Клиническое интервью. СоммерзФланаган, Джон, СоммерзФланаган
 Скачать 0.69 Mb.
|
|
От теории к практике 2.1 Стоимость профессиональных услуг Для многих консультантов, работников социальной сферы, психологов и психиатров, которые проходят обучение, взимание с клиентов платы за услуги представляет собой весьма болезненную проблему. Поразмышляйте немного на эту тему, потом обсудите с коллегами следующие вопросы.
Возможно, вам неудобно брать деньги за свои профессиональные услуги консультанта или психотерапевта. Что ж, не вы первый, не вы последний. Один наш знакомый по университету как-то заметил: "Это я должен платить своим клиентам, потому что у меня совсем нет опыта, а они позволяют мне на них практиковаться!" Если клиент приходит на интервью по причине субъективных страданий или трудностей, он часто склонен чувствовать себя неудачником, поскольку не смог самостоятельно справиться со своими проблемами. В то же время этот клиент, страдая под бременем трудностей, может быть высокомотивирован, От теории к практике 2.2 Определение границ приемлемых профессиональных отношений Хотя нам не часто приходится об этом думать, природа отношений между людьми часто определяется их рамками. Большинство нарушений этих границ имеют этическую подоплеку. Понимание ролевых ожиданий, ответственности сторон и границ отношений составляет важный аспект профессионализма клинического интервьюера. Подумайте над приведенными ниже примерами выхода за рамки профессиональных отношений. Обсудите серьезность каждого нарушения, предварительно отнеся их к одной из трех категорий: незначительное, серьезное, очень серьезное. ▪После окончания интервью вы с клиентом отправляетесь в кафетерий, чтобы вместе выпить по чашечке кофе. ▪Вы просите клиента подвезти вас к тому месту, где припаркована ваша машина. ▪Вы предлагаете клиенту как-нибудь вместе поужинать. ▪Вы принимаете предложение клиента вместе сходить на концерт. ▪Вы просите клиента (учителя математики по профессии) помочь вашим детям выполнить домашние задания по алгебре. ▪Вы просите у клиента взаймы. ▪Вы обмениваетесь новостями о каком-нибудь общем знакомом. ▪Вы обсуждаете других клиентов. ▪Вы представляете себе секс с клиентом. ▪Вы даете клиенту немного денег, так как знаете, что ему нечего есть. ▪Вы приглашаете клиента в свою церковь, синагогу или мечеть. ▪Вы пользуетесь советом клиента и покупаете акции у рекомендованного им брокера. ▪Вы назначаете клиенту свидание. ▪Вы сообщаете данные клиента благотворительной организации. ▪Вы пишете рекомендательное письмо для трудоустройства клиента. ▪Вы просите клиента написать вам рекомендательное письмо для поступления на работу. если только не впал в глубокую депрессию. Сильная мотивация может выражаться во всемерном сотрудничестве клиента с интервьюером, оптимизме и восприимчивости к указаниям последнего (Frank & Frank, 1991; Glasser, 1998). И наоборот, иногда на интервью приходят клиенты с низкой мотивацией. Возможно, они приходят только по просьбе или принуждению других людей. В таком случае приоритетным мотивом клиента может быть завершение курса психологического консультирования или психотерапии и признание его "нормальным" (Sommers-Flanagan & Sommers-Flanagan, 1997). Очевидно, что при низкой мотивации клиента установление и поддержание профессиональных отношений представляет для интервьюера существенные трудности. Клиент, который стремится к личностному развитию и росту, зачастую хорошо мотивирован для участия в интервью. Поскольку он приходит по своей воле, с позитивными мотивами, такой клиент лучше воспринимает психологическое консультирование или психотерапию, и с ним легче работать. Общие цели Чтобы установить совместно с клиентом цели терапии, интервьюеру следует использовать процедуры анализа и оценки. Это означает вовлечение клиента в процесс самоанализа и формулирование самооценки. На ранней стадии интервьюирования необходимо наладить взаимодействие с клиентом, чтобы помочь ему определить свои проблемы и возможные способы их разрешения. Если интервьюер и клиент приходят к согласию относительно проблем, формулировка целей дальнейшей работы происходит достаточно легко и безболезненно. С другой стороны, иногда мнения интервьюера и клиента на цели психологического консультирования или психотерапии расходятся. Это несогласие может обусловливаться различными факторами, включающими следующие переменные (но не ограничиваются ими): а) низкая мотивация или плохое понимание клиентом своих проблем и б) сомнительные мотивы или непонимание со