Клиническое интервью. СоммерзФланаган, Джон, СоммерзФланаган
 Скачать 0.69 Mb.
|
|
Соммерз-Фланаган, Джон, Соммерз-Фланаган, Рита Клиническое интервьюирование, 3-е издание.: Пер. с англ.. – М.: Издательский дом «Вильямс», 2006. – 672 с.: ил. С. 27- 40 ОСНОВЫ ОБУЧЕНИЯ КЛИНИЧЕСКОМУ ИНТЕРВЬЮИРОВАНИЮ Как и у всех остальных авторов, у нас есть базовая философия и воззрения, которые определяют форму и содержание нашей работы. В книге мы пытаемся определить наши позиции и доктрины, объяснить их и дать возможность читателю самому согласиться или не согласиться с ними. Мы хотим раскрыть наши основные позиции в отношении клинического интервьюирования. Во-первых, мы рассматриваем его как сплав искусства и науки. Это означает, что вы должны упражнять свой интеллект, а помогут в этом учеба и критическое мышление. Далее, следует развивать и расширять спектр личностных качеств, необходимых для проведения эффективного интервью. Мы рекомендуем вникать в теоретико-методологические проблемы для оттачивания интеллекта, а также точной настройки самого важного инструмента клинического интервьюирования, которым вы обладаете, — себя. Во-вторых, отталкиваясь от слов У. Кэннона, мы убеждены, что с точки зрения клиента интервьюирование всегда должно восприниматься как положительный жизненный опыт, процесс восстановления, регенерации. Причины, обусловливающие необходимость клинического интервьюирования, равно как и уровень квалификации практикующих его специалистов, могут варьироваться. Однако остается неизменной задача, к которой много веков назад призывал врачей Гиппократ: по мере сил старайтесь не допустить, чтобы опыт интервьюирования навредил вашему клиенту. У нас также есть твердые убеждения относительно того, каким образом лучше всего приобретать и развивать навыки клинического интервьюирования. Эти убеждения основаны на нашем опыте учебы и преподавания, а также на состоянии научного знания в этой сфере (Hill, 2001). В оставшейся части этой главы мы в общих чертах изложим наш подход к обучению клиническому интервьюированию, философскую ориентацию, цели и задачи данной книги. Последовательность обучения Мы убеждены, что многие — хотя и не все — студенты могут научиться проводить квалифицированное клиническое интервью. Кроме того, мы считаем, что лучший способ обучения — это последовательное освоение следующих навыков и методик. 1. Как научиться молчать и сосредотачиваться на том, что сообщает вам клиент (вместо того чтобы обращать внимание на собственные мысли или чувства). 2. Как устанавливать эмоциональный контакт и налаживать рабочий альянс с широким кругом клиентов, которые отличаются друг от друга самыми разными характеристиками: возрастом, культурными особенностями, сексуальной ориентацией, социальной принадлежностью и интеллектуальными способностями. 3. Как лучше всего собирать диагностическую или оценочную информацию о клиенте и его проблеме. 4. Как адекватно подбирать и правильно применять методы и приемы индивидуального консультирования или психотерапии. 5. Как оценивать реакцию клиента на ваши методы и приемы психологического консультирования или психотерапии. Наша книга ограничивается рассмотрением первых трех навыков, указанных в списке. Мы не даем детальной информации по проблемному или диагностическому консультированию, психотерапевтическим методам и приемам, однако мы касаемся их при рассмотрении ситуаций, с которыми может столкнуться начинающий интервьюер. Как научиться молчать и слушать клиента Профессиональным интервьюерам необходимо научиться молча слушать клиента; им нужно сдерживать естественное желание помочь, обуздывать свое "Я" и негативные эмоции. Недирективное слушание — это азы клинического интервьюирования. Оно особенно важно на начальных этапах клинического интервью. Как утверждает С. Шей, "...