ПСПП. Современные аспекты изготовления полных
 Скачать 7.34 Mb.
|
|
СОВРЕМЕННЫЕ АСПЕКТЫ ИЗГОТОВЛЕНИЯ ПОЛНЫХ СЪЕМНЫХ ПРОТЕЗОВ Минск БГМУ 2012 МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ БЕЛАРУСЬ БЕЛОРУССКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ КАФЕДРА ОРТОПЕДИЧЕСКОЙ СТОМАТОЛОГИИ СОВРЕМЕННЫЕ АСПЕКТЫ ИЗГОТОВЛЕНИЯ ПОЛНЫХ СЪЕМНЫХ ПРОТЕЗОВ Учебно-методическое пособие Минск БГМУ 2012 2 УДК 616.314-089.29-633-77(075.8) ББК 56.68 я73 С56 Рекомендовано Научно-методическим советом университета в качестве учебно-методического пособия 30.03.2011 г., протокол № 7 А в т о р ы: д-р мед. наук, проф. С. А. Наумович; канд. мед. наук, доц. В. Н. Ралло; канд. мед. наук, доц. Т. В. Крушинина; ассист. И. С. Полоник; ассист. В. В. Пискур Р е ц е н з е н т ы: канд. мед. наук, доц. А. Г. Третьякович; канд. мед. наук, доц. Н. М. Полонейчик С56 Современные аспекты изготовления полных съемных протезов : учеб.-метод. пособие / С. А. Наумович [и др.]. – Минск : БГМУ, 2012. – 215 с. ISBN 978-985-528-542-8. Представлены новые научные данные о методах ортопедического лечения при полной адентии верхней и нижней челюстей, а также современные методики восстановления окклюзионных кри- вых зубных рядов. Предназначено для студентов 4–5-го курсов и клинических ординаторов стоматологического факультета, врачей-интернов. УДК 616.314-089.29-633-77(075.8) ББК 56.68 я73 ISBN 978-985-528-542-8 © Оформление. Белорусский государственный медицинский университет, 2012 3 ВВЕДЕНИЕ По данным ВОЗ, сегодня около 600 млн населения — это люди старше 60 лет, и их количество удвоится к 2025 г., причем проживать они будут в разви- тых странах. В связи с ростом доли пожилых людей среди населения в целом, увеличивается их число и среди пациентов стоматологической практики. Ожи- дается, что в скором будущем 75 % пациентов, обращающихся к стоматологам, будут люди пожилого возраста. В Республике Беларусь, как и в большинстве развитых стран, наблюдается тенденция пропорционального увеличения населения старших возрастных групп. По данным статистики, объем населения 60 лет и старше за последние 10 лет увеличился на 2,7 % и составил в 2001 г. 1,9 млн или 19,1 % от всего населения. В 2003 г. доля населения старше 60 лет составила уже 20 % от обще- го количества населения в Республике Беларусь. По данным Л. Г. Борисенко (2004), в Республике Беларусь 15 % пожилых людей в ВОЗовской возрастной группе 65–74 лет имеют полную вторичную адентию. Полноценное функционирование жевательного аппарата является одним из критериев здоровья человека и обеспечения высокого качества жизни. Отсут- ствие зубов или плохие зубные протезы существенно снижают качество жизни. Изготовление полных съемных протезов насчитывает более 150 лет, явля- ется традиционным и наиболее распространенным способом восстановления зубных рядов при полной потере зубов. Невзирая на это, совершенствование ме- тодов ортопедического лечения при полной утрате зубов остается актуальной проблемой, особенно если учесть, что условия для фиксации протезов в полости рта с возрастом неизбежно ухудшаются, а требования пациентов к протезам остаются неизменными. Лечение пациентов с полным отсутствием зубов с применением съемных протезов — один из наиболее сложных разделов ортопедической стоматологии. Оно направлено на решение целого ряда проблем, среди которых можно выявить основные: – предупреждение, выявление и восстановление нарушений в зубоче- люстной системе, связанных с потерей зубов; – конструирование и изготовление протезов с учетом индивидуальных особенностей пациентов (восстановление индивидуальной величины и формы зубов с учетом пропорций лица и соотношения челюстей, речевых особенностей, функций жевания и дыхания); – стремление к полноценной фиксации протезов как в покое, так и во вре- мя функционирования. При выборе полного съемного протеза в качестве замещающей и восста- навливающей конструкции перед врачом встает вопрос о методе его фиксации в полости рта. Целесообразность способа фиксации является одним из условий, обеспечивающих функциональную ценность полных съемных протезов. 