Клиническое интервью. СоммерзФланаган, Джон, СоммерзФланаган
 Скачать 0.69 Mb.
|
|
Обучение клиентов и оценка их ожиданий Завершение вступительной фазы включает обучение клиентов и оценку их ожиданий. Здесь действуют несколько правил. Первое правило заключается в том, что клиентов нужно информировать о принципе конфиденциальности и его границах. Этот процесс должен быть простым, прозрачным и взаимным. Вам следует досконально разобраться в смысле принципа конфиденциальности, прежде чем приступать к интервьюированию, чтобы быть в состоянии доходчиво объяснить его смысл клиенту (подробнее — в главе 2). Вы должны удостовериться, что клиенты правильно понимают этот принцип. Для этого рекомендуется побеседовать с клиентом следующим образом. Интервьюер: Вам знаком термин конфиденциальность'? Клиент: Да, слышал. Интервьюер: Давайте я вкратце объясню, что понимается под конфиденциальностью в психологическом консультировании. Это значит, что все сказанное вами не выходит дальше этих стен, — то есть все, что вы мне говорите, остается между нами. Я не буду праздно обсуждать эту информацию с другими людьми. Однако у конфиденциальности есть свои пределы. Например, если вы собираетесь причинить вред себе или другим людям либо говорите о жестоком обращении с детьми или стариками, мне придется нарушить конфиденциальность и сообщить об этом в соответствующие организации. То же самое в случае, если вы захотите, чтобы я предоставил информацию о вас другому лицу — юристу, страховому агенту, врачу. Я могу сделать это, если вы дадите мне соответствующее разрешение в письменной форме. Итак, хотя и существуют некоторые ограничения, в основном все, о чем вы здесь рассказываете, остается между нами. У вас есть какие-нибудь вопросы относительно конфиденциальности? Иногда после такого объяснения клиенты пытаются шутить (например: "Ну, я совсем не собираюсь убивать свою тещу или кого-то еще"), чтобы разрядить обстановку. В других случаях они задают определенные вопросы (например: "Вы собираетесь записывать то, что я говорю?" или "Кто еще будет иметь доступ к записям наших бесед?"). Если клиенты задают дополнительные вопросы о конфиденциальности, значит, для них особенно остро стоит проблема доверия. Это может также означать, что у них проявляются склонности к самоубийству или убийству и они хотят выяснить, до какой степени могут быть с вами откровенны. "Как бы там ни было, профессиональный интервьюер должен отвечать на эти вопросы прямо и понятно: "Да, я буду вести записи наших бесед, но только мой секретарь и я имеем доступ к этим документам. Секретарь также будет соблюдать конфиденциальность". Наконец, если вы работаете под наблюдением супервизора и он будет иметь доступ к стенограммам и магнитофонным либо цифровым записям бесед, вы должны сразу объяснить это клиенту, например: "Поскольку я учусь в университете, у меня есть руководитель, который проверяет мою работу, а иногда мы обсуждаем клинические интервью в группах. Однако в любом случае основная цель — дать мне возможность обеспечить вам наилучшее качество услуг. Кроме тех исключений, о которых я упомянул, никакая информация не покинет эту клинику без вашего на то согласия". Второе правило относительно обучения клиентов и оценки их ожиданий — информировать клиентов о цели интервью. Классическая фраза, которой следует избегать в данном случае, упоминается в работе А. Бенджамина: "Мы оба знаем, почему вы здесь" (Benjamin, 1987, р. 14). Как пишет Бенджамин, такое вступление может разрушить всякую надежду на контакт во время первой встречи. Вместо упомянутой таинственной формулы следует употреблять понятное, прямое и честное объяснение. Естественно, ваши объяснения цели клинического интервью будут варьироваться в зависимости от его вида. Общее утверждение относительно цели интервью помогает клиентам преодолеть дискомфорт — они узнают о том, что будет происходить во время встречи. Например, интервьюер, который обычно проводит приемное обследование клиентов, дал следующее