Клиническое интервью. СоммерзФланаган, Джон, СоммерзФланаган
 Скачать 0.69 Mb.
|
|
Оценка вербального поведения клиента в начале клинического интервью По мере продвижения клиента вперед вам следует оценивать его подход и соответственно модифицировать свои отклики. Например, если клиент разговорчив и перескакивает с одной темы на другую, вы должны быть готовы вмешаться, как только представится такая возможность (или самому ее создать). Когда вы работаете с клиентами этого типа, для завершения начала интервью вам могут понадобиться дополнительные средства, чтобы контролировать их вербальное поведение. Чтобы направить чрезмерно разговорчивого клиента, можете использовать более закрытые вопросы. Вы увидите, что некоторые клиенты используют внутреннюю систему координат для описания своих проблем. Например: "Не понимаю, что со мной творится. Я все время чувствую беспокойство... словно кто-то смотрит на меня со стороны и осуждает, но я знаю, что это не так. И еще я чувствую себя таким подавленным. У меня ничего не получается. Я не могу найти достойную работу. Я не могу наладить нормальные отношения с людьми. Мне все время попадаются не те женщины, которые мне нужны, и вообще — какая нормальная женщина может мной заинтересоваться?" Такие клиенты с интерналъным локусом контроля5склонны к самокритике и самобичеванию. Начав критиковать себя, они могут не останавливаться до конца клинического интервью. Этих людей называют интерналами, поскольку они видят причины проблем в самих себе. Они как бы говорят: "Что со мной не так?" или "Я себя так чувствую, потому что со мной творится что-то неладное". Других клиентов, наоборот, уместнее назвать экстерналами. Их сообщение звучит по-другому: "Что с ними не так?" или "Что-то не в порядке с теми, кто меня окружает". Например, клиент может начать следующим образом: "Вся проблема в моем начальнике. Он груб, заносчив и глуп. Вообще, люди такие бесчувственные. Наверное, моя жизнь наладилась бы, если бы мне не нужно было иметь дело с другими людьми". Люди с экстернальным локусом контроля склонны считать, что в происходящих с ними неприятностях виноваты другие. Хотя в их жалобах, возможно, есть доля правды, клиницисту может быть трудно заставить их принять на себя ответственность и объективно оценить собственные чувства, мысли и поведение. В действительности проблемы клиентов порождаются комбинацией личностных (внутренних) и ситуативных (внешних) факторов. Очень полезно проанализировать, особенно в начале интервью, склонны или не склонны клиенты принимать на себя ответственность за свои проблемы (см. врезку "Индивидуальное и культурное 6.1"). Выражает ли себя клиент прямо и последовательно? Не выглядит ли его ответ на вводный вопрос излишне структурированным, организованным и, возможно, предварительно отрепетированным? Испытывает ли клиент чрезмерные трудности при ответе на недостаточно структурированный вводный вопрос? Если клиенту действительно трудно справиться с недостатком структуры, в какой форме это выражается (т.е. он прямо просит вас о дополнительной информации, злится, пугается, начинает говорить что-то нечленораздельное)? 5 Концепция локуса контроля разработана Дж. Роттером. Локус контроля означает группу субъективных мнений или убеждений относительно связи между поведением и его последствиями в форме наград или наказаний. — Прим. ред. Индивидуальное и культурное 6.1 Проблемы клиентов и роль общества То, что проблемы клиентов должны рассматриваться в социальном и культурном контексте, — неоспоримый факт. Высказывая эту мысль, в частности для семейной терапии, И. Гольденберг и X. Гольденберг (Goldenberg & Goldenberg, 2000) описывают открытия, которые сделал Сальвадор Минухин — выдающийся специалист в этой области (Minuchin, Rossman, & Baker, 1978). Когда Минухин и его коллеги начали накапливать экспериментальные и клинические данные для нового определения проблемы семейных отношений, стала возможной успешная терапевтическая интервенция, затрагивающая семью в целом. Круг дальнейших исследований расширился, включая наблюдение за детьми, страдающими хронической астмой, а также детьми с невротической анорексией6. Дополнительные данные укрепили Минухина во мнении, что источник патологии следует искать в контексте семьи, а не только в страдающем индивиде (Goldenberg & Goldenberg, 2000, p. 197). С. Минухин говорил о том, как важно рассматривать симптомы отдельного клиента в семейной перспективе. "Диагностическое и статистическое руководство по психическим расстройствам", четвертая редакция (DiagnosticandStatisticalManualofMentalDisorders— DSM-IV-TR), напротив, хотя и включает раздел о культурных аспектах для каждой основной диагностической категории, продолжает усматривать локализацию этих расстройств исключительно в самом индивиде (AmericanPsychiatricAssociation, 2000). Тем, кто знаком только с этими двумя точками зрения — DSM-IV-TRи Минухина, — может показаться, что они являются диаметрально противоположными проявлениями концептуального континуума