ПСПП. Современные аспекты изготовления полных
 Скачать 7.34 Mb.
|
|
Реакция тканей протезного ложа при пользовании съемными протезами Любой протез, какой бы конструкции он не был, будучи лечебным и профилактическим средством, одновременно выступает в полости рта как неадекватный раздражитель. Ткани и органы протезного ложа отвечают соответствующими реакциями. В основе развития реакций протезного ложа лежат различные патогенетические механизмы, обусловленные такими ка- чествами протеза, как свойство материала, способ передачи жевательного давления, окклюзионные взаимоотношения, величина базиса протеза и др. Механизм нарушения терморегуляции заключается в следующем. Ба- зисные материалы акрилового ряда обладают малой теплопроводностью. По этой причине под базисом протеза устанавливается более высокая тем- пература, чем в полости рта, близкая к температуре тела человека. Возни- кает как бы термостат, в котором создаются условия для размножения бак- териальной и грибковой микрофлоры. Токсины, высвобождаемые бактери- ями, и являются причиной воспаления слизистой оболочки. Клинически эффект проявляется разлитой или очаговой гиперемией — развивается токсический бактериальный стоматит. Если к этому добавляется плохой уход за протезами и полостью рта, слизистая оболочка протезного ложа попадает в еще более худшие условия. Возникновение отрицательного давления при наложении полных съемных протезов также относится к побочному действию. При наличии замыкающего клапана по краю протеза смещение последнего во время функции увеличивает пространство между базисом и слизистой оболочкой протезного ложа. Поскольку доступ воздуха под базис закрыт клапаном, здесь возникает разреженное пространство (вакуум). Вакуум вызывает расширение капилляров слизистой оболочки твердого неба и, естественно, ее гиперемию. Чем выраженнее вакуум, тем сильнее проявляется описан- ный эффект. В патогенезе эффекта немалую роль играет состояние капил- ляров, в частности, их проницаемость, зависящая в свою очередь от состо- яния организма в данный момент и ранее перенесенных заболеваний. Кли- нический эффект проявляется разлитым воспалением слизистой оболочки 186 твердого неба, ее отеком, а при длительном пользовании протезом — поли- позом. Могут появляться жалобы на жжение слизистой оболочки. Диффе- ренциальная диагностика затруднена, но она должна строиться на исклю- чении акрилового (при избытке мономера в пластмассе) или бактериально- го токсического (при плохой гигиене полости рта) стоматитов. Травматическое действие протеза заключается в повреждении слизи- стой оболочки базисом протеза, рельеф которого не соответствует грани- цам протезного ложа. Протезные стоматиты. При изучении реакции тканей протезного ложа прежде всего обращает на себя внимание воспаление слизистой обо- лочки. Различного рода гиперпластические разрастания эпителия и даже полипы, по-видимому, возникают вторично. Воспаление, вызванное съем- ными протезами, многие авторы называют протезными стоматитами. Этот термин отражает основное содержание реакции протезного ложа (воспаление) и его причину — протез. Кроме воспаления наблюдаются различной степени и глубины повре- ждения слизистой оболочки: от небных экскориаций до глубоких пролеж- ней (декубитальные язвы). Декубитальные язвы также принято относить к стоматитам. Явления гиперплазии слизистой оболочки у лиц, пользующихся про- тезами, следует рассматривать отдельно от стоматитов, так как природа их иная и до сих пор недостаточно ясна. Очаговое воспаление может возникнуть на фоне как нормальной, так и атрофической слизистой оболочки. Оно появляется в виде точечной ги- перемии, а иногда и в виде больших гиперемированных пятен на слизи- стой оболочке твердого неба, альвеолярной части верхней либо нижней челюсти или одновременно на обеих. Одни из них имеют все признаки ка- тарального воспаления, в других на фоне отечного эпителия наблюдаются эрозии, гиперпластические разрастания в виде мелких ворсинчатых и гри- бовидных полипов. Иногда разрастания эпителия напоминают мелкие гра- нуляции. На воспаленной слизистой оболочке возможны точечные крово- излияния. Очаги воспаления могут быть одиночными и множественными. Установить какую-либо закономерность в их размерах и топографии не представляется возможным. Разлитое, диффузное воспаление слизистой оболочки протезного ложа характеризуется такими же признаками, но в отличие от очагового занима- ет все пространство протезного ложа, точно совпадая с его границами. Протезное ложе выглядит вишнево-красным, часто отечным, разрыхлен- ным. У одного и того же пациента могут наблюдаться участки катарально- го воспаления