ПСПП. Современные аспекты изготовления полных
 Скачать 7.34 Mb.
|
|
5 74 Рис. 43. Основные зоны расширения для нижнего протеза Классификация оттискных материалов После припасовки индивидуальных ложек переходят к получению функциональных оттисков. К выбору метода получения функционального оттиска и вида от- тискного материала надо подходить индивидуально на основе комплексно- го обследования пациента, которое включает в себя клиническое обследо- вание и методы функциональной диагностики. Первоначально должен быть проведен продуманный выбор материалов для получения качествен- ного функционального оттиска. Стремительное обновление ассортимента оттискных материалов, предлагаемых различными производителями, тре- бует знания врачом особенностей работы с каждым из этих материалов, их свойств, что является обязательным условием качественного протезирова- ния. В настоящее время для получения функциональных оттисков широко используются силиконовые и поливинилсилоксановые материалы с раз- личной степенью вязкости. Наибольшее распространение в бывшем СССР получила классифика- ция оттискных материалов по В. Н. Копейкину, в которой их разделяют: – на твердеющие в полости рта (гипс, цинкоксидэвгеноловые пасты); – эластичные: альгинатные, силиконовые, тиоколовые; – термопластические. Общепринятой в мире является классификация оттискных материалов ISO. Выбор материала на современном этапе проводят по двум основным параметрам: вид и консистенция. Оттискные материалы с учетом конси- стенции классифицируют на различные типы. По ISO 4823 (1992) эласто- меры делят на материалы высокой, средней и низкой вязкости. В перера- ботанной спецификации № 19 АДА введен еще один тип — очень высокая вязкость (табл. 2, 3). Консистенция в основном регулируется степенью наполнения пасты. Таблица 2 Типы эластомерных оттискных материалов в зависимости от их консистенции 75 Вязкость ISO АДА Тип Консистенция Тип Консистенция Очень высокая – – I 13–20 Высокая I 23–32 II 20–32 Средняя II 31–39 III 30–40 Низкая III 36–55 IV 36–55 Таблица 3 Маркировка эластомерных оттискных материалов на английском языке в зависимости от типа консистенции Характеристика консистенции Консистенция (диаметр диска), мм Тип ISO 4823 (1992) Маркировка Вязкость Putty Очень высокая от 13 до 20 – Heavy Высокая от 20 до 31 I Medium Средняя от 31 до 36 II Light Низкая 36 минимум III Из всех видов оттискных материалов только А-силиконовые (напри- мер, Honigum, DMG) включают в себя материалы всех типов вязкости, что объясняет рост популярности их применения среди практикующих врачей- стоматологов. Анализ качества изготовленных протезов и степени их фик- сации, проводимый А. Л. Абдурахмановым, показал, что наилучшими массами являются те, которые при получении оттиска сдавливают подле- жащую слизистую на 50 % ее компрессионных возможностей. Таким каче- ством (компрессия 40–60 %) обладают силиконовые, тиоколовые, цинкок- сидэвгеноловые материалы, в то время как компрессия термопластических и альгинатных — 80 и 20 % соответственно. Характеристики функциональных оттисков Функциональные оттиски в зависимости от давления на слизистую оболочку в момент их получения могут быть компрессионные, разгружа- ющие и дифференцированные. Компрессионные оттиски. Е. И. Гаврилов, оценивая методы получе- ния оттисков, говорил о предпочтении снятия компрессионного оттиска исходя из предложенной им теории буферных зон: «Протез, изготовлен- ный по компрессионному оттиску, вне жевания опирается только на ткани буферных зон, как на подушки. Альвеолярный отросток при этом не нагружается. При жевании под влиянием жевательного давления сосуды буферных зон освобождаются от крови, протез несколько оседает и пере- дает давление уже не только на буферные зоны, но и на альвеолярный от- росток. Таким образом, альвеолярный отросток разгружается, чем преду- преждается его атрофия». Компрессионные оттиски получают при большом давлении на слизи- стую оболочку, обеспечивающем сжатие податливых участков. Такие от- 76 тиски показаны при рыхлой, податливой слизистой оболочке протезного ложа, при наличии слизистой оболочки с равномерным, умеренно выра- женным подслизистым слоем. Для компрессионного оттиска хорошо под- ходят плотные оттискные материалы, малотекучие, с относительно высо- кой степенью вязкости и пластичности (термопластичные, силиконовые массы с низкой степенью текучести). Компрессионность оттиска достига- ется использованием термопластических масс либо