ПСПП. Современные аспекты изготовления полных
 Скачать 7.34 Mb.
|
|
Топография прикрепления уздечек и мышц к телу нижней челюсти С вестибулярной стороны к альвеолярному отростку нижней челюсти прикрепляются уздечка нижней губы, подбородочная мышца и резцовая мышца нижней губы. Уздечка нижней губы (frenulum labii inferioris) располагается под сли- зистой оболочкой в нижнем отделе нижней губы и крепится к середине альвеолярного отростка с вестибулярной стороны. Центральная уздечка делит нижнюю челюсть на две равные половины. При сокращении мими- ческих мышц, имеющих прямое отношение к нижней губе, уздечка может натягиваться и смещаться. При протезировании во избежание травмы необходимо в вестибулярном крае протеза делать вырезку соответственно длине и ширине уздечки. Подбородочная мышца (m. mentalis) начинается на jugum alveolare нижних резцов, прикрепляется к коже подбородка, по бокам средней ли- нии. Сокращаясь, поднимает кожу подбородка и до некоторой степени обусловливает вытяжение нижней губы вперед. С оральной стороны, не- сколько ниже juga alveolaria, в области резцов находится небольшое углуб- ление impressio subincisiva, образующееся в результате выступания подбо- родка. Impressio incisiva выстлана хорошо развитым подслизистым слоем и является местом для образования клапана вестибулярной стороны. Клапан образуется при некотором погружении края протеза в переходящую склад- ку в области центральных резцов. По мере атрофии альвеолярного отрост- ка и тела челюстей мягкие ткани, покрывающие мышцу, становятся актив- но подвижными, смещаются соответственно смещению нижней губы и мешают образованию клапана. Резцовая мышца нижней губы (m. incisivus labii inferioris) начинается на jugum alveolare клыков нижней челюсти и прикрепляется у угла рта. Волокна мышцы идут спереди назад, прилежат к нижнему краю круговой мышцы рта (m. orbicularis oris) и, вплетаясь в нее, оканчиваются у угла рта. Мышца способствует оттягиванию угла рта книзу. При поднятии и смеще- нии нижней губы она смещает покрывающие ее ткани. По мере атрофии альвеолярного отростка и тела челюсти сокращения мышц нарушают кла- панную систему. При хорошо сохранившемся альвеолярном отростке край протеза может перекрывать мышцу до переходной складки. Хорошо разви- тый подслизистый слой на этом участке дает возможность некоторого по- гружения края протеза в переходную складку для образования клапана. Боковые вестибулярные складки (plica buccalis) располагаются в об- ласти премоляров. Они начинаются от переходной складки и в виде 2–3 тяжей заканчиваются в области juga alveolaria указанных зубов. При значительной атрофии альвеолярного отростка и тела челюсти боковые ве- стибулярные складки оказываются прикрепленными на середине гребня 14 альвеолярного отростка. Будучи достаточно подвижными, при открывании рта и движении губ они смещаются и натягиваются. При изготовлении протеза на беззубую челюсть это положение нужно учитывать для того, чтобы в крае протеза сделать для складки соответствующую вырезку. В целях сохранения клапана следует стремиться к тому, чтобы протез сво- ими краями облегал вестибулярные складки, но не лежал на них. Вслед за боковыми вестибулярными складками (plica buccalis) слизи- стой оболочки начинаются молярная и позадимолярная области. Следует отметить, что они представляют наиболее широкую часть протезного ло- жа. Сзади эта зона ограничена местом соединения тела нижней челюсти с восходящей ветвью. Боковые стороны образуются за счет наружной и внутренней косых линий. Молярная и позадимолярная области на челюсти, лишенной зубов, покрыты плотной надкостницей. К надкостнице прикреп- ляется полоса мышечных волокон щечной мышцы, идущей от наружной косой линии до crista buccinatoria; при значительной атрофии альвеолярно- го отростка и тела челюсти мышечная полоса меняет свою топографию и доходит до linea