ПСПП. Современные аспекты изготовления полных
 Скачать 7.34 Mb.
|
|
а б Рис. 15. Схема податливости слизистой оболочки протезного ложа верхней и нижней беззубых челюстей, в мм (по В. И. Кулаженко): а — для верхней челюсти; б — для нижней челюсти Буферные свойства слизистой оболочки протезного ложа верхней че- люсти в течение жизни меняются. Это объясняется изменением сосудов под влиянием возраста, нарушения обмена веществ, инфекционных и дру- 24 гих заболеваний. От состояния сосудов зависит не только податливость слизистого покрова твердого неба, но и характер его реакции на воздей- ствие протеза. В происхождении изменений слизистой оболочки, атрофии альвеолярного гребня, часто наблюдаемой при длительном пользовании протезом, сосуды играют главную роль. Е. С. Ирошникова определяла порог болевой чувствительности при протезировании пациентов с полным отсутствием зубов. Данные исследований показали, что слизистая оболочка протезного ложа на верхней челюсти менее чувствительна к давлению, чем слизистая оболочка, покрывающая беззубый альвеолярный отросток нижней челю- сти. Степень болевой чувствительности зависит от степени атрофии аль- веолярного отростка и состояния слизистой оболочки. При увеличении атрофии болевая чувствительность снижается. КЛАССИФИКАЦИЯ БЕЗЗУБЫХ ЧЕЛЮСТЕЙ После удаления зубов альвеолярный отросток подвергается пере- стройке, сопровождающейся образованием новой кости, заполняющей дно лунки, и атрофией свободных ее краев. Атрофия альвеолярного отростка — процесс необратимый, и чем больше прошло времени после удаления зу- бов, тем больше выражена атрофия. Характер и степень атрофии зависят от причины удаления, при заболеваниях периодонта она более выражена и чаще бывает неравномерной. Атрофия альвеолярных отростков происхо- дит и после протезирования. Объясняется это тем, что для кости адекват- ным раздражителем является растяжение, исходящее из прикрепленных к ней волокон связи (сухожилия, периодонт), но кость не приспособлена к восприятию сил сжатия, которые исходят от базиса съемного протеза. Атрофия может быть усилена неравномерным распределением жеватель- ного давления, направленным преимущественно на альвеолярный отросток при неправильном протезировании. Таким образом, у разных лиц атрофия альвеолярных отростков может быть выражена неодинаково. Можно встретить пациентов, у которых аль- веолярные отростки хорошо сохранились, и в тоже время у некоторых — резкая атрофия альвеолярных отростков. При атрофии альвеолярных от- ростков на верхней челюсти наблюдается уплощение неба. Не все отделы верхней челюсти подвергаются атрофии в одинаковой степени, в меньшей степени она происходит в области небного шва, торуса, альвеолярных буг- ров. На нижней челюсти можно наблюдать различные степени атрофии: от незначительной до полного исчезновения альвеолярных отростков. Аль- веолярный отросток при значительной атрофии может исчезнуть, точки прикрепления мышц оказываются на одном уровне с краем челюсти. При 25 сокращении их, а также при движениях языка подъязычная слюнная желе- за накладывается на альвеолярный отросток. Атрофия альвеолярного отростка на нижней челюсти происходит не- одинаково в разных отделах. В переднем отделе она больше выражена с язычной стороны, в области жевательных зубов атрофия наиболее выра- жена на его вершине, вследствие этого наступает истончение внутренних косых линий, осложняющее протезирование. В подбородочной области с язычной стороны в месте прикрепления мышц (geniohyoideus и др.) обна- руживается плотный костный выступ (torus geniohyoideus). Изменяется положение переходной складки, при далеко зашедшей атрофии она оказывается в одной плоскости с протезным ложем, то же са- мое происходит и с точками прикрепления уздечек языка и губ. Размер протезного ложа уменьшается, а определение границ протеза и его фикса- ция усложняются. Для оценки состояния беззубых челюстей предложены различные классификации, которые до известной степени определяют план лечения, содействуют взаимопониманию врачей и систематизируют записи в исто- рии болезни. Встречая указания на тот или иной тип беззубой челюсти, врач ясно представляет, с какими трудностями он может столкнуться. Ко- нечно, ни одна из классификаций не может быть универсальной и исчер- пывающей, поскольку они не могут учесть все анатомические и морфоло- гические индивидуальные особенности беззубых