ПСПП. Современные аспекты изготовления полных
 Скачать 7.34 Mb.
|
|
Адаптация пациента к съемным протезам Ортопедическое лечение — значительное вмешательство в организм человека, и одной из главных проблем, связанных с ним, является адапта- ция пациента к протезу. Термин «адаптация» (от латинского слова adaptatio — прилаживание, приспособление) в ортопедической стоматологии может быть применен в двух значениях: 1) привыкание пациента к протезу; 2) приспособление, прилаживание протеза к тканям протезного поля в покое и при жеватель- ных движениях. Кроме того, изготовленный протез, опираясь на слизи- стую оболочку и подлежащие мягкие и костные образования, в процессе пользования постепенно вызывает в них морфологические и функциональ- ные изменения. Как бы хорошо, в соответствии со всеми правилами зубопротезного искусства ни был выполнен протез, главный фактор, определяющий успех привыкания к нему, биологический, под которым понимают сумму всех реакций организма на присутствие протеза в полости рта. В свою очередь реактивность организма, органов и тканей полости рта, слизистой оболоч- ки, костной ткани, мышц и суставов зависит от состояния здоровья чело- века, его возраста, а также типа высшей нервной деятельности и психиче- ского статуса. Большое значение в адаптации пациента к протезам имеют правильная психологическая подготовка и осознание им необходимости использовать протез как лечебное средство, способствующее сохранению его здоровья. С этой целью на протяжении всего периода ортопедического лечения сле- дует исподволь и планомерно знакомить пациента со всеми особенностями полных съемных протезов, принципиальными отличиями искусственных зубов от естественных и ролью самого пациента в обеспечении успеха ор- топедического лечения. Он также должен знать, что эффективность протезирования зависит не только от качества протезов, но и в известной мере от его стремления их освоить, а значит от осознания пациентом определенных трудностей, свя- занных с привыкание к протезам, от его терпения и желания их преодолеть. Немаловажным обстоятельством, определяющим общую реакцию че- ловека на присутствие протеза в полости рта, является его психологиче- ская настроенность, которая зависит от того, доверяет ли больной врачу и насколько он осведомлен о пределах возможного восстановления функции жевания, речи и внешнего вида лица. Пациент должен знать, что с помо- щью протезов можно устранить недостатки, обусловленные потерей зубов 177 и атрофией альвеолярного отростка, ликвидировать же многие возрастные изменения практически невозможно. Удовлетворенность пациента протезами в эстетическом отношении, особенно это касается женщин, в немалой степени способствует привыка- нию к ним. И наоборот, предубеждение может играть отрицательную роль в процессе адаптации при выработке новых либо возобновлении утрачен- ных условных рефлексов в связи со сложностью комплекса психических реакций и соответствующего настроя больного, а также задаваемого вра- чом исходного психического фона. Зубной протез воспринимается тканями полости рта как инородное тело и является сильным раздражителем для нервных окончаний слизистой оболочки. Раздражение чувствительных рецепторов полости рта передает- ся по рефлекторной дуге к чувствительному отделу коры головного мозга, центрам слюноотделения, речи и т. д., в результате чего появляются уси- ленная саливация и рвотные позывы, нарушаются функции речи, жевания и глотания. Однако длительное раздражение рецепторов слизистой оболоч- ки и жевательных мышц не приводит к эквивалентной волне возбуждения в коре головного мозга. Постепенно рецепторы полости рта и чувствитель- ная зона коры головного мозга адаптируются к протезу как к постоянному раздражителю. Пациент утрачивает осознанное ощущение наличия протеза в полости рта, и наступает полная адаптация. Адаптация, или приспособление к протезу, наступает постепенно и выражается в развитии нейромускулярной координации, восстановлении нарушенных функций речи, жевания и глотания. Восприятие протеза как инородного тела исчезает по мере привыкания к нему пациента. Адапта- цию к протезам можно рассматривать как проявление коркового торможе- ния, наступающего в различные сроки — от 10 до 30 дней в зависимости от многих причин. На продолжительность адаптации пациента к протезам влияют степень фиксации и стабилизации протеза, наличие или отсутствие болевых ощущений, особенности конструкции протезов и прочие факторы. Различают три фазы адаптации пациента к зубным протезам. Первая фаза — фаза раздражения — наблюдается в день наложения протезов. Характеризуется повышенной саливацией протезов, изменением дикции, появлением шепелявости, напряженным состоянием губ, щек, по- явлением рвотного рефлекса. Вторая фаза — фаза частичного торможения — продолжается с 1-го по 5-й день после наложения протезов. В