ПСПП. Современные аспекты изготовления полных
 Скачать 7.34 Mb.
|
|
а б 194 изготовленный по данной методике съемный протез и рассказать о его преимуществе. ИЗГОТОВЛЕНИЕ ПОЛНЫХ СЪЕМНЫХ ПЛАСТИНОЧНЫХ ПРОТЕЗОВ С МЕТАЛЛИЧЕСКИМ БАЗИСОМ Базисы пластиночных съемных протезов закрывают значительную часть слизистой оболочки и поэтому уменьшают рецепторное поле. Слизи- стая оболочка протезного ложа лишается необходимых внешних раздра- жителей, в результате чего в первое время пользования протезом наруша- ются вкусовые ощущения, теряется ориентация в определении горячей и холодной пищи. Восприятие холодного и горячего может быть в значительной степени сохранено, если базис изготовлен из металла, хорошо проводящего тепло и холод. К таким материалам относятся сплавы из благородных (в большей степени) и неблагородных металлов. Металлические базисы применяются и в тех случаях, когда у пациен- тов отмечаются частые и неоднократные поломки пластиночного протеза на верхней челюсти. Применение металлических базисов иногда показано при мощной же- вательной мускулатуре, бруксизме, а также при непереносимости аллерги- ческого характера к базисам из пластмассы. Базисы из металла изготавливают или методом штамповки листовой стали толщиной 0,3–0,4 мм, или методом литья хромокобальтового сплава. Базисы, изготовленные методом штамповки, не точны, поэтому в настоящее время этот метод не применяется. При помощи литья можно изготавливать базисы, покрывающие сли- зистую оболочку челюстей как с небной, так и с вестибулярной поверхно- сти, на верхнюю и нижнюю челюсти. Однако такие протезы довольно тяжелы, как правило, плохо фиксируются на челюстях и коррекция их за- труднена. В настоящее время применяется метод изготовления комбинирован- ного базиса протеза, в котором небная часть сделана из металла, а вестибу- лярная — из пластмассы. Модель из высокопрочного гипса получают обычным способом. На модели расчерчивают границы будущего базиса. Базис нижней челюсти из металла не доходит до обычной границы протеза 3–4 мм на всем протяже- нии. Затем производят дублирование модели из огнеупорной массы. 1–2 пластинки бюгельного воска (толщина каждой 0,3 мм) размягчают над пламенем и обжимают на модели. Отрезав излишки воска по отмеченным границам, по периферийному краю вырезают участки в виде ласточкина хвоста и слегка отгибают их от модели, а по линии А, отступая от края на 195 1–2 мм, делают отверстия диаметром 0,5–1 мм. Дополнительно над верши- ной альвеолярного отростка, отступая от центра на 2–3 мм в сторону неба, моделируют на всем протяжении восковую полоску в виде петель. Эти петли в дальнейшем будут способствовать укреплению пластмассы. Чтобы создать плавный переход от пластмассы к металлу, в воске мо- делируют углубление по типу «ограничителя базиса» бюгельных протезов. После установки литникобразующих штифтов восковую репродукцию ме- таллического базиса на огнеупорной модели формуют огнеупорной массой в специальную кювету. После отливки базиса литники срезают, а сам базис шлифуют и полируют. Затем металлический базис погружают в восковой базис верхнего протеза и приступают к моделированию вестибулярного края и расстановке зубов. Для предотвращения смещения металлического базиса в момент прес- совки пластмассы его предварительно приклеивают к модели при помощи ацетонового клея или клея БФ-2. При наложении протеза на верхнюю челюсть (для создания замыка- ющего клапана) по линии А укладывают размягченную полоску воска и протез с усилием прижимают в области заднего края неба. В дальнейшем эту восковую пластинку заменяют на пластмассу, которая войдет в имею- щиеся на этом участке отверстия и будет хорошо фиксироваться. А. П. Воронов с соавторами (2006) рекомендует изготавливать съем- ные протезы методом сверхпластической формовки из титанового сплава ВТ 14, который обладает существенными преимуществами по сравнению с кобальтохромовым или никель-хромовым сплавами. Протез из титана бо- лее легкий, имеет очень высокую стойкость и прочность. Для его изготов- ления требуется специальная установка — аппарат для сверхпластичной штамповки титана. ИЗГОТОВЛЕНИЕ ПОЛНЫХ СЪЕМНЫХ ПЛАСТИНОЧНЫХ ПРОТЕЗОВ С ДВУХСЛОЙНЫМ БАЗИСОМ При неблагоприятных анатомо-топографических условиях протезиро- вание беззубых челюстей затруднено. В таком случае предложены различ- ные методы фиксации и стабилизации протезов. Н. Г. Аболмасов считает, что при наличии костных выступов, остающихся после удаления зубов, возможны два решения. Первое заключается в выжидании и надежде на то, что со временем атрофия приведет к формированию нужной