слизистой оболочки и участки с нарушением целостности эпителия в виде эрозий или полипозных разрастаний. Иногда воспаление переходит на слизистую оболочку щек и губ. В последнем случае следует 187 предположить аллергическую (токсическую) природу воспаления. Воспа- ление слизистой оболочки протезного ложа может сопровождаться гипере- стезией, что затрудняет установление его причины. Причинами очагового воспаления слизистой оболочки твердого неба, альвеолярных отростков являются нарушения артикуляции, балансирова- ние базиса (что приводит к неравномерному распределению давления по протезному ложу), шероховатости и поры в базисе протеза, нарушение гигиены полости рта (плохой уход за протезами), избыток мономера при нарушении режима полимеризации. Кроме этих причин, которые можно устранить, фактором, вызывающим изменения тканей протезного ложа, является побочное действие протеза, в частности, необычное давление, ко- торое протезы передают на слизистую оболочку через свой базис. Эти из- менения захватывают все ткани протезного ложа (эпителий, соединитель- ную ткань, надкостницу и кость). В тканях протезного ложа, где имеется воспаление, изменяются со- держание и распределение гликогена, мукополисахаридов, ринонуклео- протеидов и фосфатаз. В основе структурно-функциональных сдвигов в тканях протезного ложа прежде всего лежит нарушение кровообращения, обусловленное непосредственным воздействием жевательного давления, передаваемого через базис протеза. Отмечена определенная закономер- ность между сроками пользования протезами и реактивными изменениями. Чем больше времени прошло с момента наложения протеза, тем выражен- нее изменения. Структурно-функциональные сдвиги в тканях протезного ложа приводят в конечном счете к изменению податливости слизистой. Травматические протезные стоматитычаще всего обнаружива- ются по границе протезного ложа, и причиной их является травма краем базиса. Клиническая картина может быть самой разнообразной. При лег- кой травме развивается катаральное воспаление. В случае глубокого несо- ответствия протеза в переходной складке возникают пролежневые язвы с отечными краями и кровоточащим дном. Декубитальная язваразвивается при механической травме слизистой оболочки языка или щеки острым краем зуба или протеза. Пациент жалу- ется на боли в пораженном участке. При осмотре обнаруживается различ- ной формы, глубины и размеров язва, покрытая серовато-белым налетом. Края язвы отечны. Окружающая слизистая гиперемирована. При осмотре легко удается обнаружить причину заболевания. Устранение травмирую- щего агента и назначение обычных дезинфицирующих полосканий и ап- пликаций дает хороший лечебный эффект. Язвы болезненны и являются одной из причин отказа пациентов от пользования протезом. Острые деку- битальные язвы быстро исчезают после коррекции краев протеза, в про- тивном случае язва становится хронической. Вокруг нее возникает гипер- плазия эпителия, иногда в виде лепестков, покрывающих язву. Дно язвы 188 может быть чистым, кровоточащим, иногда покрыто фибринозным нале- том. При исследовании биопсийного материала обнаруживается хрониче- ское воспаление с явлениями гиперкератоза и погруженного роста эпите- лия. После устранения травмы язва заживает, оставляя после себя рубец, деформирующий переходную складку и затрудняющий в последующем создание замыкающего клапана. Травматические стоматиты наблюдаются почти у всех пациентов по- сле наложения протеза, но быстро исчезают в результате соответствующей коррекции границ базиса. Реже встречаются пролежневые язвы у пациен- тов, пользующихся старыми, деформированными протезами. Если после ликвидации травмы язва в течение 2 недель не заживает, пациента следует показать онкологу. Профилактика травматических стоматитов заключается в соблюдении принципа законченности лечения: врач после наложения протеза наблюда- ет пациента до тех пор, пока не убедится, что тканям протезного ложа не угрожает травма. К профилактическим мерам относятся также четкий и полный инструктаж пациента о правилах пользования протезом и диспан- серное наблюдение за этими пациентами. Токсические стоматиты бывают двух видов: химические и бактери- альные. Первые чаще всего называются акриловыми, так как причиной их возникновения является избыток мономера в базисе из акрилата. По своей химической природе мономер является метиловым эфиром метакриловой кислоты. А все эфиры, как известно, обладают раздражающим действием на слизистую оболочку полости рта, а в больших концентрациях мономер является протоплазматическим ядом. Кроме местного мономер может ока- зывать общее действие на организм человека. Это возможно при высокой