этом периоде восстанавливаются речь, жевательная мощность мышц, уменьшается саливация и угасает рвотный рефлекс. Третья фаза — фаза полного торможения — длиться с 5-го по 33-й день. В этой фазе пациент не ощущает протез как инородное тело, а, 178 наоборот, ощущает дискомфорт без него. Наблюдается полное приспособ- ление мышечного и связочного аппарата к восстановленной окклюзии. Сроки и особенности повторного лечения пациентов, пользующихся съемными протезами Вопрос о повторном протезировании возникает каждый раз, как толь- ко становится ясно, что протез не в состоянии удерживать жевательную функцию на нужном для организма уровне, не обеспечивает сохранность эстетических норм, а возрастающее побочное и другие действия его угро- жают целостности тканей протезного ложа. Иначе говоря, показаниями к повторному протезированию являются снижение лечебных, профилакти- ческих свойств и возрастающее нежелательное действие протеза. Исследо- вания жевательной функции, проведенные через различные сроки после наложения протеза, выявили интересные закономерности, помогающие правильно решить вопрос о сроках повторного протезирования. Анализ жевательных проб по И. С. Рубинову, проведенных после привыкания больного к протезу, показал, что время жевания постепенно уменьшается, процент разжеванной пищи возрастает, в связи с чем увеличивается жева- тельный индекс. Жевательным индексом называется число, полученное от деления массы разжеванной пищи в миллиграммах на время в секундах. Если принять 12 с за норму, то жевательный индекс в норме будет равен 800 мг : 12 с = 66 мг/с. Отмеченная закономерность является обязательной для всех пациен- тов. В дальнейшем время жевания продолжает сокращаться и увеличивает- ся процент разжеванной пищи. В связи с этим возрастает и жевательный индекс. Эта тенденция выявляется в течение года. Таким образом, к этому времени функциональная ценность полных протезов достигает своего мак- симума. Через 2–4 года пользования протезами процент разжеванной пищи держится высоким (93,2 ± 6,0), но это достигается увеличением времени жевания вдвое по сравнению с данными, полученными в первый год. В связи с этим жевательный индекс понижается до 20 мг/с. Вопрос о замене протезов следует решать по истечении трехлетнего срока пользования ими. Через 3 года жевательная эффективность остается высокой, но достигается удлинением времени разжевывания пищи, что свидетельствует о значительном падении размалывающей способности ис- кусственных зубов. Решение о повторном протезировании может быть принято раньше, если появятся балансирование, частые поломки протеза, поры в базисе, ухудшающие гигиену полости рта, нарушение окклюзии, изменения тканей протезного ложа. Не следует пользоваться распростра- ненным способом исправления недостатков протеза, в частности, баланси- рованием, перебазировкой самотвердеющей пластмассой. Последняя обра- зует пористую поверхность, ухудшая гигиену полости рта. Изменяясь в 179 цвете, она, кроме того, делает протез малопригодным. Лучшим решением этой проблемы является изготовление новых протезов, то есть провести повторное протезирование. Психологическая подготовка при повторном протезировании полными съемными пластиночными протезами Следует отметить, что при повторном протезировании врач имеет де- ло с пациентом, который уже ранее пользовался съемными протезами и психологически к этому хорошо подготовлен. Лечение подобных пациен- тов облегчается, так как исчезает одна из трудностей в виде предубежден- ности против съемного протеза, свойственная многим пациентам, особенно женщинам. Привычки, выработанные в процессе пользования съемными конструкциями, облегчают адаптацию к новому протезу. В последнем слу- чае она мене тягостна и завершается в короткие сроки. Эти два обстоятель- ства превращают пациента в союзника врача, облегчая протезирование. Одновременно эти же привычки могут стать причиной отказа пациента от пользования протезом, если в его конструкцию, например в границы бази- са, внесены изменения. При повторном протезировании в связи с изменившимися условиями в полости рта приходится часто решать принципиально новые задачи, которые не возникали, когда пациент впервые получал ортопедическую помощь. В первую очередь имеется в виду изменение межальвеолярной высоты у лиц, продолжительное время пользовавшихся протезами с уменьшенной межальвеолярной высотой, изменение границ протеза, вы- зывающее увеличение его базиса, и, наконец, изменение ширины искус- ственной зубной дуги. За последние 2–3 десятилетия отмечается тенденция к расширению границ полного съемного протеза для нижней челюсти. Это расширение осуществляется за счет покрытия базисом протеза слизистого бугорка, пе- рекрытия челюстно-подъязычной линии, а также расширения базиса в подъязычном пространстве. Вследствие этого поверхность протезного ло- жа