в начальной фазе интервьюер говорит очень мало... Особый акцент делается на открытых вопросах и открытых утверждениях, чтобы помочь клиенту разговориться" (Shea, 1998, р. 66). Молчание и недирективное слушание интервьюера призваны помочь клиенту обрести собственный голос и рассказать свою историю. К сожалению, очень тяжело хранить молчание и внимательно слушать, поскольку при исполнении своих служебных обязанностей специалисту в области психического здоровья бывает трудно "отключить" или минимизировать свою психическую активность. Психическое напряжение и возбужденность — обычные явления, сопровождающие работу клинического интервьюера. Это объясняется тем, что ему хочется немедленно разрешить все проблемы клиента. Однако это может привести к непроизвольной авторитарности интервьюера или даже его доминированию над клиентом. Преждевременная активность и директивность как начинающих, так и опытных клиницистов чревата притуплением их восприимчивости и утратой терапевтического эффекта6. Данная точка зрения перекликается с советом, который дают X. Страпп и Дж. Байндер: "...терапист7 не должен поддаваться побуждению что-нибудь сделать, особенно когда он чувствует давление со стороны клиента (или свое собственное), побуждающее вмешаться, действовать, утешать и т.д." (Strupp & Binder, 1984, p. 41). Даже в условиях целенаправленной терапевтической интервенции при проведении профессионального интервьюирования, в большинстве ситуаций именно применение недирективных техник позволяет клиенту осознать собственные мысли, чувства и поведение (Daniels, 2001). Если это возможно, интервьюер должен помочь клиенту самому проявлять инициативу и совершать открытия (Meier & Davis, 2001; Strupp & Binder, 1984). Мы считаем, что поощрять самовыражение клиента — профессиональная задача интервьюера. С другой стороны, учитывая временные рамки, которые, как правило, налагаются на психологическое консультирование или психотерапию, в обязанности такого специалиста входит также ограничение самовыражения своих клиентов. Независимо от того, поощряете вы самовыражение клиентов или нет, проблема заключается в том, чтобы делать это квалифицированно. Как установить контакт и наладить позитивные терапевтические отношения Перед освоением навыков диагностики и терапевтической интервенции интервьюер должен научиться устанавливать эмоциональный контакт и налаживать позитивные терапевтические отношения с клиентом. Эта задача включает обучение активному слушанию, эмпатическому реагированию и другим поведенческим навыкам, способствующим развитию и поддержанию эмоционального контакта (Othmer & Othmer, 1994). Представители всех направлений и школ соглашаются с важностью установления терапевтического контакта с клиентом перед началом консультационного или психотерапевтического процесса (Goldfried & Davison, 1976; Luborski, 1984; Patterson & Watkins, 1996). Некоторые ученые называют это раппортом*, другие говорят о прочных терапевтических отношениях (Sommers-Flanagan, 1997). Развитие навыков, позволяющих устанавливать контакт с клиентами, принадлежащими к разным культурам, учитывая также разнообразие возни- 6 Т.е. профессиональным выгоранием. — Прим. ред. 7 Термин "терапист" постепенно входит в русский язык в значении "специалист, проводящий психотерапию или тренинг, с медицинским или немедицинским образованием" (Е. И. Исенина, 1994). — Прим. ред. * Понятие "раппорт " обычно используется для обозначения связи, устанавливающейся между гипнотизером и гипнотизируемым. — Прим. ред. кающих ситуаций, может оказаться весьма сложной задачей (hey, D'Andrea, hey, & Simelc-Morgan, 2002; Vontress, Johnson, & Epp, 1999). Большинство интервьюеров хотят помочь своим клиентам. Они также испытывают естественное желание точно знать, как добиться максимального терапевтического эффекта. В результате новички суетятся и сосредотачиваются на том, что делать с клиентом, а не на том, какими им быть по отношению к нему. Сосредоточение прежде всего на отношении способствует развитию здорового рабочего альянса между специалистом в области психического здоровья и его клиентом (Dickson & Bamford, 1995). В части II этой книги (главы 3 и 4) мы вплотную приступим к рассмотрению навыков, необходимых для