повторным наслоением совместимой массы на участок компрессии. Разгружающие оттиски получают при минимальном давлении от- тискной массы на атрофичную или избыточно податливую слизистую обо- лочку протезного ложа. Их получают более мягкими массами, ложку пер- форируют в месте, где необходимо получить разгружающий эффект, а атрофичные места предварительно изолируют на анатомической модели с помощью металлической фольги — метод, предложенный Н. В. Калини- ной (1979) (рис. 44). Рис. 44. Изолирование оловянной фольгой атрофированных отростков, имеющих острую форму, на нижней челюсти Такое предварительное изолирование атрофичных участков в отличие от общеизвестного способа ведет к сохранению ослабленного контакта ба- зиса со слизистой оболочкой в месте разгрузки, а это снимает эффект по- вышенного давления на атрофированные участки, но не нарушает эффект клапанной зоны. Для разгружающего оттиска используются оттискные массы с высокой степенью текучести. Наиболее приемлемы аддитивные (поливинилсилоксановые и конденсационные силиконовые), и ограничен- но — цинкоксидэвгеноловые и тиоколовые массы. Дифференцированные оттиски. При получении такого оттиска ис- пользуют комбинированное давление. Оттиски способны сжимать подат- ливые, но и не перегружать атрофированные или избыточно податливые участки слизистой оболочки (при наличии на одной челюсти различных участков слизистой или сильной выраженности небного шва). В большин- стве случаев рекомендуется снимать дифференцированные оттиски, так 77 как в разных участках протезного ложа податливость слизистой оболочки, как правило, различная. Для снятия дифференцированного оттиска индивидуальную ложку в местах проекции атрофированной или избыточно податливой слизистой оболочки необходимо перфорировать. При получении функционального оттиска с беззубой верхней челюсти участки слизистой оболочки с хорошо выраженной вертикальной податливостью рекомендуется нагружать, а участки с истонченной, атрофированной слизистой оболочкой разгружать минимальным давлением оттискного материала. И. Ю. Лебеденко и А. П. Воронов отмечают: «Особо необходимо остановиться на тактике врача при получении оттиска с верхней беззубой челюсти при наличии так называе- мых подушек в задней трети неба. При этом ни в коем случае нельзя полу- чать компрессионные оттиски по всему протезному ложу. Необходимо получить разгружающий общий оттиск, а компрессию создать только в об- ласти клапанной зоны, в противном случае в отсутствие окклюзионного давления на протез будет размыкаться задний клапан». Техника получения дифференцированных оттисков достаточно разно- образна. Дифференцированный оттиск можно получать с помощью двух различных материалов, отличающихся степенями текучести. Одной из ме- тодик получения дифференцированного оттиска является так называемый двухслойный оттиск. Принцип получения оттиска заключается в нагрузке слизистой оболочки первым слоем малотекучего оттискного материала, далее механически удаляют оттискную массу с поверхности индивидуаль- ной ложки в областях, соответствующих зонам податливой слизистой обо- лочки, а второй слой получают значительно более текучей массой. Необ- ходимо остановиться на тактике при снятии функционального оттиска на беззубой челюсти с подвижной слизистой оболочкой и наличием «болтаю- щегося гребня» (IV класс по Суппли), так как она сопряжена со значитель- ными трудностями. Прежде всего возможно смещение слизистой оболочки при снятии оттиска, что может стать причиной постоянной травмы — ущемления слизистой оболочки протезом. Второй трудностью является неустойчивость базисов во время определения центрального соотношения. Желательно такую слизистую устранить хирургическим путем, однако это не всегда возможно в связи с возрастом и общим состоянием пациента. Методика снятия функционального оттиска, предложенная И. Ю. Ле- беденко и А. П. Вороновым: после припасовки ложки в полости рта в ней на уровне «болтающегося гребня» стачивают слой пластмассы толщиной 1–2 мм и фиссурным бором создают несколько отверстий для того, чтобы оттискной материал на этом участке мог свободно выходить через них, не сдавливать гребень и не смещать его в сторону. Оттискным материалом в данном случае могут быть альгинатные массы, дентол или жидкие силико- 78 новые массы. Давление создают только по краю оттиска, наслаивая новую порцию материала (рис. 45). Рис. 45. Получение оттиска при наличии «болтающегося гребня» Оформление краев индивидуальных