ПСПП. Современные аспекты изготовления полных
 Скачать 7.34 Mb.
|
|
Способы получения функциональных оттисков Существует несколько способов получения функциональных оттис- ков, но наиболее эффективными и общепризнанными в настоящее время являются: – способ с использованием индивидуальной ложки в чистом виде; – применение ложек-базисов с прикусными валиками. В первом случае давление передается непосредственно пальцами рук врача, однако регулировать это давление довольно сложно, его величина зависит от силы и умения врача (рис. 49). 83 Рис. 49. Снятие функционального оттиска с верхней челюсти, когда врач оказывает давление Во втором случае давление передается усилием жевательных мышц. Следует признать, что наилучшими считаются «оттиски, полученные под силой жевательного давления самого пациента». Эти оттиски получают ложками-базисами с прикусными валиками (рис. 50) или старыми, имею- щимися у больного протезами, естественно, если они имеют правильные границы. Рис. 50. Снятие функционального оттиска с помощью ложек-базисов с прикусными ва- ликами Этот метод дает возможность одновременного получения функцио- нальных оттисков с верхней и нижней челюстей. Для этого на первом эта- пе припасованными в полости рта индивидуальными ложками-базисами с прикусными валиками определяют межальвеолярное расстояние и цен- тральное соотношение челюстей, на валики наносят ориентировочные ли- нии. На втором этапе проводят оформление края индивидуальных ложек с помощью подобранной для этого оттискной массы и снимают функцио- нальный оттиск. Пациент на несколько секунд смыкает челюсти с ложка- ми-базисами и откорректированными прикусными валиками в централь- ной окклюзии, затем проводятся функциональные пробы. Методику одновременного обоюдного оттиска можно применять фак- тически у любого пациента, не имеющего нарушений носового дыхания, поскольку в течение 1,5 мин пациент должен дышать носом. Для получе- 84 ния таких оттисков пользуются оттискными ложками типа SR-Ивотрей ли- бо SI-PLAST TRAYS. В комплект SR-Ивотрей входят универсальные (вза- имозаменяемые) ложки разных размеров (две для верхней, три для нижней челюсти), с помощью которых получают анатомические оттиски, и специ- альные ложки для получения функционального оттиска с беззубых челю- стей. Набор SI-PLAST TRAYS, «Детакс» (Германия), содержит: 4 перфорированные пластмассовые ложки разных размеров для верхней челюсти и 4 перфорированные пластмассовые ложки разных размеров для нижней челюсти, 4 небных шаблона, 8 съемных металлических захватов, которые применяются для атрофированных челюстей. Посредством специ- альных направляющих (или захватов) верхняя и нижняя оттискные ложки соединены между собой в единый блок, что обеспечивает их перемещение в сагиттальной плоскости. Универсальная ложка для верхней и нижней че- люстей проверяется в полости рта пациента и, при необходимости, инди- видуализируется. Перед получением оттиска врач дает пациенту следующие указания: – язык укладывать в пространство между ложками, а не под ложку; – во время снятия оттиска производить глотательные движения; – дыхание осуществлять через нос; – ложки следует прижимать губами, а не челюстью. Соединенные между собой ложки верхней и нижней челюстей вво- дятся боковым вращающим движением в полость рта и накладываются на нижнюю челюсть, после чего пациент медленно закрывает рот. Для сохра- нения межальвеолярного расстояния до получения оттиска отмечаются точки на носу и на подбородке. Расстояние между ними измеряется цирку- лем или специальной измерительной линейкой. Во время получения оттис- ка у пациента достигают этого расстояния (рис. 51). Рис. 51. Измерение межальвеолярного расстояния Для получения оттисков с помощью ложек SR-Ивотрей используются альгинатные материалы густой консистенции в капсулах, такие, как SR- Альгикап или SR-Дуральгин, SR-Дупальфлекс, поставляемые фирмой 85 «Ивоклар». Сначала капсула раздавливается с помощью сжимателя, затем укрепляется в специальном вибраторе и в течение 30 с встряхивается, по- сле чего ее помещают в специальный шприц. Весь материал выдавливается сначала на нижнюю, затем на верхнюю ложку, после чего обе ложки по- следовательно вводятся в полость рта и накладываются на верхнюю и нижнюю челюсть. При этом альгинатная масса верхней и нижней оттиск- ных ложек смыкается (соединяется). Свободной рукой врач поднимает верхнюю губу, и пациент медленно закрывает рот. Ложки передвигаются при замыкающих движениях по направлению наименьшего сопротивления и фиксируются в таком положении альгинатным конгломератом. Когда альгинатная масса выходит за пределы переходной складки, верхняя губа отпускается. Губы пациента должны соприкасаться, при