Учебник по 3-му модулю. Соматический и вегетативный
 Скачать 3.58 Mb.
|
|
Крестцовое сплетение (pl. sacralis) – самое крупное из сплетений и образовано передними вет- вями IV (частично) и V поясничных, всех крестцовых и копчикового спинномозговых нервов. Оно лежит в малом тазу на грушевидной мышце. Его ветви выходят из таза через над - и подгрушевидное отверстия в ягодичную область. Нервы этого сплетения делят на короткие и длинные. Короткие нервы: а) мышечные – иннервируют грушевидную, внутреннюю запирательную, близ- нецовые и квадратную мышцы; б) верхний ягодичный нерв (n. gluteus superior) – проходит через над- грушевидное отверстие и иннервирует среднюю, малую ягодичные мышцы и напрягатель широкой фасции бедра; в) нижний ягодичный нерв (n. gluteus inferior) – проходит через подгрушевидное отвер- стие и иннервирует большую ягодичную мышцу; г) половой (срамной) нерв (n. pudendus) - выходит из малого таза вместе с нижним ягодичным нервом, затем огибает седалищную ость и через малое сед а- лищное отверстие возвращается в таз, в седалищно-прямокишечную ямку, где делится на конечные ветви: нижние прямокишечные (nn. rectales inferiores) - к наружному сфинктеру и коже окружности заднего прохода; промежностные нервы (nn. perinealis) - к коже и мышцам промежности; задние мошоночные или губные нервы (nn. scrotales s. labiales posteriores) - к коже задней части мошонки или половых губ; дорсальный нерв полового члена или клитора (n. dorsalis penis s. clitoridis) - разветвляет- ся в соответствующих органах, содержит большое число вегетативных волокон. К длинным нервам крестцового сплетения относятся задний кожный нерв бедра и седалищный нерв. 48 Задний кожный нерв бедра (n. cutaneus femoris posterior) - чувствительный, выходит на бедро из- под нижнего края большой ягодичной мышцы и иннервирует кожу задней поверхности бедра и по д- коленной ямки, а также кожу промежности и нижней части ягодиц (nn. clunium inferiores). Седалищный нерв (n. ischiadicus) – смешанный. Это самый крупный нерв человеческого тела. Из таза выходит через подгрушевидное отверстие, в ягодичной области лежит под большой яг одичной мышцей. Направляясь на бедро, у нижнего края этой мышцы нерв лежит сравнительно поверхностно, непосредственно под широкой фасцией (место наиболее вероятного повреждения). На бедре прохо- дит в толще задней группы мышц и иннервирует их. В подколенной ямке седалищный нерв делится на большеберцовый и общий малоберцовый нервы. Большеберцовый нерв (n. tibialis). В подколенной ямке от него отходит медиальный кожный нерв голени (икры), далее нерв идет в голеноподколенный канал, вместе с задней большеберцовой артер и- ей и одноименными венами. Затем он огибает медиальную лодыжку, переходит на подошву и дели т- ся на конечные ветви; медиальный и латеральный подошвенные нервы, которые лежат в одноимен- ных бороздах. По ходу большеберцовый нерв также отдает мышечные (иннервируют заднюю группу мышц голени) и суставные (иннервируют коленный и голеностопный суставы) ветви. Медиальный кожный нерв икры (n. cutaneus surae medialis) проходит между головками икроножной мышцы и со- единяется с латеральным кожным нервом, образуя икроножный нерв (n. suralis), который позади ла- теральной лодыжки переходит в латеральный тыльный кожный нерв (n. cutaneus dorsalis lateralis), который иннервирует кожу латеральной части тыла стопы. На голени медиальный кожный нерв ин- нервирует кожу задне-медиальной поверхности. Медиальный подошвенный нерв иннервирует: корот- кий сгибатель пальцев, I и II червеобразные мышцы и кожу подошвы в области первых 3,5 пальцев. Латеральный подошвенный нерв иннервирует остальные мышцы подошвы, а также кожу области последних 1,5 пальцев и латеральной