ПСПП. Современные аспекты изготовления полных
 Скачать 7.34 Mb.
|
|
а б Рис. 61. Анализ моделей челюстей: а — верхней; б — нижней Определение протетической плоскости После оценки восковых базисов с окклюзионными валиками присту- пают к определению уровня протетической плоскости и ее формированию. Ее принято оформлять на верхнем окклюзионном валике: восковой базис накладывают на верхнюю челюсть и на окклюзионном валике шпателем отмечают линию разреза рта. При спокойном положении губ у лиц, имею- 93 щих все зубы, режущий край передних зубов (включая клыки) располага- ется на 1–2 мм ниже уровня разреза губ (рис. 62). Рис. 62. Определение уровня протетической плоскости во фронтальном отделе на верх- ней челюсти Восковой базис с окклюзионным валиком вводят в полость рта и определяют положение верхней губы — она не должна быть напряжена или западать. Коррекцию положения губы производят, срезая или наращи- вая воск на вестибулярной поверхности валика. Затем определяют его вы- соту в переднем участке: край валика должен находиться на уровне нижне- го края верхней губы или выступать из-под него на 1–1,5 мм при среднем типе губы (8–14 мм). Необходимо помнить, что длина верхней губы может быть различной, в зависимости от этого край верхнего валика может вы- ступать из-под губы на 2 мм при коротком типе губы (5–7 мм) и быть на уровне ее или выше края верхней губы на 2 мм при длинном типе губы (15–20 мм) (рис. 63). Рис. 63. Варианты положения верхнего окклюзионного валика по отношению к верхней губе: 1 — выше губы; 2 — на уровне губы; 3 — ниже губы Затем приступают к формированию протетической плоскости сначала на переднем участке, а затем на боковых (рис. 64). Для этого на валике со- здают плоскость, параллельную на переднем участке зрачковой линии, а на боковых — носоушной линии: воск срезают или наращивают на плоскость валика. С клинической точки зрения целесообразно делить протетическую 94 плоскость на 3 сегмента — 1 фронтальный и 2 боковых. Фронтальный сег- мент обычно параллелен горизонтальной зрачковой линии. При формиро- вании валика на переднем участке ориентируются на зрачковую линию. Для удобства можно использовать две линейки (рис. 65). Рис. 64. Ориентиры лица для определения и формирования протетической плоскости Рис. 65. Ориентиры на лице для формирования протетической плоскости с помощью линеек Линейка, положенная под край верхнего валика, и линейка, установ- ленная по линии зрачков, должны быть параллельны. Если они не парал- лельны, например расходятся с левой стороны, то это свидетельствует о следующем: 1) валик справа от центральной линии имеет малый вертикальный размер; 2) валик слева от центральной линии имеет большой размер. Для установления, какое положение является верным, убирают ли- нейки, просят пациента расслабиться, и если валик справа находится выше уровня красной каймы губ, то на участок от средней линии до клыка нара- щивают воск. Вновь проверяют параллельность линеек, при этом валик 95 слева может быть ниже уровня красной каймы более чем на 1,5 мм, и тогда воск срезают от средней линии до клыка. Выяснением параллельности боковых сегментов протетической плос- кости и боковых отделов лица занимались многие авторы. Наибольшее значение для ортопедической стоматологии приобрели исследования гол- ландского стоматолога Петера Кампера (Camper), который установил, что линия, соединяющая переднюю носовую ость (spina nasalis anterior) и ос- нование наружного слухового прохода, параллельна боковому сегменту протетической плоскости. Эта линия получила название линии Кампера, камперовской горизонтали или носоушной линии. На мягких тканях она проецируется на лице от основания крыла носа до середины козелка уха (tragus) (рис. 66). Рис. 66. Формирование протетической плоскости в боковом отделе на верхней челюсти При формировании протетической плоскости в боковом отделе с по- мощью линеек одну линейку устанавливают по окклюзионной поверхно- сти бокового отдела верхнего валика, а другую — по камперовской линии (см. рис. 65). В случае необходимости воск срезают или наращивают в бо- ковых отделах до тех пор, пока линейки станут параллельными. Сначала это делают с одной стороны, затем с другой. После того, как достигнута параллельность поверхностей валика по зрачковой и носоушной линиям, их необходимо сгладить, сделав ровной созданную протетическую плос- кость. С этой целью целесообразно использовать аппарат Найша (рис. 67). Рис. 67. Аппарат Найша 