концентрации паров мономера в рабочих помещениях, когда нарушается техника безопасности. Наибольший клинический интерес представляют собой акриловые стоматиты, наблюдаемые у лиц, пользующихся пласт- массовыми протезами. Их происхождение связано с избытком мономера в базисе, при нарушении технологии и, в частности, режима полимеризации. Второй вид токсического стоматита вызывается токсинами бактери- ального происхождения. Последние появляются при низкой гигиене поло- сти рта и плохом уходе за протезами. При этом в полости рта создаются условия к росту микрофлоры. Она не только увеличивается количественно, но и изменяется ее качественный состав — в полости рта увеличивается количество грибковых форм микроорганизмов. Плохое качество протезов, поры, плохая полировка, неоднократные починки всегда способствуют за- держке пищи на поверхности протеза и размножению бактерий. Важно также объяснить пациенту сроки замены протезов. К контактным стоматитам относятся аллергические реакции из группы реакций замедленного действия, развивающиеся при пользовании 189 протезами. Аллергическое действие протеза обусловлено материалами, из которых он изготовлен. Имеется в виду мономер и красители, входящие в состав базиса протеза. Вещества, вызывающие контактную аллергическую реакцию, по своим свойствам не антигены, так как не имеют белковой природы. Они приобретают эти свойства в результате химического соеди- нения с белками организма. Подобные вещества принято называть гапте- нами. Аллергические реакции в виде отека Квинке, крапивницы и стомати- та наблюдались еще в те времена, когда пользовались протезами с каучу- ковыми базисами. Еще чаще они стали появляться при использовании ба- зисов из акриловых пластмасс. Какие химические ингредиенты, входящие в пластмассу, являются гаптенами, т. е. веществами, соединяющимися с белками тканей протезно- го ложа и приобретающими вследствие этого антигенные свойства? Счи- тают, что такими веществами могут быть мономер, гидрохинон, перекись бензоила, окись цинка и красители. Установить причинность отдельных ингредиентов базисного материала удается редко. Чаще всего она опреде- ляется лишь в отношении красящего вещества и замутнителя повторным изготовлением протезов из бесцветной пластмассы. Клиническая картина при аллергии, обусловленной базисными мате- риалами, настолько многообразна, что часто ее трудно отличить от клини- ческой картины других реактивных изменений, имеющих иную причину и другой патогенез. В общем плане можно было бы говорить, во-первых, о контактной аллергии, которая проявляется воспалением слизистой оболоч- ки протезного ложа, т. е. ткани, которая приходит в соприкосновение с ма- териалом базиса, и, во-вторых, об аллергических реакциях со стороны дру- гих систем организма. Аллергическое воспаление, протекающее по типу контактного стома- тита, проявляется на слизистой оболочке языка, губ, щек, альвеолярных частей и особенно на небе. Оно резко ограничено областью соприкоснове- ния базиса протеза с тканями. Слизистая оболочка здесь ярко-красного цвета, блестящая. Однако аллергическая реакция может наблюдаться не только на участке контакта с антигеном. Встречаются больные с экземами, глосситами, контактными стоматитами, нарушениями или извращением вкуса, отеком губ, острыми дерматитами лица и рук, бронхиальной астмой, паротитами и другими аллергическими проявлениями, обусловленными акриловыми протезами. Отличить аллергическое воспаление слизистой оболочки от воспале- ния, возникающего по другой причине, сложно. В клинике также трудно проводить дифференциальную диагностику межу токсическими, контактными стоматитами и воспалениями, вызван- ными механической травмой протезом. Кожные пробы пока несовершен- ны, а серологические реакции не всегда обнаруживают антитела даже у 190 пациентов с резко выраженным явлением контактной аллергии в полости рта. Контактная аллергия исчезает только после прекращения пользования протезом, на материал которого пациент отвечает гиперреакцией. Протезирование при повышенном рвотном рефлексе Рвотный рефлекс стимулируется и контролируется нервными оконча- ниями, расположенными в слизистой оболочке мягкого неба, глотки и гло- точной части языка. Чувствительность мягкого неба к инородным предме- там, проявляющаяся в виде рвотного рефлекса, является нормальной защитной реакцией организма. Однако у некоторых пациентов он выражен чрезмерно и возникает даже при незначительных стоматологических ма- нипуляциях в полости рта. Указанное явление весьма нежелательно во время получения оттисков, осложняет адаптацию пациента к протезам, а иногда делает невозможным пользование ими. Известно, что