ПСПП. Современные аспекты изготовления полных
 Скачать 7.34 Mb.
|
|
а б в 64 Рис. 34. Методика изготовления индивидуальной ложки из светоотверждаемых поли- меров Многие авторы считают наиболее эффективной методикой получение компрессионного функционального оттиска при использовании пластмас- совой ложки-базиса с прикусными валиками из воска. Прикусные валики на жестком базисе позволяют получить оттиск под контролем жевательно- го давления и добиться максимально приближенной картины нагружения и сжатия слизистой оболочки базисом протеза (рис. 35, 36). Рис. 35. Индивидуальная ложка на верхнюю челюсть с прикусным валиком Рис. 36. Индивидуальная ложка для нижней беззубой челюсти с прикусными валиками и ручкой для удобства припасовки и снятия функционального оттиска Некоторые западные фирмы выпускают стандартные индивидуальные ложки, которые позволяют снять одновременно оттиск с верхней и нижней челюсти с регистрацией центрального соотношения челюстей, например двойные пластмассовые ложки SR-Ивотрей фирмы «Ивоклар-Вивадент» (Лихтенштейн) (рис. 37). 65 Рис. 37. Комплект оттискных ложек SR-Ивотрей Фирма «Детакс» (Германия) для получения оттисков выпускает спе- циальный набор SI-PLAST TRAYS, который содержит: 4 перфорирован- ные пластмассовые ложки разных размеров для верхней челюсти и 4 пер- форированные пластмассовые ложки разных размеров для нижней челю- сти, 4 небных шаблона, а также 8 съемных металлических захватов, кото- рые применимы для атрофированных челюстей (рис. 38). Рис.38. Набор SI-PLAST TRAYS Методика получения анатомического оттиска Для получения анатомического оттиска необходимо правильно подо- брать стандартную металлическую или пластмассовую ложку. Форма и размер ее определяются величиной челюсти. Для этих целей используют стоматологический циркуль, который позволяет определить расстояние между гребнями или их скатами в боковых отделах. При выборе ложки нужно учитывать и некоторые анатомические особенности полости рта. Так, на нижней челюсти нужно обратить особое внимание на язычный борт ложки, который следует делать длиннее наружного, чтобы иметь воз- 66 можность оттеснить вглубь мягкие ткани дна полости рта. Помимо пра- вильно подобранной оттискной ложки немаловажное значение для полу- чения качественного анатомического оттиска имеет оттискной материал. Выбор материала зависит от степени атрофии альвеолярных отростков и альвеолярной части, состояния мягких тканей, а также степени податливо- сти слизистой оболочки. Так, при незначительной равномерной атрофии челюстей можно применять альгинатные оттискные материалы и термо- пластические массы. При выраженной атрофии челюстей рекомендуется использовать материалы, которые позволяют отодвинуть ткани на полови- ну их максимальной подвижности. В таких случаях целесообразно выби- рать силиконовые и поливинилсилоксановые массы. При выраженной атрофии челюстей, осложненной «болтающимся гребнем», снимать оттиск необходимо без давления пластичными альгинатными массами с высокой текучестью, низкой плотностью и увеличенным рабочим временем по сравнению с альгинатами, применяемыми в ортодонтии или несъемном протезировании. В настоящее время существуют современные методики получения анатомических оттисков. Их применяют при незначительной атрофии че- люстей. Это комбинированная техника снятия анатомических оттисков гидроколлоидными материалами с альгинатами и одномоментное снятие оттисков с обеих челюстей, дающие оптимальные результаты. В особо сложных случаях, таких как сложночелюстное протезирова- ние, наиболее эффективным способом внесения массы и получения оттиска можно считать получение дифференцированного оттиска двухкомпонент- ными альгинатными массами. Для этого в шприц вводится альгинатный материал высокой текучести, а в оттискную ложку низкой текучести. С помощью шприца альгинатная масса вводится в область переходной складки, уздечек и тяжей, области