Учебник по 3-му модулю. Соматический и вегетативный
 Скачать 3.58 Mb.
|
|
ВОЗРАСТНЫЕ ОСОБЕННОСТИ ЦЕНТРАЛЬНОЙ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ Постнатальный онтогенез нервной системы человека начинается с момента рождения ребенка. Головной мозг новорожденного весит 300-400 г. Вскоре после рождения прекращается образование из нейробластов новых нейронов, сами нейроны не делятся. Однако к восьмому месяцу после рожде- 42 ния вес мозга удваивается, а к 4-5 годам утраивается. Масса мозга растет в основном за счет увелич е- ния количества отростков и их миелинизации. Максимального веса мозг мужчин достигает к 20 -29 годам, а женщин к 15-19. После 50 лет мозг уплощается, вес его падает и в старости может умен ь- шиться на 100 г. Процентное содержание воды в нервной ткани снижается с 90% до 80 -85%. Основ- ной причиной подобных изменений является программируемая клеточная гибель (апоптоз) нейронов. Уменьшение массы и объема мозга сопровождается расширением подпаутинного пространства и увеличением количества циркулирующей спинномозговой жидкости. У людей старшей возрастной группы возрастные изменения также затрагивают и сосуды: они становятся более извитыми, умень- шается количество капиллярных петель, в мышечной стенке увеличивается содержание соединител ь- ной ткани, происходит обызвествление внутренней оболочки. 43 ПЕРИФЕРИЧЕСКИЙ ОТДЕЛ СОМАТИЧЕСКОЙ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ: СПИННОМОЗГОВЫЕ И ЧЕРЕПНЫЕ НЕРВЫ Учитывая, что центральными отделами соматической (анимальной) нервной системы являются спинной и головной мозг, то соответственно периферическими составляющими этих отделов выст у- пают спинномозговые и черепные нервы. СПИННОМОЗГОВЫЕ НЕРВЫ ФИЛОГЕНЕЗ СПИННОМОЗГОВЫХ НЕРВОВ У низших животных, например ланцетника, передний и задний корешки спинного мозга пре д- ставляют самостоятельные ветви, не образуют смешанного спинномозгового нерва. У рыб задний и передний корешки соединяются вне позвоночного канала, хотя спинномозговой узел заднего кореш- ка располагается в этом канале. Спинномозговые нервы водных животных иннервируют соответс т- вующие миотомы и дерматомы, которые были связаны с метамерами тела, послужившими зачатками при образовании конечностей. У акул, селяхий и других водных животных формируется объединен- ное шейно-плечевое и пояснично-крестцовое сплетения. Только у амфибий отмечаются самостоя- тельные шейное и плечевое, поясничное и крестцовое сплетения. Даже у пресмыкающихся, которые лишены конечностей, закладываются шейное и плечевое сплетения. Самостоятельные поясничные и крестцовые сплетения возникают у рептилий. Этот факт свидетельствует, что предки данных видов животных имели конечности, которые с изменением образа жизни утратили функцию и атроф ирова- лись. У млекопитающих принцип строения периферической нервной системы во многом имеет о б- щие черты с таковым у человека. ОНТОГЕНЕЗ СПИННОМОЗГОВЫХ НЕРВОВ Центральная нервная система и двигательные волокна развиваются из нервной трубки, чувств и- тельные волокна — из нейробластов ганглионарных пластинок. В составе нервной трубки и ган г- лионарных пластинок имеются нейробласты—молодые неразвившиеся нейроны, способные к ми- грации. На 3-4-й неделе внутриутробного развития отростки нейробластов, находящихся в вентро- латеральном отделе нервной трубки, отделяются от нее и образуют передние корешки спинномозг о- вых нервов. Эти корешки врастают в рядом лежащие миотомы. Нейробласты двух ганглионарных пластинок посылают отростки в двух направлениях: одни — к спинному мозгу, образующие задние корешки спинномозговых нервов, другие — на периферию тела или к внутренним органам {пищева- рительная, дыхательная, мочеполовая, эндокринная и сердечно-сосудистая системы), имеющим ре- цепторы. Первоначально отростки передних и задних корешков располагаются самостоятельно