4 АНАТОМО-ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА БЕЗЗУБЫХ ЧЕЛЮСТЕЙ С потерей зубов и в зависимости от степени атрофии альвеолярного отростка и тела как верхней, так и нижней челюсти резко изменяется топо- графия клапанной зоны и уменьшается площадь пассивно подвижных тка- ней. Поэтому по мере увеличения атрофии альвеолярных отростков и тела беззубых челюстей ухудшаются условия для фиксации протезов: на верх- ней челюсти уплощается небо, уменьшается в размерах челюсть, в резуль- тате чего уздечки и мышцы оказываются низко прикрепленными. При ма- лейшей убыли высоты альвеолярных отростков нижняя челюсть в своих морфологических взаимоотношениях оказывается значительно шире верх- ней. По мере увеличения атрофии места прикрепления мышц с вестибу- лярной и лингвальной стороны сближаются, в силу чего резко уменьшается площадь пассивно подвижных тканей, а следовательно, и ложе для протеза. Топографические особенности строения беззубой верхней челюсти С вестибулярной стороны к верхней челюсти (рис. 1) прикрепляются уздечки и мышцы, перечисленные ниже. а б Рис. 1.Открытый рот: а — с зубами; б — беззубый 5 Уздечка верхней губы (frenulum lаbii superioris) располагается на аль- веолярном отростке по средней линии между центральными резцами, на 5–8 мм выше десневого края. Однако у некоторых лиц она достигает дес- невого края и лежит между резцами. В этом случае резцовый сосочек явля- ется как бы ее продолжением. Губная уздечка, прикрепляясь к альвеоляр- ному отростку, способствует симметричному сокращению мышц верхней губы. При движении мышц ротовой щели уздечка натягивается и смещает- ся соответственно движению губы. По мере атрофии альвеолярных отростков челюстей место прикрепле- ния frenulum labii superioris изменяется, при этом уздечка часто соединяет- ся с papilla incisiva и при своем натяжении может отталкивать протез. Образование клапана на этом участке возможно в том случае, если в протезе имеется вырезка на высоту и ширину уздечки, а края прореза точ- но прилегают к ее латеральным поверхностям (рис. 2). 1 2 3 4 Рис. 2. Рельеф вестибулярного края протеза беззубой верхней и нижней челюсти соот- ветствует рельефу слизистой оболочки: 1, 3 — вырезки для frenulum labii inferior et superior; 2, 4 — вырезки для plica buccalis Плотное прилегание слизистой исключает возможность проникнове- ния воздуха под протез. Высокое прикрепление уздечки создает условия для образования вы- сокого вестибулярного края протеза на этом участке. Резцовая мышца верхней губы (m. incisivus labii superioris) начинает- ся у луночкового возвышения верхнего клыка и прикрепляется к углу рта, сплетаясь с круговой мышцей последнего. При изолированном сокраще- нии резцовая мышца верхней губы тянет угол рта внутрь и вверх. При наличии протеза во рту она прижимается к нему. В тех случаях, когда край протеза не лежит выше места ее прикрепления, указанная мышца способ- ствует удержанию протеза. Однако при комбинированном действии круго- вой мышцы рта (m.orbicularis oris) во время выдвигания губ вперед резцо- вая мышца может смещать протез книзу. 