ПСПП. Современные аспекты изготовления полных
 Скачать 7.34 Mb.
|
|
Расстановка искусственных зубов при прогеническом соотношении беззубых челюстей При потере зубов на обеих челюстях происходит неравномерная атрофия альвеолярных отростков и тела челюстей: тело верхней челюсти уменьшается в переднезаднем и поперечном направлениях при сохранении или некотором увеличении альвеолярной дуги на нижней челюсти. В ре- 149 зультате ранее существовавшее при наличии зубов ортогнатическое соот- ношение челюстей переходит в умеренно выраженное прогеническое, а прогеническое — в резко выраженное прогеническое соотношение (рис. 129). Рис. 129. Прогеническое соотношение челюстей Конструирование зубных дуг и прикуса при умеренно выраженном прогеническом соотношении беззубых челюстей возможно в двух вариан- тах: первый — зубные дуги конструируются с расчетом создания прямого или прогенического прикуса, второй — зубные дуги конструируются с це- лью создания ортогнатического прикуса. При первом варианте искусственные зубы по отношению к гребню альвеолярного отростка располагают в соответствии с описанными выше правилами. При втором варианте отступают от этих правил: искусствен- ные зубы, главным образом шесть передних зубов и вторые моляры, рас- полагают вестибулярно от середины гребня альвеолярного отростка. При резко выраженном прогеническом соотношении беззубых челю- стей может быть создан прямой или прогенический тип прикуса. Конструирование зубных дуг для прогенического прикуса. Умень- шение тела верхней челюсти и расширение альвеолярной дуги нижней со- здают условия, при которых не представляется возможным размещение 14 искусственных зубов на верхней челюсти, если располагать их строго по правилам отношения к гребню альвеолярного отростка. В этом случае на верхней челюсти устанавливают 12 зубов, а на нижней — 14. Вторая отли- чительная особенность конструирования зубных дуг заключается в изме- нении выраженности сагиттальных окклюзионных кривых. Это изменение связано с тем, что при прогеническом прикусе выпадает один из важных компонентов — резцовый сагиттальный путь, обуславливающий необхо- димость создания более или менее выраженной сагиттальной окклюзион- ной кривой. Это объясняется тем, что при прогеническом прикусе зубы нижней челюсти стоят впереди соответствующей группы фронтальных зу- бов верхней челюсти, в результате чего при сагиттальном сдвиге нижней челюсти передние зубы не могут контактировать и потому не образуют ка- кого-либо угла скольжения, зависящего от резцового перекрытия. Кроме сагиттального окклюзионного контакта между передними зу- бами при прогеническом прикусе исчезает и окклюзионный боковой рез- цовый путь. Выпадение бокового резцового пути сказывается на характере 150 конструирования боковых окклюзионных кривых, которые должны быть менее выраженными, так как в этих случаях они зависят только от величи- ны углов бокового суставного пути. Расстановку зубов начинают с верхней челюсти, так же как при орто- гнатическом соотношении беззубых челюстей. Передние зубы располагают по указанным выше правилам. Боковые зубы расставляют по отношению к окклюзионной плоскости со следующими особенностями: премоляр отстает от плоскости стекла на 0,3–0,5 мм; после первого премоляра устанавлива- ется первый моляр, который касается плоскости щечным и небным перед- ними буграми, дистальные бугры отстоят от плоскости стекла на 0,5 мм; вторые моляры касаются плоскости стекла только медиальными щечными буграми, остальные бугры отстоят от плоскости стекла на расстоянии 1–1,5 мм. Расстановку зубов на модели нижней челюсти производят, ори- ентируясь на расположенные зубы верхней челюсти. При укорочении зубного ряда верхней челюсти по сравнению с тако- вым нижней необходима подточка каждого устанавливаемого жевательно- го зуба нижней челюсти и уже установленных зубов верхней челюсти. Это объясняется тем, что искусственные зубы, изготовленные фабричным пу- тем, предназначены для ортогнатическрого прикуса. При прогеническом прикусе весьма часто жевательные зубы располагаются в обратных соот- ношениях: жевательные зубы верхней челюсти стоят кнутри по сравнению с жевательными зубами нижней, что диктуется разницей в размерах беззу- бых челюстей (рис. 130). Рис. 130. Обратные соотношения жевательных зубов при конструировании зубных ря- дов прогенического прикуса Для облегчения конструирования зубных дуг рекомендуется жева- тельные зубы, предназначенные для верхней челюсти, расположить на мо- дели нижней челюсти, изменив