челюстей. Классификация беззубых верхних челюстей По Шредеру. Шредер (Schroder) в зависимости от степени атрофии верхней челюсти выделяет 3 типа (рис. 16). а б в Рис. 16. Типы беззубых челюстей по Шредеру: а — первый; б — второй; в — третий 26 Первый тип характеризуется хорошо сохранившимся альвеолярным отростком, хорошо выраженными альвеолярными буграми и высоким неб- ным сводом. Переходная складка, места прикрепления мышц, складок сли- зистой оболочки расположены относительно высоко. Этот тип беззубой верхней челюсти наиболее благоприятен для протезирования, поскольку имеются хорошо выраженные пункты анатомической ретенции (высокий свод неба, выраженные альвеолярный отросток и верхнечелюстные бугры и высоко расположенные точки прикрепления мышц и складок слизистой оболочки, не препятствующие фиксации протеза). При втором типе наблюдается средняя степень атрофии альвеоляр- ного отростка. Альвеолярный отросток и альвеолярные бугры еще сохра- нены, небный свод ясно выражен. Переходная складка расположена не- сколько ближе к вершине альвеолярного отростка, чем при первом типе. При резком сокращении мимических мышц может быть нарушена фикса- ция протеза. Третий тип беззубой верхней челюсти характеризуется резкой атро- фией: альвеолярные отростки и бугры отсутствуют, небо плоское. Пере- ходная складка расположена в одной горизонтальной плоскости с твердым небом. При протезировании этого типа беззубой челюсти создаются значи- тельные трудности, поскольку при отсутствии альвеолярного отростка и альвеолярных бугров протез приобретает значительную свободу для пе- редних и боковых сдвигов при разжевывании пищи, а низкое прикрепле- ние уздечек и переходной складки способствует сбрасыванию протеза. По Курляндскому. В. Ю. Курляндский, так же как и Шредер, выде- ляет 3 типа беззубой верхней челюсти (рис. 17). Первый тип характеризуется: а) высоким альвеолярным отростком, равномерно покрытым плотной слизистой оболочкой; б) хорошо выражен- ными высокими буграми верхней челюсти; в) глубоким небом; г) отсут- ствием торуса или нерезко выраженным торусом, граница которого отсто- ит не менее чем на 1 см от линии А; д) большой слизисто-железистой по- душкой над апоневрозом мышц мягкого неба. Второй тип характеризуется: а) средней степенью атрофии альвео- лярного отростка; б) мало выраженными или невыраженными альвеоляр- ными буграми, укороченной fossa pterygoidei; в) средней глубины небом; г) выраженным торусом; д) средней податливостью железистой подушки над апоневрозом мышц мягкого неба. Третий тип характеризуется: а) почти полным отсутствием альвео- лярного отростка; б) резко уменьшенными размерами тела верхней челю- сти; в) слабой выраженностью альвеолярных бугров; г) укороченным переднезадним размером твердого неба; д) плоским небом; е) нерезко вы- раженным широким торусом; ж) узкой полосой пассивно подвижных по- датливых тканей по линии А. 27 а б в Рис. 17. Типы беззубой верхней челюсти по В. Ю. Курляндскому: а — первый; б — второй; в — третий Классификация беззубых нижних челюстей По Келлеру. В зависимости от степени атрофии альвеолярного от- ростка и тела челюсти Келлер различает 4 типа беззубых нижних челюстей (рис. 18). При первом типе альвеолярные отростки незначительны и равномер- но атрофированы. При этом ровно округленный альвеолярный гребень яв- ляется хорошим основанием для протеза и ограничивает свободу движе- ний его при смещении вперед и в стороны. Точки прикрепления мышц и складок слизистой оболочки расположены у основания альвеолярного от- ростка. Такой тип челюсти наблюдается в том случае, если зубы удаляют одновременно и атрофия альвеолярного отростка происходит медленно. Умеренная атрофия Средняя атрофия Резкая атрофия Места прикрепления мышц m. messeter m. pterygoideus internus m. buccinator m. incisivus labii superioris m. depressor septi m. nasalis m. caninus m. quadratus labii superioris 28 Он наиболее удобен для протезирования, хотя встречается сравнительно редко. а б в г Рис. 18. Типы беззубых челюстей по Келлеру: а — первый; б — второй; в — третий; г — четвертый Второй тип характеризуется выраженной, но равномерной атрофией альвеолярного отростка. Альвеолярный гребень едва возвышается над дном полости, представляя собой в переднем отделе узкое, иногда даже острое, как нож, образование, малопригодное под основание для протеза. Места прикрепления мышц