Клиническое интервью. СоммерзФланаган, Джон, СоммерзФланаган
 Скачать 0.69 Mb.
|
|
Как направлять или контролировать окончание клинического интервью Интервьюеры должны контролировать окончание клинического интервью. При этом; обе стороны признают, что встреча завершена. Интервьюер должен проводить клиента до двери, сопровождая окончание встречи адекватными жестами или ритуалами прощания. Один из наших коллег при завершении клинического интервью всегда говорит: "Всего хорошего", — доброжелательным голосом, но, давая понять, что встреча закончена. Некоторые клиницисты назначают следующий сеанс, после чего завершают интервью фразой: "До следующей встречи". Мы также не можем забыть (к большому сожалению) одну из наших коллег, которая, провожая клиента, высовывала голову из кабинета и кричала ему вслед: "Держись, старик, не распускай сопли!" От теории к практике 6.2 . Интерпретация и понимание прощальных слов клиента Слова, сказанные клиентом в самом конце интервью, уже когда он поднимается с кресла, чтобы уйти, подходит к двери или выходит из кабинета, называются словами у двери. Прочитайте приведенные ниже "слова у двери", затем обсудите их потенциальное клиническое значение со своими коллегами».
Вам стоит заранее подумать о том, как закончить встречу. Желательно также выбрать время, чтобы попрактиковаться со своими коллегами в разных способах завершения клинического интервью. Найдите удобный для себя способ заканчивать интервью плавно и уверенно. В некоторых случаях клиенты захватывают контроль над окончанием интервью. Клиент может смотреть на часы, а затем за две, пять или даже 15 минут до окончания внезапно подняться и заявить что-то наподобие: "Ну, на сегодня хватит". Очевидно, на каком-то этапе уместно выяснить, какими мотивами руководствуется клиент при досрочном окончании интервью. Как правило, время завершения интервью четко определено, и не следует позволять клиенту уходить раньше (хотя некоторые клиенты, особенно подростки, часто заявляют, что им больше не о чем говорить, и просят отпустить их). Если взрослый клиент хочет уйти раньше времени, это может означать приближение к важной, но болезненной для него теме. Желание уйти в таком случае может быть защитной реакцией — сознательной либо неосознанной, которая говорит о стремлении клиента избежать неприятных ощущений или обсуждения болезненных вопросов. При проведении интервью будьте готовы к тому, что некоторые клиенты захотят уйти раньше, а другие, наоборот, будут задерживаться. Есть несколько стратегий, которые можно применять (как отдельно, так и вместе) в случае, если клиент хочет закончить интервью раньше.
В исключительных случаях клиент может испытывать непреодолимое желание уйти. Конечно, никогда не следует удерживать его силой. Сообщите клиенту, что в будущем он сможет вернуться к вам или обратиться к другому специалисту. Например: "Вижу, что вам очень хочется уйти прямо сейчас, несмотря на то, что у нас еще остается время. Ваше желание закончить встречу может означать, что вы уже обсудили все, что хотели, или же это может говорить о том, что вы не хотите углубляться в свои личные проблемы. Конечно, я не собираюсь вынуждать вас остаться, коль скоро вы решили уйти. Но я надеюсь, что вы сможете вернуться и снова встретиться со мной или с кем-то другим, если в будущем у вас возникнет потребность глубже обсудить какие-то вопросы". Своевременное окончание Часто наши личностные качества влияют на то, как мы заканчиваем клинические интервью. Если нам присущи резкость и торопливость, это проявляется и в стиле прощания. Если мы не уверены в себе или сомневаемся в том, что все сделали правильно, мы можем медлить и "нечаянно" затянуть клиническое интервью. Если, у интервьюера напористый характер, а клиент вместо окончания интервью захочет еще о чем-то вам сообщить, клиницист может проявить раздражение и применить "силовые методы" для завершения встречи. Временные ограничения важны как в плане практического удобства, так и для интерпретации. Нужно вовремя начинать и заканчивать клинические интервью ради вашего собственного профессионального благополучия. На более глубоком уровне вы формируете представление клиента о том, что и терапия, подобно интервью, будет ограничена во времени и пространстве. Вы не всеведущи, вас ждут другие клиенты, и дополнительное время не возместит всех трудностей, которые довелось пережить клиенту. Независимо от