формирования позитивных консультационных или психотерапевтических отношений. Освоение навыков психологической диагностики и оценки После того как интервьюер научился слушать и строить позитивные терапевтические отношения с клиентом, ему следует освоить навыки и приемы психологической диагностики и оценки. Хотя необходимость в оценке и достоверность психологического диагноза — вопросы во многих отношениях спорные (Sommers-Flanagan & Sommers-Flanagan, 1998; Szasz, 1961, 1970; Wakefield, 1997), приступать к консультированию или психотерапии без адекватной оценки нежелательно, непрофессионально и потенциально опасно (Corey, 2001; Hadley & Strupp, 1976). Подумайте, как бы вы себя чувствовали, если бы пригнали свой неисправный автомобиль на станцию техобслуживания, а механик начал бы просто копаться в двигателе, даже не поинтересовавшись, что стряслось. Конечно, клиническое интервьюирование существенно отличается от ремонта машин, однако наша аналогия показывает важность проведения психодиагностических и оценочных процедур до его начала. Более десяти лет назад Э. Фарес сделал заключение, что предварительная диагностика стала общепризнанной необходимостью в психологии. Интуитивно все мы понимаем цель диагностики или оценки. Прежде чем психотерапевты смогут назначить лечение, они должны понять характер заболевания. Прежде чем сантехники начнут колотить по трубам, они должны определить характер и местонахождение неисправности. То, что справедливо для медицины и сантехнического обслуживания, в равной мере справедливо и для клинической психологии. Не считая немногочисленных случаев, которые объясняются случайным везением, наша способность разрешать клинические проблемы непосредственно связана с нашим умением определять их (Phares, 1988, р. 142). К применению методик и приемов психологического консультирования и психотерапии интервьюеру следует приступать только в том случае, если он:
Кроме того, применение начинающим интервьюером психотерапевтических методик должно проходить исключительно под профессиональной супервизией опытного коллеги (Watkins, 1995). ТЕОРЕТИЧЕСКАЯ ОРИЕНТАЦИЯ Профессиональному интервьюеру следует приобрести в процессе обучения разносторонний опыт — как непосредственного ведения клиента, так и в области теории. Когда мы сами учились, мы усвоили важные уроки из разных теоретических направлений, даже тех, с которыми не соглашались. Как однажды заметил Зигмунд Фрейд (человек, которого никак нельзя назвать открытым и гибким), "существует множество способов и средств проведения психотерапии. Все, ведущие к выздоровлению, хороши" (цит. по: Trilling & Marcus. 1961). В определенной степени все мы очень эклектичны в том, что касается терапии. Мы полагаем, что интервьюеру следует быть гибким, менять терапевтический подход, ориентируясь на клиента, проблему и контекст. Однако, как уже говорилось, если дело касается обучения клиническим навыкам, мы выступаем за такой подход, когда при проведении интервью сначала используются менее и лишь позже более директивные методы. Поэтому в первых главах книги мы делаем упор на личностно-ориентированные и психодинамические подходы. Начиная с недирективного подхода, мы надеемся подчеркнуть глубину и богатство человеческого взаимодействия. Позже, обращаясь к диагностическим процедурам в клиническом интервьюировании, мы уделяем внимание более директивным методам психотерапии: поведенческому, когнитивно-поведенческому и направленному на решение проблем. Хотя личностно-ориентированные и психодинамические методы с точки зрения их теоретического обоснования не считаются близкими, и те и другие подразумевают, что на начальном этапе терапист должен позволять клиентам свободно говорить о своих проблемах при минимальном внешнем структурировании и авторитарности (Freud, 1940/1949; Luborsky,1984; Rogers, 1951, 1961). Другими словами, личностно-ориентированные и психодинамические методы схожи в том, что предоставляют клиентам свободу обсуждения любых личных вопросов и проблем, которые для