формы аль- веолярного отростка. На это требуется 1,5–3 месяца после удаления зуба, что, естественно, вызывает возражения пациентов. Следует, однако, заме- тить, что многие экзостозы меньше подвергаются атрофии, чем другие костные образования. Второе — использование эластичных пластмасс в качестве подкладок в области костных выступов. Мягкая пластмасса как 196 бы восполняет недостающий подслизистый слой оболочки и ослабляет, амортизирует жевательное давление на ткани протезного ложа. Лучшим решением вопроса является создание и формирование аль- веолярного отростка нужной формы оперативным путем, так как при этом сокращается время, в течение которого нарушаются функции органов по- лости рта. С медицинской точки зрения такой подход является наиболее целесообразным. Однако пациенты далеко не всегда соглашаются на по- вторную операцию после проведенного удаления зубов, поэтому в этих случаях применяют мягкую подкладку из пластмассы. Требования, предъявляемые к эластичным пластмассам, следующие: прочно соединяться с жестким базисом протеза, длительное время сохра- нять эластичность, обладать низкой водопоглощаемостью, не растворяться в среде полости рта, не менять цвет, хорошо обрабатываться. Нужно при- знать, что в настоящее время эластичной пластмассы, полностью отвеча- ющей перечисленным требованиям, нет. Мягкие подкладки показаны в следующих случаях: – при резкой неравномерной атрофии альвеолярных отростков с су- хой, малоподатливой слизистой оболочкой, когда другими общеизвестны- ми методами невозможно добиться фиксации протезов; – наличие острых костных выступов и экзостозов на протезном ложе, острой внутренней косой линии, когда имеются противопоказания для хи- рургической подготовки, вследствие чего твердый базис протеза вызывает сильные болезненные ощущения; – при изготовлении сложных челюстно-лицевых протезов; – при изготовлении иммедиат-протезов с удалением большого коли- чества зубов; – наличие хронических заболеваний слизистой оболочки рта; – развитие аллергических реакций на протезы из акрилатов; – при повышенной болевой чувствительности слизистой оболочки. Для этих целей медицинской промышленностью выпускаются эла- стичные материалы «Ортосил», «Ортосил-М», «Эладент-100». В зависимо- сти от поставленной цели эластичный слой можно наносить как по всему базису протеза, так и в определенных участках или только по краю. Эластичную подкладку по краю протеза и по линии А наносят в тех случаях, когда создан хороший клапан при помощи функционально- присасывающегося слепка и имеется опасность, что жесткий базис протеза будет оказывать повышенное давление в этой области. Это явление до- вольно часто наблюдается при тонкой слизистой оболочке и отсутствии подслизистого слоя. Эластичная прокладка по краю протеза смягчает дав- ление на подлежащие ткани. При пользовании протезами с эластичными подкладками отмечаются улучшение фиксации и повышение жевательной эффективности на 20–25 % 197 по сравнению с обычными протезами. Повышение жевательной эффектив- ности можно объяснить тем, что пациенты не отмечают боли при жева- тельных движениях. Пациенты гораздо быстрее адаптируются к пласти- ночным протезам с эластичными подкладками. При наличии аллергических состояний оболочки протезного ложа следует рекомендовать мягкие подкладки на основе силиконовых каучуков «Ортосил» и «Ортосил-М». Методика нанесения эластичной подкладки из «Ортосила». На протезе снимают слой пластмассы толщиной 1–1,5 мм. По всему наружно- му краю протеза, отступая от него 2 мм, создают уступ. На протезное ложе наносят пластинку слепочного материала «Ортокор», края которого обре- зают на 2–3 мм шире края протеза и формуют его наружную поверхность. Затем протез с «Ортокором» разогревают над пламенем горелки или в го- рячей воде и вводят в полость рта на 10–15 мин для функционального оформления краев протезного ложа под силой жевательного давления. Слепок можно получить и другими материалами, например сиэластом или дентолом. После такого оформления протез выводят из полости рта и шпателем обрезают край «Ортокора» по границе уступа (уступ делается для того, чтобы будущий край «Ортосила» не был тонким и не отслаивался по краю протеза). После того, как обрезаны края «Ортокора», можно повторить ма- нипуляцию оформления краев во рту. Протез с «Ортокором» гипсуют в кювету прямым способом, до краев слепочного материала «Ортокора». После затвердевания гипса делают контрштамп. Затем, после погружения кюветы на 3–5 мин в горячую воду, «Ортокор» удаляют, контрштамп обрабатывают разделительным лаком «Изокол», а