6 Волокна собачьей мышцы (m. caninus) залегают в слизистой оболоч- ке у губно-щечной границы преддверия рта, образуя щечную складку (plica buccalis). Под действием круговой мышцы рта и щечной мышцы эти складки натягиваются и также смещают протез книзу, если край его по- крывает эти складки. Щечная мышца (m. buccinator) прикрепляется к кости широким ос- нованием. Поверхность этой мышцы, обращенной в полость рта, покрыта достаточно толстой прослойкой жировой и соединительной ткани, что со- здает условия для непосредственного наложения края протеза. Данная мышца в силу такого глубокогорасположения при своем сокращении не сбрасывает протез. Условия для расположения края протеза на этом участ- ке ухудшаются при чрезмерной атрофии альвеолярного отростка челюсти и покрывающих мышцу мягких тканей. В этом случае край протеза иногда прилежит непосредственно к месту прикрепления щечной мышцы, и тогда сокращения последней ведут к сбрасыванию протеза. Над буграми верхней челюсти в области бугристости, помимо m. buc- cinator, прикрепляются mm. levator и tensor veli palatini. В этой части переходной складки, как и во всех других ее отделах, с ве- стибулярной стороны мышцы покрыты достаточно большим слоем мягких малоподвижных тканей (жировая клетчатка, рыхлая соединительная ткань). Непосредственно за бугром верхней челюсти имеется борозда, которая образована, с одной стороны, названным бугром челюсти, а с другой — выступом крючковидного отростка основной кости (рис. 3). Борозда вы- полнена сравнительно плотной слизистой оболочкой, подслизистый слой на этом участке развит слабо. Задней границей борозды служит рliса ptery- gomandibularae, имеющая точку прикрепления к крючковидному отростку. К нему же прикрепляется и m. tensor veli palatini. 1 2 3 4 Рис. 3.Сагиттальный разрез беззубой верхней челюсти: 1 — альвеолярный отросток; 2 — бугор верхней челюсти; 3 — борозда, место располо- жения края протеза; 4 — крючковидный отросток основной кости Топография линии А Мягкое небо (palatum molle) (рис. 4) расположено на плоскости, вы- гнутой кзади, и делится на два отдела: передний, более горизонтальный, служащий непосредственным продолжением твердого неба, и задний, ко- торый опускается вниз и несколько кзади и называется velum palatinum. 7 Рис. 4. Твердое и мягкое небо: 1 — papilla incisiva; 2 — raphe palatinae; 3 — palatum durum; 4 — palatum molle; 5 — ar- cus glossopalatinus; 6 — plicae palatinaе transversae; 7 — papilla palatini; 8 — arcus pharyngopalatinus; 9 — uvulae (palatina) Подвижность мягкого неба зависит от сокращения нескольких мышц (рис. 5). Рис. 5. Мышцы мягкого неба (по Г. Ф. Иванову): 1 — мышца, натягивающая мягкое небо; 2 — мышца, поднимающая мягкое небо: 3 — крючки крыловидного отростка; 4 — язычно-небная мышца; 5 — язычок мягкого неба; 6 — глоточно-небная мышца 8 Мышца, натягивающая мягкое небо (m. tensor veli palatini), начина- ется большинством пучков от хряща евстахиевой трубы и, огибая борозду крючковидного отростка, большинством пучков оканчивается в мягком небе. Мышца, поднимающая мягкое небо (m. levator veli palatini), боль- шинством пучков начинается от нижней поверхности каменистой части височной кости и оканчивается в мягком небе, перекрещиваясь с пучками других мышц и соединяясь с пучками одноименной мышцы противопо- ложной стороны. Язычно-небная мышца (m. glossopalatinus) начинается на боковом крае языка, залегает в середине передней небной дужки и оканчивается в мягком небе, вблизи языка. Мышца язычка (m. uvulae) лежит на задней поверхности язычка и начинается от сухожильного растяжения мышц, стягивающих мягкое небо. Глоточно-небная мышца (m. рharyngopalatinus) начинается в задней стенке гортанного отдела глотки, закладывается большей частью пучков в задней дужке и оканчивается в мягком небе пучками, направляющимися кверху (отчасти медиально). Со стороны полости рта на месте перехода твердого неба в мягкое мышцы мягкого неба покрыты значительным слоем ткани, состоящей из слизистого, подслизистого, жирового и железистого слоев (рис. 6). Рис. 6. Сагиттальный разрез через твердое и мягкое небо: 1 — альвеолярный отросток; 2 — небный отросток; 3 — слизистая оболочка; 4 — желе- зистая ткань; 5 — место перехода твердого неба в мягкое; 6 — мягкое небо По наблюдениям Городецкого, клапанная зона в области линии А в