них важны. Соответственно, эти методы называются недирективными и опираются в основном на слушание. (Было бы правильнее назвать личностно-ориентированные и психодинамические методы менее директивными, поскольку все тераписты, осознанно или нет, оказывают на своих клиентов определенное влияние, а, следовательно, в той или иной степени директивны.) На самом деле личностно-ориентированные и психодинамические методы недирективны совсем по другим причинам. Согласно личностно-ориентированному подходу, считается, что если позволить клиентам свободно и открыто говорить, создавая атмосферу принятия и эмпатии, это способствует положительным переменам и их личностному росту. Карл Роджерс, создатель личностно-ориентированной терапии, прямо утверждает, что "...если кто-то полностью понимает их чувства, они способны сами принять их. И после этого клиенты обнаруживают, что и чувства, и они сами изменяются"9 (Rogers, 1961, р. 33). Согласно К. Роджерсу, принятие клиента, конгруэнтность в отношениях с ним и эмпатическое понимание выступают необходимыми и достаточными условиями положительного личностного развития и исцеления. Мы подробнее рассмотрим определение Роджерсом трех этих составляющих, а также других теоретических направлений, в главе 5. Психоаналитики тоже выступают за недирективные методы. Они полагают, что если клиент говорит не по принуждению, а, руководствуясь свободными ассоциациями, это способствует выявлению во время психоаналитического сеанса неосознаваемых конфликтов (Freud, 1940/1949). Посредством интерпретации психоаналитик помогает своему клиенту вскрыть конфликты, после чего становится возможным их анализировать и разрешать сознательно и непосредственно. Подобно личностно-ориентированным терапевтам, психоаналитики признают, что эмпатическое слушание само по себе может быть эффективным средством исцеления: "Часто недооценивают ту степень, в которой присутствие и эмпатическое слушание тераписта составляют самый мощный источник помощи и поддержки, какую один человек может предоставить другому" (Strupp & Binder, 1984, p. 41). Однако для психоаналитиков эмпатическое слу- 9Цит. по: Роджерс К. Взгляд на психотерапию. Становление человека. /Пер. с англ. — М.: Издательская группа "Прогресс", "Универс", 1994. — 480 с. — с. 60. — Прим. ред. шание обычно выступает хотя и необходимым, но не достаточным компонентом личностного роста и развития клиента (Brenneis, 1994; Meissner, I991). В отличие от поклонников личностно-ориентированных и психодинамических методов, приверженцы поведенческого, когнитивно-поведенческого и направленного на решение проблем подходов более склонны принимать на себя роль эксперта уже в начальной фазе первой терапевтической сессии. Они считают, что специфические мысли, личные системы взглядов и неадаптивные модели поведения вызывают психические и эмоциональные расстройства (Веек, 1976; Hoyt, 1996; Kazdin, 1979). Поэтому их основная задача заключается в выявлении и модификации или устранении неадаптивных моделей мышления и поведения, максимально быстрой и результативной замене их более адаптивными моделями, что разрешает социальные и эмоциональные трудности клиента. П. Кендолл и К. Бемис так описывают директивную ориентацию когнитивно-поведенческого подхода. Задача когнитивно-поведенческого терапевта — действовать в качестве диагноста, воспитателя и технического консультанта, оценивающего неадаптивные когнитивные процессы и работающего с клиентом, чтобы сформировать корректирующий опыт, способный исправить те дисфункциональные когнитивные, поведенческие и эмоциональные модели, с которыми он соотносится (Kendall & Bemis, 1983, p. 566). Вопреки этому описанию большинство терапевтов когнитивно-поведенческой ориентации признают также и роль эмпатического слушания как важного, хотя и не достаточного фактора изменения неадаптивного поведения (Meichenbaum, 1997; Wright & Davis, 1994). Майкл Махони, известный представитель когнитивно-поведенческой психотерапии, утверждает, что "взаимоотношения безопасности