96 Если боковые сегменты окклюзионного валика сформированы парал- лельно носоушной линии, а при постановке зубов техник руководствуется ими, то искусственные зубы в боковых отделах будут установлены сим- метрично слева и справа, то есть так, как были расположены естественные зубы. Кроме линеек для оформления протетической плоскости с одновре- менным установлением высоты верхнего окклюзионного валика может быть использован аппарат Ларина (рис. 68). Он состоит из внутриротовой окклюзионной пластинки и двух внеротовых пластинок, которые устанав- ливаются по носоушным линиям. В передней части эти пластинки имеют шарнирное соединение (каретку), с помощью которой они могут быть пред- варительно установлены у каждого пациента по создаваемому на фронталь- ном участке протетической плоскости резцовому упору, длине верхней гу- бы, основанию крыльев носа, середины козелков ушной раковины. Рис. 68. Аппарат Ларина После построения протетической плоскости одни авторы рекомендуют производить припасовку нижнего валика к верхнему, а потом определять межальвеолярную высоту (межальвеолярное расстояние, высоту прикуса), другие — действовать в обратной последовательности. Эти процедуры можно совместить и проводить параллельно. Методы определения высоты нижнего отдела лица Все методы определения высоты нижнего отдела лица можно разде- лить на статические и функциональные. К статическим методам относятся анатомический и антропометри- ческий. Анатомический метод предполагает определение высоты нижнего отдела лица, ориентируясь на выраженность носогубных складок, напря- женность губ, щек, оценку высоты по лицевым признакам. Антропометрический метод — это метод, в основе которого лежит принцип постоянства трех отделов лица. К нему относятся: метод Юпитца, который предложил циркуль золотого сечения; метод Вутсворда, утвер- ждавшего, что расстояние между углом глаза и углом рта равняется рас- стоянию между кончиком носа и подбородком в положении центральной 97 окклюзии; метод Гизи, определявшего высоту нижнего отдела лица по вы- раженности носогубных складок. Все эти методы неточны и в основном дают завышение размеров нижнего отдела лица. К функциональнымотносятся анатомо-физиологический и функцио- нально-физиологический, или аппаратурный, методы. Анатомо-физиологический метод определения межальвеолярной высоты. Прежде чем перейти к описанию метода, следует остановиться на анатомо-физиологических данных для его применения. Потеря фиксиро- ванной межальвеолярной высоты приводит к изменению положения всех анатомических образований, окружающих ротовую щель: губы западают, носогубные складки становятся глубокими, подбородок выдвигается впе- ред, уменьшается высота нижней трети лица и т. д. Понятие об относи- тельном физиологическом покое нижней челюсти и данные об анатомии тканей, окружающих ротовую щель, были положены в основу метода определения межальвеолярной высоты, получившего название анатомо- физиологического. Методика определения может быть следующая. При определении вы- соты физиологического покоя следят за тем, чтобы голова пациента была правильно расположена, мышцы расслаблены. Можно вовлечь пациента в непродолжительный разговор, лучше на отвлеченные темы, по окончании которого нижняя челюсть устанавливается в положении покоя, а губы, как правило, смыкаются, свободно прилегая друг к другу, или предлагают произвести глотательные движения и через некоторое время (2–3 с) фик- сируют высоту. Спокойное, ненапряженное состояние мускулатуры че- люстно-лицевой области называют положением физиологического покоя. Оно характеризуется наличием просвета между зубами в пределах 2–3 мм. Прикус, установленный выше физиологического покоя, на одном с ним уровне или ниже его лишь на 1 мм, рассматривается как повышенный, а прикус, сниженный относительно физиологического покоя более чем на 3 мм, считается пониженным. В таком положении врач измеряет расстоя- ние между двумя произвольно нанесенными точками, чаще всего у осно- вания перегородки носа (субназале) и на подбородке (гназион). Высоту нижнего отдела лица или расстояние между нанесенными точками изме- ряют шпателем, пластинкой базисного воска, специальными линейками, в том числе с упором для подбородка или штангенциркулем (рис. 69). По- следний метод оценивают как наиболее простой и точный. Затем отмечают расстояние на 2–3 мм меньше измеренного, после че- го вводят в рот восковой шаблон на верхнюю челюсть с определенной