срединной линии твердого неба, затем ложка с оттискным материалом вводится в полость рта. Перед процедурой снятия оттиска рот ополаскивается слабым раство- ром антисептика (марганцевокислым калием, хлоргексидином, препарата- ми Дуплексол или ПреЭмп). Углы рта пациента смазываются вазелином или специальным антисептическим кремом, например Вико-1 производ- ства фирмы «Галеника» (Югославия). Для хорошей адгезии оттискной массы к поверхности ложки ее края предварительно рекомендуют обраба- тывать адгезивными спреями или специальным клеем-адгезивом. Замеши- вается материал металлическим или пластмассовым шпателем в резиновой чашке, на стекле, вощаной или мелованной бумаге либо в механических смесителях. Приготовленная в соответствии с инструкцией оттискная мас- са укладывается в ложку вровень с бортами. Излишками массы (материа- ла) промазывают свод неба и преддверие полости рта в области альвеоляр- ных бугров на верхней челюсти или боковые отделы подъязычного про- 67 странства на нижней. Это самые труднодоступные для оттискного матери- ала участки. Здесь могут образовываться воздушные пузыри, приводящие к грубым дефектам оттиска. Ложка вводится в полость рта левой своей стороной, которая отодвигает левый угол рта. Затем стоматологическим зеркалом или язычным шпателем, удерживаемым левой рукой врача, оття- гивается правый угол рта, и ложка оказывается в полости рта. Ее центриру- ют, при этом ручка устанавливается по средней линии лица. Затем ложка прижимается так, чтобы альвеолярная часть погрузились в оттискную мас- су. При этом сначала давление оказывается в задних отделах, затем на пе- реднем участке челюсти. Это исключает затекание массы в глотку. Излиш- ки оттискного материала перемещаются вперед. При выдавливании массы в области мягкого неба ее осторожно удаляют стоматологическим зерка- лом. При получении оттиска (особенно верхней челюсти) голова больного должна располагаться отвесно или быть наклонена вперед. Все это преду- преждает провоцирование рвотного рефлекса и аспирацию массы или слюны в гортань и трахею. Удерживая ложку пальцами правой руки, левой рукой врач формирует вестибулярный край оттиска. При этом на верхней челюсти он захватывает верхнюю губу и щеку пальцами, оттягивает их вниз и в стороны, а затем слегка прижимает их к борту ложки. На нижней челюсти оттягивается вверх нижняя губа, после чего также слегка прижи- мается к борту ложки. Язычный край нижнего оттиска формируется под- нятием и высовыванием языка. После затвердевания оттискного материала оттиск выводят из полости рта. Оценивая оттиск, обращают внимание на то, как проснялось пространство за верхнечелюстными буграми, ретромо- лярное пространство, четко ли отобразились уздечки, нет ли пор и т. д. Оттиски, извлеченные из полости рта пациента, ополаскиваются струей проточной воды в течение 1 мин. Это простое действие уменьшит микроб- ное загрязнение оттиска примерно на 50 % и снизит риск распространения внутрибольничной инфекции. Затем оттиски необходимо погрузить в дез- инфицирующий раствор. По окончании процедуры их достают из раствора и промывают струей воды в течение 0,5–1 мин для удаления остатков дез- инфектанта. Химическим карандашом на оттисках отмечают границы бу- дущих индивидуальных ложек и передают в зуботехническую лаборато- рию для их изготовления, где техник отливает модели. Транспортировка в зуботехническую лабораторию не должна допускать деформации и дли- тельного сдавления во избежание повреждения оттиска. Получение оттиска может осложниться рвотным рефлексом. Для его предупреждения нужно точно подбирать оттискную ложку. Длинная ложка раздражает мягкое небо и крылочелюстные складки. В случае возникнове- ния рвотного рефлекса следует применять эластические массы, причем в минимальном количестве. Перед получением оттиска полезно несколько раз примерить ложку, приучая к ней пациента. Во время процедуры паци- 68 енту придают