того, насколько удачно проходила встреча, она должна закончиться, и вам необходимо преодолеть попытки клиента изменить ее регламент. Наш опыт показывает, что иногда чувство вины не позволяет студентам проявить твердость и вовремя закончить клиническое интервью. Они позволяют клиентам говорить и, таким образом, участвуют вместе с ними в нарушении правил. Этим они оказывают клиенту медвежью услугу, независимо от того, что тот может расценивать дополнительное время как особое к себе внимание или бонус. Ведь именно болезненная потребность в особом внимании может быть той основной проблемой, которой следует заняться. Жизнь не всегда бывает легкой и простой, так же как и окончание интервью или сеанса психотерапии, но если вы заканчиваете встречу в доброжелательной манере, своевременно и профессионально, вы тем самым сообщаете клиенту: "Я действую по правилам и уверен, что и вы можете их придерживаться. Я буду здесь на следующей неделе. Я хорошо к вам отношусь и хочу вам помочь, но я не волшебник и не могу изменить ради вас мир". Список задач интервьюера при окончании клинического интервью приводится в табл. 6.5. Таблица 6.5. Задачи интервьюера при окончании клинического интервью Задачи интервьюера Используемые методы 1. Следить за временем Поставить часы так, чтобы они постоянно находились в поле зрения клинициста. Объяснить клиенту, что время почти истекло 2. Наблюдать за значимым Перефразирование. Отражение чувств поведением и словами клиента при окончании интервью
контролировать Доброжелательно и мягко сообщить клиенту об окончании окончание интервью интервью. Обсудить временные ограничения с клиентом
завершение встречи. Не затягивать клиническое интервью НАУКА КЛИНИЧЕСКОГО ИНТЕРВЬЮИРОВАНИЯ В этой главе мы рассмотрели структурные модели проведения клинического интервью. Теоретически можно было бы сделать вывод, что если практиковать навыки клинического интервьюирования, описанные в предыдущих пяти главах, а затем освоить структурную модель интервью, представленную в этой главе, вы успешно справитесь с работой интервьюера. Но так ли это на самом деле? И что мы подразумеваем под "успешным" клиническим интервью? Ответы на эти вопросы зависят, безусловно, от целей конкретного интервью. Например, если ваша задача — наладить контакт с клиентом и положить начало рабочему альянсу, тогда для успешной работы, по всей видимости, будет достаточно рассмотренных до сих пор навыков и моделей. Если же вам нужно оценить клиента на предмет потенциальной алкогольной или наркотической зависимости, готовности к переменам, сексуальных отклонений или общего состояния здоровья, тогда простого выполнения предписаний недостаточно для успешного проведения интервью. Как мы уже неоднократно упоминали, цель интервью определяет поведение интервьюера и варьируется в зависимости от ситуации, клиента, вашей теоретической ориентации и других факторов. В течение многих лет клиническое интервью было объектом масштабных научных исследований. В целом, исследования были сосредоточены на двух основных сферах в зависимости от цели клинического интервью. Во-первых, клиническое интервью рассматривалось как метод сбора информации или диагностический инструмент. Во-вторых, клиническое интервьюирование рассматривалось как метод помощи или лечения клиентов, как особая техника консультирования или психотерапии. В следующем разделе и в главе 10 (в разделе о диагностике и составлении плана терапии) мы вкратце рассматриваем "научный статус" клинического интервьюирования как психодиагностической техники. Множество других источников описывают интервьюирование как психотерапевтическую технику (напр., Hubbleelal, 1999). Клиническое интервью как процедура сбора информации Уже давно клиническое интервьюирование считается естественным, простым и удобным методом сбора информации. Интервью, в широком смысле этого слова, используют во всех сферах нашего общества. Например, когда отец хочет узнать у своей дочери-школьницы, что она делала в школе, он использует определенный формат интервью. Скорее всего, он сядет напротив и спросит: "Чем ты сегодня занималась в школе?" или "Ты узнала сегодня что-то новое?" В данной ситуации такой подход к интервью как технике сбора информации, скорее всего, с треском провалится (девочка ответит: "Ничем" или "Ничего", затем включит телевизор или побежит к подружкам). Однако клиническое интервьюирование — не единственный метод