половины подошвы. Общий малоберцовый нерв (n. peroneus (fibularis) communis) снаружи головки малоберцовой кос- ти (запомнить, что в этом месте он лежит поверхностно и может повреждаться) делится на: а) по- верхностный (проходит в толще латеральной группы мышц голени) и б) глубокий (лежит в глубине передней группы мышц голени) малоберцовые нервы. Концевые ветви этих нервов спускаются на тыл стопы. Обратить внимание, что перед делением на свои главные ветви, от общего малоберцового нерва отходит латеральный кожный нерв икры (n. cutaneus surae lateralis), который иннервирует кожу задне-латеральной поверхности голени и сливается с медиальным кожным нервом, образуя n. suralis (см. выше). Поверхностный малоберцовый нерв (n. peroneus (fibularis) superficialis) опускается вниз в мышечно-малоберцовом канале 9между малоберцовой костью и началом малоберцовых мышц, кот о- рые и иннервирует), на тыл стопы продолжается в виде двух нервов: медиального и промежуточного тыльных кожных нервов (n. cutaneus dorsalis medialis et intermedius). Они иннервируюе кожу тыла стопы, кроме первогомежпальцевого промужутка. Глубокий малоберцовый нерв (n. peroneus (fibularis) profundus) проходит вместе с передней большеберцовой артерией и веной между передними мышц а- ми голени, иннервирует их. На тыле стопы он отдает ветви к голеностопному суставу, мышцам тыла стопы и коже 1-го межпальцевого промежутка. Таким образом, седалищный нерв и его ветви иннервируют мышцы задней группы бедра, все мышцы голени и стопы, кожу голени (за исключением медиальной поверхности) и стопы (за искл ю- чением медиального края тыла стопы). Копчиковое сплетение образовано V поясничным и копчиковым спинномозговыми нервами - иннервирует кожу над копчиком. АНОМАЛИИ И ПОРОКИ РАЗВИТИЯ СПИННОМОЗГОВЫХ НЕРВОВ Строение, характер и зоны ветвления периферических нервов весьма вариабельны. Варьируют переплетения нервных стволов, пучков при образовании сплетений, мест отхождения ве твей от че- репных и спинномозговых нервов, от сплетений. Иннервация мышц и зоны ветвления кожных нервов также индивидуально вариабельны. И у черепных и у спинномозговых нервов прослеживаются ра з- личные по расположению и по протяженности соединения соседних нервов друг с другом, разнооб- разные формы обмена пучками нервных волокон. Ниже приводятся примеры вариантов и аномалий нервов. Направление, количество, состав волокон черепных нервов крайне вариабельны. Многие чере п- ные нервы имеют соединительные ветви. Значительно варьируют зоны чувствительной иннервации черепных нервов. Большой затылочный нерв иногда отдает ушную ветвь к коже ушной раковины, а также соединительную ветвь с малым затылочным нервом. Большой затылочный нерв может инне р- 49 вировать затылочное брюшко затылочно-лобной мышцы. Малый затылочный нерв может отсутство- вать или быть удвоен, замещая тогда отсутствующий большой затылочный нерв. Возможно наличие добавочных диафрагмальных нервов, отходящих от передней ветви III шейно- го спинномозгового нерва, от плечевого сплетения или от подключичного нерва (наиболее часто). Диафрагмальный нерв в 38% случаев начинается от IV шейного спинномозгового нерва, в 16% – от IV и V, в 22% – от III-V и в 19% – от III и IV шейных спинномозговых нервов. Известны две крайние формы строения плечевого сплетения. Для первой типична более широкая расстановка ветвей и большой угол их схождения, относительно узкое и короткое плечевое сплетение типично для людей с узкой и длинной шеей. При второй форме, характерной для людей с короткой и широкой шеей, наблюдается близкое расположение нервных ветвей сплетения, которые соединяются под острым углом друг к другу, само сплетение относительно широкое и длинное. Надлопаточный нерв