ложек Одним из важнейших условий успешного протезирования при полном отсутствии зубов является получение качественных функционально- присасывающихся оттисков, обеспечивающих ретенцию протеза во время функции. При этом оттиск должен фиксировать не только глубину анато- мических борозд, но и их ширину. Другими словами, границы оттиска должны быть объемными для получения функциональной «клапанной зо- ны». Для этого внесение оттискной массы начинают с периферических об- ластей индивидуальной ложки, а именно с края, который контактирует с областью перехода активно-подвижной слизистой оболочки в пассивно- подвижную. Эта область чрезвычайно важна в плане обеспечения кругово- го замыкающего клапана и, как следствие, влияет на степень удержания протеза на челюсти. При проведении коррекции края индивидуальной ложки фрезой для пластмассы невозможно в абсолютной точности повто- рить топографию границ нейтральной зоны, решение этой задачи возложено на оттискную массу. Располагаясь в этой области в избыточном количе- стве, посредством функциональных движений масса компенсирует неточ- ности границ индивидуальной ложки. Излишки массы вытесняются по- движными тканями полости рта. Следует обратить внимание на необходи- мость некоторого предварительного укорочения границ индивидуальной ложки в связи с возможностью компенсации этого укорочения оттискной массой. Удлиненные границы ложки оттискной массой не компенсируются и, следовательно, не соответствуют оптимальным границам будущего ба- зиса протеза. Работая с оттискными массами, врачу необходимо знать их возможности компенсации укорочения границ ложки. Для оформления краев индивидуальных ложек можно использовать: термопластические массы, специальный воск в виде проволоки диаметром 3 мм, пластичный оттискной материал на основе силикона класса А и др. (рис. 46–48). 79 Рис. 46. Материал для объемного моделирования границ индивидуальной оттискной ложки для получения функционального оттиска Рис. 47. Оформление краев ложек с помощью специального воска Рис. 48. Специальный силикон на основе поливинилсилоксана для формирования функциональных краев съемного протеза При использовании в качестве окантовочного материала силиконовой массы во время получения функционального оттиска возможны его де- 80 формация, а значит, и отсутствие размерной точности. Для предупрежде- ния этого во время получения окончательного оттиска можно воспользо- ваться несколькими методиками. 1. Сделать разгружающие отверстия в индивидуальной ложке вдоль окантовочной массы, немного отступив от края окантовки. 2. Сделать в окантовочном материале разгружающие канавки перпен- дикулярные краю индивидуальной ложки. 3. Наиболее эффективно — произвести срезание материала скальпе- лем по внутреннему краю окантовки. Для получения объемного края индивидуальной ложки, а в дальней- шем и протеза, предложено множество способов. Методика окантовки индивидуальной ложки на верхнюю че- люсть. Наносить окантовочную массу можно по всему краю протеза или по фрагментам (щечная область, губная, подъязычная и т. д.). Если исполь- зуется «пошаговый метод оформления», то сначала формируется лабиаль- ное преддверие, затем каждое щечное преддверие и, наконец, задняя неб- ная область. Окантованная таким образом ложка вводится в полость рта, причем восковая прокладка остается внутри ложки, и индивидуальная ложка сильно придавливается к небу (чтобы не допустить затекания массы на внутреннюю поверхность ложки, прилегающую к протезному ложу). Проводятся функциональные пробы, в результате чего получается объем- ный наружный край. Для достижения более эффективного результата при оформлении краев индивидуальной ложки лучше использовать вместе пас- сивные и активные пробы (пробы проводятся врачом и самим пациентом под руководством врача): – открывание рта и легкие массирующие движения в щечной области в проекции бугров верхней челюсти после его закрытия. При этом оформ- ляются участки в области скулового отростка, верхнечелюстного бугра (ампульная зона) и область крылочелюстных складок; – движения нижней челюстью в обе стороны, поскольку именно вос- ходящая ветвь нижней челюсти определяет форму протеза в области во- круг бугров верхней челюсти; – втягивание щек и легкие массирующие движения в щечной обла- сти. Нежное оттягивание щек в сторону, вниз, вперед и назад (имитация движений уздечки) — для оформления вестибулярных краев индивидуаль- ной ложки в области щечных складок. Правильно оформленная