Клиническое интервью. СоммерзФланаган, Джон, СоммерзФланаган
 Скачать 0.69 Mb.
|
|
ВРЕД ДЛЯ СЕБЯ ИЛИ ОКРУЖАЮЩИХ Индивид может спать 12 часов в сутки, выпивать три ящика пива в неделю и при этом прекрасно себя чувствовать. Другие люди могут чувствовать себя очень плохо, если проспят больше восьми часов или они выпьют больше обычного. Нелегко предсказать, какие модели поведения могут вызвать страдания определенных людей. Поэтому интервьюер должен прямо спрашивать клиентов, не вызывает ли проблем их поведение. Психические расстройства отличаются тем, что могут также служить источником страданий или проблем для других людей. Большинство членов семьи будут хоть в какой-то мере обеспокоены, если близкий им человек будет все время спать или постоянно находиться в состоянии алкогольного опьянения. В случае личностных расстройств (одна из диагностических категорий DSM-IV-TR) испытывающий страдания человек становится также источником проблем для людей, которые с ним живут или работают, в результате чего они часто настаивают на его лечении. Поэтому, оценивая клиента на предмет наличия поведенческих расстройств, обязательно спросите, не мешает ли его поведение окружающим. НЕАДАПТИВНОЕ ПОВЕДЕНИЕ Если индивиды часто действуют себе во вред, у них сложились такие представления о себе, которые могут им навредить, или же они постоянно испытывают негативные эмоции, то, как правило, это считается симптомами психического или поведенческого расстройства. Обычно подобные чувства, мысли и действия играют определенную роль в жизнедеятельности человека, однако по большей части эти модели негативны, или дисфункциональны. Например, отец искренне хочет научить сына-подростка аккуратности, чтобы в его комнате был порядок. Однако постоянные упреки и морализаторство могут разрушить взаимоотношения отца и сына, да и в комнате по-прежнему не будет порядка. Наш опыт показывает, что крики и физическое наказание детей, особенно подростков, — неадаптивное поведение, в том смысле, что оно не способствует достижению поставленных целей. Подобным образом, мужчина может искренне хотеть построить близкие отношения с женщиной, однако его слишком явный энтузиазм может насторожить потенциальную партнершу и помешать их сближению. Намерение мужчины позитивно, однако его подход неадаптивен, он отпугивает потенциальную партнершу и в результате усугубляет одиночество. По определению, поведенческая модель считается неадаптивной, если она мешает эффективному профессиональному, социальному, физическому функционированию или полноценному отдыху человека. РАЦИОНАЛЬНАЯ ИЛИ КУЛЬТУРНАЯ ОПРАВДАННОСТЬ Если клиент проявляет необычное или неадаптивное поведение, мышление или чувства, вам следует выяснить, нет ли этому какого-либо разумного оправдания. Возьмем, например, случай с одним из наших клиентов. Он заявил о неспособности его жены определять, когда она голодна и когда ей хочется спать. Клиент считал, что отныне он должен заставлять ее есть или спать, когда, по его мнению, у нее возникнет в этом потребность. Подумайте над этой ситуацией. Может ли быть какое-либо рациональное оправдание тому, что мужчина заставляет свою жену есть и спать? В этом случае нужно было выяснить, может ли его супруга сама о себе позаботиться. Мы задали клиенту несколько вопросов. Сколько лет его супруге? Способна ли она работать или нормально выполнять другие функции? Не страдает ли она болезнью Альцгеймера или другим заболеванием мозга? Можно было бы попросить клиента рассказать, почему его супруга не может самостоятельно судить о необходимости приема пищи или сна. В данном случае ответы клиента прояснили ситуацию. Его жена ходила на работу. У нее не было какого-либо известного заболевания или мозговой травмы. Клиент считал ее неспособной самостоятельно контролировать потребность в пище и сне по той причине, что у жены был "умственно отсталый" брат. Поэтому, заключил клиент, у нее была подобная генетически обусловленная патология (хотя она была абсолютно полноценным человеком). В данной ситуации после проведения детального интервью стало очевидным, что клиент ведет себя необычно. Его поведение было рационально неоправданным (его жена могла о себе позаботиться), статистически нечастым (не многие люди считают, что должны следить за сном и приемом пищи своих супругов), неадаптивным (вело к кризису супружеских отношений) и мешало окружающим (его жене). Осталось выяснить, нет ли каких-либо оправданий или объяснений