правильное положение (небольшой наклон головы вперед) и просят его не двигать языком и глубоко дышать носом. Эти простейшие приемы, а также соответствующая психологическая подготовка позволяют в ряде случаев ликвидировать позывы к рвоте. Если при повышенном рвотном рефлексе эти мероприятия не дают результата, приходится прово- дить специальную медикаментозную подготовку. Для этого слизистую оболочку корня языка, крылочелюстные складки, передний отдел мягкого неба и заднюю треть твердого неба опрыскивают 10%-ным раствором ли- докаина (Венгрия), легакаином (Германия) или Перил-спреем (Франция), содержащим 3,5%-ный раствор тетракаина хлоргидрата. Однако это может полностью снять защитный рвотный рефлекс и привести к затеканию слю- ны или аспирации оттискного материала в гортань. Хорошим противо- рвотным эффектом обладают небольшие дозы (0,0015–0,002 г) нейролеп- тика галоперидола, назначаемые за 45–60 мин до процедуры получения оттиска. Как указывалось выше, получение оттиска проводится последова- тельно — сначала с одной челюсти, а затем с другой. Полноценная фиксация и стабилизация съемных протезов на беззубых челюстях достигаются при условии соответствия границ базиса с переход- ной складкой, конгруэнтности рельефа протезного ложа и внутренней поверхности базиса. Поэтому недостаточно использование только анато- мического оттиска. Лишь при снятии функционального оттиска можно по- лучить четкое отображение макро- и микрорельефа слизистой оболочки и выяснить точные границы протеза. Для этого используются индивидуаль- ные оттискные ложки. Для изготовления индивидуальных ложек нужен хороший анатомический оттиск, на котором раскрыты все участки протез- ного ложа. Припасовка индивидуальных ложек Для снятия функционального оттиска должны быть тщательно припа- сованы индивидуальные ложки в полости рта у пациента. Каждая функци- ональная проба позволяет точно проснять рельеф в той или иной области протезного ложа, создать краевой замыкающий клапан. Наиболее часто в учебных изданиях описана методика припасовки с помощью функцио- нальных проб по Гербсту. Показанием к применению методики Гербста является: отсутствие атрофии альвеолярных отростков и ортогнатическое соотношение беззубых челюстей. Этим условиям отвечают 10–15 % паци- ентов с полной потерей зубов. По данной методике после введения индивидуальной ложки в полость рта пациент делает определенные группы движений, и если при этом лож- ка смещается, то ее границы укорачивают в определенном месте. В по- следнее время стали считать, что функциональные пробы имеют огромное значение, однако использовать их для припасовки индивидуальных ложек (особенно нижней) с такой точностью, как описано в методике по Гербсту 69 (табл. 1), нецелесообразно из-за уменьшения границ ложек. Считается, что пробы необходимо проводить с уменьшенной амплитудой движения, осо- бенно это актуально для нижней челюсти. Таблица 1 Припасовка индивидуальных ложек по методике Гербста Проба Зона коррекции индивидуальной ложки в случае нарушения ее фиксации Припасовка ложки на верхнюю челюсть Глотание Дистальная граница по линии А Широкое открывание рта Зона верхнечелюстных бугров и ретромолярная зона с вестибулярной поверхностью Всасывание щек Вестибулярная поверхность справа и слева в обла- сти щечных слизистых тяжей Окончание табл. 1 Проба Зона коррекции индивидуальной ложки в случае нарушения ее фиксации Вытягивание губ Вестибулярная поверхность в области уздечки верхней губы Припасовка ложки на нижнюю челюсть Глотание С язычной стороны от слизистого бугорка до че- люстно-подъязычной линии Широкое открывание рта Если ложка сбрасывается сзади, то ее укорачивают с вестибулярной стороны от слизистого бугорка до проекции первого моляра, если же ложка сбрасы- вается во фронтальном отделе, то ее укорачивают с вестибулярной стороны между клыками Провести кончиком языка по красной кайме верхней и нижней губ Вдоль челюстно-язычной линии Дотронуться кончиком языка до щеки при полузакрытом рте Язычная поверхность в области премоляров Высунуть кончик языка вперед по направлению к кончику носа Язычная поверхность в области уздечки языка Вытягивание губ трубочкой Вестибулярная поверхность между клыками Припасовка индивидуальной ложки на верхнюю челюсть. Особое внимание уделяют дистальной границе индивидуальной ложки, которую рекомендуют перед припасовкой ложки отметить линией в полости рта у пациента на 1–2 мм дистальнее слепых отверстий (или линии А) (рис. 39). 