mylohyoidea. Мышечные волокна, прикрепленные к надкостнице, обычно покрыты плотными волокнами соединительной тка- ни и слизистой оболочкой. В позадимолярной области располагается не- большое количество слизистых желез. Надкостница, мышечные волокна, соединительная ткань в молярной и позадимолярной областях мало податливы, плотны и чаще всего непо- движно соединены с костью, что создает хорошие условия для расположе- ния протеза. Клапанная зона в молярной и позадимолярной областях с вестибуляр- ной стороны проходит по наружной косой линии в месте перехода щечной мышцы в мягкие ткани щеки. Дистальная (задняя) граница позадимолярной области проходит тут же за слизистым (ретромолярным) сосочком, получившим в литературе наименование tuberculum mandibularae. Это легкоподвижное, достаточно податливое образование, располагающееся ближе к внутренней косой ли- нии (linea mylohyoidea). Оно состоит из рыхлой соединительной ткани и содержит небольшое количество слизистых желез. Под tuberulum man- dibuiarae лежат мощные пучки верхнего сжимателя глотки — m. constrictor pharyngis superior. Схема топографии прикрепления мышц к телу нижней челюсти с ве- стибулярной и оральной сторон представлена на рис. 11. С язычной сторо- ны, начиная от средней линии, клапанная зона проходит над местом при- крепления мышц, опускающих нижнюю челюсть. Подбородочно-язычная мышца (m. genioglosus) начинается от под- бородочной ости нижней челюсти, прилегает к латеральной стороне пере- городки языка и состоит из веерообразно расходящихся волокон, часть ко- 15 торых идет прямо назад, прилегая к подбородочно-подъязычному мускулу, прикрепляясь к телу подъязычной кости и передней поверхности надгор- танника; другая, большая часть волокон, идет кзади и кверху и оканчивается у спинки языка, располагаясь с латеральной стороны перегородки. а б Рис. 11. Места прикрепления мышц к нижней челюсти: а — с вестибулярной стороны: 1 — m. temporalis; 2 — m. pterygoideus externus; 3 — m. masseter; 4 — m. buccinator; 5 — plalysma; 6 — m. tiangularis; 7 — m. quadratus labil in- ferioris; 8 — m. incisivus labil inferioris; 9 — m. mentalis; б — с лингвальной стороны: 1 — m. pterygoideus internus; 2 — m. mylohyoideus; 3 — m. genioglossus; 4 — m. geniohyoideus Несколько ниже подбородочно-язычной мышцы прикрепляются двуб- рюшная (m. digastricus) и подбородочно-подъязычная (m. geniohyoideus) мышцы. В отдельных случаях, особенно с возрастом и при значительной 16 атрофии тела нижней челюсти в области нижнечелюстного шва и мест прикрепления указанных трех мышц, имеет место значительное разраста- ние костной ткани по типу torus palatinus. Такое разрастание костной ткани в подбородочной области с лингвальной стороны именуется какtorus gen- io-linguais. Torus genio-lingualis, так же как и torus palatinus, покрыт тонки слоем надкостницы и слизистой оболочки, которая легко травмируется протезом. Значительно выраженный torus genio-lingualisпри явной атро- фии челюсти заканчивается непосредственно у места прикрепления m. genioglossus, в силу чего образование клапана на этом участке не удается. Тонкий слой надкостницы и слизистой в области torus genio-lingual легко травмируется краем протеза и вызывает значительные болевые ощущения. Челюстно-подъязычная мышца (m. mylohyoideus) начинается на linea mylohyoidea, направляется вниз и назад и прикрепляется к передней поверхности тела подъязычной кости. М. mylohyoidea прикрепляется к надкостнице, покрывающей linea mylohyoidea, начиная от премоляров. Прикрепление мышцы по linea mylohyoidea и направление ее вниз дают возможность располагать край протеза на этом участке ниже места при- крепления мышцы. Однако необходимо помнить, что, начиная от второго и третьего мо- ляов, несколько выше m. mylohyoideus, прикрепляются косые волокна верхнего сжимателя глотки — m. constrictor pharyngis superior. Наличие расположения пучков