и только на 5-6-й неделе внутриутробного развития сливаются в спинномозговой нерв, который нах о- дится в анатомической и функциональной связи с соответствующим склеротомом, дерматомом и миотомом. В это же время отмечается перемещение миотомов туловища и конечностей, что приво- дит к переплетению нервов и формированию нервных сплетений. На 4-5-м месяце эмбрионального развития из клеток эктодермы формируются миелиновые оболочки. Миелинизация заключ ается в том, что клетки энтодермы, вытягиваясь около нервных волокон, формируют нейролемму, где от- кладывается миелин. В первую очередь миелинизиру-ются передние и задние корешки верхних от- делов спинного мозга, черепные нервы и те проводящие пути центральной нервной системы, кот о- рые имеют более филогенетически древнее происхождение, например tractus rubrospinalis. Волокна пирамидного пути покрываются миелиновыми оболочками только после рождения. Передние корешки спинного мозга образованы аксонами мотонейронов передних рогов спинного мозга, следовательно, являются двигательными. Задние корешки образованы центральными отрос т- ками клеток спинномозговых узлов и являются чувствительными. Периферические отрос тки клеток спинномозговых узлов начинаются рецепторами на периферии. Передние и задние корешки сближаются друг с другом и после узла в межпозвоночном отверстии образуют смешанный спинномозговой нерв (n. spinalis). Общее число спинномозговых нервов - 31 44 пара: 8 шейных, 12 грудных, 5 поясничных, 5 крестцовых и 1 копчиковый (соответствуют сегментам спинного мозга). По выходе из отверстия каждый нерв делится на четыре ветви. Две из них: передняя (r. ventralis) и задняя (r. dorsalis) являются продолжением нерва; другие две: мени нгеальная идет к оболочкам спинного мозга, а соединительная (r. communicantes) идет на соединение с узлом симпа- тического ствола. Воспаление переднего или заднего корешков спинного мозга называется радикулит; ствола СМН – фуникулит; периферических ветвей – неврит. Рис. 4. Сегмент спинного мозга (полусхематично): 1 – columna posterior; 2 – columna lateralis; 3 – funiculus lateralis; 4 – r. dorsalis; 5 – r. ventralis; 6 – n. spinalis; 7 – columna anterior; 8 – funiculus anterior; 9 – radix ventralis; 10 – ganglion spinale; 11 – radix dorsalis; 12 – funiculus posterior. Задние ветви всегда тоньше соответствующих передних. Каждая из задних ветвей (за исключен и- ем I шейного нерва) делится на медиальную и латеральную ветви. Задние шейные ветви иннервируют кожу и мышцы спины, расположенные в области шеи. Первая задняя ветвь - двигательная и называ- ется подзатылочным нервом (n. suboccipitalis), который иннервирует короткие затылочно - позвоночные мышцы (большую и малую прямые мышцы головы, верхнюю и нижнюю косые). 2-я задняя ветвь самая значительная из всех задних шейных ветвей. Ее меди альная кожная ветвь пробо- дает сухожилие трапециевидной мышцы и появляется под кожей, как большой затылочный нерв (n. occipitalis major) и иннервирует кожу затылочной области. Остальные задние шейные ветви очень короткие, иннервируют кожу и аутохтонные мышцы спины. Задние ветви грудных и поясничных нервов также иннервируют кожу и собственные мышцы спины. Ветви от верхних поясничных нервов достигают кожи ягодичной области и называются вер х- ними нервами ягодиц (nn. clunium superiores). Задние ветви крестцовых нервов очень тонкие, выходят через задние крестцовые отверстия и образуют средние ветви ягодиц (nn. clunium medii). Задняя ветвь копчикового нерва иннервирует кожу в области копчика и анального отверстия. Менингеальные ветви возвращаются через межпозвоночные отверстия в позвоночный канал и иннервируют оболочки и зубчатые связки спинного мозга. Они состоят из чувствительных и симп а- тических волокон. Соединительные ветви вступают в нерв из узлов симпатического ствола и состоят из симпатич е- ских