ПСПП. Современные аспекты изготовления полных
 Скачать 7.34 Mb.
|
|
Подбор искусственных зубов Искусственные зубы в зависимости от материала изготовления под- разделяются на полимерные и керамические. Их сравнительная характери- стика приведена в табл. 4. Важным моментом, определяющим эстетическую и функциональную ценность полных съемных протезов, является выбор и постановка искус- ственных зубов. Многие исследователи пытались найти закономерности в 124 построении отдельных элементов зубочелюстной системы и выработать эстетические критерии для воссоздания зубов. Таблица 4 Сравнительная характеристика искусственных зубов Критерии оценки Типы искусственных зубов полимерные керамические Истирание Более подвержены Менее подвержены Тенденция к снижению вертикального компонента окклюзии с течением времени Есть Отсутствует Стираемость окклюзионной поверхности Подвержены Отсутствует Пришлифовка и коррекция Отлично подверга- ются Возникают сложно- сти Прочность материала Прочные Хрупкие Соединение с базисом протеза Химическое Механическое Форма верхних фронтальных зубов. Зависимость формы верхних фронтальных зубов от формы лица и типа телосложения представлена на рис. 99. а б в Рис. 99. Зависимость формы верхних фронтальных зубов от формы лица и типа тело- сложения: а — округлая форма; б — треугольная форма; в — квадратная форма Зависимость формы зубов от типа альвеолярной дуги верхней челю- сти (триада Нельсона) представлена на рис. 100. Рис. 100. Зависимость формы зубов от типа альвеолярной дуги верхней челюсти Зубы мужчин обычно отличаются большей величиной, более выра- женными формами центральных резцов, подчеркивающими силу и муже- 125 ственность. Зубы женщин имеют более мягкие, гибкие контуры, повторя- ющие округлость, мягкость линий лица и тела. Зубы людей старшего возраста, как правило, более темной окраски и нередко имеют резко очерченные удлиненные шейки. Режущие края фрон- тальных зубов и особенно клыков уплощены вследствие стираемости. Определение ширины и высоты верхних фронтальных зубов. На рис. 101 приведен пример подбора искусственных зубов в зависимости от расположения линии основания носа, где положение ступеней зубов соот- ветствует линии основания носа. Ширина верхних фронтальных зубов (клык–клык) равна расстоянию между линиями клыков (расстояние между правой и левой носогубной складкой) плюс 6–8 мм. Высота центральных резцов соответствует расстоянию между линией улыбки и плоскостью ок- клюзии. Рис. 101. Подбор фронтальных зубов в зависимости от расположения линии основания носа по Герберу Подбор жевательных искусственных зубов. Выбор жевательных зу- бов осуществляют по таблицам, прилагаемым к гарнитурам, принимая за ориентир фронтальные зубы соответствующего типоразмера. В зависимости от выраженности скатов бугров искусственные жева- тельные зубы можно условно разделить на 3 группы: анатомические, полу- анатомические и неанатомические (рис. 102–105). 126 Рис. 102. Выраженность скатов бугров искусственных жевательных зубов Рис. 103. Анатомические жевательные Рис. 104. Полуанатомические жева- зубы (угол наклона ската бугра 30–40º) тельные зубы (угол наклона ската бугра менее 30º) Рис. 105. Неанатомические жевательные зубы (нулевой угол наклона ската бугра) Выбранная анатомическая форма используемых жевательных зубов должна учитывать степень атрофии беззубого альвеолярного отростка и соответствовать применяемой в данной клинической ситуации окклюзион- ной схеме (рис. 106). Рис. 106. Варианты окклюзии в зависимости от степени атрофии альвеолярного отростка Анализ модели для правильной постановки зубов Наиболее важные анатомические особенности строения беззубых верхней и нижней челюстей продемонстрированы на рис. 107. С точки зрения правильной постановки фронтальных и жевательных зубов, наибольшее значение имеют такие параметры, как форма, положение и 127 размеры Papilla incisive, обеих больших небных складок, Raphe-Median плоскости (середина лица), середина гребня альвеолярных отростков че- люсти, Tuberculum