поведению клиента с точки зрения культуры. Подумайте об этом критерии. Могут ли быть какие-либо культурные ситуации, в которых такое поведение, довольно авторитарное, было бы адекватным? Мы подробнее рассматриваем культурный аспект при определении психических расстройств во врезке "Индивидуальное и культурное'6.1", а также в главе 13. Предыдущие критерии могут применяться почти в любой ситуации клинического интервьюирования. Например, если во время интервью клиент проявляет симптомы депрессии или грусти, постарайтесь ответить на следующие вопросы. Выглядит ли подавленность этого человека необычной или чрезмерной по сравнению с эмоциональным состоянием большинства людей в подобных жизненных обстоятельствах? Беспокоит ли клиента его эмоциональное состояние? Причиняет ли оно беспокойство людям, окружающим клиента? Не оказывает ли подавленность клиента негативного воздействия на его способность работать, участвовать в межличностных отношениях или получать удовольствие от развлечений? Существует ли рациональное объяснение угнетенному состоянию клиента? Другими словами, не было ли какого-то события, логически связанного с его нынешним состоянием (например, безответная любовь, смерть близкого человека)? Имеется ли какое-либо объяснение состоянию клиента с точки зрения культуры? Нельзя судить о наличии психического расстройства на основании какого-то одного из этих критериев. У каждого критерия есть свои недостатки и ограничения. Использование всего комплекса при изучении чувств, мыслей и поведения конкретного клиента даст вам более ясное представление о его нормальности или патологии. Задачи интервьюера для основной части клинического интервью перечислены в табл. 6.3. Таблица 6.3. Задачи интервьюера в основной части клинического интервью Задачи интервьюера Методы выполнения задачи
слушания к более директивному Введение в роль; при необходимости — обоснование изменения в стиле клинического интервью
(подробнее — в главе 8) 3. Получить диагностическую Использование DSM-IV-TRи ICD-10оmчетырех информацию основных принципов, упоминаемых в этой главе, для формулирования нужных вопросов 4. Перейти от сбора информации Предупреждение, что время подходит к концу; к подготовке к завершению объяснение и выяснение необходимости клинического интервью подытожить основные вопросы ЗАКЛЮЧИТЕЛЬНАЯ ЧАСТЬ КЛИНИЧЕСКОГО ИНТЕРВЬЮ По мере того как проходит время клинического интервью, оба его участника могут почувствовать напряжение. Обычно интервьюер чувствует побуждение задать клиенту несколько более конкретных вопросов. Клиническое интервью может закончиться скомканно, если интервьюер попытается втиснуть все, что нужно, в рамки 50- или 90-минутной встречи. Один из секретов плавного завершения — осознанно и квалифицированно прекратить сбор информации за пять—десять минут до истечения времени клинического интервью. С. Шей замечает: "Одной из самых частых проблем, с которой я встречаюсь при наблюдении за клиническими интервью, остается затягивание основной части, что заставляет интервьюера в спешке проводить завершающую часть" {Shea, J998, р. 130). По прошествии некоторого времени клиенты также могут почувствовать нарастающее напряжение. Они могут подумать, что не смогли должным образом выразить себя, или усомниться в том, что клиницист может оказать им помощь или дать полезные рекомендации. Кроме того, к концу интервью клиенты могут почувствовать себя хуже, чем в начале, поскольку они обсуждали свои проблемы слишком наглядно или просто потому, что они их вообще затронули. Поскольку клиенты склонны испытывать подобное напряжение и сомнения, интервьюеру следует оставлять достаточно времени для плавного завершения интервью. Поддержка и ободрение клиента Клиенты нуждаются в поддержке и ободрении интервьюера по меньшей мере в двух важных сферах. Во-первых, нужно хвалить способности клиентов выражать свои мысли и чувства. Все без исключения клиенты, которые обратились за профессиональной помощью по своей воле, делают во время приемного интервью все, на что они способны. Приемное интервью — нелегкий опыт для клиента, часто вызывающий страх и беспокойство. Поэтому на заключительной стадии интервьюер должен поддерживать клиента такими замечаниями, как: "Вы сегодня рассказали очень много важного"; "Я вижу, что вы очень стараетесь сообщить самое важное о себе"; "Первые клинические интервью всегда самые тяжелые, потому что нужно рассказать очень многое, а времени мало"; "Я считаю, что