и заботы" составляют один из самых главных "общих принципов помощи человеку" (Mahoney, 1991, р. 270). Подобные заявления делали и другие представители этой школы. Примечательны утверждения Дж. Райта и Д. Дэвиса, опубликованные в первом номере журнала CognitiveandBehavioralPractice: "Мы пришли к единодушному выводу, что отношения — это самое важное для терапевтических изменений" и "Что касается специфической поведенческой психотерапии, те клиенты, которые считают своего врача добрым и сострадательным, будут активнее участвовать в терапии, результат будет более благоприятным" (Wright & Davis, 1994, p. 26). Мы не утверждаем, что личностно-ориентированные и психодинамические методы эффективнее, чем когнитивные, поведенческие или другие. Контролируемые эксперименты показали, что когнитивная и поведенческая психотерапия, по меньшей мере, настолько же эффективна, как и психодинамические и личностно-ориентированные методы, если не эффективнее (Luborsky, Singer, & Luborsky, 1975; Seligman, 1995; Smith, Glass, & Miller, 1980; Stiles, Shapiro, & Elliott, 1986). Наше намерение — доказать, как утверждали Р. Корсини и другие авторы (Corsini, 1989; Nubble, Duncan, & Miller, 1999), что формирование навыков недирективного интервьюирования становится надежным фундаментом для построения позитивных психотерапевтических отношений и освоения более прогрессивных и более активных (т.е. директивных) методик и приемов. Эта точка зрения подтверждается важными фактами (см. врезку "От теории к практике 1.1"). От теории к практике 1.1 В чем преимущества недирективности? Многие известные психотерапевты начинали работать в рамках психоаналитической парадигмы — Карен Хорни, Аарон Бек, Альберт Эллис, Фриц Перлз, Карл Роджерс и Нэнси Ходороу. Эти авторитетные теоретики и тераписты-практики разработали собственные методы, чему способствовали долгие годы недирективного слушания клиентов с разнообразными психическими расстройствами. Наша книга построена на идее, что людям, вступающим на поприще клинического интервьюирования, следует начать с недирективного слушания клиентов. Хотя нетерпение и желание помочь клиентам — естественная реакция начинающего специалиста в области психического здоровья, самой безопасной и, вероятно, самой эффективной моделью поведения на начальном этапе будет внимательное слушание. Как заметили X. Страпп и Дж. Байндер, "согласно старой пословице, популярной в штате Мэн, кто слушает, себе не навредит" (Strupp & Bimder, 1984, p. 44). Перечислим некоторые преимущества недирективного интервьюирования.
Специфические стратегии помощи клиентам, построенные на основе важнейших теоретических направлений, могут стать действенным средством профессионального интервьюирования. Начинают накапливаться факты, указывающие на более высокую эффективность определенных форм психотерапии применительно к отдельным категориям клиентов и видам патологий (Beck, Rush, Shaw, & Emery, 1979; Hubbleetal, 1999; Lazarus, Beutler, & Norcross, 1992; Nathan, 1998). Если же все клиницисты станут неукоснительно придерживаться одной и той же теоретической ориентации, психотерапия прекратит свое существование (Goldfried, 1990; Watkins & Watts, 1995). Хотя мы и приветствуем интеграцию разных направлений психотерапии, сближение различных теорий и выделение определенных стратегий для терапии тех или иных клинических проблем, слишком часто у начинающих специалистов в области психического здоровья возникает соблазн прибегнуть к мощной терапевтической интервенции до прохождения ими базового клинического обучения и супервизии. Мы хотели бы проиллюстрировать свое убеждение в том, что начинающим интервьюерам следует закладывать фундамент недирективного слушания, с помощью следующей цитаты из работы К. Паттерсона и К. Уоткинса (Patterson & Watkins, 1996, p. 509): "Лао Цзы, китайский философ, живший в V веке до н.э., написал стихотворение под названием "Руководитель", которое можно прочитать, заменив слово "руководитель" на "интервьюер", а слово "люди" — на "клиенты". |