расположены почти на уровне гребня. Этот тип нижней беззубой челюсти представляет большие трудности для протези- рования и получения устойчивого функционального результата, поскольку отсутствуют условия для анатомической ретенции, а высокое расположе- ние точек прикрепления мышц при их сокращении приводит к смещению протеза с его ложа. Пользование протезом при этом часто бывает болез- ненным из-за острого края внутренней косой линии, и в ряде случаев успех протезирования достигается лишь после ее сглаживания. Третий тип характеризуется выраженной атрофией альвеолярного отростка в боковых отделах при относительно сохранившемся альвеоляр- ном отростке в переднем отделе. Этот тип альвеолярного отростка возни- кает при раннем удалении боковых зубов. Он относительно благоприятен для протезирования, поскольку в боковых отделах между наружной и внутренней косыми линиями имеются плоские, почти вогнутые поверхно- сти, свободные от точек прикрепления мышц, а наличие альвеолярного от- ростка в переднем отделе челюсти предохраняет протез от смещения в пе- реднезаднем направлении. 29 При четвертом типе атрофия альвеолярного отростка наиболее вы- ражена спереди при относительной сохранности его в боковых отделах нижней челюсти. Вследствие этого протез теряет опору в переднем отделе и соскальзывает вперед. По Курляндскому. В зависимости от степени атрофии альвеолярного отростка и тела челюсти В. Ю. Курляндский различает следующие типы беззубых нижних челюстей (рис. 19): – первый — альвеолярный отросток выступает над уровнем мест прикрепления мышц с внутренней и внешней сторон; – второй — альвеолярный отросток и тело челюсти атрофированы до уровня мест прикрепления мышц с внутренней и внешней сторон; – третий — атрофия тела челюсти прошла ниже уровня мест при- крепления мышц с внутренней и внешней сторон; – четвертый — большая атрофия в области жевательных зубов; – пятый — большая атрофия в области передних зубов. Рис. 19. Типы беззубых нижних челюстей (по В. Ю. Курляндскому): а — первый; б — второй; в — третий; г — четвертый; д — пятый m. buccinator m. mentalis m. incisivus labii inferioris m. triangularis m. genioglossus m. digastricus m. mylohyoideus а б в г д 30 Условия фиксации протеза на беззубой нижней челюсти при переходе от первого типа к пятому последовательно ухудшаются. При внешнем осмотре и пальпации первый тип характеризуется тем, что вся часть нижней беззубой челюсти, выступающая в полость рта, пред- ставляет собой хорошо выраженный полуовальной формы костный вы- ступ — альвеолярный отросток, ниже верхнего края которого прикреплены уздечка и связки. Переходная складка хорошо выражена как с вестибуляр- ной, так и с оральной стороны. При перемещениях мягких тканей щек, дна полости рта и языка мяг- кие ткани, покрывающие альвеолярный отросток, неподвижны, а при пальпации плотные на ощупь. Челюстно-подъязычная линия (linea mylohyoidea) округлой формы и не дает болевых ощущений при давлении. Подъязычные слюнные железы располагаются в подъязычной ямке (fossa subfingualis) и выступают на поверхности дна полости рта в виде не- резко выраженного валика. Для фиксации протеза первый тип следует счи- тать наиболее благоприятным. Второй тип характеризуется тем, что выступающая часть беззубой нижней челюсти уменьшена в размерах. Альвеолярный отросток атрофи- рован почти по всему протяжению челюсти. Остатки его в переднем отде- ле представлены в виде тонкого и узкого гребня, а в области жевательных зубов — в виде небольшого овального выступа. Контуры альвеолярного отростка сохранены. В большей своей части он состоит из плотной соеди- нительной ткани и надкостницы. Уздечки и связки чаще всего располагаются вблизи гребня мягких тканей, образующих форму альвеолярного отростка. Подъязычные слюн- ные железы располагаются в уровень с гребнем альвеолярного отростка. При пальпации области челюстно-подъязычной линии прощупывается острый и болезненный край кости. При движениях мягких тканей щек, дна полости рта и языка неподвижные мягкие ткани, покрывающие беззубую нижнюю челюсть в переднем отделе и премолярной области, представля- ются в виде небольшой полосы, расширяющейся в молярной области и ча- сто идущей от наружной косой линии до linea mylohyoidea. Условия фиксации протеза при втором типе беззубой нижней челюсти менее благоприятны. Обычно увеличение стабилизации протеза на челю- сти достигается образованием захватов, перекрывающих linea mylohyoidea. При третьем типе альвеолярный отросток атрофирован полностью. Имеется значительная атрофия тела челюсти, в результате чего сухожилия мышц, прикрепленных с наружной и внутренней сторон, сближаются. Вследствие этого мягкие ткани, покрывающие часть беззубой нижней че- люсти, выступающую в полость рта, становятся активно подвижными во время перемещения мягких тканей щек, дна полости рта и языка. 