этом он дышит носом и производит глотательные движения. Во время получения оттиска по отмеченным точкам проверяется межальвеолярная высота, которую можно корригировать только том случае, когда она превышает заранее из- меренное расстояние. Образующийся единый комплекс верхней и нижней оттискных ложек с оттисками выводится из полости рта единым блоком. Перед получением оттисков с помощью ложек системы SI-PLAST TRAYS специальным захватом устанавливают на нижнюю ложку небный шаблон с учетом найденного межальвеолярного расстояния (рис. 52). Рис. 52. Ложка нижней челюсти с установленным небным шаблоном Для получения оттиска рекомендуют использовать силиконовый от- тискной материал. Далее проводят такие же манипуляции, как с ложками SR-Ивотрей, только фиксируются ложки с помощью небного шаблона и специального захвата (рис. 53). Перед получением гипсовых моделей область отпечатка языка запол- няется силиконовой массой (без катализатора) для ложек SR-Ивотрей. При данных способах получения оттисков одним замешиванием гипса выпол- няется как отливка гипсовых моделей, так и их гипсовка в окклюдатор (ар- тикулятор). Другими словами, часть приготовленного гипса расходуется на получение гипсовой модели нижней челюсти с одновременной ориентаци- 86 ей ее на нижней раме артикулятора, а после установки опорного штифта между верхней и нижней его рамой получают гипсовую модель верхней челюсти. Изготовленные таким образом гипсовые модели челюстей фик- сируются в артикуляторе в центральном соотношении. Рис. 53. Единый комплекс верхней и нижней оттискных ложек с оттисками и ложка на верхнюю челюсть со снятым функционально-присасывающим оттиском Функционально-тоническая методика, или объемное моделирование М. А. Нападов, А. Л. Сапожников (1964), П. Г. Тарныкулиев (1975) при снятии функционального оттиска предлагали накладывать оттискной материал на наружную поверхность индивидуальной ложки и таким спо- собом макетировать наружную поверхность базиса протеза. М. А. Нападов и А. Л. Сапожников назвали такую методику функционально-тонической, а П. Г. Тарныкулиев — объемным моделированием. Эта методика позволя- ет моделировать базис протеза в соответствии с оптимальным объемом протезного пространства. По мнению авторов, пациенты дают высокую оценку протезам, изготовленным таким способом. Оценка качества функционального оттиска Функциональный оттиск подлежит обязательной оценке его качества. На поверхности оттиска не должно быть следов от воздушных пузырьков, складок оттискного материала, рельефа поверхности, не свойственного ре- льефу поверхности слизистой оболочки протезного ложа. Требования, предъявляемые к качеству оттиска: 1. Качественный оттиск должен точно отображать все элементы про- тезного ложа и прилегающих к нему тканей. Это необходимо для четкого определения границ протезного ложа и формирования адекватного края протеза (рис. 54). 87 а б Рис. 54. Элементы протезного ложа, которые должны отображать функциональные от- тиски: а — верхняя челюсть; б — нижняя челюсть 2. На поверхности оттиска не должно быть пузырьков, пор, оттяжек и других дефектов. Отображение альвеолярного отростка в оттиске должно располагаться посередине между бортами ложки. 3. Края оттиска должны быть четко оформленными. Окантовка краев оттисков Окантовка краев оттисков нужна для предохранения их от поврежде- ния во время вскрытия модели. Полученный функциональный оттиск окантовывается воском или какой-либо другой термопластичной массой. Полоску воска толщиной 3 мм и шириной 5 мм прикрепляют к оттиску на всем протяжении, отступя от его края не менее, чем на 3–5 мм. После по- лучения модели воск убирают, а на модели остается четкая граница — функционально оформленная и объемно воспроизведенная клапанная зона протеза. Неумелое отделение гипса может повредить модель и нарушить ту ее часть, которая соответствует клапанной зоне, что приведет к наруше- нию фиксации протеза, и усилия врача, затраченные на получение функ- ционального оттиска, окажутся напрасными. О ПРЕДЕЛЕНИЕ ЦЕНТРАЛЬНОГО СООТНОШЕНИЯ БЕЗЗУБЫХ ЧЕЛЮСТЕЙ Движения нижней челюсти происходят в результате сложного взаи- модействия жевательных мышц, ВНЧС и зубов, координируемого и контролируемого центральной нервной системой. Рефлекторные и произ- вольные движения нижней челюсти регулируются нервно-мышечным аппаратом. ВНЧС обеспечивает дистальное фиксированное положение нижней челюсти по отношению к верхней и создает направляющие плоскости для ее движения вперед, в стороны и вниз в пределах границ ее движения. 