индивидуальной ответственности клиента за свои проблемы. В действительности как DSM-IV-TR, так и точка зрения Минухина представляют собой относительно "умеренные" подходы к этиопатологии. Более радикальные взгляды были высказаны биологической психиатрией (согласно которым причина психических расстройств находится не просто в самом индивиде, но заложена в его генах (Toates, 2001)). На другом полюсе находится концепция британского психолога Дэвида Смейла (Smail, 1997; 2000), который считает культуру причиной психопатологических симптомов индивида. Эмоциональные страдания происходят от мучительной борьбы с миром действительности, которая причиняет реальный и зачастую долговременный ущерб. Жизнь нелегка, и очень немногие из нас проходят ее, не будучи отмеченными теми событиями, которые, как бы мы к ним ни относились и в каком бы свете ни пытались их видеть, оставляют нас в худшем положении, чем мы надеялись. Ограничения психологического консультирования в его возможностях реально воздействовать на социальные, экономические и медицинские проблемы, способные подорвать уверенность индивида в себе и его способность противостоять трудностям, очевидны. Что действительно помогает в таких обстоятельствах, так это возможность найти силы для самостоятельного решения проблем. Исследуя причины "психических расстройств", можно отметить по меньшей мере четыре точки зрения в упомянутом континууме ответственности клиента. Конечно, биологически ориентированные психиатры могут даже опротестовать сам термин психическое расстройство как неточный (в пользу более точного термина психическое заболевание). В то же время другие специалисты, например тот же Дэвид Смейл или Томас Заз (Szasz, 1961), будут возражать, что такого явления, как психическое заболевание, просто не существует. Вот краткое описание четырех точек зрения на этиологию психических/поведенческих отклонений.
Ваши взгляды на ответственность клиента за его проблемы (это относится и ко многим другим аспектам интервьюирования) несомненно повлияют на ваши действия. Найдите время, чтобы проанализировать (или обсудить с коллегами) свое местонахождение в континууме ответственности клиента. Заметны ли в речи клиента какие-либо странности? Ссылается ли клиент в своем ответе на экстернальные (других людей, ситуацию) или интернальные (действия самого клиента) факторы? 6 Невротическая анорексия — отсутствие аппетита, возникающее при неврозах в связи с перевозбуждением коры головного мозга, чаще психогенно. — Прим. ред. В табл. 6.2 обобщаются задачи интервьюера в начале клинического интервью. Таблица 6.2. Задачи интервьюера в начале клинического интервью Задачи интервьюера Технический прием
эмоционального контакта Недирективное слушание
клиентом своей жизни и проблем Открытые вопросы, мягкое понуждение
если необходимо Отражение чувств, разъяснение цели начальной стадии клинического интервью, сужение первоначально открытого вопроса 4. Помочь клиенту принять Недирективное слушание, мягкая интернальный, а не экстернальный конфронтация локус контроля, если необходимо 5. Оценить ход клинического интервью Перефразирование, обобщение, и обдумать наиболее эффективные введение в роль подходы для его основной части ОСНОВНАЯ ЧАСТЬ КЛИНИЧЕСКОГО ИНТЕРВЬЮ Основная часть клинического интервью характеризуется прежде всего сбором информации. Качество и количество собранной информации почти на 100% определяется целью клинициста. С. Шей утверждает: "Как и у китайского художника, цели интервьюера меняются на протяжении основной части клинического интервью в зависимости от различных терапевтических ситуаций, с которыми он сталкивается" (Shea, 1998, р. 93). Иногда цель интервью определяет терапевтическую ситуацию; но порой, как подметил Шей, терапевтическая ситуация определяет клинические цели. Допустим, цель определенного интервью связана с выяснением пригодности клиента для психоанализа. Тогда основная часть интервью будет включать вопросы, которые помогут вам выяснить среди прочего, настроен ли, мотивирован и способен ли (как в финансовом, так и в психологическом отношении) клиент к данной форме терапии (Gustafson, 1997). Если же цель интервью — поставить клинический диагноз и составить терапевтический план, собираемая информация будет относиться больше к диагностическим ориентирам и критериям (подробнее об этом — в главе 10). Однако цель или ориентация основной части интервью может меняться в зависимости от характера предоставленной клиентом информации. Например, в середине интервью вы можете обнаружить, что ваш клиент задумал покончить с собой; соответственно, вашей главной задачей становится диагностика суицидального риска (подробнее — в главе 9). Основная часть — сердце клинического интервью. Ваша обязанность как интервьюера — сформулировать диагноз и дать соответствующие рекомендации. Вы внимательно слушаете, чтобы собрать необходимую информацию, используете недирективные и директивные отклики, описанные в предыдущих главах, чтобы поощрить клиента к более детальному развитию некоторых тем. Источники клинического суждения: умозаключения На протяжении основной части интервьюер собирает информацию, чтобы прийти к определенным умозаключениям относительно клиента. В зависимости от цели клинического интервью эти умозаключения могут определять следующие действия интервьюера:
Рискованно делать утверждения, давать рекомендации, оценивать или составлять прогнозы на основании единственного клинического интервью. Описание, объяснение и особенно прогнозирование человеческого поведения — трудная задача, зачастую чреватая ошибками (Caspi & Roberts, 2001; Paunonen, 2001). Тем не менее, после проведения диагностического интервью от клинициста часто ожидают определенных утверждений или даже решений относительно клиента. Поэтому цель следующего раздела — помочь вам делать более точные заключения о функционировании клиентов. В главе 7 мы обсудим конкретные виды деятельности, которые применяются в основной части интервью для оценивания клиента. Определение психологических и эмоциональных расстройств Каждый интервьюер должен отличать нормальное, здоровое эмоциональное или психологическое функционирование от нарушенного или ненормального функционирования (дополнительную информацию можно найти во врезке "Индивидуальное и культурное 6.2"). Стандартный справочник для диагностирования психических расстройств, используемый психиатрами* США, — DSM-IV-TR. Всемирный стандарт классификации психических расстройств — "Международная классификация болезней", 10-е издание (InternationalClassificationofDeseases— ICD-10; WorldHealthOrganization; 1997a, 1997b). Однако прежде чем использовать эти справочники для установления клинических диагнозов, вы должны научиться определять, свидетельствует ли вообще поведение клиента о каком-либо расстройстве психики (мышления, чувств или поведения) или нет. Ниже мы приводим общие стандарты для выявления расстройств. Это не диагностические критерии. Это общие принципы, которые помогут вашему клиническому суждению о нормальном и анормальном поведении (подход DSM-IV-TRк определению и выявлению психических расстройств обсуждается в главе 10). Статистическая частотность Любое поведение, которое демонстрируется или переживается клиентом, становится предметом объективной оценки. Статистически редкое или нетипичное поведение — один из показателей поведенческих расстройств, или психопатологий. Например, клиент может рассказывать вам о том, сколько часов он спит ежедневно или сколько бутылок пива он выпивает за неделю. В каждом случае вы сравниваете эти показатели со статистической нормой. Если клиент говорит, что он спит по 12 часов в сутки и выпивает три ящика пива в неделю, вы можете сделать вывод о необычном или анормальном поведении. Безусловно, не всякое атипичное поведение говорит о психическом расстройстве. В противном случае можно было бы объявить всех необычных, творческих или отличающихся своей культурой людей (спортсменов, поэтов, художников и т.д.) психически ненормальными. Поведение не может быть индикатором психического расстройства только потому, что оно статистически редкое. Клиентов с нетипичным поведением следует исследовать с помощью следующих критериев. Индивидуальное и культурное 6.2 Источники клинического суждения Вероятно, самый важный вопрос, на который должен ответить клиницист, звучит следующим образом: "Чем нормальное и здоровое эмоциональное или психологическое функционирование отличается от нарушенного или анормального?" Есть несколько источников, на основе которых интервьюер строит свои клинические суждения, в том числе:
Чтобы интервьюер мог сформировать правильное клиническое суждение о клиентах, ему нужно знать показатели, которые считаются нормой. Другими словами, нужен нормативный стандарт, который служит эталоном поведения клиента. Во многих случаях при оценке поведения клиента интервьюер полагается на свой профессиональный опыт. Хотя опыт клинической деятельности может быть полезен, он также может ввести интервьюера в заблуждение, поскольку каждый специалист обладает определенными идиосинкразическими предубеждениями, которые искажают его суждения (Binik, Cantor, Ochs, & Меапа, 1997; Murphy & Davidshofer, 1998). Кроме того, память клинициста несовершенна, и это может усугубить предубеждения или вызвать искажения восприятия. Большинство начинающих интервьюеров не имеют клинического опыта или усвоенных стандартов, которые могли бы помочь им в оценке клиентов. Начинающие интервьюеры должны опираться на другие источники информации для обоснования своих суждений. Для начинающих интервьюеров очень заманчиво строить суждения на личном опыте. Однако умозаключения будут более правильными, если клиницист использует данные научных исследований, мнения коллег и супервизоров. Мы рекомендуем вам проанализировать, какими именно нормами вы руководствуетесь при вынесении клинического суждения. Знание норм функционирования поможет вам прийти к более обоснованным выводам о наличии анормального или дисфункционального поведения. |