связи с разной степенью развитости подушки из мягких тканей, покрыва- ющей апоневроз мышц, отличается большой вариабильностью. В благо- приятных для протезирования случаях она равна 6 мм и более. На основе изучения зоны перехода твердого неба в мягкое Городец- кий считает, что при широкой переходной зоне (6 мм и более) для образо- вания клапана задняя граница протеза может не доходить до линии А. По мере ее сужения (до 2–3 мм) задний край протеза должен располагаться на линии А. При атрофичной подушке из мягких тканей, покрывающих апо- 9 невроз мышц, активная подвижность мягкого неба начинается тут же, у места прикрепления мышц к твердому небу. Поэтому образование клапана путем погружения заднего края протеза в мягкие ткани невозможно. В этом случае в целях образования клапана протез должен переходить ли- нию А до места наиболее податливых тканей (рис. 7). Рис. 7. Клапанная зона в месте перехода твердого неба в мягкое Изложенные анатомические особенности строения верхней челюсти и установление наличия клапанной зоны — причина разработки вопроса об- разования клапана по периферии беззубой верхней челюсти. Периферийный клапан занимает значительно большую присасываю- щую площадь протеза, чем присос, и оказывает меньшее давление на еди- ницу площади слизистой оболочки, входящей в образование клапана, чем присасывающая камера, располагающаяся в середине протеза или резино- вого присоса. Образование клапана по периферии верхней челюсти с ве- стибулярной стороны может быть достигнуто соприкосновением краев протеза с куполом переходной складки, а со стороны неба за счет погру- жения края протеза в пассивно подвижные податливые ткани на месте пе- рехода твердого неба в мягкое (рис. 8). Сочетания адгезии и присасывания достаточно для фиксации протеза на беззубой челюсти. А Рис. 8. Выступ по небному краю протеза для образования клапана по линии А 10 Автор, проверяя присасываемость протеза во время жевания, привел ряд специальных исследований. Путем окраски тканей, принимающих участие в образовании клапана, Городецкий установил, что во время оттягивания протеза последний сме- щается, и что в образовании клапана при этом принимает участие слизи- стая оболочка альвеолярного отростка (рис. 9). Рис. 9. Сохранение клапанной системы на слизистой альвеолярного отростка при оття- гивании протеза книзу Это способствует фиксации протеза на челюсти и в тех случаях, когда его клапанный край не упирается в переходную складку слизистой обо- лочки. Дальнейшие наблюдения за степенью фиксации протеза на беззубой челюсти показали, что эффективность ее не всегда одинакова и зависит от ряда дополнительных факторов: 1) индивидуальные особенности строения мягких тканей неба; 2) строение шва твердого неба; 3) степень атрофии альвеолярных отростков и тела челюсти. Особенности строения мягких тканей твердого неба, влияющие на фиксацию протеза Твердое небо (рис. 10) по характеру податливости тканей может быть разделено на две части — переднюю и заднюю. Передняя часть твердого неба простирается приблизительно до вто- рого премоляра. Она покрыта толстой, плотной слизистой оболочкой. По- датливость слизистой оболочки в этой зоне твердого неба весьма мала. По обеим сторонам от небного шва (raphe palatinae) отходят неправильной формы небные возвышения (rugae palatinae transversae), обильно снабжен- ные нервами. Слизистая оболочка задней части твердого неба в отличие от пе- редней имеет хорошо развитый подслизистый слой с большим количеством слизистых небных желез (glandulae palatinae), открывающихся на слизи- стой оболочке неба небольшими отверстиями. На этих участках слизистая оболочка хорошо поддается давлению. Шов твердого неба (raphe palatinae), или место соединения небных отростков верхней челюсти. Заращение шва твердого неба наступает после 11 40–45 лет (В. Ю. Курляндский). При