88 Стабильное вертикальное и дистальное взаимодействие нижней челюсти с верхней обеспечивается межбугровым контактом зубов-антагонистов. Зу- бы также образуют направляющие плоскости для движения нижней челю- сти вперед и в сторону в пределах контактов между зубами. Когда эти две функции суставов и зубов находятся в состоянии гармонии, происходит оптимальное функционирование нервно-мышечного аппарата. При нор- мальной функции жевательной системы жевательные мышцы работают со- гласованно и слаженно. Это позволяет нижней челюсти выполнять произ- вольные и рефлекторные движения в пределах границ ее движения. В этих пределах осуществляются такие функции, как жевание, глотание и произ- несение звуков. При отсутствии зубов на верхней и нижней челюстях движения по- следней направляются артикулирующими поверхностями суставов и про- приорецептивными нервно-мышечными механизмами. Следующий после получения оттисков клинический этап протезиро- вания пациентов при полном отсутствии зубов различные авторы как в нашей стране, так и за рубежом трактуют по-разному и называют: «снятие прикуса», «получение прикуса», «получение артикуляции», «определение центрального соотношения». В последние годы многие авторы предлагают пользоваться термином центральное соотношение челюстей при полном отсутствии зубов. Дан- ный термин характеризует определенные анатомические и физиологические взаимоотношения элементов сустава. Центральное соотношение челюстей определяется в процессе выполнения ряда динамических манипуляций с учетом определенных ориентиров. Анатомические ориентиры определяются на основе традиционной дентальной концепции оптимальных соотношений нижней челюсти и ко- стей черепа. В 6-м издании «Glosary of Prosthodontic Term» центральное соотношение трактуется как соотношение челюстей, при котором сустав- ные поверхности артикулируют с поверхностью диска в передневерхней позиции против заднего ската суставного бугорка, т. е. у основания су- ставного бугорка (рис. 55). Рис. 55. Элементы сустава в положении центрального соотношения 89 Функциональные признаки центрального соотношения челюстей ос- новываются на биомеханической концепции о жестких взаимоотношениях между суставной головкой, артикулирующим диском и суставной ямкой, определяемых группой мышц-поднимателей нижней челюсти. Жесткие взаимоотношения артикулирующих поверхностей в большинстве случаев определяются как физиологически и биомеханически корректные. Это подтверждено и томографическими исследованиями пациентов с отсут- ствием патологических симптомов со стороны ВНЧС. Клинические признакицентрального соотношения челюстей базиру- ются на пограничных позициях нижней челюсти. Центральное соотноше- ние челюстей и его основной признак — задняя контактная позиция — определяются путем манипулирования нижней челюстью в чисто ротаци- онном движении вокруг горизонтальной трансверзальной шарнирной оси. Шарнирная ось — воображаемая линия, соединяющая центры вращения суставов друг с другом (рис. 56). Рис. 56. Центральное соотношение: максимально верхнее и максимально среднесагит- тальное ненапряженное положение суставных головок челюсти по отношению к соот- ветствующим ямкам Центральное соотношение — это состояние, при котором суставные головки нижней челюсти находятся в самом верхнем ненапряженном по- ложении по отношению к соответствующим ямкам, а нижняя челюсть рас- полагается в среднесагиттальном положении, она может свободно вра- щаться вокруг терминальной шарнирной оси, проходящей через суставные головки (см. рис. 55, 56). Определить центральное соотношение челюстей — значит определить положение нижней челюсти по отношению к верхней в трех взаимно пер- пендикулярных плоскостях: вертикальной, сагиттальной и трансверзальной. Артикуляция — пространственное соотношение зубных рядов и че- люстей при всех движениях нижней челюсти. Окклюзия— смыкание зубных рядов или группы зубов верхней и нижней челюстей при различных жевательных движениях последней. Ок- клюзию рассматривают как частный вид артикуляции. 89 В зависимости от положения нижней челюсти по отношению к верх- ней различают: – состояние относительного физиологического покоя; – центральную окклюзию, или центральное соотношение, челюстей; – боковую (правую, левую) окклюзию; – переднюю окклюзию. Состояние относительного физиологического покоя — одно из ар- тикуляционных положений нижней челюсти при минимальной активности жевательных мышц и полном расслаблении мимической мускулатуры. То- нус мышц, поднимающих и опускающих нижнюю челюсть, равнозначен. Основой положения относительного физиологического покоя нижней че- люсти является тот факт, что окклюзионная высота меньше высоты при физиологическом покое на 2–3 мм. Физиологический покой — это сво- бодное положение нижней челюсти, при котором расстояние между зуба- ми составляет 2–3 мм и происходит полное расслабление мимических и жевательных мышц (рис. 57). а б в Рис. 57. Определениесостояния физиологического покоя: а — две произвольные точки — на кончике носа и на подбородке по средней линии ли- ца; б — состояние физиологического покоя; в — зубы сомкнуты в состоянии централь- ной окклюзии 90 Для понимания анатомического расположения челюстей необходимо помнить и правильно определять точки и линии в определенной коорди- натной системе (рис. 58). 