70 Рис. 39. Дистальная граница индивидуальной ложки на верхней челюсти (линия А) Степень перекрытия зависит от типа формы ската мягкого неба: ми- нимальная при крутом и максимальная при пологом. Большое значение для стабилизации протеза имеет его дистальная граница. Мягкое небо сле- дует проснять в приподнятом положении, в противном случае протез будет плохо фиксироваться во время еды и разговора, так как мягкое небо при- поднимается, пропуская воздух под протез. Поэтому при снятии оттиска необходимо отжать мягкое небо. Некоторые авторы для этого предлагают на небный край ложки накладывать полоску термопластической массы, при этом она не должна накладываться на край ложки в том месте, где она может оттеснить крылочелюстную складку. Затем ложку вводят в рот и прижимают к небу. С вестибулярной стороны индивидуальная ложка должна доходить до пассивно-подвижной слизистой оболочки (нейтраль- ная зона) или на 1–2 мм перекрывать подвижную слизистую. Созданию непрерывного клапана и хорошего присасывающего эффекта способству- ют объемные края протеза и подвижная слизистая оболочка, которая в свою очередь будет оказывать внешнее воздействие на стабилизацию про- теза при правильно откорректированных границах. Наилучшим признается край протеза толщиной 1,5 мм, гладкий, ровный, равномерно закруглен- ный, точно отображающий мягкие ткани преддверия полости рта. Конеч- ное качество края протеза зависит не только от того, как врач получил функциональный оттиск, но и как зубной техник обработал край протеза. Нужно избегать лишнего расширения границ протеза на верхней челюсти, чтобы не оказывать им давление на мягкие части, которые во время функ- ций или мимических движений могут его смещать. При проведении функ- циональных проб ложка не должна смещаться, в противном случае ее уко- рачивают на следующих участках: глотательное движение — зона 1, ши- рокое открывание рта — зона 2, всасывание щек — зона 3, вытягивание губ — зона 4 (рис. 40). 71 Рис. 40. Последовательность припасовки индивидуальной ложки на верхнюю челюсть Припасовка индивидуальной ложки на нижнюю челюсть. Гораздо больше проблем может возникнуть с протезным ложем нижней челюсти. Площадь альвеолярного отростка нижней челюсти меньше, чем верхнего. На нижней челюсти альвеолярный отросток окружен легко подвижными мягкими тканями, которые сбрасывают протез и не позволяют создать хо- роший замыкательный клапан. При значительной атрофии подъязычные железы могут располагаться вплоть до вершины альвеолярного отростка. Предпосылкой для создания непрерывного клапана на беззубой нижней челюсти является покрытие базисом протеза нижнечелюстных бугорков. Хотя для этого имеются различные рекомендации: например, если tubercu- lum alveolare mandibulae покрыт плотной неподвижной слизистой оболоч- кой, он должен быть покрыт базисом протеза, а если имеется тоненькая ленточка (plica pterygomandibularis), наличие которой приводит к подвиж- ности данного участка, то ее нужно оставлять свободной. Протез перекры- вает челюстно-подъязычную линию, но лишь настолько, чтобы при дви- жении языка вперед и в стороны не поднимался его край. Этот кант кости можно почувствовать при введении указательного пальца в подъязычную область в месте расположения резцов, клыков и премоляров (рис. 41). 