может иннервировать среднюю или заднюю лестничные мышцы. Медиал ь- ный кожный нерв предплечья иногда отдает чувствительные ветви к локтевому суставу. Мышечно - кожный нерв редко отсутствует, замещаясь ветвями срединного нерва. Часто мышечно -кожный нерв отдает ветви к локтевому суставу. Подмышечный нерв может располагаться в толще подлопаточной мышцы, иннервировать ее и длинную головку трехглавой мышцы плеча. Срединный нерв часто берет начало от шейных спинномозговых нервов. Локтевой нерв часто формируется из передних ветвей V-VIII шейных спинномозговых нервов. Лучевой нерв часто образован волокнами передних ветвей нижних шейных спинномозговых не р- вов. Почти в 50% случаев анатомическая граница области иннервации тыла кисти кожными ветвями локтевого и лучевого нервов не соответствует середине III пальца, а смещается в одну из с торон. Расположение пояснично-крестцового сплетения, его форма и размеры изменчивы. Подвздошно- паховый нерв может отсутствовать. Бедренная и половая ветви бедренно-полового нерва могут отхо- дить непосредственно из поясничного сплетения. От средней части поя сничного сплетения иногда отходят передние и средние медиальные кожные нервы бедра. Латеральный кожный нерв бедра в 6% случаев проходит вместе с бедренным нервом под паховой связкой. В 10% случаев имеется доб а- вочный запирательный нерв, проходящий возле медиального края большой поясничной мышцы, по- зади гребенчатой мышцы. Известны две крайние формы деления бедренного нерва. при первой – бедренный нерв делится на немногочисленные, но крупные ветви, при второй – он отдает значительное число длинных и тон- ких ветвей. Бедренный нерв может отдавать конечные ветви выше уровня паховой связки. Седалищный нерв иногда прободает грушевидную мышцу, часто делится на большеберцовый и общий малоберцовый нервы уже в полости малого таза или в области большого седалищного отве р- стия. Число и направления ветвей общего малоберцового нерва варьируют. Иногда промежуточный тыльный нерв стопы оканчивается на тыле стопы, не достигая пальцев. Медиальный подошвенный нерв (вместо латерального подошвенного) может отдавать ветви к короткой мы шце, сгибающей пальцы. ВОЗРАСТНЫЕ ОСОБЕННОСТИ СПИННОМОЗГОВЫХ НЕРВОВ У новорожденных в составе нервных стволов отмечается относительно большее, чем у взрослых, развитие соединительнотканных элементов. С возрастом эти отношения изменяются. В постнатал ь- ном периоде продолжается миелинизация нервных волокон. Она протекает в направлении от центра к периферии и у различных нервов заканчивается в разные сроки постнатальной жизни. В онтогенезе в составе нервных пучков изменяется количество тонких и толстых миелин овых нервных волокон, а также соотношения мякотных и безмякотных аксонов. В пожилом и старческом возрасте, как правило, отмечаются склеротические изменения кров е- носных сосудов и соединительной ткани оболочек нервов. В нервных пучках уменьшается число миелиновых нервных волокон большого и среднего диаметра. Постепенно нарастают дегенеративные изменения миелиновых оболочек, в основном толстых мякотных нервных волокон в виде гомоген и- зации миелина, нарушения его ламинарной структуры и полной деструкции. Дегенер ативным изме- нениям подвергаются и осевые цилиндры значительного количества мякотных аксонов. При патол о- гических процессах часто наблюдаются параллельные деструктивные изменения миелиновой об о- лочки и осевого цилиндра. 