стороны расположения: жевательные зубы 151 верхней челюсти, предназначенные для правой стороны, расположить на модели нижней челюсти с левой стороны, а жевательные зубы верхней че- люсти левой стороны — на модели нижней челюсти с правой стороны. Так же следует изменить положение жевательных зубов нижней челюсти. На модели верхней челюсти зубы левой стороны устанавливают на правую сторону, а зубы правой стороны — на левую. Изменив стороны располо- жения зубов, сохраняют анатомический принцип: большие по размерам медиальные вестибулярные бугры жевательных зубов должны распола- гаться выше дистальных. При таком перекрестном перемещении жева- тельных зубов подгонка нижних и верхних зубов облегчается. Кроме того, образуется более плавное боковое скольжение зубных рядов друг по другу при сохранении постоянных множественных контактов. При резко выраженном прогеническом соотношении беззубых челю- стей зубные дуги конструируют так же, как при умеренно выраженном. Различие лишь в том, что фронтальные зубы на модели нижней челюсти наклоняют кзади, а фронтальные зубы на модели верхней челюсти выдви- гают вперед до образования контакта. Постановка зубов при прогнатическом соотношении беззубых челюстей Прогнатическое соотношение беззубых челюстей характеризуется чрезмерным выступом во фронтальной области альвеолярного отростка верхней челюсти над альвеолярной частью нижней (рис. 131). Рис. 131. Прогнатическое соотношение челюстей При этом постановка искусственных зубов имеет некоторые особен- ности — сокращается длина нижней зубной дуги на два премоляра (не ста- вят первые премоляры с каждой стороны). В остальном постановка зубов производится по обычным правилам. Постановка зубов при прямом и перекрестном соотношении беззубых челюстей При конструировании зубных рядов по ортогнатическому прикусу приходится несколько расширять верхнюю зубную дугу (при наличии бла- гоприятных анатомических условий), сошлифовывать губную поверхность 152 нижних фронтальных зубов для создания минимального перекрытия верх- ними фронтальными и расширять бороздки между щечными буграми ниж- них моляров. В случае перекрестного соотношения альвеолярных отрост- ков, когда на одной стороне наблюдается выступание кнаружи половины верхней челюсти, на другой — половины нижней челюсти или наоборот, приходится применять смешанную постановку искусственных зубов и ста- вить их в разной окклюзии. При этом следует руководствоваться правила- ми, описанными для каждого вида в отдельности, добиваясь создания множественных контактов при любых движениях нижней челюсти. По окончании последнего этапа постановки зубов еще раз выверяются окклюзионные взаимоотношения зубных рядов. На протетической поверх- ности должен наблюдаться трехточечный контакт, который можно полу- чить пришлифовыванием искусственных зубов. После этапа постановки зубов следует этап моделирования восковой конструкции протезов, но при этом надо учесть возможность объемной (температурной) усадки модели- ровочного материала и по завершении процесса провести повторное при- шлифовывание искусственных зубов. Пришлифовывание искусственных зубов имеет важное значение для стабилизации протезов. Пришлифовывание искусственных зубных рядов в артикуляторе Восстановление окклюзии при полном отсутствии зубов имеет свои особенности. Протезы полного зубного ряда требуют так называемой «сбалансированной окклюзии», которая предотвращает смещение базиса протеза во время функциональных нагрузок. После полимеризации проте- зов полного зубного ряда возможны преждевременные контакты при смы- кании искусственных зубных рядов, создающие помехи для многоточечно- го контакта их окклюзионных поверхностей. Коррекцию окклюзионных взаимоотношений лучше всего проводить в индивидуально настраиваемых артикуляторах, установив протезы на гип- совые модели. Пришлифовывание окклюзионных поверхностей искус- ственных зубов в центральной окклюзии и при различных движениях нижней челюсти проводится алмазным шаровидным бором диаметром 4–5 мм. Для маркировки окклюзионных контактов при движении нижней че- люсти используют артикуляционную бумагу зеленого или синего цвета, в положении центральной окклюзии — красного. Удаление маркировки проводят целлюлозными шариками и спиртом. Начинают пришлифовыва- ние в состоянии центральной окклюзии. В артикуляторе выполняется шар- нирное движение, артикуляционная бумага красного цвета укладывается на нижний зубной ряд. Преждевременные контакты поэтапно устраняются осторожным пришлифовыванием