протетической плоскостью и начинают припасовку нижнего окклюзионно- го валика. Обычно при этом отмечается контакт валиков только в боковых отделах, поэтому с нижнего окклюзионного валика срезают воск шпателем или используют аппарат Найша. Нижний окклюзионный валик подрезают 98 или наращивают до тех пор, пока высота между отмеченными точками не будет на 2–3 мм меньше, чем при физиологическом покое. При хорошо припасованных валиках окклюзионные поверхности плотно прилегают друг к другу на всем протяжении. Могут быть случаи неодновременного смыкания, то есть когда при закрывании рта валики соприкасаются внача- ле, например, справа, а несколько позднее — слева. Объясняется это тем, что восковой базис с одной стороны отвисает и между ним и слизистой альвеолярного отростка образуется щель, которая не видна. Для проверки между валиками можно вставить холодный шпатель, и в том случае, если они смыкаются плотно и в то же время лежат на альвеолярном отростке, ввести шпатель без усилия не удается. Если же валик с одной стороны от- висает, то между их окклюзионными поверхностями при введении шпате- ля легко обнаруживается щель (рис. 70). Рис. 69. Определение высоты нижнего отдела Рис. 70. Проверка плотности смы- лица с помощью штангенциркуля кания окклюзионных валиков Поэтому в процессе работы с восковыми базисами необходимо прове- рять их устойчивость, а для предупреждения деформации регулярно охла- ждать в холодной воде. Щечные поверхности валиков должны лежать в одной плоскости (рис. 71). а б Рис. 71. Схема взаимоотношений верхнего и нижнего прикусных валиков: а — валики припасованы правильно; б — валики припасованы неправильно Ступенька может образоваться при различной ширине валиков, вслед- ствие прогенического соотношения челюстей. Все замеченные недостатки 99 устраняют только за счет нижнего валика, так как построенная протетиче- ская плоскость на верхнем валике служит ориентиром для постановки зубов. Правильность определения межальвеолярной высоты можно прове- рить разговорной пробой, которая проводится следующим образом. Паци- ента просят произнести несколько букв или слогов (о, и, си, з, п, ф и др.) и следят при этом за степенью разобщения окклюзионных валиков. Например: при произнесении [О] разобщение между окклюзионными ва- ликами достигает 5–6 мм при нормальной высоте (рис. 72). Если окклюзи- онные валики разобщаются более, чем на 6 мм, следует думать о пониже- нии высоты, если щель менее 5 мм — о возможном увеличении межаль- веолярной высоты. Рис. 72. Разговорная проба: при произношении [О] между валиками появляется просвет Анатомо-физиологический метод определения высоты дает хорошие результаты. Однако и он имеет недостатки. Дело в том, что величина щели между зубами в положении физиологического покоя нижней челюсти у различных субъектов индивидуальна. Поскольку это расстояние у каждого пациента измерить невозможно, пользуются средней величиной (2–3 мм), что не всегда может обеспечить хороший результат протезирования. Функционально-физиологический метод определения централь- ного соотношения челюстей. Организм человека — сложная, постоянно изменяющаяся биологическая система, регуляция и развитие которой осу- ществляются по принципу обратной связи. По мере старения организма, утраты зубов, атрофии челюстей происходит изменение функциональных возможностей всего комплекса мышечной, костной и сосудистых тканей. В связи с этим применение статических методов, а также методов, которые позволяют учесть и отразить в конкретных цифровых величинах те функ- ционально-физиологические особенности, которые свойственны зубоче- люстной системе в момент ортопедического лечения, приводит к ряду ошибок и снижению качества ортопедической помощи. Известно, что мышца может развить максимальное усилие только в том случае, когда 100 расстояния между точками прикрепления и площадью мышечного волокна будут оптимальны для выполнения функции. Данная функция находится под контролем центральной нервной, ферментативной и эндокринной си- стем, которые осуществляют регуляцию по принципу обратной связи. Сигнал обратной связи может быть зарегистрирован при работе зубоче- люстной системы и отражать усилие, которое способен развивать весь комплекс мышц. Однако сигнал обратной связи формируется не только от мышц и зон, где происходит размалывание пищи, но и от слизистой оболочки, языка и др. Исследования, проведенные в последние годы