проекция щечных уздечек должна иметь большую ширину, обычно проходит слегка наклонно кзади; – вытягивание вперед губ, сложенных трубочкой (свист). Имитация улыбки при сомкнутых губах (втягивание губ). Можно производить легкие массирующие движения губы указательным пальцем. При этом оформля- ется передний (вестибулярный) край ложки, то есть от уздечки верхней гу- 81 бы до щечных складок. Проекция верхней уздечки на оформленной инди- видуальной ложке должна быть в виде узкой длинной щели. После затвердевания окантовочной массы индивидуальная ложка вы- водится из полости рта. Оценивается оформленный наружный край. При необходимости можно домоделировать край индивидуальной ложки на от- дельных участках, добавив немного окантовочной массы и повторив функ- циональные пробы. Далее приступают к оформлению заднего края инди- видуальной ложки. Массу помещают на подогнанную поверхность ложки вдоль задней границы, чтобы отдавить мягкие ткани в области заднего клапана. Для этого применяют значительное постоянное пальцевое давле- ние в области неба. Ложку нужно удерживать под нагрузкой, не смещая в течение какого-то времени, для давления на мягкую слизистую, что приве- дет к созданию хорошего периферического клапана. Методика окантовки индивидуальной ложки на нижнюю че- люсть. На нижней челюсти чаще используют следующие пробы для оформления наружных краев индивидуальной ложки и получения функци- онального оттиска: – глотательное движение (можно предложить пациенту сделать гло- ток воды). При этом оформляется край индивидуальной ложки от места, расположенного позади слизистого бугорка, до челюстно-подъязычной линии; – медленное открывание рта, вытягивание и втягивание губ. Обеспе- чивает оформление вестибулярного края индивидуальной ложки от слизи- стых бугорков до области вторых моляров и в области передних зубов. Можно эту пробу проводить одновременно с легкими массирующими движениями в щечной области; – при легком покусывании жевательная мышца рефлекторно напря- гается, а губы расслабляются — при такой пробе хорошо формируется ве- стибулярный край индивидуальной ложки; – провести языком по красной кайме верхней губы (облизывание верхней губы). При этом оформляется край, идущий вдоль челюстно- подъязычной линии. Эта же область оформляется, когда просят пациента произнести [К], так как это активизирует челюстно-подъязычную мышцу; – касание кончиком языка щек при полузакрытом рте, благодаря ко- торому формируется подъязычный край с правой и левой сторон на рас- стоянии 1 см от средней линии; – поместить указательные пальцы на кожу лица пациента несколько ниже углов рта и без излишнего давления производить массирующие дви- жения, чтобы правильно окантовать область индивидуальной ложки между клыком и вторым моляром. Производя значительное пальцевое давление на ложку в области моляров, добиваетесь рефлекторного сокращения пуч- 82 ка жевательной мышцы, вплетающегося в щечную мышцу, при этом фор- мируется дистально-латеральный край оттиска в виде выемки. Активные движения жевательных мышц и языка при оформлении краев оттиска приводят к сбрасыванию ложки с нанесенной по краю от- тискной массой, и врач-стоматолог вынужден постоянно удерживать лож- ку в полости рта пациента. Существует способ фиксации индивидуальных ложек в полости рта адгезивными прокладками (например, Fitty Dent Com- fort). Адгезивные прокладки наносят на внутреннюю поверхность индиви- дуальных ложек: на нижней челюсти — по ложу альвеолярного отростка, на верхней челюсти — по ложу альвеолярного отростка и по задней трети неба так, чтобы адгезивные прокладки не доходили до краев индивидуаль- ных ложек примерно на 5 мм и оставалось пространство для окантовки краев оттиска массой. Затем по краю индивидуальной ложки врач- стоматолог наносит оттискную массу для оформления края оттиска. Далее пациент под контролем врача-стоматолога выполняет функциональные пробы до затвердевания этой массы. Применение адгезивных прокладок обеспечивает надежную фикса- цию индивидуальных ложек, позволяя проводить функциональные пробы при оформлении края оттиска. Кроме того, адгезивная прокладка выполня- ет роль мягкой прокладки, предотвращая тем самым травмирование слизи- стой оболочки протезного ложа. В процессе формирования края оттиска могут выявиться дефекты в окантовочной массе, и потребуется его по- вторное оформление. Адгезивная прокладка обеспечивает хорошую фик- сацию ложек и при повторном помещении их в полость рта. |