увеличивается и расширяется рецепторное поле, раздражение элемен- тов которого играет большую роль в адаптации пациента к протезу. Наряду с этим встречаются пациенты, пользующиеся протезами с не- большими границами. Наложение нового протеза с расширенным базисом, увеличение в связи с этим рецепторного поля превращают протез в совер- шенно новый и более сильный раздражитель. Эта группа пациентов трудно адаптируется к новым протезам, и чем старше возраст и больше срок поль- зования протезами, тем труднее и длительнее привыкание. Отдельные па- циенты перестают пользоваться новым полным съемным протезом для нижней челюсти или самовольно сокращают границу базиса (чаще всего язычную). В данном случае длительная привычка к старому протезу меша- 180 ет рациональному протезированию. Не всегда удается путем настойчивого убеждения преодолеть этот психофизиологический барьер и приходится повторять протезирование, уменьшая границы базиса. Следует иметь в ви- ду, что простое укорочение базиса протеза не всегда приносит успех. По- этому лучше всего, используя старый протез с укороченными границами как индивидуальную ложку, повторить протезирование. Следующая особенность повторного протезирования заключается в постановке зубов, особенно в протезах для верхней челюсти. Стремясь к исполнению классических правил постановки зубов, часто суживают ис- кусственный зубной ряд, создавая помехи свободному движению языка. Для устранения таких дефектов необходимо увеличить собственно полость рта за счет некоторого расширения зубной дуги нового протеза. Однако смещать зубы кнаружи от альвеолярного края можно лишь в известных пределах. Часто этих пределов недостаточно, чувство неловкости сохраня- ется, и приходится дополнительно сошлифовывать небную поверхность жевательных зубов. Вероятность нарушения фиксации полного съемного протеза при подобной тактике ничтожна, поскольку на помощь приходят многолетняя привычка пациента пользоваться съемными протезами, хо- рошо созданный замыкающий клапан и анатомическая ретенция, если она, конечно, имеется. Некоторые пациенты после повторного протезирования не могут при- выкнуть к новым протезам и отказываются ими пользоваться, указывая, что форма зубной дуги, расположение зубов отличаются от таковых в ста- рых протезах. У подобных пациентов следует проводить протезирование в два этапа. Сначала изготовить протез на верхнюю челюсть под контролем зубного ряда старого протеза, а затем провести протезирование (изготов- ление нового протеза) на нижней челюсти. Следующей особенностью повторного протезирования является фор- ма базиса старого протеза, его толщина и т. д. Изменение словообразова- ния возможно и в результате нарушения артикуляционных пунктов, обу- словленного постепенным уплощением небного свода, а также изменением положения зубов. При выяснении причин нарушения речи положительный результат может дать разговорная проба. Пациенту предлагают сказать слова, содержащие много звуков [с] или [ш] (сосняк, шалаш, шорох и т. д.). Эти звуки образуются при контакте языка с поверхностью базиса, распо- ложенного немного выше шеек зубов. Во время произношения звуков [л], [д], [т] язык упирается в небные поверхности передних зубов (дот, тот, лодка). Если при произношении звука [с] возникают трудности, необходимо произвести коррекцию переднего отдела небной поверхности протеза пу- тем снятия излишков пластмассы для уменьшения толщины базиса. Нару- шение речи может быть врожденным. Такое нарушение устранить очень 181 трудно. Произношение может измениться при снижении межальвеолярной высоты и сужении зубных дуг. В подобных случаях необходимо увеличить межальвеолярную высоту — лучше всего поставить тонкие зубы, а с неб- ной стороны убрать как можно больше воска. Иногда при значительных нарушениях необходимо увеличить место для языка путем выдвижения передних зубов. При нарушении произношения звуков [д], [т] передние зубы надо сдвинуть лабиально, уменьшив толщину базиса, или поставить более тон- кие зубы. Если эти мероприятия не увеличили пространство для языка и не дали положительного результата, то может помочь замена пластмассового базиса на металлический. Таким образом, при повторном протезировании пациентов необходи- мо тщательно изучить протезное ложе, форму старого протеза, его толщи- ну, постановку зубов. Все это должно быть тщательно учтено, особенно у людей, профессиональная деятельность которых связана с необходимо- стью много говорить. Повторное протезирование съемными пластиночными протезами наряду с первичным составляет наибольший процент. Установлено, что 15–21 % больных не могут длительное время пользоваться протезами из-за постоянного ухудшения состояния полости рта под их влиянием. Чаще за- мена протезов проводится пациентам в возрасте 60–65 лет. В большинстве случаев в качестве причин, диктующих необходи- мость