стороны специалиста. Традиционно, более директивные подходы к психотерапии (например, психоаналитический или поведенческий) обычно рассматривали мотивацию и понимание клиентов как ограниченные или сомнительные, в то время как мотивация и понимание терапевта считались относительно непогрешимыми. В последнее время, возможно из-за акцента на этических аспектах психологического консультирования и психотерапии, таких, например, как информированное согласие и ответственность клинициста, большинство подходов стали отводить мнению клиента существенную роль. Наглядную иллюстрацию несоответствия терапевтических целей клиента и интервьюера дает фильм (и книга, по которой он поставлен) OrdinaryPeople("Обычные люди") (Guest, 1982). В нем во время первой встречи подросток говорит своему психологу, что хочет "лучше контролировать себя". Психолог, наоборот, считает, что клиент слишком жестко себя контролирует, что ему нужно расслабиться, "отпустить поводья". Художественные книги и фильмы, возможно, с целью создания сюжетного конфликта, часто изображают цели тераписта и клиента как разнонаправленные, иногда даже несовместимые. В качестве примера можно привести такие произведения, как Girl, Uninterrupted("Девушка, которую невозможно прервать") (Kaysen, 1993) и LyingontheCouch("Лежа на кушетке") (Yalom, 1997). Для тераписта важно учитывать точку зрения клиента, в то же время предлагая профессиональное мнение относительно адекватных целей терапии и стратегий их достижения. Достижение равновесия между точками зрения клиента и тераписта требует чуткости, такта и развитых коммуникативных навыков. Интервьюеры — это официально признанные специалисты в области психического здоровья, поэтому на них возложена ответственность за профессиональную оценку проблем клиента до начала терапевтической интервенции. Диагностика клиентов проводится с целью содействия терапевтической интервенции или психологической поддержке. Минимальная первоначальная оценка включает тщательный анализ предъявляемой клиентом проблемы, его ожиданий и целей терапии, а также изучение предыдущих попыток разрешить ту проблему или те проблемы, которые обусловливают необходимость терапевтической интервенции. Как правило, если первичная диагностика обнаруживает несовместимость терапевтических целей клиента и интервьюера, последний обязан предложить клиенту обратиться к другому специалисту. Преждевременная терапевтическая интервенция, обусловленная неадекватной оценкой, приводит к негативному терапевтическому эффекту (Hadley & Strupp, 1976; Lynn, Martin, & Frauman, 1996). Если терапевтическая интервенция осуществляется перед оцениванием и согласованием целей, это может вызвать осложнения. К ним относятся следующие негативные результаты (список далеко не исчерпывающий).
Клиническое интервью может давать не только позитивные результаты. Негативный терапевтический эффект часто бывает следствием необоснованных, неадекватных или преждевременных попыток оказать помощь клиенту. Именно поэтому перед применением тех или иных психотерапевтических методов интервьюер внимательно выслушивает и тщательно оценивает клиента, намечая обоснованные и согласованные терапевтические цели. Применение навыков слушания и психологических техник Общим компонентом как для анализа/оценки, так и для интервенции/поддержки выступает восприимчивое и эффективное слушание. Независимо от ваших действий — предварительной диагностики или терапевтической интервенции — вы должны продемонстрировать клиенту готовность внимательно его выслушать. Общее мнение таково, что лучший способ выслушать клиента — задавать тщательно обдуманные вопросы. Однако это предположение неверно. Правильно ставить вопросы во время интервью чрезвычайно важно, однако не следует забывать, что это директивная деятельность, которая не всегда позволяет клиенту свободно выразить себя. Вопросы направляют и ограничивают вербальное самовыражение клиента, поэтому клиент говорит то, что, по мнению интервьюера, ему следует говорить. Это может быть совсем не то, что клиент хотел бы сообщить. Хотя вопросы клинициста представляют собой неотъемлемую часть процесса интервьюирования, приоритет слушания позволит вам эффективнее оценить состояние клиента и помочь ему (недостатки и преимущества вопросов обсуждаются в главе 3). Опытные интервьюеры слушают, диагностируют и прибегают к терапевтической интервенции таким образом, что эти процессы кажутся протекающими одновременно. Начинающие, наоборот, должны воздерживаться от применения тех или иных методов