ПСПП. Современные аспекты изготовления полных
 Скачать 7.34 Mb.
|
|
Механический метод Механические способы фиксации протезов— наиболее старые из всех известных методов. Они основаны на использовании для укрепления пластиночных протезов различных механических приспособлений, вклю- чая лигатуры. Способ крепления протезов к просверленной челюсти по- средством проволоки в настоящее время не применяется. В конце XIX – начале XX в. широкое распространение получило укрепление протезов с помощью отталкивающих пружин(Фошар). В этом случае оба протеза соединялись между собой согнутыми пружинами, укрепленными концами в области премоляров, которыми и прижимались к челюстям. Вначале пружины делали из рыбьей кости, потом стали приме- нять металлические полоски и спирали из тонкой проволоки. Предлагались пружины самой разной формы: плоские, круглые, ленточные и спираль- ные. Однако клинические наблюдения показали недостаточную эффектив- ность и вредность этого способа крепления протезов, так как пружины травмировали слизистую оболочку полости рта, нередко вызывая смеще- ние протезов. Из-за задержки и разложения пищи между витками пружин создавалось антигигиеническое состояние полости рта. При пользовании протезами с пружинами пациенты постоянно испытывали напряжение же- вательной и мимической мускулатуры. Непрерывное давление базисов протезов на челюсти вызывало ускорение процессов атрофии костной тка- 47 ни, что заставляло отказаться от их применения. В настоящее время пру- жины, заключенные в эластичные нейлоновые трубки, используют лишь после больших операций при посттравматических дефектах челюстей, ко- гда обычные способы не обеспечивают фиксацию протезов. Использование для фиксации протезов компенсаторных валиков и проволочных дуг в области премоляров и моляров с вестибулярной и языч- ной сторон, а также прикрепление к протезу выдвижных захватов и пело- тов-фиксаторов различных конструкций широкого распространения не получили из-за сложности устройства захватов и ненадежности их фикси- рующего действия, а также из-за того, что пелоты часто травмировали сли- зистую оболочку и затрудняли акт глотания. Однако использование ретен- ционных участков альвеолярных отростков позволяет улучшить фиксацию зубных протезов на беззубых челюстях. В настоящее время используются наиболее рациональные для эффекта ретенции миостабилизаторы на про- тез, рассчитанные на равномерное давление мышц, окружающих преддве- рие полости рта. При неблагоприятных условиях в полости рта в сочетании с другими известными методами протезирования для механического удержания про- тезов применяется имплантация. Попытки использования имплантатов в этом качестве предпринимались давно. Так, еще в 1891 г. на IV Пирогов- ском съезде врачей в Москве Н. Н. Знаменский доложил о приживлении в челюсти искусственных зубов из фарфора и металла. Позже были пред- приняты попытки подсадки искусственных зубов и корней из различных материалов с приспособлениями для фиксации протезов, которые, однако, до конца не решили проблему, так как проникновение инфекции в участки выходящего из-под слизистой оболочки имплантата влекло развитие нагноительных процессов и отторжение инородного тела. Успех имплантации определяется свойствами материала, биомехани- ческой конструкцией имплантата и биологическими факторами. Материал и его совместимость с тканями играют ведущую роль при имплантации. Имплантационный материал должен быть физиологически совместимым, химически инертным, нетоксичным, устойчивым к коррозии. В стоматологии применяют металлические, керамические, углеродные и полимерные имплантаты. Из металлов и металлических сплавов наибо- лее перспективными являются титан и сплавы на его основе, иногда до- полнительно обработанные плазмой, сплавы с термомеханической памя- тью, нержавеющая сталь, кобальтохромовые и кобальтомолибденовые сплавы, серебряно-палладиевый сплав. Экспериментальные исследования и клинические наблюдения выяви- ли сохранность и хорошее качество имплантатов из титана и его сплавов, нержавеющей стали и керамики. И все же вопрос выбора между металлом и керамическими материалами для имплантатов остается нерешенным. 