С. В. Харченко, А. П. Вороновым, Б. К. Костур, В. А. Миняевой, Н. К. Любомировой, К. А. Редотовой, Д. С. Аксеновым, Т. С. Петровой, В. П. Зайцевым, позво- лили по-новому подойти к решению данного вопроса. Был разработан специальный аппарат для определения центральной окклюзии (АОЦО) с внутриротовым устройством, которое позволяет определить центральное соотношение челюстей с учетом всех перечисленных выше факторов и точностью в пределах (4,0 ± 0,5) мм. Аппарат содержит устройство для ре- гистрации сигналов, поступающих со специального датчика усилия, кото- рый размещается на опорной пластине в полости рта. В комплект аппарата входит набор опорных пластин для различных по размеру челюстей, а также опорных штифтов и имитаторов датчика усилия. Работу с аппаратом осуществляют следующим образом. Изготовлен- ные жесткие индивидуальные ложки припасовывают во рту. После укоро- чения края на 1–2 мм его окантовывают ортокором и функционально оформляют. На нижней индивидуальной ложке параллельно зрачковой линии укрепляют опорную пластину с датчиком усилия, а на верхней — специальную металлическую опорную площадку, входящую в комплект прибора. Подготовленные таким образом ложки вводят в полость рта и на дат- чике усилия устанавливают опорный штифт, который соответствует рас- стоянию между челюстями в состоянии физиологического покоя. При дан- ном соотношении челюстей расстояние между ними заведомо завышено. Датчик усилия подключают к регистрирующей части АОЦО с выходом на самописец и предлагают пациенту несколько раз сжать челюсть. При этом регистрируют усилие, которое развивает весь комплекс мышечного аппа- рата, с учетом податливости слизистой оболочки и других показателей, так как соотношение челюстей имитируется опорным штифтом, который не только ограничивает смыкание челюстей, но и передает усилие на протез- ное ложе. Зарегистрировав данное усилие, штифт заменяют на другой, меньшего размера, с интервалами в 0,5 мм, после чего пациенту вновь предлагают несколько раз максимально сжать челюсти. Изменяя размер штифта, реги- 101 стрируют положение, в котором мышцы способны развивать максималь- ное усилие. При этом следует учесть, что, как только расстояние между челюстями станет меньше, чем требуется для оптимальной функции, даже на 0,5 мм, моментально развиваемое усилие уменьшится. Именно это вер- тикальное соотношение челюстей является той отправной точкой, от кото- рой ведется отсчет всех остальных параметров центрального соотношения (рис. 73). На ортограмме изменение расстояния в 0,5 мм четко регистриру- ется по показателям регистратора сигналов. Рис. 73. АОЦО Фиксация центрального соотношения челюстей Определение центрального соотношения челюстей часто превращается в трудную задачу ввиду склонности пациентов, потерявших зубы, выдви- гать нижнюю челюсть вперед. Для того, чтобы установить ее в централь- ное положение, не следует просить пациента: «Закройте рот правильно». Чаще всего при этом получается обратное, потому что пациент не понима- ет, что от него требуют. Даже при наличии всех зубов при просьбе закрыть рот правильно пациенты часто выдвигают нижнюю челюсть вперед или смещают ее в сторону. Для установления нижней челюсти в положении центральной окклюзии голову пациента запрокидывают несколько назад. Шейные мышцы при этом слегка напрягаются, препятствуя выдвижению нижней челюсти вперед. Затем указательные пальцы кладут на окклюзи- онную поверхность нижнего валика в области моляров так, чтобы они од- новременно касались углов рта, слегка оттесняя их в сторону. После этого просят пациента поднять кончик языка, коснуться им задних отделов твер- дого неба и одновременно сделать глотательное движение. Этот прием по- чти всегда обеспечивает установку нижней челюсти в центральной пози- ции. В некоторых руководствах по ортопедической стоматологии для этой цели рекомендуют на верхнем восковом шаблоне по его заднему краю сде- 102 лать холмик из воска, который пациенту и следует достать языком, прежде чем проглотить слюну, закрывая рот (рис. 74). Когда он закрывает рот, и прикусные валики начинают сближаться, указательные пальцы, лежащие на них, выводят, но так, чтобы пальцы все время не прекращали связи с уг- лами рта, раздвигая их. Закрыть рот, выполняя описанные манипуляции, следует несколько раз, пока не станет ясно, что имеет место правильное смыкание. Терпение в этом деле играет немалую роль. Рис. 74. Верхний восковой шаблон с холмиком из воска Внутриротовой метод фиксации центрального соотношения че- |