retromolare и Trigonum retromolare, которые обязательно следует нанести на поверхность рабочих моделей верхней и нижней челю- стей непосредственно перед постановкой искусственных зубов. Рис. 107. Анатомические особенности строения верхней и нижней беззубых челюстей Постановка искусственных зубов «по стеклу» (по М. Е. Васильеву) В нашей стране наибольшее распространение получила постановка искусственных зубов в шарнирном окклюдаторе «по стеклу», разработан- ная М. Е. Васильевым. Показаниями к применению анатомической постановки зубов являются: – ортогнатическое соотношение зубных рядов; – малая или умеренная атрофия альвеолярных гребня и части челю- стей, а также благоприятные межчелюстные соотношения (относительная параллельность между альвеолярными гребнем и частью челюстей); – наличие устойчивого, легкого определяемого центрального соот- ношения челюстей; – преобладание вертикальных движений нижней челюсти. Суть этого способа заключается в замене протетической плоскости окклюзионного валика поверхностью стекла, укрепляемого на модели нижней челюсти. Постановка зубов в шарнирном окклюдаторе. Получив модели из клиники с восковыми базисами, сложенные в положении центральной ок- клюзии, зубной техник производит загипсовку в шарнирный окклюдатор. Затем приклеивают к окклюзионной поверхности верхнего валика пла- стинку стекла, имеющую форму полуэллипса. При этом следят за тем, что- бы средние линии стекла были равномерно ориентированы на верхний ок- клюзионный валик. Затем стекло необходимо перенести на нижний окклю- зионный валик. Это можно сделать различными способами: 128 1. Срезать нижний окклюзионный валик на толщину стекла сверху и с средины валика по вестибулярному краю таким образом, чтобы периметр нижнего окклюзионного валика был ориентирован на вершину гребня аль- веолярного отростка нижней челюсти. 2. На внутренней части нижней модели установить три столбика из размягченного воска и к ним прижать и зафиксировать стекло. 3. Изготовить новый восковой базис на нижнюю модель и валик, за- нимающий только язычную поверхность нижней челюсти. После фиксации стекла расплавленным воском к нижнему окклюзи- онному валику на нем стеклографом отмечают периметр верхнего окклю- зионного валика, среднюю линию и линии клыков. Стекло отклеивают от верхнего валика и откладывают его в сторону. На верхнюю модель изго- тавливают новый восковой базис с небольшим по диаметру (3–4 мм) вали- ком, который приклеивают строго по вершине альвеолярного отростка. Ориентировочные линии (центральная линия, линии клыков, линия улыбки) переносятся на цоколь модели (рис. 108). Рис. 108. Ориентировочные линии и расстановка передних зубов верхней челюсти Постановку начинают с зубов верхней челюсти. Передние зубы отно- сительно вершины альвеолярного отростка ориентируют таким образом, чтобы вертикальные оси последних на 2 / 3 их пришеечной части были рас- положены впереди вершины альвеолярного отростка, а оси боковых зубов проходили по межальвеолярным линиям. Такая постановка обеспечивает устойчивость протезов при жевательных движениях. Верхний зубной ряд конструируют в виде полуэллипса, нижний — параболы. Центральные резцы располагают симметрично к средней линии так, чтобы режущие края касались стекла. Боковые резцы несколько от- клонены от срединной линии в пришеечной части и режущим краем не до- ходят 0,5 мм до поверхности стекла. Клыки своими рвущими бугорками касаются стекла и образуют поворотные пункты зубной дуги, причем пе- редняя часть фасетки клыка должна являться продолжением дуги передних зубов, а задняя — направлять дугу в области боковых зубов. 