терапевтической интервенции до тех пор, Случай из практики Джерри Фест, терапист, работающий с уличной молодежью в городе Портленде, штат Орегон, в своем пособии по психологической работе с молодыми людьми описал следующий случай (Воуег, 1988). Как-то вечером он дежурил в круглосуточном центре психологической помощи. К нему пришла молодая женщина, очень взволнованная и явно испытывающая страдания. Джерри был знаком с ней по прошлым визитам, поэтому поздоровался с ней, назвав по имени. Женщина сказала: "Слушай, мне позарез надо выговориться". Он пригласил клиентку в офис и несколько минут слушал очень трогательную историю о приключившихся с ней неприятностях. Затем он произнес слова, которые, по его мнению, должны были выражать понимание и поддержку. Женщина тут же замолчала. Спустя некоторое время клиентка прервала молчание, вновь сказав, что ей нужно выговориться. И снова повторилась та же ситуация. После второй паузы и напоминания о том, что ей нужно выговориться, Джерри решил, что ее слова следует понимать буквально, и за следующие полтора часа уже не сказал ни слова. Рассказав обо всем, что лежало у нее на сердце, женщина в конце концов успокоилась, к ней вернулось самообладание. Собираясь уходить, она взглянула на клинического интервьюера и произнесла: "Что мне в тебе нравится, Джерри, так это твоя понятливость". пока не выслушают (непредубежденно) и не оценят клиента (с клинической точки зрения). Поэтому вам может пригодиться следующий совет: каким бы неправильным это вам ни казалось, начните с подавления естественного желания помочь своему клиенту. Вместо этого постарайтесь слушать внимательнее, глубже, сосредоточеннее, чем когда-либо до этого. Поступая так, вы, вероятно, поможете клиенту больше, чем активными действиями (Rogers, 1961; Strupp & Binder, 1984). Клинический интервьюер вынес из этой встречи важный урок. Потребность молодой женщины выговориться, чтобы ее при этом не перебивали, была четко сформулирована. Мораль этой истории очевидна: иногда активное слушание как таковое уже представляет собой терапевтическую интервенцию (см. врезку "От теории к практике 2.3"). Уникальное взаимодействие интервьюера и клиента Одна из причин, обусловливающих сложности клинического интервьюирования, заключается в том, что оно представляет собой взаимодействие двух (или больше) людей, которое, по определению, сопряжено с некоторой От теории к практике 2.3 Правило № 1 для начинающего интервьюера Слушание должно стать вашей приоритетной функцией как клинического интервьюера. Если ваше слушание не будет адекватным, вы не имеете права предлагать клиенту те или иные стратегии терапевтической интервенции. Если ваше слушание адекватно, может отпасть необходимость в каких-либо рекомендациях, потому что сам клиент может сказать, какая стратегия будет самой эффективной. Вам следует избегать каких-либо рекомендаций или лишних вопросов, пока вы не овладеете навыками слушания. Вопросы, как правило, ограничивают свободу самовыражения клиента. Попробуйте дать себе следующую установку до начала и в ходе первой встречи с клиентом: "Моя цель в этом клиническом интервью — внимательно слушать. Если я буду слушать, я окажу важную услугу клиенту и узнаю то, что должен узнать". "Кто говорит — тот сеет, кто слушает — тот собирает урожай". Гай А. Зона, Eyes That See Do Not Grow Old степенью непредсказуемости. Каждый интервьюер и каждый новый клиент приносит в кабинет уникальный набор генов, личностных качеств, установок и ожиданий. Это превращает проблему формулирования точного и всеобъемлющего определения клинического интервьюирования в непосильную задачу. Каждое интервью включает по меньшей мере три отдельные переменные: клиент, интервьюер и их взаимодействие. Хотя в фокусе нашей книги находится клиент и модель взаимодействия "клиент-интервьюер", следующий раздел этой главы посвящен именно клиницисту и его уникальной роли в процессе интервьюирования. САМОСОЗНАНИЕ Наше собственное отражение, которое смотрит на нас из зеркала, имеет совсем другую притягательность и несет иную энергию, чем образ другого человека. Оно притягивает нас, отчего мы чувствуем некоторую неловкость, оно волнует нас и влечет. Вы помните, когда в последний раз кто-нибудь показывал вам вашу фотографию или вы смотрели видеозапись с вашим участием? Разве вы не чувствовали эмоционального подъема и сильного желания узнать, как вас воспринимают другие люди? Сеймур Фишер, Body Consciousness: You Are What You Feel Мы с теплотой вспоминаем нашего старого тренера по бейсболу, который