50 ЧЕРЕПНЫЕ НЕРВЫ Черепные нервы, n.n. craniales, это нервы, анатомически и функционально связанные с головным мозгом. Различают 12 пар черепных нервов, которые обозначаются римскими цифрами (см. рис. 2, 5): I пара – обонятельные нервы, n.n. olfactorii; II пара – зрительный нерв, n. opticus; III пара – глазодвигательный нерв, n. oculomotorius; IV пара – блоковой нерв, n. trochlearis; V пара – тройничный нерв, n. trigeminus; VI пара – отводящий нерв, n. abducens; VII пара – лицевой нерв, n. facialis; VIII пара – преддверно-улитковый нерв, n. vestibulocochlearis; IX пара – языкоглоточный нерв, n. glossopharyngeus; X пара – блуждающий нерв, n. vagus; XI пара – добавочный нерв, n. accessorius XII пара – подъязычный нерв, n. hypoglossus.; Рис. 5. Внутреннее основание черепа с проходящими через него черепными нервами. I и II пары черепных нервов по своему развитию связаны с передним мозгом, III-XII пары – с раз- личными отделами мозгового ствола. При этом III и IV пары связаны со средним мозгом, V -VIII – с мостом, и IX-XII – с продолговатым мозгом. По составу волокон черепные нервы разделяют на 3 группы: 1) чувствительные нервы – I, II и VIII пары; 51 2) двигательные нервы – IV, VI, XI и XII пары; 3) смешанные нервы – III, V, VII, IX и X пары. Чувствительные нервы образованы центростремительными волокнами (центральными отростка- ми) клеток, расположенных в слизистой оболочке носа для I пары, в сетчатке глаза для II пары или в чувствительных ганглиях для VIII пары. Двигательные нервы образованы аксонами клеток двигательных ядер черепных нервов – IV, VI, XI и XII пар. Смешанные нервы имеют различный состав волокон. Чувствительный компонент, имеющийся у V, VII, IX и X пар черепных нервов, представлен центральными отростками псевдоуниполярных кл е- ток, расположенных в чувствительных узлах. Двигательный компонент, и меющийся у III, IV, V, VI, VII, IX и X пар черепных нервов, представлен аксонами клеток двигательных ядер соответствующих нервов. Парасимпатический компонент в составе смешанных нервов содержится у III, VII, IX и X пар черепных нервов. Он образован преганглионарными парасимпатическими волокнами, идущими от парасимпатических ядер соответствующих нервов до вегетативных ганглиев или постганглионарн ы- ми волокнами, являющимися аксонами клеток указанных ганглиев. Название, локализация вегет а- тивных ганглиев и нервы, содержащие парасимпатические волокна, указаны в таблице (см. ниже). Следует отметить, что в составе двигательных и смешанных черепных нервов также имеются симпатические постганглионарные волокна, происходящие из верхнего шейного узла симпатическ о- го ствола. Рис. 6. Области иннервации черепных нервов (схема). ФИЛО- И ОНТОГЕНЕЗ ЧЕРЕПНЫХ НЕРВОВ 52 В процессе филогенеза черепные нервы утратили первоначальное сегментарное расположение и стали высокоспециализированными. Обонятельный и зрительный нервы – специфические нервы ор- ганов чувств, развиваются из переднего мозга и являются его выростами. Они образованы отростк а- ми вставочных нейронов, представляют собой нервные образования, связывающие орган об оняния и орган зрения с мозгом. Остальные черепные нервы дифференцировались из спинномозговых нервов и поэтому принци- пиально сходны с ними. III пара (глазодвигательный нерв), IV пара (блоковый нерв) и V пара (отв о- дящий нерв) развивались в связи с головными предушными миотомами, иннервируют мышцы гла з- ного яблока, образующиеся в этих миотомах. Эти нервы, а также ХI и ХII пары, по своему происхо ж- дению и функции сходны с передними корешками спинномозговых нервов. V, VII, VIII, IX, X, пары черепных нервов являются гомологами задних корешков. Эти нервы св я- заны с мышцами, развивающимися из мускулатуры жаберного аппарата и развивались из боковых пластинок мезодермы, поэтому иннервируют кожу, мышцы соответствующих висцеральных жабе р- ных дуг, а также содержат в своем составе висцеральные двигательные волокна, иннервирующие ж е- лезы и органы головы и шеи. Особое место занимает V пара (тройничный нерв), который