48 Имплантационные биосовместимые керамические материалы вклю- чают: алюмокерамику на основе Al 2 O 3 , керамику, содержащую фосфат кальция, подразделяемую некоторыми авторами на растворимый 3-каль- цийфосфат и малорастворимый гидроксилапатит, биостекло на основе SiO 2 . Наблюдения свидетельствуют о высокой совместимости с окружаю- щими тканями производного Al 2 О 3 — монокристаллического сапфира. Гидроксилапатит применяют и в сочетании с костно-мозговыми клетками. Основные преимущества керамических материалов — высокое сопротив- ление коррозии, хорошая совместимость и возможность их непосредствен- ного соединения с тканями. Возможно также сочетание металла с керами- кой и биостеклом. Покрытие металлических внутрикостных имплантатов пористым фарфором, содержащим 3-кальцийфосфат, вызывает формиро- вание костной ткани вокруг них. Наиболее эффективным материалом для имплантации считается биологически активная керамика, содержащая фосфат кальция и усиленная металлом. За последние 30 лет в зарубежной и отечественной литературе описа- ны многочисленные случаи применения металлических поднадкостничных имплантатов с внутриротовыми штифтами. Часть авторов положительно оценивает метод, применяемый у больных с выраженной атрофией кости. Метод поднадкостничной имплантации для протезирования беззубых че- люстей получает все более широкое распространение. В мире проведены десятки тысяч операций по подсадке субпериостальных имплантатов на челюстях с целью протезирования. Однако технику имплантации нельзя считать вполне удовлетворительной. Существует несколько способов введения и крепления субпериодон- тальных имплантатов вплоть до использования винтов. Однако привинчи- вание каркаса к кости не оправдало себя из-за остеопороза, возникающего вокруг винтов, и их расшатывания. Чаще применяется наложение металли- ческого каркаса на обнаженную кость. Операция проводится в один или два этапа. Внутрикостные имплантаты широко применяются для улучшения со- стояния протезного поля и эффективной фиксации зубных протезов. Они могут быть применены и для фиксации съемных протезов при полном от- сутствии зубов в случае значительной атрофии альвеолярной части нижней челюсти. Предлагаются к применению и эндостально-субпериостальные имплантаты. Разнообразие конструкций имплантатов вызвано применением раз- личных материалов и необходимостью обеспечения стабильной функцио- нальной связи имплантата с окружающими тканями. Особое значение имеет соотношение между нагрузкой на имплантат и способностью ее перено- сить, так как возвращение к состоянию, бывшему до наступления атрофии, уже невозможно. 49 Методы внутрикостной подсадки металлических имплантатов, пред- назначенных для фиксации зубных протезов, имеют как положительные, так и отрицательные стороны. В результате исследований по приживлению внутрикостных зубных имплантатов из титана было установлено наличие «фиброзной капсулы» — некальцинированной ткани вокруг имплантата при нагрузке на него. В случае, если имплантаты не испытывали нагрузки, они были окружены костными структурами. Внутрикостные имплантаты усиливают в различной степени атрофию и не могут стимулировать образование кости. При перегрузке имплантата атрофия кости челюсти резко усиливается. Методики применения имплан- татов как фиксирующей опоры для протезных конструкций не лишены недостатков и далеко не всегда приводят к успеху. Причинами неудач яв- ляются травматичное хирургическое вмешательство, возникающая функ- циональная перегрузка имплантата, использование имплантационных материалов, вызывающих негативную реакцию воспринимающих тканей, несовершенная конструкция имплантатов, ведущая к возникновению напряжения в окружающей кости. Частота осложнений зависит от дли- тельности нахождения имплантата в тканях, его типа, материала, операци- онной травмы, структуры кости, состояния слизистой оболочки, протезно- го обеспечения, гигиены полости рта, общего состояния здоровья пациента и других факторов. Несмотря на это, имплантаты с известным риском осложнений могут существенно расширить арсенал средств, применяемых при протезирова- нии, в том числе и на беззубых челюстях, так как метод имплантации с це- лью дальнейшего протезирования является важным в выборе плана лечения. Современный уровень развития медицинского материаловедения, позволяющий использовать различные материалы, такие, как пластмассы, металлы и их сплавы, керамические и углеродистые материалы, изучение их биологической совместимости с живыми тканями, использование раз- личных методик имплантации могут внести много нового, прогрессивного в решение проблемы протезирования беззубых челюстей. Биомеханический метод Анатомическая ретенция — наиболее часто применяемый биомеха- нический метод фиксации протезов — зависит от выраженности есте- ственных образований полости рта и их локализации на протезном ложе или его границе, которые могут ограничить свободу движения протеза во время функции. К таким анатомическим образованиям относятся свод твердого неба, альвеолярные гребни верхней и альвеолярной части нижней челюстей, верхнечелюстные бугры, подъязычное пространство и др. В съемных протезах роль стабилизаторов выполняют вестибулярные и 50 оральные скаты базиса протеза и