волокон, которые обеспечивают трофику скелетных мышц и иннервацию кожи. Передние ветви спинномозговых нервов иннервируют кожу и мышцы передней стенки туловища и конечности. Их волокна в отличие от задних ветвей переплетаются и образуют нервные сплете- ния, в которых происходит обмен волокон из различных сегментов. Различают четыре больших сплетения: шейное, плечевое, поясничное и крестцово-копчиковое. Лишь передние ветви 12 грудных нервов не образуют сплетений. Они вместе с артериями и венами располагаются в межреберных промежутках, между наружными и внутренними межреберными мышцами, у нижнего края вышел е- жащего ребра, в его борозде и называются межреберными. 45 Первый межреберный нерв тонкий, т.к. большая часть этой ветви входит в состав плечевого спл е- тения; XII нерв лежит под соответствующим ребром и называется подреберным нервом. Шесть пар верхних межреберных нервов по межреберным промежуткам достигают грудины, а шесть нижних переходят на переднюю брюшную стенку, располагаются там между поперечной и внутренней косой мышцами живота и проникают во влагалище прямых мышц живота. Межреберные нервы иннерв и- руют собственные мышцы груди, все мышцы живота, кожу груди (молочную железу) и живота. ШЕЙНОЕ НЕРВНОЕ СПЛЕТЕНИЕ Шейное сплетение (plexus cervicalis) образуется передними ветвями четырех верхних шейных нервов и располагается в толще глубоких мышц шеи (предпозвоночных и лестничных). Нервы, отходящие от шейного сплетения, делятся на: а) двигательные, б) чувствительные и в) смешанные. Двигательные или мышечные ветви иннервируют глубокие мышцы шеи (переднюю прямую и ла- теральную прямую мышцы головы, длинную мышцу головы и шеи, лестничные мышцы). Ни жний корешок, отходящий от мышечных ветвей пересекает снаружи внутреннюю яремную вену и впереди нее сливается с верхним корешком от подъязычного нерва, образуя шейную петлю (ansa cervicalis). За счет ее ветвей иннервируются мышцы шеи, лежащие ниже подъязычной кости (грудиноподъязыч- ная, грудинощитовидная, щитоподъязычная, лопаточноподъязычная). Чувствительные ветви шейного сплетения выходят из-под заднего края грудино-ключично- сосцевидной мышцы примерно посредине ее. Иннервируют кожу шеи, затылка и груди в подключи ч- ной области. К ним относятся: - малый затылочный нерв (n. occipitalis minor) – по заднему краю грудино-ключично-сосцевидной мышцы поднимается вверх и иннервирует кожу затылочной области. - большой ушной нерв (n. auricularis magnus) – самый крупный кожный нерв. Он направляется вверх к ушной раковине по наружной поверхности кивательной мышцы и иннервирует кожу нару ж- ного слухового прохода и выпуклой части ушной раковины, кожу околоушно-жевательной области и околоушную железу. - поперечный нерв (n. transversus colli) – в поперечном направлении пересекает грудино- ключично-сосцевидную мышцу и, идя кпереди, разделяется на 3-4 ветви. Самая верхняя из них со- единяется с ramus colli из лицевого нерва. Нерв иннервирует кожу передней области шеи. - надключичные нервы (nn. supraclaviculares) – опускаются книзу и иннервируют кожу шеи над ключицей, а также над большой грудной и дельтовидной мышцами. Смешанные ветви: диафрагмальный нерв (n. frenicus) - самый крупный нерв шейного сплетения. Он спускается по передней поверхности лестничной мышцы, проникает в грудную полость: левый нерв пересекает спереди дугу аорты, а правый идет снаружи верхней полой вены. Оба нерва проходят впереди корня легкого и идут по боковой поверхности сердца между перикардом и медиастиналъной плеврой к диафрагме. Двигательные волокна этого нерва иннервируют мышечную часть диафрагмы. Чувствительные - медиастинальную плевру, перикард, а также, проходя через отверстие нижней по- лой вены диафрагмы в брюшную полость, иннервируют капсулу печени и ее связки. ПЛЕЧЕВОЕ НЕРВНОЕ СПЛЕТЕНИЕ Плечевое сплетение (plexus brachialis ) образуется