верхнего сжимателя глотки над m. mylohyoideus вы- нуждает располагать край протеза в этой области для образования клапана строго по linea mylohyoidea, так как любое глотательное движение будет нарушать клапан. При конструировании протеза, располагающегося строго по клапан- ной области, образуется узкое протезное ложе, не обеспечивающее необ- ходимую устойчивость протеза при разжевывании пищи. При увеличении протезного ложа, необходимого для большей устойчивости протеза, кла- панный край протеза приходится располагать за пределами клапанной зо- ны. При этом при движении языка и глотании действие клапана весьма ча- сто нарушается, так как разжевывание пищи происходит при небольшой дезокклюзии зубных рядов, и глотание, как правило, сопровождается ок- клюзионным смыканием зубов. Установлено, что при конструировании границ протеза на беззубой нижней челюсти более выгодно пренебречь клапаном за счет увеличения протезного ложа. Границы протезного ложа на нижней челюсти до второго моляра про- ходят с вестибулярной и язычной стороны строго в пределах клапанной зо- ны, а от второго моляра до конца молярной и позадимолярной областей с язычной стороны — значительно ниже клапанной зоны. В этой области протез перекрывает активно подвижные волокна m. constrictor pharyngis superior и лежащую под ними часть m. mylohyoideus и, соответственно, 17 острый костный выступ linea mylohyoidea (рис. 12). Край протеза соприка- сается с дном полости рта в этой области и при покойном положении мо- жет создавать замкнутую клапанную систему. Конструируя протез по ука- занным границам, удается обеспечить ему наибольшую устойчивость на челюсти при разжевывании пищи. Однако при открывании рта и при гло- тании, какизвестно, напрягаются мышцы дна полости рта, в силу чего протез смещается кверху, нарушая клапанную систему. а б Рис. 12. Место прикрепления m.mylohyoidea: а — при малой атрофии альвеолярного отростка и тела челюсти; б — при большой атрофии альвеолярного отростка и тела челюсти: 1 — fovea sublingualis; 2 — linea; 3 — sulcus mylohyoideus Огромное значение для фиксации протеза на беззубой нижней челю- сти имеет степень атрофии альвеолярного отростка и тела челюсти, по- скольку изменяется топография прикрепления мышц. Старческая прогения Из-за потери всех зубов и развивающихся по этой причине атрофиче- ских процессов происходят изменения, которые затрагивают все отделы 18 челюстно-лицевой области. Клиническая картина беззубого рта зависит от причины, вызвавшей потерю зубов, времени, которое прошло с момента их удаления, возраста пациента и ряда других индивидуальных особенностей организма (перенесенные заболевания, операции на челюстях). Термином «старческая прогения» обозначают обратное соотношение беззубых челю- стей с выступанием подбородка (Е. И. Гаврилов) (рис. 13). Рис. 13. Механизм образования старческой прогении: положение альвеолярных частей при наличии зубов; после удаления зубов и атрофии альвеолярных частей (заштрихо- вано) возникает прогеническое соотношение челюстей Чтобы понять механизм образования старческой прогении, следует вспомнить некоторые особенности взаимного расположения зубов верхней и нижней челюстей при ортогнатическом прикусе. Как известно, при этом передние зубы верхней челюсти вместе с альвеолярным отростком накло- нены вперед. Боковые зубы наклонены коронками наружу, а корнями внутрь. Если при этом провести линию по середине альвеолярного гребня, то образованная дуга (альвеолярная дуга) будет меньше зубной дуги, прове- денной по режущим и жевательным поверхностям зубов. Несколько иные взаимоотношения складываются между зубной и альвеолярной дугами на нижней челюсти. При ортогнатическом прикусе резцы стоят на альвеолярной части отвесно. Боковые зубы своими корон- ками наклонены в язычную сторону, а корнями — наружу. По этой причине нижняя зубная дуга уже альвеолярной. Таким образом, при