заращении шов твердого неба может образовать незаметный переход одного небного отростка в другой. В этих случаях при осмотре и пальпации он не ощущается. Рис. 10. Зоны податливости слизистой оболочки твердого неба: 1 — шов твердого неба; 2 — альвеолярный отросток; 3 — толстый слой мягких тканей; 4 — железистая ткань после удаления слизистого и подслизистого слоев Шов может иметь втянутую форму, и тогда по месту соединения от- ростков имеется неправильной формы борозда. С возрастом шов твердого неба часто выступает над уровнем небных отростков. В отдельных случаях твердое небо, перестраиваясь, образует по краю сочленения небных отростков костный выступ шириной до 1 см и более. Такой костный выступ носит название torus palatini. Втянутый шов твердого неба обычно покрыт толстой и плотной сли- зистой оболочкой с хорошо выраженным подслизистым слоем. При плос- ком шве слизистая более тонкая и подслизистый слой развит меньше. И, наконец, самую тонкую слизистую оболочку с отсутствием подлежащих мягких тканей представляет высокий торус. При выраженном торусе устойчивость протеза уменьшается вследствие неравномерного погружения его в ткани протезного ложа. В этих случаях изготовляемые протезы без достаточного учета податливости мягких тканей к давлению балансируют на торусе и нарушают клапанную систему. Для более равномерного и плотного прилегания протеза к мягким тканям неба у людей с выраженным торусом необходимо последний изо- лировать. С этой целью в базисе протеза образуют выемку по форме и ве- 12 личине торуса. Глубина выемки для торуса должна соответствовать степени погружения протеза в хорошо податливые ткани. Это способствует сохра- нению необходимой фиксации протеза на беззубой верхней челюсти. Топографические особенности строения беззубой нижней челюсти Условия для фиксации протеза на беззубой нижней челюсти значи- тельно хуже, чем условия для его фиксации на беззубой верхней челюсти. Это объясняется рядом факторов. 1. Ложе для возможного размещения протеза на беззубой нижней че- люсти значительно меньше, чем на беззубой верхней челюсти. 2. По мере утраты зубов, атрофии альвеолярного отростка и тела че- люсти язык теряет опору в зубной дуге, в результате чего меняет свою форму и располагается в области отсутствующих зубов, покрывая возмож- ное ложе для протеза. 3. По мере потери зубов и атрофии нижней челюсти подъязычные же- лезы увеличиваются и частично покрывают необходимое ложе для протеза. 4. Измененный по форме язык и подъязычные слюнные железы при установлении на челюсть протеза оттесняют последний из своего ложа, нарушая клапанную систему. 5. При значительной атрофии альвеолярного отростка апоневрозы мышц, прикрепляющихся к лингвальной и вестибулярной поверхности те- ла нижней челюсти, сближаются. При этом мягкие неподвижные ткани, разделявшие ранее указанные апоневрозы широкой полосой, становятся подвижными и представляют как бы апоневрозный мостик, изменяющий свое положение при сокращении прилежащих к нему мышц. 6. При большой атрофии альвеолярного отростка резко уменьшается клапанная зона. Клапан является замкнутым только в cпокойном состоя- нии слизистой оболочки и мышц, прилежащих к ложу протеза. При сокра- щении мышц, находящихся под краями протеза, клапан нарушается, и про- тез теряет фиксацию. При полном исчезновении альвеолярного отростка и значительной атрофии тела нижней челюсти протез удерживается в силу своей тяжести и адаптации к нему пациента. Наличие неблагоприятных условий для фиксации протеза на беззубой нижней челюсти заставляет тщательно изучать особенность ее строения у каждого пациента в отдельности. Установление точных границ протезного ложа имеет огромное значе- ние для фиксации протеза. Протез, выходящий за пределы границ возмож- ного ложа или имеющий укороченные границы, лишается клапана и фик- сации. 13 |