передними ветвями четырех нижних шейных нервов и большей частью первого грудного нерва (СV –СVIII,ThI). Оно располагается в межлестничном пространстве над подключичной артерией в виде трех ств о- лов: верхнего, среднего и нижнего. В плечевом сплетении условно выделяют надключичную и по д- ключичную части, а ветви плечевого сплетения делят на короткие и длинные. Короткие ветви отходят от надключичной части сплетения. Условно их можно разделить на две группы: 1) нервы, идущие к лопатке: дорсальный нерв лопатки (n. dorsalis scapulae) - иннервирует мышцу, поднимающую лопатку; надлопаточный нерв (n. suprascapularis) идет с одноименной артери- ей к надостной и подостной мышцам; подлопаточный нерв (n. subscapularis) - в количестве 2-3 ветвей иннервирует подлопаточную и большую круглую мышцы. 2) нервы, идущие к грудной клетке: медиальные и латеральные грудные нервы (nn. pectorales msdialis et lateralis) - иннервируют большую и малую грудные мышцы; длинный грудной нерв (n. thoracicus 46 longus) – проходит по наружной поверхности передней зубчатой мышцы и ее иннервирует; грудос- пинной нерв (n. thoracodorsalis) - идет вдоль латерального края лопатки к широчайшей мышце спины. И самый тонкий нерв из коротких ветвей - подключичный нерв (n. subclavius), который проходит впе- реди подключичной артерии латеральнее диафрагмального нерва и иннервирует одноименную мыш- цу. Длинные ветви отходят от подключичной части плечевого сплетения, которая находится в по д- мышечной ямке и представлена в виде 3-х пучков: медиального, латерального и заднего, которые ох- ватывают подмышечную артерию. Из медиального пучка выходят: - медиальный корешок срединного нерва; - кожный медиальный нерв плеча (n. cutaneus brachii medialis) - иннервирует кожу соответствую- щей области; - кожный медиальный нерв предплечья (n. cutaneus antebrachii medialis) - иннервирует кожу соот- ветствующей области; - локтевой нерв (n. ulnaris), который по характеру смешанный. Локтевой нерв никаких ветвей на плече не дает, проходит в этой области в медиальной двуглавой борозде вместе со срединным нервом и плечевой артерией, затем огибает медиальный мыщелок пле- ча и на предплечье ложится в локтевую борозду вместе с локтевой артерией. Иннервирует локтевой сгибатель запястья и половину глубокого сгибателя пальцев. Затем переходит на кисть, делится на глубокую (мышечную) и поверхностную (чувствительную) ветви. В области ладони он иннервирует кожу области V и прилежащую к нему половину IV пальцев, кожу тыла кисти в области 2,5 пальцев (V, IV и половины III) и большинство мышц кисти. Из латерального пучка выходят: - латеральный корешок срединного нерва; - мышечно-кожный нерв (n. musculocutaneus) - иннервирует переднюю группу мышц плеча, и в виде латерального кожного нерва предплечья - кожу этой области. Срединный нерв (n. medianus) – смешанный, берет начало двумя корешками из латерального и медиального пучков. На плече никаких ветвей не дает, лежит в медиальной двуглавой борозде, затем переходит на предплечье, ложится в срединную борозду и здесь иннервирует в основном все мышцы предплечья, кроме локтевого сгибателя кисти и медиальной половины глубокого сгиба теля пальцев. На кисть нерв проходит в среднем канале под круговой связкой запястья и делится на общие пальц е- вые нервы. На кисти этот нерв иннервирует часть мышц возвышения большого пальца, мышцу, отв о- дящую большой палец и противопоставляющую, а также 1-ю и 2-ю червеобразные мышцы. На ладо- ни иннервирует кожу 3,5 пальцев (I, II, III и половину IV). Из заднего пучка: -подмышечный нерв (n. axillaris), толстый и короткий (некоторые анатомы относят его к коротким ветвям плечевого сплетения), он уходит назад через четырехстороннее отверстие в задней стенке подмышечной ямки. Конечной ветвью данного нерва является латеральный кожный нерв плеча. К о- жу этой области