вы проделали большую работу, рассказав о себе и своей жизни за такой короткий промежуток времени"; "Спасибо, что были откровенны и многим поделились со мной". С помощью подобных комментариев интервьюер признает, что интервью сложнее, чем обычная социальная ситуация, и одобряет усилия клиента по выражению своих чувств и эмоций. Во-вторых, большинство клиентов приходят на первую встречу с интервьюером с двойственными чувствами. Они испытывают одновременно надежду и страх по отношению к предстоящему клиническому интервью и психотерапии. Поэтому интервьюеру следует поддержать решение клиента обратиться за профессиональной помощью, укрепляя его надежду. Например. "То, что вы обратились в клинику, — правильное решение". "Хочу поздравить вас с тем, что решились прийти. Обратиться к кому-то за помощью может быть нелегко. Я знаю, что некоторые люди думают совсем наоборот, но я уверен, что решиться на это — признак силы, а не слабости". С помощью таких слов клиницист признает действительную трудность обращения за профессиональной помощью. Поддержка помогает клиенту увериться в том, что его решение обратиться к специалисту было верным. В некоторых случаях клиенты ведут себя недоверчиво и не открываются интервьюеру. Тем не менее, будучи профессиональным интервьюером, вы должны понимать и признавать, что клиенты стараются с вами сотрудничать. Можно упомянуть трудность стоящей перед клиентом задачи или заметить, что клиенту, по всей видимости, не хотелось много говорить о себе, однако постарайтесь воздержаться от проявлений гнева и разочарования по поводу сопротивления или недоверчивости клиента. Если клиент сопротивляется, сохраняйте оптимизм: "Я знаю, что сегодня вам трудно было со мной разговаривать. Это нормально — в конце концов, мы едва знакомы. Как обычно, когда пройдет какое-то время, и мы лучше узнаем друг друга, вам будет легче". Обобщение важных тем и вопросов Как указывает С. Шей, возможно, самой важной задачей заключительной части выступает "упрочение желания пациента прийти снова или последовать рекомендациям клинициста" (Shea, 1998, р. 125). Один из самых эффективных методов, повышающих вероятность возвращения клиентов на терапию, — четко определить во время заключительной части, по каким именно причинам клиент обратился за профессиональной помощью. Это может быть трудно, потому что порой сами клиенты не знают точных причин своего обращения к специалисту. Клиницисты могут использовать различные вариации следующего утверждения. "Исходя из того, что вы сегодня говорили, можно сказать, что вам хочется чувствовать себя более раскованно в повседневном общении с людьми. Вы хотели бы воспринимать себя более позитивно. По-моему, вы сказали, что вам хочется верить в себя. Еще вы говорили о том, что хотите разобраться в своих чувствах и добиться большей эмоциональной близости с дорогими для вас людьми". Большинство клиентов обращаются за профессиональной помощью в надежде на то, что их жизнь улучшится. Если вы сможете обобщить, в чем именно, по мнению клиента, будет состоять это улучшение, вероятность его возвращения или выполнения ваших рекомендаций возрастет, он будет воспринимать вас как заслуживающего доверия, авторитетного специалиста, располагающего важной информацией и навыками. Обнадеживание клиентов Если это уместно, после обобщения причин, по которым клиент обратился за профессиональной помощью, следует сказать о возможности психологического консультирования или психотерапии помочь клиенту преодолеть свои трудности и разрешить проблемы. Можно просто сказать несколько коротких, но обнадеживающих слов: "Хочу, чтобы вы знали, — я уверен, что психотерапия вам поможет" (Spittform; PersonalComminication, Octorber 1982). В определенном смысле, если наше клиническое суждение подсказывает, что терапия может помочь определенному клиенту, в нашу задачу входит донести до него эту уверенность. В конце концов, большинство клиентов несколько наивно воспринимают потенциальную пользу (и вред) психотерапии. Наша обязанность — сообщить им о действенности психотерапии: "Вы сказали, что хотите чувствовать себя лучше, и я думаю, что психотерапия поможет вам приблизиться к этой цели. Конечно, не каждый, кто приходит на психотерапию, получает от нее значительную пользу. Но большинство людей, которые используют психотерапию с целью улучшения своей жизни, добиваются успеха. Я считаю, что вы относитесь именно к тем людям, которые имеют все шансы получить