129 Следует учесть, что клыки завершают группу передних зубов, поэто- му их необходимо установить так, чтобы ось зуба совпадала с линией клы- ка, обозначенной на прикусных валиках и моделях. Первые премоляры устанавливают на уровне дистально-губной по- верхности клыков, их щечный бугор касается стекла, а небный отстоит на 1 мм, вторые премоляры — на уровне щечно-дистальной поверхности пер- вых премоляров, и обоими буграми они касаются плоскости стекла. Пер- вые моляры устанавливают с таким расчетом, чтобы щечно-мезиальные бугры находились на уровне выпуклой поверхности клыков. По отноше- нию к стеклу первый моляр касается передненебным бугром, остальные отстоят от стекла на различном расстоянии (переднещечный — на 0,5 мм, заднещечный — на 1,5 мм и задненебный — на 1 мм). Вторые моляры по- вернуты вокруг оси в обратном направлении, т. е. на уровне мезиальных, а не дистальных поверхностей первых моляров. Это значит, что дистальные поверхности вторых моляров не сужают зубную дугу, а наоборот, несколь- ко расширяют ее. Второй моляр не прикасается к плоскости стекла, причем его задние бугры отстоят от стекла на 2–2,5 мм (рис. 109). Рис. 109. Расположение зубов по отношению к протетической плоскости Благодаря такому расположению бугров по отношению к плоскости стекла образуются сагиттальная и трансверзальная окклюзионные кривые, обеспечивающие сохранение множественных контактов при жевательных движениях нижней челюсти и создающие условия для стабилизации про- тезов. После постановки всех передних зубов устанавливают премоляры и моляры на одной, а потом на другой стороне, при этом проверяют симмет- ричность установленных зубов. Закончив постановку зубов на верхней че- люсти, снимают с нижнего воскового валика стекло и приступают к поста- новке зубов на нижней челюсти. Расстановку нижних зубов начинают со вторых премоляров, так как положение их на нижней челюсти известно исходя из правила двух анта- гонистов (нижний второй премоляр касается одноименного верхнего и впередистоящего, т. е. располагается между вторым и первым премоляром верхней челюсти). Затем ставят первый и второй моляры и первые премоляры. После по- становки боковой группы зубов ставят передние, создавая необходимую степень перекрытия. 130 Центральные и боковые резцы ставят параллельно, без наклона к средней линии, причем режущие края центральных резцов располагают несколько ниже режущих краев боковых резцов. Режущий край клыка не- много наклоняют к средней линии и поворачивают вокруг оси таким обра- зом, чтобы передняя часть губной поверхности служила продолжением овала, образованного рядом передних зубов, а задняя — началом линии жевательных зубов. Премоляры и моляры ставят таким образом, чтобы со- здать фиссуро-бугорковый контакт. В результате нижняя зубная дуга по- лучает форму параболы. При постановке искусственных зубов на восковом базисе при любых соотношениях беззубых челюстей обращают внимание: – на взаимоотношения осей искусственных зубов с вершиной аль- веолярного гребня и альвеолярной части челюстей; – взаимоотношения осей искусственных зубов между собой и по от- ношению к горизонтальной плоскости; – взаимоотношения режущих краев и жевательных поверхностей ис- кусственных зубов с горизонтальной плоскостью; – соотношение шеек искусственных зубов между собой; – положение искусственных зубов в зубной дуге; – соотношение искусственных зубов с зубами-антагонистами. Взаимоотношения осей искусственных зубов с вершиной альвео- лярного гребня и альвеолярной частью челюстей. Искусственные зубы располагаются на вершине альвеолярного гребня и повторяют его наклон. Нужно следить за тем, чтобы ось каждого зуба совпадала с межальвеоляр- ной линией, пересекающей вершины альвеолярного гребня и альвеолярной части обеих челюстей (рис. 110). Это условие обеспечивает устойчивость протезов во время функции, так как жевательное давление по оси зуба пере- дается на середину альвеолярного гребня и середину альвеолярной части челюстей. Рис. 110. Совпадение осей зубов и межальвеолярных линий, пересекающих вершины альвеолярного гребня Взаимоотношения осей искусственных зубов между собой и по от- ношению к горизонтальной плоскости. Центральный резец, боковой ре- 131 зец и клык верхней челюсти ставят под углом 5–10º к косметическому цен- тру и между собой. Первые и вторые премоляры стоят параллельно и перпендикулярно к протетической плоскости (стеклу). Первые