ПСПП. Современные аспекты изготовления полных
 Скачать 7.34 Mb.
|
|
КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА ПРИ ПОЛНОМ ОТСУТСТВИИ ЗУБОВ 54 Полная адентия — полное отсутствие зубов, полная потеря зубов, полная утрата зубов — патологическое состояние зубочелюстной системы, характеризующееся отсутствием всех зубов на одной или обеих челюстях. Она может быть первичной — вследствие отсутствия зачатков зубов (встречается редко) — и вторичной, когда произошла утрата зубов после их прорезывания и формирования зубных рядов. Основными причинами, вызывающими полную потерю зубов, чаще всего являются кариес и его осложнения, заболевания периодонта, новооб- разования челюстно-лицевой области, функциональная перегрузка зубов и другие заболевания организма. По данным В. Н. Копейкина, полное отсутствие зубов в возрасте 40–49 лет наблюдается в 1 % случаев, в возрасте 50–59 лет — в 5,5 % и у людей старше 60 лет — в 25 % случаев. При полной адентии вследствие отсутствия жевательного давления на подлежащие ткани усугубляются функциональные нарушения, быстро усиливается редукция лицевого скелета и покрывающих его мягких тка- ней. Поэтому протезирование беззубых челюстей является методом вос- становительного лечения, влияющего на задержку дальнейшей редукции. При полной потере зубов ветви и тело нижней челюсти становятся тоньше, а угол более тупым, кончик носа опускается, подбородочная и но- согубные складки резко выражены, опускаются углы рта и наружный край века, нижняя треть лица уменьшается в размерах. В связи с редукцией жевательного аппарата происходит смещение лица вниз и назад, что связано с некоторым сглаживанием носолобного ре- льефа: надпереносье уплощается, а покрывающие его мягкие ткани приоб- ретают более спокойный переход. Вследствие потери зубов и атрофии верхнечелюстных костей деформируется профиль грушевидного отвер- стия, в результате подносовая ость опускается. Именно это обуславливает типичное при полной адентии опускание кончика носа. Изменения касаются и орбитального отростка скуловой кости. Он ис- кривляется в глубину височной впадины и вызывает западение височной мышцы в переднем ее участке. Глубина и форма западения тканей в обла- сти виска определяют основное направление морщин наружного угла гла- за. Изменение рельефа передней части скулового отростка лобной кости ведет к уплощению века, которое нависает своим внешним краем над уг- лом глаза. Веко становится тонким и вялым. При полной потере зубов изменяется функция жевательных мышц. В результате уменьшения нагрузки мышцы сокращаются в объеме, стано- вятся дряблыми, атрофируются. Происходит значительное снижение их биоэлектрической активности, при этом фаза биоэлектрического покоя по времени преобладает над периодом активности. 55 Изменения происходят и в височно-нижнечелюстном суставе (ВНЧС). Суставная ямка становится площе, суставная головка смещается кзади и кверху. Обследование пациента Полное отсутствие зубов представляет собой такую нозологическую единицу, которую легко диагностировать. Сложность заключается в выяв- лении типа беззубой челюсти, состояния слизистой оболочки протезного ложа, степени нарушения функции ВНЧС, жевания и жевательных мышц и др. Эта часть диагностики является самой ответственной и играет важную роль в осуществлении протезирования и достижении хорошего функцио- нального результата. Только тщательное обследование пациента позволит врачу составить наиболее полное представление о сложности клинической картины и с наименьшей затратой сил решить задачу протезирования, от- ветив на ряд вопросов: 1) как укрепить протезы на беззубых челюстях; 2) как определить необходимую, строго индивидуальную величину и фор- му протезов, чтобы они наилучшим образом восстанавливали внешний вид лица; 3) как сконструировать зубные ряды в протезах, чтобы они синхрон- но функционировали с другими органами жевательного аппарата, участ- вующими в обработке пищи, в речи и дыхании? Обследование пациента начинают с опроса, во время которого выяс- няют: 1) жалобы; 2) данные о перенесенных заболеваниях; 3) причины и время потери зубов; 4) наличие или отсутствие съемных протезов и их эф- фективность. При первом знакомстве следует подробно ознакомиться с жалобами пациента и выявить те из них, которые побудили его обратиться за ортопе- дической помощью. Собирая анамнез, нужно выяснить причину потери зубов, сроки их удаления, а также установить, пользовался ли пациент съемными протезами, если нет, то почему, какие недостатки, с его точки зрения, имеются в протезах. Беседуя с пациентом, можно составить приблизительно представление о характере его реакций (возбужденность, раздражительность, неспособ- ность переносить малейшие неудобства от протеза и др.). В тех случаях, когда пациент протезируется впервые, нужно выяснить его осведомленность о протезах, о том, как он себе представляет и что ждет от протезирования. После опроса переходят к осмотру лица и полости рта пациента (рис. 27). Отмечают симметрию лица, выраженность носогубных и подбо- родочной складок, степень изменения высоты нижнего отдела лица, харак- тер смыкания губ и состояние слизистой оболочки и кожи в области углов рта (наличие заеды). Выясняют, нет ли хруста и болей в ВНЧС при движе- ниях нижней челюстью. 