ортогнатиче- ском прикусе с наличием всех зубов верхняя челюсть суживается кверху, нижняя, наоборот, становится шире книзу. После полной потери зубов эта разница сразу же начинает сказываться, создавая обратное соотношение беззубых челюстей. Атрофия альвеолярного отростка имеет свои закономерности. Так, на верхней челюсти атрофии больше подвергается ее щечная сторона, а на 19 нижней — язычная. Благодаря этому верхняя альвеолярная дуга становит- ся еще более узкой при одновременно расширяющейся нижней. Старческая прогения характеризуется изменением соотношения че- люстей и в трансверзальном направлении. Нижняя челюсть при этом ста- новится как бы шире. Все это затрудняет постановку зубов в протезе, от- рицательно сказывается на его фиксации и, в конечном счете, отражается на его жевательной эффективности. Утрату зубов не всегда следует относить к явлениям возрастного ха- рактера, так как выпадение их в связи с возрастной атрофией альвеолярно- го отростка наблюдается лишь у лиц преклонного возраста. С этой точки зрения термин «старческая прогения» следует понимать условно, посколь- ку прогения (выступание подбородка) может возникнуть после потери зу- бов в любом возрасте. Клиническая картина становится еще более сложной, если у пациента отмечается резкое несоответствие между размерами альвеолярной дуги верхней и нижней челюстей, так как имеются маленькая верхняя и боль- шая нижняя челюсти. Чем больше несоответствие было между верхними и нижними зубными рядами, тем более выражена старческая прогения и тем труднее условия для протезирования. При верхней прогнатии после полной потери зубов взаимоотношения альвеолярных дуг складываются несколько иначе. Как известно, верхняя прогнатия характеризуется тем, что верхние передние зубы выступают по отношению к одноименным зубам нижней челюсти. При полной потере зубов и небольшой прогнатии отмечаются относительно нормальные соот- ношения беззубых челюстей. В случае чрезмерного развития верхней че- люсти прогнатическое соотношение челюстей сохраняется и после полной потери зубов. При этом отмечается резкое несоответствие между размера- ми искусственных зубных рядов верхней и нижней челюстей, что сказыва- ется на устойчивости протеза и его функциональных качествах. Характеристика альвеолярных отростков Альвеолярный отросток после удаления зуба подвергается перестрой- ке, сопровождающейся образованием новой кости, заполняющей дно лун- ки, и атрофией свободных краев последней. С заживлением костной раны перестройка не заканчивается, а продолжается, но уже с преобладанием явления атрофии. В связи с отсутствием функциональной нагрузки происходит атрофия альвеолярных отростков. Характер и степень такой атрофии зависят также от причины удаления зубов — при периодонтите, например, атрофия более выражена. Есть основание считать, что после удаления зубов при этом за- болевании убыль альвеолярного отростка является следствием не только утраты функции, но и самого периодонтита в связи с тем, что причины, 20 вызвавшие его, не прекратили своего действия. Здесь, следовательно, мы встречаемся со вторым видом атрофии — атрофия альвеолярного отростка, вызванная общей патологией (В. Н. Трезубов, 2006). ХАРАКТЕРИСТИКА СЛИЗИСТОЙ ОБОЛОЧКИ ПРОТЕЗНОГО ЛОЖА ПРИ ПОЛНОМ ОТСУТСТВИИ ЗУБОВ После удаления зубов в полости рта происходят изменения, которые затрагивают не только твердые ткани протезного ложа, но и изменяют фи- зико-механические свойства слизистой оболочки (податливость, выносли- вость, упругость). Характер и степень изменений обусловлены не только потерей зубов, но и возрастными факторами, общими и местными заболе- ваниями и др. Под податливостью понимают вертикальное смещение сли- зистой оболочки под действием нагрузки. Выносливость — это способ- ность слизистой оболочки выдерживать давление на нее до появления болевого ощущения. Упругость — способность