и вторые моляры своей осью наклонены к косметическому центру. Первые и вторые нижние резцы стоят параллельно между собой. Клыки своей осью наклонены к косметическому центру. Нижние моляры также наклонены в сторону косметического центра. Взаимоотношения режущих краев и жевательных плоскостей ис- кусственных зубов с горизонтальной плоскостью. Режущий край цен- тральных резцов касается стекла. Режущий край боковых резцов приподнят над стеклом на 0,5 мм. Клыки касаются стекла своими рвущими углами. Режущие края нижних центральных резцов стоят на одной прямой. Рвущий угол клыка должен быть приподнят на 0,5 мм. Первые премоляры касаются стекла щечными буграми. Небные бугры приподняты на 1 мм. Вторые премоляры касаются стекла обоими буграми. Первые моляры касаются стекла медиально-небными буграми, остальные приподняты: медиально-щечный на 0,5 мм, дистально-щечный на 1,5 мм, дистально-небный на 1 мм. Благодаря такой постановке в области жевательных зубов образуются компенсационные кривые: сагиттальная (кривая Шпее) и трансверзальная. Соотношение шеек искусственных зубов между собой. Шейки цен- тральных резцов и клыков находятся на одном уровне. Шейки боковых резцов располагаются чуть ниже (на 0,5 мм). Шейки премоляров располагаются на одном уровне. Шейки моляров приподняты относительно протетической плоскости и параллельны кривой Шпее. Шейки боковых нижних зубов также располагаются параллельно кривой Шпее, при этом расстояние до стекла уменьшается. Из фронталь- ных нижних зубов самое низкое расположение шейки клыка. У нижнего бокового резца положение шейки зуба выше шейки клыка на 0,5–1 мм, еще выше у центрального резца — на 1–2 мм (в зависимости от величины искусственных зубов). Соотношение зубов-антагонистов. При постановке передних зубов необходимо создать просвет в 0,5–1 мм, который называется функциональ- ным разбегом. Его можно создать за счет самой постановки или за счет сошлифовывания режущих краев. Верхние передние зубы устанавливают- ся так, чтобы их вестибулярные поверхности могли служить опорой для верхней губы, а для нижней губы — вестибулярные поверхности нижних передних зубов. По окончании постановки верхней группы зубов переходят к установ- ке нижних, начиная со вторых премоляров, так как они легко устанавли- ваются между первым и вторым премолярами верхней челюсти. Затем устанавливают моляры одной стороны, затем другой, и в последнюю оче- 132 редь ставится передняя группа зубов. При этом на боковых участках зуб- ного ряда добиваются множественного контакта жевательных поверхно- стей. Окончательное пришлифовывание зубов при боковых движениях производят в полости рта при наложении протезов, добиваясь множе- ственных контактов. Постановка зубов с использованием стабильных анатомических ориентиров При конструировании зубных рядов при полном отсутствии зубов наибольшее распространение получила постановка по М. Е. Васильеву, ко- торая позволяет сформировать сагиттальную и трансверзальную окклюзи- онные кривые по отношению к горизонтальной плоскости. Вместе с тем в большинстве случаев применение данной методики не обосновано, по- скольку постановка показана при ортогнатическом соотношении челюстей с незначительной равномерной атрофией альвеолярных отростков. Если руководствоваться правилом постановки зубов строго по гребню альвеолярных отростков, то при атрофии последних создаваемая искус- ственная зубная дуга по форме и размерам будет иной, чем до потери зу- бов (Н. В. Калинина, В. А. Загорский). Р. Брюхель с соавторами (1991) считает, что постановка искусствен- ных зубов с использованием стабильных анатомических ориентиров поз- воляет восстанавливать не только зубы, но и атрофированные участки аль- веолярных отростков, воспроизводить конфигурацию лица, имевшуюся до потери зубов. Постановку искусственных зубов начинают с центральных резцов верхней челюсти. Согласно рекомендациям различных авторов, искус- ственные центральные резцы должны быть установлены кпереди от резцо- вого сосочка на расстоянии 7 мм. Кроме