4 Рис. 58. Схема определения необходимых координат: 1 — франкфуртская горизонталь; 2 — камперовская плоскость; 3 — окклюзионная плос- кость; 4 — Simonsche Orbitale Линии, проходящие через инфраорбитальную точку (orbitale — наиболее нижняя точка на нижнем крае глазницы) и порион (porion — верхняя точка наружного слухового прохода), образуют франкфуртскую горизонталь. Линии, проходящие через субназальную точку (subnasale — наиболее глубокая точка перехода основания носа в верхнюю губу) и середину ко- зелков ушей образуют камперовскую плоскость (камперовская горизон- таль, носоушная линия). Окклюзионная плоскость (протетическая, или «жевательная плос- кость») может быть приблизительно образована линией, соединяющей ре- жущий край центрального нижнего резца, вершину дистально-щечного бугра второго нижнего моляра и середину ретромолярного бугорка. В редких случаях окклюзионная плоскость имеет плоскую форму. Большинство зубных рядов имеют изогнутую окклюзионную плоскость, в которой уровень зубов повышается от премоляров до третьих моляров. Эта кривая известна под названием кривой Шпее. Она различна для каждого зубного ряда и не имеет четко обозначенного центра изгиба. Функциональ- ное и антропологическое значение этой кривой остается неясным (рис. 59). Медиолатеральный наклон и искривление окклюзионной плоскости называется кривой Уилсона. Это искривление является функцией степени наклона задних нижних зубов в сторону языка и задних верхних зубов в сторону щеки (рис. 60). 1 2 3 91 Рис. 59. Различие между окклюзионной Рис. 60. Кривая Уилсона плоскостью и кривой Шпее: 1 — окклюзионная плоскость; 2 — кри- вая Шпее Знание данной координатной системы позволяет максимально исклю- чить ошибки при проведении ортопедического лечения. Постановка зубов должна проводиться таким образом, чтобы при всех видах смыкания верхние и нижние зубы соприкасались в возможно боль- шем количестве точек. Обеспечение такого множественного контакта спо- собствует лучшему удержанию протеза и лучшему размельчению пищи. Кроме того, правильная постановка зубов в определенной степени уравно- вешивает действующие на базис силы и задерживает резорбцию твердых и мягких тканей протезного ложа. Клинические этапы определения центрального соотношения челюстей включают: – оценку качества восковых базисов; – определение протетической плоскости; – определение высоты нижнего отдела лица; – фиксацию центрального соотношения челюстей; – нанесение анатомических ориентиров. Оценка качества восковых базисов Прежде, чем начинать клинический этап определения центрального соотношения челюстей, проводят осмотр моделей, на которых должны быть карандашом отмечены границы будущего протеза, резцовый сосочек, небные ямки, торус, линия середины альвеолярного отростка, верхнече- люстные бугры, срединные линии, нижнечелюстной слизистый бугорок. Средняя линия и линия середины альвеолярного отростка должны быть выведены на цоколь модели (рис. 61). Далее оценивают качество подготовленных восковых базисов с ок- клюзионными валиками, к которым предъявляют ряд требований: 2 1 92 1. Базисы должны плотно прилегать к моделям на всем их протяже- нии, неплотное прилегание ведет к неправильной загипсовке моделей в ар- тикуляторе и затем к неправильному смыканию искусственных зубов. 2. Края восковых базисов должны быть закругленными, без острых выступов, они должны быть точно «отжаты» по модели, соответственно рельефу клапанной зоны, чрезмерно толстые или острые края базисов при- чиняют неудобства или боль, что приводит к ошибкам при определении центрального соотношения челюстей. 3. Восковые базисы должны быть укреплены проволокой для преду- преждения их деформации. Многие авторы считают, что следует отдавать предпочтение жестким базисам для исключения возможной деформации, особенно при сложных анатомических условиях в полости рта. 4. Окклюзионные валики должны быть монолитными и не расслаи- ваться. 5. Валики должны быть достаточно высокими (высота обоих вали- ков — 4 см, т. е. 2 см — для верхнего валика и 2 см — для нижнего, шири- на — в пределах 8–10 мм). 6. Следует проверить восковые базисы на балансирование. Если он балансирует, то необходимо выяснить причину этого, снять повторно от- тиск и изготовить новый восковой базис. |