31 При внешнем осмотре устанавливается, что альвеолярный отросток отсутствует. Уздечки языка и нижней губы сближены, боковые уздечки прикреплены посередине тела челюсти. Подъязычные слюнные железы накладываются на область бывшего альвеолярного отростка. Linea mylo- hyoidea представляется в виде острого костного выступа, резко болезнен- ного при пальпации. Переходная складка не определяется почти на всем протяжении — она лишь несколько выражена в молярной области. В под- бородочной области с оральной стороны в области прикрепления мышц часто образуется torus geniolingualis — плотный костный выступ, покры- тый тонким слоем слизистой оболочки. Третий тип следует считать самым неблагоприятным для фиксации и стабилизации протеза. Четвертый тип характеризуется значительной атрофией альвеоляр- ного отростка в области жевательных зубов. Сохранение альвеолярного отростка в области передних зубов предохраняет протез от соскальзывания вперед. При пятом типе отмечается большая атрофия альвеолярного отростка в области фронтальных зубов. Ложе для протеза в этой области почти от- сутствует. Отсутствие альвеолярного отростка ведет к соскальзыванию протеза вперед, в силу чего он постоянно поддерживается некоторым напряжением нижней губы. Пятый тип неблагоприятен для протезирова- ния. Единая классификация беззубых челюстей И. М. Оксман предложил единую классификацию для верхних и ниж- них беззубых челюстей (рис. 20). а б в г Рис. 20. Типы беззубых челюстей по И. М. Оксману: а — первый; б — второй; в — третий; г — четвертый 32 Согласно его классификации различают 4 типа беззубых челюстей. При первом типе наблюдаются высокие альвеолярные отростки, высокие верхнечелюстные бугры, выраженный свод неба, а также высокое для верхней челюсти и низкое для нижней расположение переходной складки и точек прикрепления уздечек и щечных тяжей. При втором типе имеют место средней выраженности атрофия аль- веолярных отростков, верхнечелюстных бугров, менее глубокое небо и бо- лее низкое прикрепление подвижной слизистой оболочки верхней челюсти. При третьем типе наблюдаются резкая, но равномерная атрофия альвеолярных отростков, верхнечелюстных бугров, уплощение небного свода. Подвижная слизистая оболочка прикреплена на уровне вершин аль- веолярных отростков. Атрофия может захватывать и тело нижней челюсти. Четвертому типу свойственна неравномерная атрофия альвеолярных отростков, т. е. в нем сочетаются различные признаки первого, второго и третьего типов. Такая атрофия является следствием разновременного уда- ления зубов. ПОДГОТОВКА ПАЦИЕНТА К ПРОТЕЗИРОВАНИЮ ПОЛНЫМИ СЪЕМНЫМИ ПЛАСТИНОЧНЫМИ ПРОТЕЗАМИ П СИХОЛОГИЧЕСКАЯ ПОДГОТОВКА Н. В. Калинина, В. А. Загорский считают, что любое лечение не может быть полноценным, если не учтены специфические психологические каче- ства пациента. В полной мере это относится и к ортопедическому лечению пациентов, утративших все зубы. У них под влиянием психотравмирующих факторов (затруднения при общении с людьми, невозможность полноцен- ного разжевывания пищи, нарушение эстетики внешнего вида) могут воз- никать срывы, приводящие к развитию невротических реакций и неврозов. В связи с этим врачу очень важно установить контакт с пациентом и завоевать его доверие. Пациент должен быть осведомлен обо всех осо- бенностях съемных полных протезов, о принципиальном отличии искус- ственных зубов от естественных, пределах возможного восстановления жевательной функции, эстетики, речи и, наконец, о роли врача и самого пациента в обеспечении успеха ортопедического лечения. Кроме того, па- циент должен осознать, что протез необходим ему как лечебное средство для улучшения здоровья. Если пациент приходит к врачу в сопровождении родственников, то подобную беседу следует вести в их присутствии. Из практики известно, что некоторые пациенты успешно пользуются про- тезами и довольны ими, несмотря на наличие явных дефектов, и, наоборот, отдельные пациенты