того, губные поверхности центральных резцов должны гармо- нично вписываться в контуры вертикальной фронтальной дуги, являясь ее частью (рис. 111). Режущий край центральных резцов в вертикальной плоскости должен находиться на уровне инцизальной точки i, которая при ортогнатическом соотношении челюстей располагается на 2 мм ниже по- ловины размера преддверия полости рта. Уровень расположения режущего края центрального резца устанавливается по формуле: I = (FF : 2) + 2 мм. Основным ориентиром для постановки верхних клыков служат перед- ние поперечные небные складки. Клыки устанавливаются с наклоном оси в мезиальную сторону на расстоянии 2 мм от передних небных складок (рис. 112). Наклон клыка в вестибулярном направлении минимален, или его постановку осуществляют отвесно. Ориентиром для постановки клы- ков может служить резцовый сосочек. 133 Рис. 111. Положение центральных резцов по отношению к резцовому сосочку (Р), вер- тикальной фронтальной дуге (АА), размерам преддверия полости рта (FF), инцизальной точке (i) По данным С. Шиффмана (1964), линия, соединяющая вершины буг- ров клыков, проходит через середину резцового сосочка у 68 % пациентов. Боковые резцы располагаются между клыками и центральными резцами. При их постановке режущий край располагается на 0,5 мм выше окклюзи- онной плоскости с несколько большим мезиальным наклоном продольной оси (рис. 112). Рис. 112. Положение фронтальных зубов по отношению к передним небным складкам, резцовому сосочку и мезиальной линии После постановки фронтальных зубов верхней челюсти устанавлива- ются клыки нижней челюсти. Нижние клыки устанавливают в соответ- ствующее нейтральному прикусу положение по отношению к верхним зу- бам (между 32 и 23 зубами) с мезиальным наклоном. 134 Щечно-язычное положение жевательных зубов нижней челюсти опре- деляется с помощью линии Паунда (E. Pound), которая проходит от мези- ального края клыка до лигвальной границы ретромолярного треугольника по лингвальным бугоркам жевательных зубов (рис. 113). При этом цен- тральные фиссуры жевательных зубов совмещены с альвеолярной линией. Рис. 113. Постановка нижних жевательных зубов в щечно-язычном направлении Компенсационная кривая Шпее формируется относительно линии, проведенной от вершины бугра нижнего клыка (линия смыкания губ) до середины ретромолярного треугольника (рис. 114). Кривая возникает по- тому, что 4-й зуб располагается на 0,5 мм ниже, чем 3-й, 5-й на 0,5 мм ни- же, чем 4-й, 6-й на 0,5 мм ниже 5-го, а 7-й имеет такой крутой наклон, что касается обозначенной плоскости дистальным щечным бугорком. Рис. 114. Формирование компенсационной кривой Шпее на нижней челюсти После постановки жевательных зубов на нижней челюсти произво- дится постановка верхних жевательных зубов. Ориентиром для нее служит нижняя челюсть. При этом вестибулярные поверхности клыков и моляров касаются прямой линии, за которой располагаются премоляры (рис. 115). Последними устанавливаются нижние резцы. Л. Барбетти (1989), Р. Бюхель с соавторами (1991) и другие рекомендуют проводить постанов- ку нижних резцов с созданием сагиттальной щели, пропорциональной глу- бине резцового перекрытия (рис. 116). 135 Рис. 115. Постановка жевательных Рис. 116. Соотношение размеров зубов верхней челюсти сагиттальной щели и глубины рез- цового перекрытия По мнению В. Н. Калининой, постановка искусственных зубов с ис- пользованием стабильных анатомических ориентиров отражает индивиду- альные особенности зубочелюстной системы морфологического характера. Поэтому постановку по анатомическим ориентирам следует дополнять функциональными методами формирования зубных рядов, при которых учитываются некоторые физиологические функции, в частности положе- ние языка по отношению к зубным рядам и базису протеза во время акта жевания. Н. В. Калинина, В. А. Загорский при формировании искусственных зубных рядов (постановке) рекомендуют учитывать некоторые анатомиче- ские ориентиры (эстетический центр лица, линии клыков, резцовый сосо- чек верхней челюсти и др.). |