56 При обследовании преддверия полости рта обращают внимание на выраженность и расположение уздечки и щечных складок, изучают топо- графию переходной складки, определяют характер соотношения челюстей и степень их атрофии. Альвеолярные отростки следует не только осмот- реть, но и пропальпировать для обнаружения острых выступов и корней зубов, прикрытых слизистой оболочкой и не видимых при осмотре. В слу- чае необходимости следует провести рентгенографию. Пальпация важна также для определения наличия торуса, экзастозов, «болтающегося греб- ня» и степени податливости слизистой оболочки, поражения лейкоплаки- ей, красным плоским лишаем. Рис. 27. Общий вид полости рта с беззубыми челюстями: 1 — уздечка верхней губы; 2, 4 — верхние щечные уздечки; 3 — небный валик (торус); 5 — альвеолярный бугор; 6 — линия А; 7 — небная ямка; 8 — крылочелюстная складка; 9 — слизистый бугорок; 10 — язычная уздечка; 11 — нижняя щечная уздечка; 12 — уздечка нижней губы Кроме осмотра и пальпации органов полости рта по показаниям про- водят и другие виды исследования (рентгенография альвеолярных отрост- ков и суставов, миография жевательных мышц, записи резцового и сустав- ных путей). Результатом обследования является уточнение диагноза (состояние и степень атрофии альвеолярных отростков, взаимоотношение беззубых че- люстей, состояние переходной складки, податливость и подвижность сли- 57 зистой оболочки и др.). Кроме того, выясняется, нуждается ли пациент в специальной подготовке, и становятся ясными конструктивные особенно- сти будущего протеза и способы осуществления протезирования. КЛИНИКО-ЛАБОРАТОРНАЯ ПОСЛЕДОВАТЕЛЬНОСТЬ ИЗГОТОВЛЕНИЯ ПОЛНЫХ СЪЕМНЫХ ПЛАСТИНОЧНЫХ ПРОТЕЗОВ П РЕДВАРИТЕЛЬНЫЕ И ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ ОТТИСКИ ПРИ ИЗГОТОВЛЕНИИ ПОЛНЫХ СЪЕМНЫХ ПЛАСТИНОЧНЫХ ПРОТЕЗОВ Согласно различным словарям русского языка, оттиском называется «негативное отображение» тканей протезного ложа. Для получения нега- тивного изображения рельефа поверхности протезных тканей (твердые и мягкие ткани челюстно-лицевой области, расположенные на протезном ложе и его границах) используются вспомогательные материалы. Оттиск — негативное (обратное) отображение поверхности твердых и мягких тканей, расположенных на протезном ложе и его границах. Протезное ложе — комплекс органов и тканей, находящихся в непо- средственном контакте с зубным протезом (Е. И. Гаврилов). Понятие включает в себя также ткани челюстно-лицевой области, находящиеся в зоне опосредованного действия протеза. Зубные протезы известны уже со времен глубокой древности. Первое упоминание в литературе о применении оттисков датируют 1711 г., когда Готфрид Пурман впервые предложил использовать воск в качестве оттиск- ного материала. Функциональные оттиски впервые были предложены в 1864 г. Шро- том. Он изготавливал индивидуальные ложки для верхней и нижней челю- стей, соединяя их пружинами Фошара, заполнял мягкой гуттаперчей и, введя их в рот пациенту, заставлял носить несколько часов. В результате получался оттиск с челюсти и мягких тканей преддверия рта во время их функции. Этот метод не получил распространения из-за его сложности, но сама идея получения функционального оттиска оказалась перспективной. Термин «функционально-присасывающийся оттиск» был предложен Канторовичем в 1927 г. Суть его заключается в том,что Канторович вна- чале оформлял краяиндивидуальной ложки черной гуттой по участкам, а затем по линии А. После этого по всемупериметру оттиска накладывал полоскузеленого воска, также оформлял края, и,наконец, окончательный оттиск получалкаким-либо жидким материалом. Этаметодика с различ- ными модификациями сохранилась до настоящего времени. В настоящее время существуют различные варианты классификации оттисков по методу их получения, предложенные отечественными (Е. И. Гаврилов, А. С. Щербаков, 1984; Э. Я. Варес, 1993; А. В. Цимбали- 58 стов и соавт., 1996; А. Н. Ряховский, 2002) и зарубежными учеными (Эберсбух, 1974; Т. Маркус, 1999; К. Янсон, 1998). В зависимости от кли- нических условий в полости рта и необходимого уровня воспроизведения деталей протезного ложа выбирают тот или иной вид оттиска (рис. 28). Рис. 28. Классификация оттисков Анатомические оттиски — это оттиски, которые получают стан- дартными