возвращаться в исходное положение после прекращения нагрузки. Зоны слизистой оболочки полости рта по степени подвижности По характеру подвижности в полости рта различают 3 зоны: – активно-подвижная; – пассивно-подвижная; – неподвижная (ограниченно подвижная). Зона активно-подвижной слизистой оболочки распространяется на мягкое небо, щеки, губы, дно полости рта, зев, глотку. На этих участках слизистая оболочка двигается во всех направлениях вместе с мышцами, железами, хорошо развитым подслизистым слоем и другими тканевыми образованиями, которые она покрывает. Зона пассивно-подвижной слизистой оболочки получила название нейтральной зоны. Она занимает промежуточное место между активно- подвижной и неподвижной слизистой оболочкой и распространяется в ви- де полосы неравномерной ширины по вестибулярной поверхности верхней и нижней челюстей, по язычной поверхности нижней челюсти и по линии А. Границей этой зоны, с одной стороны, является место перехода актив- но-подвижной слизистой оболочки в пассивно-подвижную (переходная складка), что соответствует месту прикрепления к челюстям мимической, жевательной и другой мускулатуры, а с другой — место перехода пассив- но-подвижной слизистой в неподвижную. Нейтральная зона легко опреде- ляется: при оттягивании губ, щек за кожные покровы четко выявляется верхняя (нижняя на нижней челюсти) граница — переходная складка, а при оттягивании слизистой оболочки — граница между пассивно-подвиж- 21 ной и неподвижной слизистой оболочкой. Ориентирами при определении границ этой зоны служат небные ямки и линия, соединяющая точки у ос- нования альвеолярных бугров верхней челюсти. Переходная складка представляет собой изгиб подвижной слизистой оболочки в области перехода слизистой десны на щеку и прикрепления мышечных волокон к кости. Она является верхней границей нейтральной зоны на верхней челюсти и нижней границей этой зоны на нижней челюсти. Неподвижная слизистая оболочка (ограниченно подвижная) покры- вает альвеолярные части обеих челюстей и твердое небо. Ограниченность подвижности слизистой связана с тем, что на некоторых участках (про- дольный шов твердого неба, гребни альвеолярных отростков) нет подсли- зистого слоя и собственный слой слизистой оболочки непосредственно сращен с надкостницей. Податливость тканей протезного ложа при изготовлении съемных протезов предлагал учитывать Суппли (A. Suppli). Он выделил 4 класса слизистой оболочки. Первый класс — идеальное ложе («нормальный рот»); как на верхней, так и на нижней челюсти имеются хорошо выраженные альвеолярные от- ростки, покрытые слегка податливой слизистой оболочкой. Небо также по- крыто равномерным слоем слизистой оболочки, умеренно податливой в задней его трети. Естественные складки слизистой оболочки (уздечки губ, щек и языка) как на верхней, так и на нижней челюсти достаточно удалены от вершины альвеолярного отростка. Этот класс слизистой оболочки явля- ется удобной опорой для протеза, в том числе и с металлическим базисом. Второй класс — твердое ложе («твердый рот»); слизистая оболочка атрофирована, покрывает альвеолярные отростки и небо тонким натяну- тым слоем. Места прикрепления естественных складок расположены не- сколько ближе к вершине альвеолярного отростка. Плотная и истонченная слизистая оболочка менее удобна для опоры съемного протеза, особенно с металлическим базисом. Третий класс — мягкое ложе («рыхлый рот»); альвеолярные отростки и задняя треть твердого неба покрыты разрыхленной слизистой оболочкой. Такое ее состояние часто сочетается с низким альвеолярным гребнем. Па- циенты с подобной слизистой оболочкой иногда нуждаются в предвари- тельном лечении. После протезирования им следует особо строго соблю- дать режим пользования протезом и обязательно наблюдаться у врача. Четвертый класс — ложе с подвижной слизистой оболочкой («бол- тающийся гребень»). Подвижные тяжи слизистой оболочки