образуемый ими краевой замыкающий клапан. Важно помнить, что использование любого анатомического образова- ния может послужить подспорьем в фиксации протеза. Степень фиксации протезов в первую очередь зависит от анатомо- физиологических условий протезного ложа. Они во многом определяют устойчивость протеза на челюсти и функциональную ценность ортопеди- ческого лечения. Наилучшей устойчивости протезов можно добиться на челюстях с хорошо выраженными альвеолярным отростком и альвеоляр- ной частью, когда места прикрепления мышц, уздечек тяжей слизистой оболочки к челюстям располагаются на достаточном расстоянии от аль- веолярного гребня, так как в этих случаях условия способствуют механи- ческому удержанию протезов на челюстях, препятствуют их горизонталь- ным сдвигам (Ш. И. Городецкий). Биофизический метод Биофизический метод фиксациипротезов основан на тщательном изучении анатомических особенностей строения беззубых челюстей, что позволяет наилучшим образом сформировать клапан с широкой площадью опоры. Большая площадь клапана уменьшает нагрузку на единицу площа- ди опорных тканей, предотвращая их раздражение и атрофию. В настоящее время данный метод является наиболее приемлемым и достаточно эффек- тивным. Его особенность в том, что при оформлении границ протезов строго учитывается функциональное состояние подвижных тканей полости рта. В основе метода лежат такие физические явления, как адгезивность и разница атмосферного давления воздуха, находящегося над и под проте- зом, использующиеся для создания функциональной присасываемости. На верхней челюсти функциональная присасываемость протеза обес- печивается наличием в задней трети небного свода податливой слизистой оболочки, которая переходит на мягкое небо и дает возможность получить клапан, замыкающий глоточный край протеза, а также переходной склад- ки, расположенной в преддверии полости рта. Функциональная присасы- ваемость достигается путем создания вокруг протеза кругового клапана. Способность слизистой оболочки переходной складки следовать за проте- зом при его перемещении препятствует проникновению воздуха под про- тез, что удерживает его на челюсти. Степень фиксации протеза зависит от взаимосвязи его базиса с тканями протезного ложа. Один из способов улучшения функциональных качеств протезов на беззубые челюсти — это оформление наружной поверхности и границ протезов, включая объемное моделирование. Однако если на верхней беззубой челюсти в подавляющем большинстве случаев удается добиться хорошей фиксации, то на нижней из-за ее анатомо-физиологических особенностей этот метод, как правило, 51 малоэффективен. Это свидетельствует о том, что вопрос о фиксации про- тезов на беззубой нижней челюсти с резко выраженной атрофией альвео- лярной части до конца не решен. Из-за плохой фиксации протез во время жевания постоянно двигается, травмируя челюсть, что еще больше усугуб- ляет явление атрофии челюстной кости и вызывает изменения слизистой оболочки протезного ложа. Анализ литературных данных о фиксации протезов позволяет опреде- лить основные факторы, обеспечивающие фиксацию протезов на беззубых челюстях во время функционирования и в покое. Это силы адгезии и коге- зии, ретенции и функциональной присасываемости. Целенаправленное их использование с привлечением сил магнитного притяжения позволяет до- биться необходимой устойчивости протезов при ортопедическом лечении больных с полной утратой зубов. Так, силы адгезии и когезии можно успешно использовать, имея точное отображение слизистой оболочки, которого добиваются путем получения функциональных слепков с беззубых челюстей, применяя современные сле- почные материалы и индивидуально изготовленные слепочные ложки. В зависимости от анатомо-физиологических особенностей протезного ложа мы можем получать отображение слизистой оболочки вразличных функциональных состояниях. При этом разгружающие слепки рекоменду- ется получать при тонкой, атрофичной и избыточно податливой («болта- ющийся» гребень) слизистой оболочке. Компрессионные слепки показаны при рыхлой, хорошо податливой слизистой оболочке. Лучшего эффекта можно достичь лишь применяя дифференцированные слепки, полученные с разной степенью компрессии слизистой оболочки с учетом ее податливо- сти на различных участках протезного ложа. Сила ретенции также имеет немаловажное значение в удержании про- тезов. При ее использовании необходимо строго учитывать анатомо- физиологические особенности строения беззубых челюстей, состояние костной ткани, слизистой оболочки, иметь четкое представление о состоя- нии мышц, находящихся во взаимодействии с протезом во время функции. Используя участки, где мышечная ткань отсутствует или малоактивна (ре- тромолярная