замены протезов, выступают субъективные данные (ощущения па- циентов) о затрудненном пользовании протезами и в значительно меньшей степени — морфо-функциональные изменения в жевательном аппарате. При этом необходимо учесть и изменения, происходящие в самих проте- зах, которые могут привести не только к снижению их функциональной ценности, но и к ускорению и углублению протекающих процессов. Для оценки качества зубных протезов важно знать сроки пользования ими. Средний срок пользования полными съемными зубными протезами составляет в среднем 5,3 года. «Негодными» зубными протезами, т. е. под- лежащими обязательной замене, обследованные лица пользовались в сред- нем 12,5 года. При этом автор исследования дифференцировал показатели сроков пользования «негодными» зубными протезами, при которых нуж- дался в замене один из протезов либо оба. Результаты исследования пока- зали, что в среднем срок пользования одним «негодным» полным съемным зубным протезом составляет 9,9 года, «негодными» протезами одновре- менно на обеих челюстях — 14,1 года. При протезировании пожилых пациентов нужно учитывать психоло- гический фактор, заключающийся в том, что у пациентов, пользующихся продолжительное время съѐмными протезами, вырабатываются стойкие привычки, изменение которых тем труднее, чем старше возраст. 182 Пожилой возраст определяет главную особенность и сложность орто- педического лечения. Большие атрофические изменения челюстно-лицевой области значительно затрудняют протезирование пожилых людей. Наличие множественных соматических заболеваний делает иногда невозможными длительные манипуляции, связанные, например, со снятием оттисков. Тем не менее, необходимость протезирования при полном отсутствии зубов очевидна, так как у человека, лишившегося всех зубов и длительное время не пользующегося протезами, происходят значительные морфологи- ческие изменения в височно-нижнечелюстном суставе, во всех группах мышц челюстно-лицевой области, страдает речь, нарушаются эстетика и функция пищеварения. Протезирование пациентов с полной потерей зубов должно прово- диться незамедлительно, что является профилактикой стойких функцио- нальных и морфологических изменений организма. Пожилые люди часто испытывают трудности в процессе пользования съемными протезами по многим причинам. Основные из них: – неправильная и недостаточная психологическая подготовка боль- ных к протезированию; – неточности и нарушения на клинических и лабораторных этапах изготовления протезов; – соматические и психологические расстройства самих пациентов. Главной причиной, способствующей лучшему привыканию, является удовлетворенность пациента протезом. Психология пациентов мало изучена современными отечественными стоматологами-ортопедами. Часто психологические особенности воспри- нимались как прихоти больного. Но есть разница между мимолетными желаниями пациента и просьбами, которые связаны с многолетними при- вычками и могут способствовать успеху лечения, т. е. повысят эффектив- ность протезирования, а иногда и предупредят неудачи, приносящие много огорчений и врачу, и пациенту. В ортопедической стоматологии особенно важны этико-деонтологи- ческие и медико-психологические факторы. Они являются обязательным средством врачебного воздействия на соответствующую социально- возрастную группу людей. Один из признаков профессионализма — гу- манное, доверительное отношение врача (и всего медицинского персонала) к больным. Это важнейший фактор повышения эффективности лечения. Исследования показали, что перед началом протезирования необхо- димо составить представление об особенностях психики пациента, его реа- гирования и поведения. Это нужно для выбора правильной врачебной тактики, создания положительного контакта между врачом и больным, предотвращения отрицательных эмоций и осложнений исхода ортопедиче- ского лечения. 183 При сборе анамнеза наряду со специфическими для ортопедического приема вопросами следует выявлять наличие у пациента психических за- болеваний и нервно-психических расстройств, атеросклероза, черепно- мозговых травм, алкоголизма. Определяются знания пациента о предстоящих процедурах, причинах длительного отказа от лечения, если он имел место. В случаях повторного протезирования надо выяснить, испытывал ли пациент волнение на преды- дущих приемах в процессе изготовления протеза и почему. Причинами волнений могут быть боль, ухудшение общего состояния, эстетический недостаток, опасение не привыкнуть к протезам, нарушение фонетики, субъективное чувство «постарения» из-за съемного протеза, ощущение неполноценности, затрудненность общения. В случае неудовлетворенности предыдущим ортопедическим лечени- ем надо определить ее источники: боль под протезом, неприятные ощуще- ния и явления дискомфорта — жжение, тошнота, быстрая утомляемость жевательных мышц, гиперсаливация. Причинами этих