образуется путем слияния двух не р- вов – глубокого глазного, иннервирующего кожу передней части головы, и собственно тройничного нерва, иннервирующего кожу и мышцы нижнечелюстной дуги. От лицевого нерва в процессе развития обособляется VIII пара (преддверно -улитковый нерв), осуществляющий специфическую иннервацию органа слуха и равновесия. IX пара (языкоглото чный нерв) и X пара (блуждающий нерв), состоящие из висцеральных двигательных нервных волокон, раз- виваются путем обособления каудальной части блуждающего нерва. Подъязычный нерв является сложным по своему происхождению, так как образован путем слияния нескольких спинномозговых нервов, часть из которых перемещается краниально и заходит в область продолговатого мозга. Таким образом, все 12 пар черепных нервов по происхождению можно разделить на несколько групп: 1. Нервы, производные головного мозга – I (n.n. olfactoria) и II пары (n.opticus). 2. Нервы, развивающиеся в связи с головными миотомами – III (n. oculomotorius), IV (n. trochlearis), VI (n. abducens) пары. 3. Нервы, производные жаберных дуг – V (n. trigeminus), VII (n.facialis), VIII (n. vestibulo- cochlearis), IX (n. glossopharingeus), X (n. vagus), XI (n. accessorius) пары. 4. Нерв, развившийся путем слияния спинномозговых нервов – XII пара (n. hypoglossus). Черепные нервы, как и спинномозговые, имеют ядра (скопления серого вещества): соматические чувствительные (соответствующие задним рогам серого вещества спинного мозга), соматические двигательные (соответствующие передним рогам) и вегетативные (соответствующие боковым рогам). Вегетативные можно разделить на висцеральные двигательные и висцеральные чувствительные, пр и- чем висцеральные двигательные иннервируют не только неисчерченную (гладкую) мускулатуру, но и обеспечивают трофику скелетных мышц. Учитывая, что исчерченные мышцы приобрели черты сом а- тических мышц, все ядра черепных нервов, имеющих отношение к таким мышцам независимо от их происхождения, лучше обозначать, как соматические двигательные. В результате в составе черепных нервов имеются те же компоненты, что и в спинномозговых нервах. Афферентные компоненты: 1) соматические чувствительные волокна, идущие от органов, воспринимающих физические ра з- дражители (давление, боль, температура, звук и свет) т.е. кожи, органов слуха и зрения – II, V, VIII. 2) висцеральные чувствительные волокна, идущие от органов, воспринимающих внутренние ра з- дражители , т.е. от нервных окончаний в органах пищеварения и других внутренностей, от сп еци- альных органов глотки, ротовой (органы вкуса) и носовой (орган обоняния) полостей – I, V, VII, IX, X. Эфферентные компоненты: 1) соматические двигательные волокна, иннервирующие произвольную мускулатуру, а именно: мышцы, происшедшие из головных миотомов, глазные мышцы (III, IV, VI), подъязычную муску- латуру (XII), а также вторично сместившиеся в состав переднего отдела пищеварительного тракта мышцы скелетного типа – так называемые мышцы жаберного аппарата, ставшие у млекопитаю- щих и человека жевательными, мимическими и т.п. (V, VII, IX, X, XI); 2) висцеральные двигательные вегетативные волокна (парасимпатические и симпатические в о- 53 локна), иннервирующие висцеральную мускулатуру, т.е. непроизвольную мускулатуру сосудов и внутренних органов, мышцу сердца, а также различного рода железы (секреторные волокна), – V, VII, IX, X. Из 12 пар черепных нервов соматическим чувствительным является VIII нерв, сомат и- ческими двигательными – III, IV, VI, XI, XII. Остальные нервы являются смешанными. Обоня- тельный нерв, который можно назвать висцеральным чувствительным, и зрительный – соматиче- ский чувствительный – занимают особое положение, являясь выростами головного мозга. |