протезное ложе — катализатором «Ортосила». Размешивают нужное количество «Ортосила» с катализатором (по инструкции), пакуют и кювету ставят под пресс на 1 ч. Кювету открывают обычным путем, а края «Ортосила» обрабатывают острыми фрезами и заполировывают фильцами. Методика нанесения эластичной подкладки из «Ортосила-М». «Ортосил-М» — эластичный материал на основе наполненного силиконо- вого каучука, который вулканизируется под действием жидких катализато- ров непосредственно в полости рта. «Ортосил-М» позволяет быстро и легко получить эластичный слой подкладки к базису протеза, не прибегая к по- мощи зуботехнической лаборатории. «Ортосил-М» совершенно безвреден. Перед нанесением силиконового материала поверхность протеза обрабаты- вают фрезой для придания ей необходимой шероховатости и удаления пластмассы (около 1 мм). На обработанную поверхность протеза кисточкой наносят подслой (адгезив), который сушат на воздухе при комнатной тем- пературе 5–10 мин до полного удаления растворителя (хорошо высушенный подслой не должен иметь специфического запаха растворителя). 198 Пасту выдавливают из тубы и по бумажной линейке определяют количество капель катализаторов № 1 и 2. Сначала пасту смешивают с ка- тализатором № 1 до гомогенной консистенции. Время смешивания не ограничено. Затем вводят катализатор № 2. Время смешивания с ним — не более 3 мин. Полученную после смешивания композицию наносят шпате- лем и вводят в полость рта пациента. Время выдержки во рту — 2–3 мин. Механическую обработку краев подкладки из «Ортосила-М» (удаление из- лишков эластичного материала) следует проводить не ранее, чем через 24 ч после ее изготовления. После механической обработки протез можно наложить пациенту. Каждый вечер протез с эластичной подкладкой из «Ортосила-М» следует споласкивать в проточной воде, вытирать сухой тряпкой и хранить в сухом виде. Изготовление эластичной подкладки из материала «ГосСил». На кафедре госпитальной ортопедической стоматологии МГМСУ и ЗАО «Медсил» (И. Ю. Лебеденко с соавторами) создан силиконовый материал для эластических подкладок горячей полимеризации «ГосСил» и холодной полимеризации «ПЭС-К». Материал на основе монолитного силикона «А» «ГосСил» (рис. 157) применяется в стоматологической практике для изготовления эластичных подкладок съемных зубных протезов при полном и частичном отсутствии зубов, иммедиат-протезировании, непереносимости к акрилатам, заболева- ниях слизистой оболочки полости рта, изготовлении челюстно-лицевых протезов. Применение материала способствует уменьшению болевых ощущений под протезом и улучшению фиксации последних. Рис. 157. Комплект мягкой подкладки «ГосСил» 199 Материал «ГосСил» представляет собой композицию горячей поли- меризации на силиконовой основе, обладает высокими физико-механи- ческими и санитарно-химическими свойствами. Для повышения прочности сцепления материала с акриловым базисом протеза в комплект введен ад- гезив. Материал «ГосСил» прост и удобен в работе, точно передает рельеф изготавливаемой поверхности протезного ложа (рис. 158). Рис. 158. Технология изготовления двухслойного базиса Изготовление гипсовой модели осуществляют по общепринятой ме- тодике. При изготовлении восковых базисов для постановки искусствен- ных зубов зубной техник должен предусмотреть место для эластичной подкладки. Восковой базис должен быть толщиной 2,5–3 см. Особенно это относится к толщине на нижней челюсти под фронтальной группой зубов. В некоторых случаях приходится укорачивать зубы за счет их прише- ечной части. В противном случае, если толщина мягкой подкладки будет 200 минимальной, она не будет выполнять возложенных на нее задач по фик- сации и уменьшению болевых ощущений под протезом. Тонкий слой эластичной подкладки (0,2 мм) можно применять только в случае, когда необходимо разделить жесткий базис протеза и слизистую оболочку при аллергии. После проверки врачом конструкции протеза в полости рта зубной техник изготавливает на модели восковую подложку по границам будуще- го протеза толщиной 1,8–2 мм, используя для этого пластинку базисного воска. Затем она снимается и откладывается в сторону. Гипсовая модель с постановкой зубов на воск гипсуется по обычной методике в кювету. По- сле этого воск вываривают, открывают кювету и обрабатывают модель изолирующим лаком. Далее на модель устанавливают восковую подложку, покрывают ее целлофаном и формуют пластмассовое тесто. После прессо- вания кювету открывают, удаляют воск (подложку), целлофан и обрабаты- вают поверхность отпрессованной пластмассы адгезивом из комплекта ма- териала «ГосСил». Через 