объяснение: "Цель этого клинического интервью заключается для меня в том, чтобы помочь агентству, с которым вы работаете, оценить вас как потенциальных приемных родителей. Я хотел бы начать нашу встречу в свободной форме — с вашего объяснения, почему вы хотите усыновить ребенка, и с рассказа каждого из вас о себе, но в конце концов мы будем говорить более определенно, и я спрошу каждого из вас о том, каким было ваше детство. Наконец, ближе к окончанию клинического интервью я задам вам конкретные вопросы о ваших взглядах на воспитание и ваших возможностях. Вы хотели бы спросить меня о чем-то перед тем, как мы начнем?" Третье правило — удостовериться, что ожидания клиента соответствуют вашим ожиданиям и целям. Обычно для этого используется простой прямой вопрос — такой, как в конце предыдущего примера. Главное, вам нужно быть уверенным, что клиенты понимают цель интервью и не будут стесняться задавать вопросы относительно его содержания. Обобщение задач интервьюера во вступительной части клинического интервью приводится в табл. 6.1 НАЧАЛО КЛИНИЧЕСКОГО ИНТЕРВЬЮ С. Шей (Shea, 1998) пишет, что начало интервью соответствует первому вопросу интервьюера о проблемах клиента, а завершается тогда, когда интервьюер переходит к определению направленности интервью с помощью конкретных вопросов на те или иные темы. Таблица 6.1. Задачи интервьюера во вступительной части клинического интервью Задачи интервьюера Факторы отношений 1. Договориться о взаимоприемлемом времени Рабочий альянс, общность, встречи позитивное отношение 2. Представиться клиенту Конгруэнтность, привлекательность
предпочитает клиент Позитивное отношение, полноправие
следует сидеть (или дать клиенту возможность выбора) Компетентность, эмпатия, эмоциональный контакт
грамоты" или назвать свой Компетентность профессиональный статус (по ситуации)
конфиденциальности Доверие, рабочий альянс
соответствуют или не соответствуют вашей цели Рабочий альянс, общность, полноправие В модели С. Шея (ibid.) начало — это недирективная часть клинического интервью, продолжающаяся около пяти—восьми минут. На этом этапе интервьюер использует базовые навыки поведения, внимания и недирективные отклики слушания, чтобы помочь клиенту раскрыться. Основная задача интервьюера — не мешать клиенту, чтобы он смог рассказать свою историю. Например. Вы с клиенткой заходите в кабинет. Вы даете клиентке возможность выбрать кресло. (Как мы уже говорили, даже выбор кресла дает информацию о клиенте. В нашей практике случалось, что клиенты садились на место интервьюера, даже если это было кресло за письменным столом!) Клиентка неловко ерзает, не снимает плаща, сжимает в руках свою сумочку. Она нервно улыбается. У вас есть приемная анкета, которую клиентка перед этим заполнила. Вы спрашиваете, есть ли у нее вопросы по анкете. Она отрицательно качает головой. Вы говорите о конфиденциальности. Она кивает, давая понять, что ей все ясно. Вы ощущаете и ее нервозность, и ее грусть. Она выглядит испуганной и быстро моргает — возможно, чтобы сдержать слезы. При данных обстоятельствах клиницист может выдвинуть несколько гипотез. Именно гипотезы о смысле поведения ваших клиентов, в конце концов, помогут вам понять, что именно они пытаются сообщить вам о себе. Вводный вопрос клинического интервьюера Вводный вопрос дает понять клиенту, что знакомство, "светский" разговор, объяснения относительно конфиденциальности и задач интервью закончились и пора переходить непосредственно к работе. Вводный вопрос означает первый прямой вопрос о том, почему клиент обратился за помощью. Вопрос обычно преподносится спокойно, ненавязчиво, чтобы клиент не почувствовал резкого перехода. Однако в некоторых ситуациях вводный вопрос должен быть более настойчивым. Большинство консультантов и психотерапевтов разрабатывают формулу комфортного вводного вопроса. Самый распространенный прототип: "Расскажите, что привело вас на консультирование именно сейчас". Этот вводный вопрос включает следующие значимые элементы.