он и иннервирует. Мышечные ветви он отдает к дельтовидной и малой круглой мышцам. - лучевой нерв (n. radialis) – самый толстый из нервов плечевого сплетения, идет назад и проходит в канале лучевого нерва, располагается в нем вместе с глубокой артерией плеча и одноименными в е- нами. В области локтевой ямки делится на поверхностную и глубокую ветви. Он иннервиру ет зад- нюю группу мышц плеча и предплечья. Чувствительные его волокна иннервируют кожу задней п о- верхности плеча, предплечья, тыла кисти в области 2,5 пальцев (I, II и половины III). Из всего сказа н- ного лучевой нерв можно назвать королем задней поверхности верхней конечности. Составляющие слова “УМРУ” для условного обозначения иннервации кожи пальцев кисти: со стороны ладони 1,5 пальца иннервирует локтевой нерв и 3,5 - срединный, затем переходя на тыл с латеральной стороны 2,5 - лучевой и 2,5 - локтевой. Обратить внимание, что дистальные фаланги пальцев на тыле иннервируются также, как и на ладони – с медиальной стороны 1,5 пальца – локте- вым нервом, с латеральной - 3,5 пальца иннервируются срединным нервом. 47 ПОЯСНИЧНОЕ СПЛЕТЕНИЕ. КРЕСТЦОВО-КОПЧИКОВОЕ СПЛЕТЕНИЕ Одно общее пояснично-крестцовое сплетение (pl. lumbosacralis), образуемое всеми передними ветвями поясничных, крестцовых и копчикового нервов, разделяется по областям на два сплет ения: поясничное и крестцово-копчиковое. Поясничное сплетение (pl. lumbalis) образуется передними ветвями XII грудного (частично), I, II, III, IV (частично) поясничных спинномозговых нервов. В поясничном сплетении, в числе первых выделяют мышечные ветви (rr. musculares), которые иннервируют квадратную мышцу, большую и малую поясничные. Подвздошноподчревный нерв (n. iliohypogastricus) лежит на квадратной мышце поясницы парал- лельно ХII межреберному нерву. Затем проникает между поперечной и внутренней косой мышцами живота, заканчиваясь в подчревной области. Иннервирует мышцы перед ней брюшной стенки, а кож- ными ветвями: передней и задней - иннервирует кожу надлобковой области и кожу бедра в области большого вертела. Подвздошнопаховый нерв (n. ilioinquinalis) также проходит между мышцами живота, а кожная ветвь его - через паховый канал и разветвляется в коже мошонки (больших половых губ). Латеральный кожный нерв бедра (n. cutaneus femoris lateralis) проходит под пупартовой связкой и иннервирует латеральную поверхность кожи бедра. Бедреннополовой нерв (n. genitofemoralis) располагается на передней поверхности большой пояс- ничной мышцы, делится на две ветви: а) половую (r. genitalis), которая проходит в паховом канале и иннервирует m. cremaster и оболочки яичка (у мужчин), круглую связку матки и кожу половых губ (у женщин); б) бедренную (r. femorails), она проходит через сосудистую лакуну и иннервирует кожу бедра ниже пупартовой связки. Усвоить, что наиболее крупными нервами этого сплетения являются бедренный и запирательный нервы. Бедренный нерв (n. femoralis) на бедро выходит через мышечное пространство под паховой связ- кой, вместе с подвздошной и большой поясничной мышцами. По выходе на бедро нерв распределяе т- ся на ветви: мышечные (к подвздошно-поясничной, четырехглавой, портняжной и гребенчатой мыш- цам); передние кожные нервы бедра и подкожный нерв голени (n. saphenus). Подкожный нерв голени на бедре проходит вместе с бедренной артерией и бедренной веной в приводящем канале (Гюнтер о- вом), спускается вниз по медиальной поверхности голени, огибает медиальную лодыжку и переходит на медиальный край стопы. Запирательный нерв (n. obturatorius) выходит из поясничного сплетения кнутри от поясничной мышцы, спускается в малый таз, по латеральной стенке достигает запирательного канала, через кот о- рый выходит на медиальную поверхность бедра и иннервирует медиальную группу мышц бедра и кожу медиальной поверхности нижней части бедра и тазобедренный сустав. |