расположены продольно и легко смещаются при незначительном давлении оттискной массы. Тяжи могут ущемляться, что затрудняет или делает невозможным пользование протезом. Такие складки наблюдаются, главным образом, на нижней челюсти, преимущественно при отсутствии альвеолярного отрост- 22 ка. К этому же типу относится альвеолярный край с болтающимся мягким гребнем. Протезирование в этом случае иногда становится возможным лишь после удаления складок или гребня. Люнд в зависимости от различной степени податливости выделил 4 зоны на твердом небе: 1) область сагиттального шва; 2) альвеолярный отросток; 3) область поперечных складок; 4) заднюю треть. Слизистая оболочка первой зоны тонкая, не имеет подслизистого слоя. Податливость ее ничтожна. Этот участок назван Люндом медианной (сре- динной) фиброзной зоной. Вторая зона захватывает альвеолярный отро- сток. Она также покрыта слизистой оболочкой, почти лишенной подслизи- стого слоя. Этот участок назван Люндом периферической фиброзной зоной. Третья зона покрыта слизистой оболочкой, которая обладает средней сте- пенью податливости. Четвертая зона — задняя треть твердого неба — имеет подслизистый слой, богатый слизистыми железами и содержащий немного жирной ткани. Этот слой мягкий, пружинит в вертикальном направлении, обладает наибольшей степенью податливости и называется железистой зоной. Большинство исследователей считают, что в основе податливости слизистой оболочки протезного ложа лежит ее вертикальное перемещение, которое объясняется структурными особенностями подслизистого слоя, в частности, жировой клетчатки. Е. И. Гаврилов утверждает, что вертикальная податливость слизистой оболочки протезного ложа связана с сетью кровеносных сосудов. Именно сосуды, способные опорожняться и заполняться кровью, создают условия для уменьшения тканей в объеме. Чем обширнее сосудистая сеть в подсли- зистом слое, тем податливее слизистая оболочка на этом участке. Участки слизистой оболочки твердого неба с обширными сосудистыми полями, об- ладающие вследствие этого рессорными свойствами, названы им буфер- ными зонами (рис. 14). Рис. 14. Схема буферных зон (по Е. И. Гаврилову). Густота штриховки соответствует возрастанию буферных свойств слизистой оболочки 23 Результаты гистологических и топографо-анатомических исследова- ний с наливкой сосудов позволили установить, что слизистая оболочка, покрывающая отростки и часть твердого неба по сагиттальному шву, име- ет малые сосудистые поля и поэтому буферными свойствами практически не обладает. Участки слизистой оболочки, расположенные между основа- нием альвеолярного отростка и срединной зоной, имеют густые сосуди- стые поля, плотность сосудов в которых возрастает по направлению к ли- нии А. Вследствие этого буферные свойства слизистого покрова твердого неба по направлению к линии А также усиливаются. В. А. Загорский, исследуя пульсационные колебания съемного протеза для верхней челюсти, установил, что базис его, независимо от методики создания, постоянно совершает микроэкскурсии под влиянием пульсовой волны, проходящей через сосуды слизистой оболочки протезного ложа. Податливость слизистой оболочки твердого неба была подробно изу- чена В. И. Кулаженко с помощью электронно-вакуумного аппарата. Дан- ные измерений показали, что податливость слизистой оболочки передней и задней третей неба больше, чем альвеолярного отростка. Наименьшая по- датливость выявлена в области небного шва, а не на альвеолярном отрост- ке. По мнению В. И. Кулаженко, жевательное давление в первую очередь передается на срединный шов и твердое небо, а затем уже на альвеолярные отростки. Данные о податливости слизистой оболочки на различных участках твердого неба и альвеолярного отростка колеблются от 0,5 до 2 мм и представлены на рис. 15, из которого видно, что указанные показате- ли совпадают с топографией буферных зон по Е. И. Гаврилову. |