2 мин укладывают пластинку силиконового материала на от- прессованную поверхность пластмассы, соединяют обе части кюветы, прессуют и полимеризуют на водяной бане согласно инструкции по поли- меризации обычной пластмассы. После извлечения готового протеза из кюветы его обрабатывают и полируют, применяя специальные фрезы для эластичных подкладок. Изготовление эластичной подкладки «ГосСил на ранее изготов- ленный протез. Имеющимся протезом с помощью корригирующего сили- конового оттискного материала снимают функциональный оттиск в прику- се, который вместе с протезом гипсуют в кювету обратным способом. Затем кювету открывают, удаляют оттискной материал и фрезой снимают около 1,8 мм пластмассы по всей площади протеза. Поверхность протеза очищают, высушивают и обезжиривают. После обработки адгезивом в течение 2 мин поверхности пластмассо- вого протеза на модель накладывают пластинку силиконового материала «ГосСил», соединяют обе части кюветы, прессуют и полимеризуют на во- дяной бане по инструкции к обычной пластмассе. После извлечения проте- за из кюветы его тщательно обрабатывают (рис. 159). Материал «ГосСил» следует хранить в сухом месте при температуре не выше +25 ºС, избегать попадания прямых солнечных лучей. На основа- нии клинического опыта работы с эластичной подкладкой можно сделать следующие выводы: 1) протезы с эластичной подкладкой требуют гораздо меньшего числа коррекций; 2) сила фиксации протезов с мягкой подкладкой увеличивается в 2–3 раза; 201 3) жевательная эффективность протезов (по Рубинову) без мягкой подкладки — около 37–46 %, а с «ГосСил» — 61–79 %. Рис. 159. Протез с двухслойным базисом Технология применения мягкой подкладки «ПЭС-К». Мягкая под- кладка холодной вулканизации для двухслойных базисов «ПЭС-К» (про- кладка эластичная силиконовая клиническая) представляет собой силикон «А» класса на основе силиконовых эластомеров, который твердеет при температуре полости рта в течение 5–6 мин (рис. 160). Мягкая подкладка имеет розовый цвет, без запаха и вкуса. Рис. 160. Комплект мягкой подкладки «ПЭС-К» «ПЭС-К» может наноситься на весь базис протеза или на часть его. У пациента проверяется прикус. С поверхности протеза, прилежащей к слизистой оболочке, снимается слой пластмассы 1–2 мм в зависимости от назначения эластичной подкладки. По краю протеза делается углубле- ние с помощью головки с обратным конусом (фрезой или колесовидным бором). По поверхности протеза, прилежащей к слизистой оболочке, коле- совидным бором создаются насечки, ретенционные пункты. Протез тщательно высушивается теплым воздухом и покрывается ад- гезивом Wacer 6790 в один слой. 202 Через 2 мин из туб или из картриджа с помощью специального шпри- ца выдавливается в равной пропорции эластичный материал, тщательно размешивается и равномерным слоем наносится на базис протеза. Протез с подкладкой вводится в полость рта, пациент смыкает зубы в положении центральной окклюзии, затем языком и губами оформляет края. Время вулканизации «ПЭС-К» — 5–6 мин при температуре полости рта. Затем протез выводится из полости рта, излишки мягкой пластмассы срезаются скальпелем по линии фаски и зашлифовываются фрезой. В тех случаях, когда имеются экзостозы или острые костные выступы, в протезе на этом участке на 2 мм выбирается слой, все остальное произ- водится по вышеуказанной технологии. При непереносимости акриловых протезов, когда надо отделить акри- ловый базис от слизистой оболочки, толщина мягкой подкладки может быть 0,5–1 мм. В тех случаях, когда имеются болевые ощущения, толщина мягкой подкладки составляет около 2 мм. Пациенты отмечают прекращение болей под протезом и значительное улучшение фиксации. Данная эластичная подкладка считается временной и служит приблизительно 7–10 месяцев, а в дальнейшем манипуляцию можно повторить. При применении эластичных прокладок, как правило, отсутствуют жалобы на болезненность в области костных выступов, не возникает гру- бых повреждений слизистой оболочки протезного ложа, отмечаются улучшение фиксации протезов, особенно на нижней челюсти, и быстрая адаптация пациентов. В то же время существующие эластичные пластмассы имеют ряд не- достатков. Они со временем становятся жесткими, теряют первоначальную эластичность и поэтому, если у пациентов отмечается стойкая неперено- симость жестких базисов, эластические подкладки по мере их отверждения следует заменять новыми. Недостатком мягких подкладок является также отсутствие прочной связи с жесткой основной базисной пластмассой, большая водопоглощае- мость, слабая цветоустойчивость, недостаточная прочность. |