повышенный рвотный рефлекс может быть симптомом ряда органических заболеваний и функциональных расстройств централь- ной нервной системы, а также глистной инвазии. В этих случаях его устра- няют путем лечения основного заболевания. Следует отметить, что у значительной части людей рвота может рас- сматриваться как условный патологический рефлекс, возникающий в ре- зультате погрешности в питании, психической травмы и других причин. Тошнота и рвота условно-рефлекторного характера могут возникать также вследствие раздражающего действия пластиночного протеза при недоста- точно плотном его прилегании к протезному ложу в области линии А, тол- стого заднего края протеза, который может ощущаться спинкой языка, из-за удлинения заднего края протеза. В подобных случаях необходимо укоро- тить задний край протеза до нормы, уменьшить толщину до 1 мм с плав- ным переходом на нет по краю, достичь хорошего замыкания клапана. Од- нако этих манипуляций иногда бывает недостаточно. С такими пациентами нужно провести психотерапевтическую подготовку, убеждая их, что эти явления обязательно пройдут. Можно провести несколько мнимых укоро- чений дистального края протеза, после чего пациент обычно отмечает об- легчение. В действительности, если край протеза соответствует границе по линии А, укорачивать нельзя, так как нарушаются замыкающий клапан и фиксация протеза. Как правило, рвотный рефлекс через 7–10 дней угасает. Согласно данным физиологов и терапевтов, ликвидация прочно за- крепившихся условных рефлексов представляет большие трудности и тре- бует иногда лечения гипнозом. Это обстоятельство должны учитывать врачи стоматологи-ортопеды. Клинические наблюдения показывают, что чем плотнее протезы при- легают к слизистой оболочке протезного ложа, тем менее выражен рвот- ный рефлекс. Из этого можно сделать вывод, что при повышенном рвот- 191 ном рефлексе для устранения раздражающего действия протеза решающее значение приобретает не длина базиса, а плотность прилегания и равно- мерность погружения протеза в ткани протезного ложа. Необходимо также иметь в виду, что при изготовлении полного про- теза для верхней челюсти качественным следует считать лишь тот оттиск, который удается получить при отсутствии рвотных движений. В против- ном случае рельеф тканей протезного ложа воспроизводится на оттиске при опущенном положении мышц мягкого неба, а протез, изготовленный по такому оттиску, не будет достаточно плотно прилегать к протезному ложу. В связи с этим при повышенном рвотном рефлексе следует особенно строго соблюдать правила снятия оттиска. Голове пациента придают от- весное положение и устойчиво фиксируют ее в подголовнике. Немаловаж- ное значение имеет психотерапевтическое воздействие на пациента и вну- шение ему мысли о полной безопасности данной манипуляции. Твердое, решительное разъяснение и предварительное введение оттискной ложки в полость рта также способствует угасанию рвотного рефлекса. Одномоментно ликвидировать рвотный рефлекс можно путем смазы- вания слизистой оболочки неба и языка 3%-ным раствором дикаина, орошением 10%-ным раствором лидокаина (выпускается в аэрозольной упаковке) и приемом внутрь Пипольфена в виде драже по 25 мг. Препарат назначают накануне снятия оттиска по 2 драже на ночь и 1 драже за 2 ч до манипуляции. Противопоказанием к применению Пипольфена являются заболевания почек и печени. Для уменьшения саливации и слезоотделения перед снятием оттиска полезно также прополоскать полость рта насыщен- ным раствором поваренной соли. Важно отметить, что для ослабления раздражающего действия от- тискной материал следует брать в минимальном количестве, а во время получения оттиска его необходимо максимально плотно прижать к слизи- стой оболочке дистального отдела протезного ложа. Точно подобранную оттискную ложку следует ввести быстро, стараясь не касаться спинки язы- ка, особенно следует избегать «легких, щекочущих» прикосновений к сли- зистой оболочке, так как от этого тошнота усиливается. МЕТОДИКА ОБЪЕМНОГО МОДЕЛИРОВАНИЯ ПРИ ИЗГОТОВЛЕНИИ ПОЛНЫХ СЪЕМНЫХ ПЛАСТИНОЧНЫХ ПРОТЕЗОВ Обычные методы изготовления полных съемных протезов с использо- ванием функциональных оттисков не предусматривают оформление (фор- мирование) наружной полированной поверхности. Последняя создается зубным техником без учета индивидуальных особенностей контуров окружающих мягких тканей, языка, щек, губ и их тонуса. Поэтому величи- 192 на протеза часто не соответствует пространству, которое он должен зани- мать. Это приводит к смещению протеза во время функции и нарушению фиксации протезов. Идеальным следовало бы считать выполнение двух условий: 1) протез должен заполнять все