отказываются от протезов, изготовленных по всем правилам зубного протезирования. Подобные наблюдения свидетельству- 33 ют о том, насколько важен психологический настрой пациента в отноше- нии лечебной, функциональной и эстетической эффективности протезов, как важно своевременно провести психотерапевтическую подготовку па- циента. Предварительная психотерапевтическая подготовка заключается в применении таких приемов общения с пациентом и воздействия на него, которые позволили бы добиться хороших результатов ортопедического ле- чения. Однако такая подготовка может быть действенной только при усло- вии, если при ее проведении учитывают темперамент конкретного пациента. Под темпераментом следует понимать индивидуальные врожденные свойства психики, которые одинаково проявляются при различной дея- тельности человека. Темперамент определяется комбинацией нервных процессов возбуждения и торможения, их силой, уравновешенностью и подвижностью. В зависимости от выраженности этих свойств различают 4 типа высшей нервной деятельности, или, как их обычно называют, тем- перамента: 1) сангвинический, характеризующийся сильными уравновешенными и подвижными нервными процессами возбуждения и торможения; 2) флегматический, которому свойственны сильные уравновешенные, но инертные нервные процессы; 3) холерический, характеризующийся сильными неуравновешенными нервными процессами с преобладанием возбуждения; 4) меланхолический, отличающийся слабыми нервными процессами с преобладанием тормозных, возникающих под влиянием раздражений по- вышенной силы. Опыт многих клиницистов показывает, что поведение пациентов в про- цессе ортопедического лечения и прогноз зависят от их темперамента, кото- рый влияет и на адаптацию к протезам. Установлено также, что самыми «благополучными» пациентами являются сангвиники и флегматики, хотя подход к ним и врачебная тактика при их лечении должны быть различными. Сангвиники общительны, легко входят в контакт с врачом и, как пра- вило, оптимистично настроены. Людям подобного склада не приходится повторять одно и то же по нескольку раз и тем более внушать что-либо. Они быстро воспринимают сказанное врачом, четко выполняют все его со- веты и предписания. Эти пациенты сравнительно быстро привыкают к протезам. Если же их предупредить о трудностях адаптационного периода, то они могут отказаться от дальнейшего привыкания к протезам даже из-за небольшого дискомфорта и обратиться к другим врачам в поисках «удач- ного» протеза. Таких пациентов следует предупредить о необходимости серьезного отношения к ортопедическому лечению. Для флегматиков характерны устойчивость настроения, спокойные движения и замедленная реакция на различные воздействия. Они уравно- 34 вешены, но с трудом вступают в контакт с окружающими. С ними необхо- димо провести обстоятельную беседу, привести примеры из практики с демонстрацией протезов. Флегматики медленно привыкают к протезам, но при хорошей осведомленности о трудностях мужественно и терпеливо пе- реносят неудобства, связанные с адаптацией. Холерики — люди с сильной нервной системой, но нетерпеливые, по- рой несдержанные и вспыльчивые. Онималоконтактны, трудны в обще- нии, нередко придирчивы и мнительны. При общении с людьми такого склада врач должен быть особенно осторожным, выдержанным, мало го- ворить, взвешивать каждое слово, стараться мягко и постепенно подчинить пациента своей воле, сделать союзником в работе. Важно прежде всего терпеливо выслушать такого пациента, рассеять его сомнения, вселить в него уверенность в возможность преодоления трудностей, связанных с привыканием к протезу, и надежду на благополучный результат лечения. Меланхолики — люди со слабой нервной системой и легко ранимой психикой. Обычно они нуждаются в постоянной поддержке окружающих и являются особенно «трудными» пациентами. Они не заботятся о своей внешности, их не смущает и не волнует потеря зубов. Иными словами, у них отсутствует побудительная причина к протезированию — главное условие, определяющее успех ортопедического лечения наряду с хорошим качественным протезом. Как выясняется из беседы, такие пациенты неред- ко обращаются к врачу лишь по настоянию родственников или друзей. Меланхолики легко поддаются внушению, и этим должен воспользоваться врач. Однако следует проследить, чтобы такое же положительное влияние оказывал на пациента и кто-либо из близких. |