область, щечная область — так называемая «нейтральная зо- на»), мы можем создавать ретенционные захваты, дополнительные опоры, способствующие лучшей фиксации протезов. Расширяя границы протезов в области переходных складок, перекрывая базисом протезов альвеоляр- ные и нижнечелюстные бугры, внедряя имплантаты в челюстные кости, мы можем использовать в своих интересах силы ретенции. Но основными силами, способствующими эффективной фиксации про- тезов на челюсти как в покое, так и во время функционирования, являются силы функциональной присасываемости. Главное в использовании этих сил — создание «клапанной зоны». Под «клапанной зоной» (В. Ю. Кур- 52 ляндский) подразумевают такое совмещение края протеза со слизистой оболочкой полости рта, которое обеспечивает образование краевого замы- кающего клапана по периферии протеза, создающего условия для фикса- ции протеза на челюсти. Замыкающий клапан препятствует попаданию воздуха под протез при функционировании и способствует его удержанию за счет разницы давления воздуха, находящегося в пространстве между протезом и слизистой оболочкой, и воздуха атмосферы. Знание механизма образования этого клапана необходимо для достижения положительных результатов ортопедического лечения больных с полной утратой зубов. Слизистая оболочка полости рта по-разному взаимодействует с проте- зом, участвуя в создании краевого клапана (рис. 26). Рис. 26. Схема образования краевого клапана: 1 — альвеолярный отросток; 2 — переходная складка; 3 — слизистая оболочка щеки Краевой клапан образуется за счет плотного прилегания внутренней поверхности протеза к слизистой оболочке, покрывающей вестибулярную поверхность альвеолярного отростка 1 на верхней челюсти либо альвео- лярную часть нижней челюсти. Край протеза прилежит к куполу переход- ной складки 2. Подвижная слизистая оболочка губ, щек, языка 3 прилегает к наружной поверхности протеза. Немаловажное значение имеют и клапа- ны на дистальном участке верхней челюсти и в подъязычной области ниж- ней челюсти. Ф АКТОРЫ СТАБИЛИЗАЦИИ ПОЛНЫХ СЪЕМНЫХ ПРОТЕЗОВ К факторам стабилизации полных съемных протезов относятся: 1) вы- бранный врачом метод фиксации протеза; 2) рациональная постановка зу- бов в протезах. В связи с этим сформировался ряд основных требований, которые необходимо соблюдать при конструировании зубных рядов. Они выража- ются в следующих положениях: 53 – при формировании зубных рядов первоочередной задачей является сохранение мягких и твердых тканей челюстей; – обеспечение стабилизации протеза, используя оптимальный метод постановки зубов, и нормализация их контактных взаимоотношений; – зубные ряды должны устанавливаться в положении центральной окклюзии без предконтактов и обеспечивать небольшое и равномерное давление базиса протеза на опорные ткани с множественными межзубны- ми контактами одинаковой силы; – при достижении сбалансированного артикуляционного взаимоот- ношения необходимо добиться по возможности наиболее равномерного нагружения альвеолярного гребня и альвеолярной части челюстей. Это означает, что при любых функциональных движениях нижней челюсти зубные ряды на всем протяжении сохраняют равномерные контакты. Если на рабочей стороне создаются опрокидывающие моменты, то они должны компенсироваться с помощью контактов на балансирующей стороне. При постановке искусственных зубов на восковом базисе при любых соотношениях беззубых челюстей обращают внимание: 1) на взаимоотношения осей искусственных зубов с вершиной аль- веолярного гребня и альвеолярной частью челюстей; 2) взаимоотношения осей искусственных зубов между собой и по от- ношению к горизонтальной плоскости; 3) взаимоотношения режущих краев и жевательных поверхностей ис- кусственных зубов с горизонтальной плоскостью; 4) соотношение шеек искусственных зубов между собой; 5) положение искусственных зубов в зубной дуге; 6) соотношение искусственных зубов с зубами-антагонистами. Степень фиксации протезов можно проверить следующим образом: на верхней челюсти — надавливая большим пальцем руки поочередно на пе- редние и боковые зубы (силу удерживающего клапана на границе мягкого неба определяют, смещая или отклоняя режущие края верхних зубов в ве- стибулярном направлении, как бы подтягивая протез к себе), на нижней челюсти проводятся те же приемы, при помощи которых определяется степень фиксации базиса съемного пластиночного протеза в дистальных отделах. Степень фиксации переднего участка базиса можно оценить, по- тягивая протез вверх за резцы. Фиксацию протеза можно рассматривать как пассивную устойчивость протеза на протезном ложе. Поэтому необходимо также проверять «поведе- ние» протеза в динамике, используя различные пробы (фонетические и др.). |