двигательный, к одноименной мышце, от него отходят ветви к мышце, напрягающей небную занавеску и к мышце, напр ягающей барабанную перепонку, m. tensor veli palatini et m. tensor tympani. 2.2. Язычньй нерв, nervus lingualis, чувствительный, проходит между крыловидными мышцами, затем направляется вниз и вперед и идет по внутренней поверхности нижней челюсти, заходит в язык и там заканчивается. К нему подходит барабанная струна, chorda tympani, – ветвь VII пары черепных нервов, которая несет парасимпатические волокна и волокна вкусовой чувствительности. Кроме того, к язычному нерву подходят симпатические волокна от наружного сонного сплетения, plexus caroticus externus, (его продолжение – лицевое сплетение, plexus facialis). Таким образом, нерв становится смешанным и содержит 4 вида волокон: общей чувствительности, вкусовой чувствительности, пар а- симпатические и симпатические волокна. От язычного нерва отходят: – подъязычный нерв, n. sublingualis, содержит три вида волокон, кроме вкусовых. Направляется сначала к подъязычному ганглию, ganglion sublinguale. После узла все три вида волокон направ- ляются к подъязычной слюнной железе. – поднижнечелюстные ветви, nn. submandibulare, содержат три вида волокон, кроме вкусовых. Направляются сначала к одноименному узлу, ganglion submandibulare, а затем к поднижнечелю- стной слюнной железе. – язычные ветви, rr. linguales, содержат все 4 вида волокон. Волокна общей чувствительности ин- нервируют передние две трети языка, волокна вкусовой чувствительности инне рвируют все со- сочки языка, кроме желобоватых, а вегетативные волокна иннервируют мелкие слюнные железы языка. – ветви перешейка зева, rr. isthmi faucimi, к слизистой оболочке небно-язычной дужки и к небной миндалине. |