протезное пространство; 2) поли- рованная (наружная) поверхность его должна соответствовать рельефу окружающих тканей. В этом случае равнодействующая сил, приложенных к протезу с язычной и губной сторон, должна быть равной нулю. Практическое претворение этой идеи привело к разработке метода объемного моделирования, который может применяться как на верхней, так и на нижней челюсти, но чаще — на нижней, ввиду не всегда доста- точной фиксации протеза. Методика заключается в следующем: в первое посещение стандарт- ной ложкой альгинатными массами или гипсом получают оттиск с нижней челюсти для изготовления индивидуальной ложки. Ее припасовывают с использованием функциональных проб Гербста, исключая при этом мак- симальное открывание рта и выдвижение языка к кончику носа. Вместо этих проб для коррекции ложки больному предлагают провести языком по внутренней поверхности нижней губы и достать кончиком языка резцового сосочка верхней челюсти. После снятия функционального оттиска в зубо- технической лаборатории изготавливают пластмассовый базис (временный) и на нем формируют окклюзионный валик из воска. В качестве временного базиса можно использовать пластмассовую индивидуальную ложку, если она хорошо фиксируется. После определения центрального соотношения челюстей в зуботехнической лаборатории проводят постановку зубов по общепринятым правилам на пластмассовом базисе. В клинике проверяют конструкцию протеза и проводят коррекцию его наружной поверхности. Для этих целей накладывают полоску размягченного базисного воска тол- щиной 2–3 мм на вестибулярную поверхность базиса до последнего моляра. Протез вводят в полость рта и предлагают пациенту произвести привычные движения нижней челюстью, прижимая в это время щеки и губы к протезу, излишки воска удаляют. В дальнейшем полоску размягченного воска дли- ной 5–6 см приклеивают к язычному краю базиса, протез вводят в полость рта и предлагают пациенту сомкнуть зубы в положении центрального соот- ношения. При этом предлагают пациенту поднять язык к середине неба, упереться им в верхние передние зубы и сделать глотательные движения. На базис протеза со стороны прилегающей к альвеолярному отростку (внут- ренняя поверхность), а также с вестибулярной и оральной поверхностей накладывают слой оттискной силиконовой или тиоколовой массы. Протез вновь устанавливают на челюсть и предлагают пациенту сомкнуть челюсти в положении центрального соотношения и производить различные движе- ния губ, щек, двигая ими вперед, назад, в различные стороны, то есть про- водить любые активные движения. Просят пациента поднять язык к сере- 193 дине неба, упереться с некоторым усилием в небные поверхности передних зубов, сделать глотательные движения. Оформление наружных поверхно- стей базиса протеза проводится самим пациентом (активное оформление) без вмешательства врача. После затвердевания оттискной массы (через 5–7 мин) протез выводят из полости рта и ниже шеек зубов лезвием брит- вы или скальпеля делают надрез оттискной массы и ее удаляют, освобож- дая таким образом от нее искусственные зубы. Протез гипсуют обратным способом, выплавляют воск, удаляют пластмассовый базис (временный) вместе с оттискной массой, проводят формовку пластмассы и завершают изготовление протеза по общепринятой методике (рис. 156). Рис. 156. Протез на беззубую нижнюю челюсть, изготовленный по методике объемного моделирования: а — вид сверху; б — базис со стороны протезного ложа При протезировании беззубой нижней челюсти с использованием ме- тодики объемного моделирования значительно улучшается фиксация и стабилизация протеза за счет расположения его в нейтральной зоне (зона равновесия) антагонирующих мышц, окружающих протезное ложе, увели- чивается поле клапанной зоны. Облегчается привыкание (адаптация) паци- ентов к протезу, сокращается количество посещений при проведение кор- рекций протеза за счет большой точности функционального оттиска при объемном моделировании, при котором, в отличие от методики Гербста, не изготавливается восковой базис с прикусными валиками, искажающий микрорельеф слизистой оболочки протезного ложа. Лучшими оттискными материалами при функциональном оформлении наружной поверхности базиса протеза являются оттискные материалы си- ликонового ряда, дающие четкое отображение контуров щек, губ и языка. Протезы, изготовленные по методике объемного моделирования, вы- глядят более массивными по сравнению с теми, которые изготавливаются обычным способом. Этот фактор нужно учитывать и заранее предупре- ждать пациентов, особенно тех, кто протезируется повторно, во избежание конфликтных ситуаций. Желательно пациенту продемонстрировать уже |