состояний могут быть неудовлетворительная фиксация протезов, затрудненное пережива- ние пищи, изменение чувствительности, раздражение слизистой оболочки, декубитальные язвы, большая продолжительность лечения Беседуя с пациентом, врач интересуется его мнением о причинах предшествующей неудачи и одновременно изучает манеру поведения, по- зу, мимику, жестикуляцию, адекватность. В зависимости от психологического состояния пациентов пожилого возраста можно выделить четыре группы, требующие определенного плана лечения. Первая группа — пациенты с нормальной психикой, соответствующей возрасту. При планировании лечения до первых врачебных манипуляций (получения оттисков) необходимо объяснить пациенту целесообразность протезирования, детально ознакомить с намеченным лечением, конструк- цией, внешним видом планируемых протезов, трудностями адаптации и особенностями ухода за протезами. При наложении протезов следует по- вторить указания по уходу за ними или вручить памятку. Вторая группа — пациенты с нервно-психическими расстройствами, не препятствующими выбору рациональной конструкции протезов, но тре- бующие специального контроля по уходу за полостью рта и зубными про- тезами. Наряду с указаниями таким больным необходимо вручить памятку. По возможности следует информировать ухаживающих за пожилым паци- ентом членов семьи об особенностях ухода и о целесообразности диспан- серизации состояния полости рта и протезов два раза в год. Третья группа — пациенты с патологическими повышенными требо- ваниями к протезу. До лечения следует согласовать план, границы базиса, форму, размер и цвет искусственных зубов. Надо учитывать желания 184 больного, но до начала подготовки полости рта к протезированию аргу- ментированно и категорически отказаться от принципиально неправиль- ных желаний и согласиться только с теми требованиями пациента, которые не могут привести к ошибкам протезирования. Четвертая группа — пациенты с ярко выраженными психическими болезнями. Протезирование лучше проводить в условиях стационара. Все указания по уходу за полостью рта и зубными протезами следует передать родственникам пациента. Психологическая диагностика в каждом конкретном случае является необходимой составной частью ортопедического лечения людей старших возрастных групп, конечной целью которого является максимальное сни- жение факторов, усугубляющих процессы адаптации к съемным зубным протезам. Основные причины, затрудняющие привыкание к съемным пласти- ночным протезам, — конструктивные особенности протезов, соматические и психологические расстройства. Лицам пожилого и старческого возраста требуется гораздо больше времени на привыкание даже к хорошо изготов- ленному протезу. Пациенты этой группы зачастую абсолютно лишены способности адаптироваться к новым протезам, значительно отличающим- ся от прежних по конструктивным особенностям. На приеме врачу-ортопеду приходится встречаться со сложными в психологическом плане пациентами с непереносимостью съемных проте- зов, у которых нарушение адаптации не связано с конструктивными осо- бенностями протеза и его технологическим исполнением, а во многом обу- словлено психическим статусом. Для диагностики необходимо исключить все возможные технологические причины (неточности и нарушения на клинических и лабораторных этапах изготовления протезов). Этому спо- собствует ранняя коррекция (6–24 ч после наложения протеза) базисов, ок- клюзии, повторная шлифовка и полировка съемного протеза. Если после этого больные не отмечают улучшения, то следует думать о том, что при- чиной непереносимости является не протез, а другие факторы — органиче- ские или психические. Понимание стоматологом психогенной природы заболевания суще- ственно для всего ортопедического лечения. Большую роль здесь должна играть психотерапия, в основе которой лежит искреннее, заинтересованное слово. Убедительная аргументация того, что выбранные протезы не явля- ются причиной, затрудняющей адаптацию к ним, подходит более всего. Методы психотерапии при умелом использовании являются мощным сред- ством в руках врача и должны использоваться врачами-ортопедами. Таким образом, коррекцию нарушений адаптации к протезам следует проводить с учетом данных прогнозирования: на всех этапах ортопедиче- ского лечения применять методы психотерапии в сочетании с рациональ- 185 ным зубным протезированием, исключающим механическое и токсико- аллергическое воздействие протеза. Задачи психогигиены и психопрофилактики в ортопедической стома- тологии — оберегание психики пожилого человека, щадящее отношение к личности, терпимость, предупредительность, забота и большой такт. Зна- ние основ медицинской этики и деонтологии, умение использовать их в своей врачебной деятельности имеет важное, а порой и решающее значе- ние в успехе ортопедического лечения пациентов пожилого и старческого возраста. |