с большим энтузиазмом обсуждал трудности удара по мячу. Он говорил, что использование биты круглого сечения для контакта с круглым же мячом не оставляет игроку права на ошибку. Тело игрока, учил он, должно быть инструментом, который постоянно реагирует и приспосабливается к маленькому, круглому, вращающемуся предмету, движущемуся с большой скоростью. Чтобы добиться хорошего удара в бейсболе, нужны знания, практика, чувство своего тела, хороший глазомер и координация движений. Клиническое интервьюирование также требует знаний, практики и самосознания (глазомер и координация движений не обязательны). Продолжая аналогию, можно сказать, что вам, как профессиональному интервьюеру, нужно постоянно налаживать психологический, социальный и эмоциональный контакт с людьми, которых вы встретили впервые в жизни. Как правило, на все это вам отводится каких-нибудь 50 минут. Чтобы контакт состоялся, вы должны быть восприимчивы и терпимы к различным способам самовыражения клиентов и столь же тонко осознавать свое собственное физическое, психологическое, социальное, культурное и эмоциональное присутствие. (Что же в таком случае труднее: проводить клиническое интервью или научиться играть в бейсбол? Небольшое утешение: по достижении определенного возраста навыки игры в бейсбол стремительно ухудшаются, в то время как навыки клинического интервьюирования сохраняются значительно дольше.) Самосознание (не путать с самосозерцанием) — это позитивное качество, которое может быть особенно важным для клинического интервьюера. Самосознание помогает интервьюеру понять, как его предубеждения и эмоциональное состояние воздействуют на восприятие им клиента и, возможно, искажают его. Кроме того, работа с клиентом может вызвать определенные эмоциональные реакции (например, беспокойство, депрессию, эйфорию) со стороны самого интервьюера. Способность быстро распознавать свою собственную эмоциональную реакцию на клиента — существенное преимущество в работе интервьюера. Хорошие специалисты перед началом взаимодействия с клиентом работают над тем, чтобы лучше понять себя и свои отношения с людьми (Greenberg & Staller, 1981; Macaskill & Macaskill, 1992; Norcross, 2000; Strupp, 1955). Точно так же, как спортсмены высокого класса тонко сознают свое тело, что позволяет им ставить рекорды в спорте, клинический интервьюер для успешной работы должен обладать высокоразвитым психологическим, эмоциональным и социальным самосознанием. Объектное самосознание Прослушивание записей вашего голоса, анализ речевых оборотов, наблюдение с помощью видеосъемки за своим выражением лица и манерой поведения помогут вам взглянуть на себя со стороны. Работа над повышением самосознания может способствовать вашей профессиональной и личной успешности. К сожалению, обостренное самосознание может привести к психологическому дискомфорту и пассивности. Проблема заключается в том, как повысить самосознание, чтобы при этом не возникало стыдливости и дискомфорта. Одним из решений этой проблемы может быть ваше позитивное восприятие чувства стыда, отношение к нему как прогрессивному моменту, повышающему вашу квалификацию (Fenigstein, Scheier, & Bass, 1975; см. врезку "От теории к практике 2.4"). Формы самосознания Сюда относятся: физическое самосознание, психологическое самосознание, самосознание развития, культурное самосознание и осознание своих профессиональных ожиданий (во время клинического интервьюирования) и заблуждений. Физическое самосознание Физическое самосознание подразумевает осознание особенностей своего голоса, жестов, размеров тела и других собственных физических характеристик. Очень важно осознавать, какое воздействие вы оказываете на других людей на физическом уровне. Некоторые люди одарены очень мягким, добрым и успокаивающим голосом, у других может быть командный голос. Прослушайте аудиозаписи своего голоса или попросите других людей послушать вас и высказать свое мнение (см. врезку "Индивидуальное и культурное 2.1"). На восприятие клиента иногда может влиять половая принадлежность интервьюера. Например, интервьюеры-мужчины считаются более рациональными и авторитарными, женщины — более эмоциональными и сострадательными (Basow, 1980). Несмотря на то что эти стереотипы могут отражать реальное положение дел, они касаются скорее особенностей конкретной ситуации или отношений между мужчиной и женщиной, чем стиля самого, клинициста (Witt, 1997). Интервьюеры, в свою очередь, могут выработать подобные стереотипы по отношению к своим клиентам (Morsehead, 1990). |