оттискными ложками с помощью оттискного материала, и оформляются они активным или пассивным методом. Многие авторы считают, что нет четкой границы между анатомиче- ским и функциональным оттисками. Функциональный оттиск — это оттиск, отображающий состояние тканей протезного ложа во время функции и полученный индивидуальной ложкой с применением функциональных проб с учетом давления или без него. Функциональные оттиски снимаются индивидуальной ложкой с при- менением небольшого количества оттискной массы, почти не растягивают мягких подвижных тканей, заканчиваются на нейтральной зоне или немно- го (на 1–2 мм) перекрывают подвижную слизистую. Они в свою очередь делятся на собственно функциональные и функционально-присасываю- щиеся. Края собственно функционального оттиска заканчиваются на нейтральной зоне. Функционально-присасывающийся оттиск снимают то- же индивидуальной ложкой, но границы его должны быть несколько больше, чем края собственно функционального, и перекрывать нейтраль- ную зону на 1–2 мм. Дистальный край верхнего оттиска заходит за линию А на 1–2 мм. Е. И. Гаврилов предложил классификацию функциональных оттисков, представленную на рис. 29. Оттиски По назначению По методике Рабочие Компрес- сионные Разгружа- ющие Дифферен- цированные Анатоми- ческие Функцио- нальные По степени компрессии Вспомога- тельные 59 При получении функциональных оттисков с беззубых челюстей необ- ходимо учитывать следующие факторы: 1) общий контур или рельеф протезного ложа; 2) степень податливости и подвижности слизистой оболочки на раз- личных участках протезного ложа; 3) форму оттискной ложки, длину ее краев; 4) свойства оттискного материала; 5) давление, оказываемое на ткани протезного ложа оттискным мате- риалом при получении оттиска; 6) способ оформления краев будущего протеза — активный или пас- сивный; 7) методику получения функционального оттиска. Рис. 29. Классификация функциональных оттисков (по Е. И. Гаврилову) По степени давления, оказываемого оттискным материалом на ткани протезного ложа, оттиски подразделяются на компрессионные, разгружа- ющие и дифференцированные. Стандартные ложки для снятия оттисков Оттискная ложка — это твердый каркас, повторяющий в большей или меньшей степени форму челюсти, который служит в качестве опоры для оттискного материала при получении оттиска. Бывают стандартными и индивидуальными. Стандартные ложки изготавливаются фабричным путем из нержа- веющей стали, дюралюминия или пластмассы для верхней и нижней челю- Функциональные оттиски По методу оформления краев По степени отжатия слизистой оболочки Оформление при помощи пассивных движений Оформление при помощи жевательных и других движений Оформление при помощи функцио- нальных проб Полученные под давлением Комбиниро- ванные Полученные при мини- мальном давлении Произвольным Жевательным Дозированным 60 стей. Металлические ложки после проведения соответствующей обработки (стерилизации) можно использовать повторно. Они могут быть цельноли- тыми без перфораций и с перфорациями для механической фиксации от- тискного материала в ложке (рис. 30). Пластмассовые ложки предназначены для разового использования и поставляются в герметичной (вакуумной) упаковке. Они имеют различную величину и форму, выпускаются, как правило, с перфорациями. Чем раз- нообразнее выбор ложек, тем большими возможностями располагает врач для получения оттиска. Форма и размер оттискной ложки определяются формой челюсти, выраженностью беззубой альвеолярной части и другими условиями, которые находят свое отражение в производстве оттискных ложек. Так, например, комплект из 23 ложек для беззубых верхней и ниж- ней челюстей под названием Сток представлен фирмой «СОЕ» (США) следующими типами: круглая (8 шт.), прямоугольная (8 шт.), треугольная (7 шт.). Некоторые фирмы ложки для беззубых челюстей выпускают в наборах, где имеется по 5 размеров для нижней и верхней челюстей. Рис. 30. Стандартные металлические ложки для беззубых верхней и нижней челюстей Изготовление и применение индивидуальных ложек Индивидуальная ложка — это оттискная ложка, предназначенная для снятия окончательного оттиска и изготовленная в соответствии с анатомо- топографическими особенностями зубочелюстной системы данного паци- ента. Материалы для их изготовления можно разделить на следующие группы: – воск (в настоящее время индивидуальные ложки из воска не ис- пользуются, а отдается предпочтение жестким ложкам); – пластмассы холодной полимеризации (наиболее распространенная группа); – светоотверждаемые материалы (находят все большее применение); – термопласты. Возможно комбинированное использование материалов. 