от психотерапии хорошие результаты". Руководство клиентом и наделение его полноправием Вы провели 35 или 40 минут с человеком, которого никогда прежде не встречали, узнавая о самых потаенных его страхах, страданиях, проблемах и затруднениях. Вы надеетесь, что слушали внимательно, по ходу делали обобщения, в случае необходимости направляли клиента, подводя его к особенно важным вопросам. Независимо от меры своей толерантности вы как бы берете на себя роль судьи, рассматривая личность клиента, его проблемы, его жизнь. Независимо от того, насколько хорошо вы выполняли функции интервьюера, ваш клиент может по-прежнему болезненно воспринимать некоторую односторонность общения. В конце концов, вам уже довольно много известно о клиенте, а он о вас почти ничего не знает. Поэтому часто может быть полезно сместить фокус беседы и предоставить клиенту больше власти и контроля перед завершением интервью. Делать это можно с помощью следующих формул. "Я спросил вас обо всем, что меня интересовало. Может, у вас есть какие-то вопросы ко мне?" "Наша встреча прошла так, как вы и предполагали?" "Может, вы чувствуете, что мы что-то забыли, или есть вопросы, которые нужно было бы обсудить подробнее?" Такие вопросы помогают клиенту снова обрести контроль над ситуацией. Как указывают Р. Фоули и Б. Шарф (Foley & Sharf, 198I), несмотря на важность сохранения контроля при завершении интервью, необходимо также поделиться этим контролем с клиентом. Как правило, клиенты не задают много вопросов и не вдаются в обстоятельные комментарии. Однако наш опыт показал, что они позитивно реагируют на такие предложения. Кроме того, вопросы и комментарии клиентов могут помочь нашему профессиональному росту. Улаживание формальностей Последняя формальная задача интервьюера — выяснить, намечается ли дальнейший профессиональный контакт с клиентом. Если да, то интервьюер должен предпринять соответствующие действия — назначить дополнительные встречи, договориться с клиентом об оплате и выполнить другие административные процедуры, обусловленные спецификой работы. Задачи интервьюера в заключительной части клинического интервью перечисляются в табл. 6.4. Таблица 6.4. Задачи интервьюера в заключительной части клинического интервью Задачи интервьюера Метод выполнения задачи
поддержать клиента Отражение чувств, валидизация чувств; открытое одобрение усилий клиента выразить свои мысли и чувства
важные темы и вопросы Обобщение; использование интерпретации для определения рассудительности клиента и способности интегрировать темы и проблемные вопросы
и его пользы 4. Осуществлять руководст- Вопросы; предложение клиенту высказать свои во клиентом и наделять полноправием комментарии или спросить о том, что его интересует его 5. Уладить формальности Выяснить характер дальнейшего контакта, если таковой намечается, и назначить следующую встречу ОКОНЧАНИЕ КЛИНИЧЕСКОГО ИНТЕРВЬЮ Некоторые профессионалы считают, что с окончанием каждого клинического интервью мы переживаем смерть в миниатюре (Maholick & Turner, 1979). Подобное сравнение несколько драматично, но оно показывает, какое важное значение имеет завершение любого дела. Одним людям трудно сказать слова прощания. Другие просто уходят, ничего не говоря. Некоторые медлят, надеясь оттянуть прощание. Четвертые проявляют сильные эмоциональные реакции — гнев, печаль, радость. Конечно, по отношению клиента к окончанию интервью можно предсказать, как закончится психотерапия. Оно может также представлять конфликты клиента или наши собственные конфликты, связанные с расставанием. Окончание — важный компонент клинического интервьюирования, которым часто пренебрегают. Контроль времени Хотя клиницисту не следует демонстративно смотреть на часы, он, тем не менее, должен следить за своевременным окончанием клинического интервью. Очень важно вовремя перейти к заключительной части интервью, чтобы осталось время для плавного его завершения. Если не хватит времени и заключительная часть получится скомканной, это может негативно сказаться на окончании. В идеале, следует завершать все клинические задачи вовремя, чтобы иметь возможность наблюдать и оценивать поведение клиента при окончании интервью. Когда приходит время закончить встречу, клиенты часто начинают думать, чувствовать и вести себя таким образом, который дает восприимчивому интервьюеру ключи к пониманию терапевтических проблем, психопатологии и диагноза клиента (см. врезку "От теории к практике 6.2"). |