сбора информации о человеке. В некоторых случаях психиатры предпочитают анкетирование, измерение физиологических параметров, проведение ролевой игры, непосредственное наблюдение за поведением клиентов в естественной обстановке. Например, для определения склонности к самоубийству используется SuicidalBehaviorsQuestionnaire("Опросник для выявления суицидального поведения") (Osman, Bagge & Gutierrez, 2001), для выявления сексуальных отклонений применяется плетизмограф7. Вернемся к отцу, который хочет узнать, чем занималась в школе его дочь, — он может позвонить ее учительнице или даже попросить дочь заполнить небольшую анкету. Несмотря на то, что существуют альтернативы клиническому интервьюированию, для большинства специалистов в сфере охраны психического здоровья оно представляет собой естественный и незаменимый инструмент сбора информации. Многие из нас не выбрали бы свою нынешнюю работу, если бы она не давала возможности того личного контакта и душевной близости с клиентами, которые возможны благодаря клиническому интервью. Однако до сих пор не утратил актуальности поставленный учеными вопрос: "Можно ли считать клиническое интервью надежным и действенным методом получения информации?" Как вы можете догадаться, ответ на этот вопрос сложен и зависит от типа информации, которую вы пытаетесь получить. В 1954 году известный психолог Пол Мил опубликовал, как он потом говорил, "маленькую неудобную книгу" под названием ClinicalversusStatisticalPrediction("Клинический прогноз против статистического") (Meehl, 1954, 1986). Эта книга выражала довольно спорное на то время мнение о том, что тесты и анкеты точнее определяют особенности человеческого поведения и психики, чем клиническое интервьюирование и клиническая интуиция. Современная научная литература по психодиагностике и прогнозированию поддерживает революционные взгляды Мила (Garb, 1998; Karon, 2000). Статистические и компьютерные модели лучше справляются с задачей объективного анализа большого объема данных и точного прогнозирования, чем клиницисты. Неприятный для нас научный факт 7 Плетизмограф — прибор для регистрации малейших изменений объема органов (пальца, конечностей, ушной раковины и проч.) животных и человека, зависящих от состояния кровеносных сосудов; может использоваться также для измерения изменений в объеме полового члена. В последнем случае плетизмограф представляет собой мастичный чехольчик, наполненный ртутью, который надевается на пенис испытуемого. Чехольчик соединяется проводами с блоком, снабженным видеоэкраном и устройством записи данных. Любые изменения в размере пениса, даже те, которые не ощущаются самим испытуемым, фиксируются и записываются, в то время как сам испытуемый смотрит сексуально возбуждающие видеофильмы (картинки или слайды) либо слушает кассеты с описанием сцен наподобие совращения малолетних. Специальное программное обеспечение позволяет создать таблицу, где будет представлена "степень возбуждения, соответствующая каждому стимулу ". — Прим. ред. состоит в том, что клинические интервьюеры более склонны к субъективности, предвзятости, самоуверенности и другим свойственным человеку слабостям, чем статистические или компьютерные модели. Однако, как и во многих других сферах, человеческий контакт или человеческий разум незаменимы. Это особенно касается тех случаев, когда необходимо найти взаимопонимание, получить глубоко личную информацию и предложить творческую гипотезу относительно конкретного клиента. Чисто механические или компьютерные модели не могут справиться с этими функциями. Как пишет Б. Кэрон, "богатые качественные данные, получаемые посредством интервью, составляют то, что клиницисты подразумевают под клиническими данными — данными, которые могут относиться к неограниченному количеству измерений и которые человеческий разум может проанализировать и решить, что именно из них имеет значение" (Karon, 2000, р. 231) и "субъективная клиническая интерпретация качественных клинических данных необходима для понимания человеческой личности во всем ее многообразии и богатстве" (ibid., p. 232). Клиническое интервью как техника сбора информации в XXI веке может временно оказаться в немилости, несмотря на его многочисленные преимущества. Это было бы печально, потому что в качестве "широко раскинутой сети" для сбора потенциально важной информации клиническое интервью остается вполне жизнеспособным, даже предпочтительным