61 Многие зарубежные авторы считают обоснованным применение ин- дивидуальных ложек из прозрачного материала для верхней челюсти (рис. 31). Такая ложка облегчает обзор во время припасовки, дает возможность увидеть места компрессии слизистой оболочки и более четко определить дистальную границу (рис. 32). Рис. 31. Индивидуальная ложка для верхней беззубой челюсти Tiefziehhmaterial Erkorit 3,5 мм (Erkodent GmbH, Pfalzgrafenweiler) Рис. 32. Функциональная ложка из прозрачного материала во время припасовки на верхней челюсти Существует множество методик изготовления индивидуальных ло- жек, но большинство из них по тем или иным причинам не используется в практическом здравоохранении. Методики можно разделить на прямые, при которых врач изготавливает ложку непосредственно во рту пациента с получением оттиска в одно посещение, и непрямые (внеротовые, лабора- торные) — с предварительным получением модели и участием зубного техника. В последние годы отдается предпочтение лабораторным методам изго- товления индивидуальных ложек, которые в свою очередь можно делить: – на изготовление на гипсовой модели путем пальпаторного обжатия самотвердеющей пластмассы в тестообразной стадии; 62 – методику компрессионного прессования пластмассы, которая предполагает восковое моделирование ложки, использование разъемных пресс-форм и применение методик полимеризации (высоко- или низкотем- пературный режим); – методику литьевого прессования — отличием от предыдущей явля- ется использование шприц-пресса и специальной кюветы с литниковыми каналами; – методику вакуумного прессования с использованием специальных пресс-формеров и заготовок-пластин термопластических полимеров раз- личной толщины, которые обжимают по модели и обрезают по границам; – изготовление из светоотверждаемых полимеров (пластина обжима- ется по модели и полимеризуется в специальном боксе); – методику изготовления ложек с использованием насыпной техно- логии моделирования — нанесение порошка-полимера на поверхность гипсовой модели с последующими пропиткой жидкостью-мономером до насыщения и полимеризацией в пневмополимеризаторе при 3 атм. Широкое распространение получил метод непосредственного изго- товления индивидуальной ложки из теста акриловой самотвердеющей пластмассы, нанесенной на гипсовую модель челюсти (метод пальпатор- ного обжатия). Однако он не может считаться перспективным по следу- ющим причинам: – индивидуальная ложка изготавливается из теста пластмассы, нахо- дящейся в стадии тянущихся нитей, когда наблюдаются значительные деформации, искажающие макрорельеф поверхности (края ложек при из- готовлении данным способом очень часто отходят от границ в области пе- реходной складки, что происходит вследствие линейной усадки материала в процессе экзотермической реакции полимеризации); – испарение мономера (метилметакрилата), обладающего высоким токсико-аллергическим воздействием, и длительный контакт с кожей рук зубного техника не способствуют улучшению здоровья человека; – нет четкого повторения микрорельефа; – процесс полимеризации, большим недостатком которого является значительная деформация поверхности и образование газовой пористости. Однако наряду с отрицательными качествами у этой методики есть и положительные. Так, при необходимости использования менее текучих от- тискных материалов, не позволяющих получить тончайшие слои оттискно- го материала в пространстве между ложкой и слизистой оболочкой, ис- пользование этой методики вполне оправдано. В этом случае относительно эффективно оттискными массами компенсируются неточности и незначи- тельные деформации поверхности ложки (Э. С. Каливраджиян, Е. А. Ле- щева, Н. А. Голубев, Т. А. Гордеева, Н. Г. Машкова, С. В. Полуказаков). Перечисленные выше недостатки могут быть устранены, если использо- 63 вать методы компрессионного или литьевого прессования самотвердею- щих пластмасс в производстве индивидуальных ложек. Сдерживающими развитие этих методик факторами являются большое расходование пако- вочных и моделировочных материалов, а также значительные временные, энергетические и трудовые затраты. В настоящее время находит все большее применение методика изго- товления индивидуальной ложки из светоотверждаемых полимеров. Они могут выпускаться в виде пластин или и в блоке (рис. 33). Рис. 33. Пластины светоотверждаемого полимера По анатомическому оттиску изготавливается гипсовая модель, на ко- торой рисуется граница будущей индивидуальной ложки-базиса. Берется пластина незаполимеризованной пластмассы и плотно обжимается по мо- дели. Излишки срезаются скальпелем (рис. 34, а). Из обрезков изготавли- вается ручка и, если нужно, утолщаются края ложки (рис. 34, б). Затем мо- дель с обжатой ложкой помещается в специальный светоотверждающий аппарат (рис. 34, в). Когда пластмасса готова, карборундовой головкой и фрезой пришлифовываются края и делаются выемки для губных уздечек и щечных складок. |