72 Рис. 41. Челюстно-подъязычная линия Точность формирования края базиса протеза на этом участке затруд- нена из-за поднимания и опускания дна полости рта при движении языком. Поэтому рекомендуется выполнять различные манипуляции языком не очень активно и, кроме того, полуоткрыв рот. При припасовке индивиду- альной ложки на нижнюю челюсть (рис. 42) рекомендуется использовать активные и пассивные тестовые пробы. Можно руками оттянуть губы и щеки для определения нахождения уздечек губы и складок щек и, если необходимо, освободить для них место в ложке. Между клыком и вторым премоляром с вестибулярной стороны есть место, где заходящий слишком глубоко край ложки не может быть обнаружен во время работы мышц, а выталкивается пассивной тканью. Если положить большой и указательный пальцы несколько ниже углов рта и производить без давления массирую- щие движения, то в этом месте можно ясно ощутить заходящий слишком глубоко край ложки. При введении индивидуальной ложки в рот больному предлагают производить различные движения языком, губами, глотатель- ные движения и т. п. При смещении ложки ее укорачивают в определен- ных местах. При глотании смещение оттискной ложки с нижней челюсти происходит в результате сбрасывания ее напрягающимся ротоглоточным кольцом. Во избежание этого ложку необходимо укоротить по задневнут- реннему краю в зоне 1. При широком открывании рта и вытягивании губ смещение оттискной ложки обусловлено действием щечных и подборо- дочных мышц. В таких случаях ложку укорачивают по наружному краю в зоне 2 в зависимости от того, где она сбрасывается — сзади или спереди. При облизывании верхней губы языком он, перемещаясь вперед, вверх и в стороны, поднимает и натягивает попеременно левую и правую челюстно- подъязычную мышцу. Если ложка в местах прилегания к этим мышцам удлинена, то ее необходимо укоротить в зоне 3. Если при касании кончи- ком языка попеременно левой и правой щеки ложка будет смещаться, то ее края необходимо укоротить в зоне 4 с противоположной стороны. Смеще- ние ложки в этих случаях происходит в результате напряжения мышцы языка и дна полости рта. Необходимость укорочения ложки слева устанав- ливают при касании кончиком языка правой щеки и наоборот. При попыт- ке достать кончиком языка кончик носа оттискная ложка сместится с че- люсти, если она велика в месте ее прилегания в области прикрепления к челюсти подбородочно-язычных мышц и уздечки языка. В этих случаях ложку необходимо укоротить в зоне 5. 73 Рис. 42. Последовательность припасовки индивидуальной ложки на нижнюючелюсть По мнению Iwao Hayakawa, формирование язычного края протеза на нижнюю челюсть надо производить при спокойном положении языка, и лишь формирование в области уздечки языка осуществляется легким вы- совыванием и боковыми движениями кончика языка в зоне красной каймы нижней губы. А такие пробы, как касание кончиком языка щек при полу- закрытом рте и облизывание верхней губы, часто приводят к укорочению язычных границ протеза и, как следствие, к плохой ретенции. При значи- тельной атрофии альвеолярного отростка на нижней челюсти оправдано расширение границ протеза, что создает «крылья» в ретроальвелярном пространстве. Если на нижней челюсти не удается достичь функциональ- ной присасываемости протеза, то все же оправдано разумное расширение границ, поскольку в результате этого уменьшается давление на единицу площади протезного ложа, а при равных прочих условиях слизистая обо- лочка нижней челюсти гораздо быстрее реагирует на давление, чем верх- ней. В этих зонах возможно расширение границ протеза в область подвиж- ной слизистой оболочки под контролем тестовых движений (рис. 43). Внутренняя косая линия должна перекрываться протезом на 4–6 мм. Сли- зистый бугорок перекрывается на 2 / 3 своего размера. На практике врач- стоматолог использует методику, по которой металлической фрезой перед припасовкой индивидуальной ложки укорачивается край на всем его про- тяжении на 1–2 мм. |