методом. Конечно, клиницисту следует быть внимательным, чтобы избежать неадекватных выводов, поскольку именно в этой области, как показывают исследования, мы более всего склонны ошибаться. Однако как метод сбора информации широчайшего спектра и выработки гипотез о человеческой личности и поведении правильно проведенное клиническое интервью остается незаменимым. Наконец, со всем уважением к П. Милу (Meehl, 1954, 1986) и его исследованиям в области клинического и статистического подходов к диагностированию, необходимо сказать, что вряд ли стоит искусственно разделять эти подходы как конфликтующие. Вместо этого, как вы уже, наверное, догадались, мы предлагаем использовать и клинические, и статистические подходы к диагностированию для получения надежных и валидных данных. Соответственно, специалисты, скорее всего, будут проводить клиническое интервьюирование, анкетирование, обращаться за информацией к родителям, учителям или другим людям из окружения клиентов, чтобы использовать все возможности для получения потенциально значимых данных. Кроме того, как говорится в следующем разделе, современные подходы к диагностическому интервьюированию используют многие высокоструктурированные и стандартизированные процедуры. Это делается отчасти для того, чтобы решить проблему субъективности, изначально присущую методу клинического интервьюирования. Мы вернемся к вопросу научности клинического интервьюирования в главе 10. РЕЗЮМЕ Теоретики и практики разработали различные модели для описания структуры клинического интервью — слагаемых его действий и их временных характеристик. В этой главе для освещения событий типичного интервью и задач клинициста используется модель С. Шея (Shea, 1998). Вступительная часть начинается с первого контакта клиента и интервьюера. Для интервьюера очень важно планировать первый контакт с потенциальным клиентом. Некоторые специалисты при первой встрече с клиентом используют стандартные процедуры, которые могут быть восприняты как искусственные или отстраненные. Поэтому рекомендуется найти золотую середину между стандартизацией и гибкостью. Во вступительной части терапист должен объяснить клиенту ключевые аспекты интервью — принцип конфиденциальности и задачи. Все теоретические школы отмечают важность установления эмоционального контакта с клиентом. Существует множество стратегий, или техник, для установления взаимопонимания. Некоторые из них направлены на преодоление страха клиента перед терапией с помощью объяснения, ободрения, вежливого предисловия, беседы и гибкости. Начало интервью отсчитывается с того момента, когда терапист впервые задает клиенту открытый вопрос о его состоянии. Начало обычно состоит из нескольких действий, включая вводный вопрос интервьюера, отклик клиента, оценку интервьюером возможностей последнего к самовыражению. О завершении начала интервью говорят тогда, когда терапист адекватно выслушал самостоятельные попытки клиента изложить причины своего обращения за профессиональной помощью. Основная часть интервью направлена прежде всего на сбор информации. Сбор информации зависит частично от цели интервьюера и частично от того, какой клинический материал обнаружится во время интервью. Важный компонент клинического интервьюирования, который входит в его основную часть, — диагностика и оценка психических и эмоциональных проблем или расстройств клиента. Заключительная часть интервью подразумевает переход от сбора информации к деятельности, подготавливающей клиента к окончанию встречи. Часто и клиент, и интервьюер чувствуют напряжение на этом этапе интервью, поскольку время заканчивается, но еще остается возможность получить больше информации или обсудить какие-то чувства. Интервьюер должен обобщить самые важные проблемы, которые были затронуты во время интервью, дать клиенту надежду на то, что изменения к лучшему возможны, и предоставить клиенту определенные полномочия, позволив ему задать вопросы или оценить встречу. Окончание интервью иногда вскрывает важные конфликты, связанные с расставанием, — как у клиента, так и у интервьюера. В конце интервью клиенты могут выражать гнев, разочарование, облегчение и другие сильные эмоциональные реакции. Эти реакции могут отражать неразрешенные конфликты клиента, связанные с предыдущими ситуациями расставания с важными для него людьми. Интервьюеру необходимо заранее спланировать эффективное окончание клинического интервью. |