Возможно, вас не устроит эта конкретная формула, но очень важно подумать, как выбрать слова, чтобы донести до клиента основные аспекты вашего сообщения. Существуют разные подходы к формулированию вводного вопроса. Самое главное — вводный вопрос должен содержать либо открытый вопрос (т.е. вопрос, который начинается со специальных слов что или как), либо мягкое понуждение. Описанный выше вводный вопрос представляет собой мягкое понуждение. Это директива, которая обычно начинается формулой Расскажите... Приведем некоторые другие популярные вводные вопросы. "Что привело вас сюда?" "Чем я могу вам помочь?" "Может быть, вы для начала расскажете о себе или вашем положении то, что считаете важным?" "Как ваши дела?"4 "Что вас в последнее время беспокоит, как вы с этим боритесь?" (Shea, 1998) Рассматривая эти вводные вопросы, подумайте, как бы вы отреагировали на них на месте клиента. Может быть, вам понадобится опробовать их в ролевой игре или учебных интервью. Вводный вопрос интервьюера определяет, как клиент начнет говорить о себе и своих проблемах, поэтому вам нужно хорошо продумать его составляющие. Например, если вы хотите узнать у клиента о факторах стресса и используемых им способах совладания с ним, можно использовать формулу С. Шея (ibid.). Формула А. Айви (hey, 1988) имеет более социальный характер и менее формальный, даже в какой-то мере светский стиль. Вопрос "Чем я могу вам помочь?" выражает предположение интервьюера, что клиент нуждается в помощи и что вы станете для него помощником. Ни одна из этих формул, конечно же, не может считаться совершенно недирективной. Цель вводного вопроса — помочь клиенту свободно заговорить о своих личных проблемах, которые побудили его обратиться за профессиональной помощью. Реакция клиента на вводный вопрос После того как вы задали вводный вопрос, интервью фокусируется на клиенте. Как отреагирует клиент? Примет он ваш вводный вопрос и сразу ответит на него, будет колебаться, долго подыскивая слова, или ему понадобятся дополнительные указания? Как мы уже говорили, некоторые клиенты приходят на интервью, ожидая авторитарного руководства, поэтому общие и недирективные вводные вопросы могут сбить их с толку. Обычно первый отклик клиента на вводный вопрос показывает вам, как он реагирует на неструктурированные ситуации вне терапии. Некоторые интервьюеры полагают, что этот первый отклик существенно важен для понимания личностной динамики клиента. 4 Весьма неудачный вводный вопрос — на него и в англоязычной, и в нашей культуре принято отвечать стандартно: "Спасибо, хорошо ". — Прим. ред. Отрепетированные ответы клиента Порой ответ клиента может навести вас на мысль о том, что он заранее отрепетировал эту часть интервью. Например, наши клиенты иногда давали такие ответы. "Давайте я начну с самого детства". "В настоящее время мои симптомы таковы..." "Сейчас в моей жизни есть три проблемы, которые мне трудно разрешить". "Причина моей депрессии в том, что..." Работа с клиентами, которые заранее готовят свой ответ, имеет как преимущества, так и недостатки. Главное преимущество состоит в том, что эти клиенты проанализировали свои проблемы и пытаются сразу же говорить по существу. Если они обладают достаточными аналитическими способностями и четко понимают, почему нуждаются в помощи специалиста, ваша задача существенно облегчается, и клиническое интервью будет продвигаться успешнее. С другой стороны, когда ответ клиента на вводный вопрос отличается излишней прямотой и организованностью, это может означать то, что С. Шей назвал "отрепетированным интервью" (Shea, 1998, р. 76). В таких ситуациях клиенты могут использовать предварительно заготовленные ответы как средство защиты или сопротивления. Они могут давать содержательные и информативные, но в то же время эмоционально сдержанные описания своих проблем. При этом сама эмоциональная сдержанность может быть главной причиной их проблем (например, клиент не может установить близкие отношения с дорогим для него человеком). Очень организованный и прямой ответ на вводный вопрос интервьюера иногда отражает общий дискомфорт клиента в неструктурированных ситуациях — клиент может реагировать на неструктурированные вводные вопросы излишней структурированностью и организованностью. Помощь клиентам, испытывающим затруднения при самовыражении Некоторым клиентам сложно отреагировать на вводный вопрос, так как он не содержит достаточно ясных указаний и клиенты не понимают, что они должны говорить. Представьте, например, что ваш клиент молчит, напряженно смотрит на вас и, наконец, спрашивает: "Так о чем я должен говорить?" или "Я не понимаю, чего вы от меня добиваетесь". Если неструктурированный вводный вопрос вызывает у вашего клиента дискомфорт, попробуйте предпринять следующие действия.
Несколько секунд, в течение которых клиент пытается справиться с неструктурированным вводным вопросом, позволят оценить способность клиента к самовыражению. Если клиент реагирует на вводный вопрос собственным вопросом ("А о чем мне говорить?"), доброжелательно скажите ему: "О чем считаете нужным". Это налагает на клиента ответственность за адекватное начало интервью и служит прекрасной проверкой его способности к самовыражению. По сути, вам становится понятно, насколько клиент нуждается в помощи для самовыражения. Есть и другая причина предоставить клиенту попытку самостоятельно справиться с неструктурированным вводным вопросом — это позволит ему оправиться от неудачного старта и найти адекватный способ начать беседу с вами. Если ваша помощь будет преждевременной, вы не дадите клиенту возможности продемонстрировать свою способность выходить из трудных положений и самовыражаться. Возможно, клиент просто несколько медлителен — а это уже важная информация. Если и вторая попытка клиента выразить себя не удается или ваш неструктурированный вводный вопрос явно начинает его раздражать, вы должны поддержать его морально. Клиент: Нет, я все-таки не знаю, с чего начать. Интервьюер: Иногда трудно понять, о чем хотелось бы рассказать, но стоит только начать — и дело пойдет. Этим утверждением интервьюер признает, что клиенту трудно сделать первый шаг, и дает надежду на то, что в дальнейшем процесс интервьюирования будет проходить легче или более плавно. Наконец, если вы видите, что ваш клиент, судя по всему, просто не способен начать свой рассказ самостоятельно, нужно ему помочь, обеспечив дополнительную структуру. Клиент: Но я все-таки не понимаю, о чем мне говорить. Интервьюер: Можете для начала рассказать о том, все ли у вас в порядке в семье (на работе, в школе). Определяя и сужая тематику разговора, интервьюер предоставляет дополнительную структуру и облегчает задачу клиента. В некоторых случаях для того, чтобы помочь клиенту выразить себя, может потребоваться еще более жесткая структура (например: "Может, для начала вы расскажете, как прошел сегодняшний день?"). Другие отклики клиента на вводный вопрос Некоторые клиенты начинают беседу весьма необычно, что заставляет интервьюера задуматься о "нормальности" их состояния. Представьте, что ваш клиент начинает разговор следующим образом. "Я пришел, потому что те, другие, направили меня к вам. Вы будете моим свидетелем". "Вы же врач, вот вы и скажите мне, что со мной не так". "Меня привел сюда всемилостивейший Аллах. Можно прочитать молитву перед тем, как мы начнем?" "Глубоко внутри меня живет боль. Иногда она захлестывает меня, как волна. Я, конечно, не воплощение добродетели, но иногда спрашиваю себя: "Чем я заслужил эту кару?" Оценка нормальности клиентов — трудная и ответственная задача, требующая зрелого клинического суждения. Мы будем подробнее рассматривать процедуры психологической диагностики позже в этой главе, а также в главе 8. Идеальные отклики клиентов на вводный вопрос обычно отражают осмысленность и указывают на начало рабочего альянса, например: "Я не совсем уверен, почему я пришел сюда или почему именно сейчас. В последнее время на работе мне не удается справиться со стрессом, и это влияет на мою семейную жизнь. Наверное, я начну рассказывать о семье и о работе, а вы скажете, то ли я говорю, что вам нужно обо мне знать, или нет". |