в фиссурах, пока зубы протезов верхней 153 и нижней челюстей при закрывании артикулятора не будут соприкасаться одновременно и равномерно. Небные бугры искусственных зубов верхней челюсти и щечные бугры на нижней челюсти не пришлифовываются, так как являются опорными (ведущими) буграми, удерживающими определен- ную ранее высоту нижнего отдела лица пациента. Кроме того, при контак- те между небным бугром верхнего первого премоляра и язычным бугром нижнего первого премоляра предпочтительно шлифовать язычный бугор нижнего первого премоляра, чтобы при движении нижней челюсти вперед небный бугор верхнего первого премоляра соскальзывал бы на второй нижний премоляр, образуя протрузионный контакт. Итогом данного этапа пришлифовывания должно быть наличие кон- тактов на жевательных поверхностях, которые имелись при постановке зу- бов в воске. Все пары зубов-антагонистов должны, по возможности, иметь одинаковый трехточечный контакт, выраженный в одинаковой яркости красителя (рис. 132). а б Рис. 132. Равномерный трехточечный контакт на зубах: а — верхних; б — нижних Окклюзионные контакты, полученные в центральной окклюзии После пришлифовки приступают к коррекции окклюзионных контак- тов при движениях нижней челюсти вперед, в стороны и назад. При дви- жении нижней челюсти вперед желательны контакты и передних зубов. Обязательной является маркировка окклюзионных контактов в положении центральной окклюзии (при замкнутой артикуляционной оси) красной ар- тикуляционной бумагой как исходное положение нижней челюсти. Затем можно освободить артикуляционную ось для соответствующих движений нижней челюсти, и контакты отмечаются с помощью артикуляционной бумаги зеленого или синего цвета. При движении нижней челюсти вперед мезиальные скаты щечных нижних бугров скользят по дистальным скатам бугров верхних зубов, язычные бугры верхних боковых зубов выходят из 154 фиссур нижних и скользят по мезиальным скатам язычных бугров нижних боковых зубов. Поскольку движение вперед производится из положения центральной окклюзии, то контакты, отмеченные красным цветом, покры- ваются синим или зеленым и выглядят как очень темные отметины. Их не пришлифовывают. Преждевременные контакты, мешающие равномерным контактам на всех зубах при движении, проявляются в виде ярких кон- тактных следов на одном или нескольких зубах. Их устраняют по основ- ному правилу: сошлифовыванию подвергаются только скаты бугров и фиссуры, не затрагивая небные бугры. Пришлифовывание продолжают по- этапно до появления равномерных контактов на жевательной поверхности при движениях нижней челюсти вперед и нижних передних зубов по неб- ной поверхности верхних передних зубов. Следующий этап — коррекция окклюзионных контактов при движе- нии нижней челюсти в сторону. Артикулятор создает пространственное движение Беннета. Для сбалансированной окклюзии при каждом движении в сторону должны образовываться контакты между всеми зубами рабочей и балансирующей стороны. При смещении нижней челюсти вправо или влево на рабочей стороне небные бугорки скользят из фиссур нижних моляров и премоляров в линг- вальном направлении, а на балансирующей стороне небные бугорки пре- моляров и моляров нижней и верхней челюсти скользят из фиссур в бук- кальном направлении. Каждому обследованию окклюзионных контактов при движении нижней челюсти в сторону должна предшествовать марки- ровка красным цветом контактов центральной окклюзии при замкнутой оси артикулятора. Сначала пришлифовываются контакты при движении нижней челюсти в одну сторону, затем — в другую. Конечная цель — сле- ды окклюзионных контактов на рабочей и балансирующей сторонах. В заключение проводят коррекцию окклюзионных взаимоотношений при смещении нижней челюсти назад (дистально). У большинства пациен- тов нижняя челюсть может смещаться назад на 0,5–1 мм. Дистальное по- ложение нижней челюсти имеет место при глотании, во сне, такое положе- ние челюсть может занимать как кратковременно, так и длительно. Поэтому пациенту, имеющему протезы полного зубного ряда, необходимо создать возможность смещать назад нижнюю челюсть беспрепятственно. Из положения центральной окклюзии при смещении нижней челюсти назад по мезиальным скатам небных бугров премоляров и моляров скользят дистальные скаты бугров нижних одноименных зубов. С помощью артику- ляционной бумаги проверяется лишь грубое нарушение движения назад, полученные следы контактов шлифуются алмазным шаровидным бором. Совмещая зубные ряды протезов, несколько раз перемещают их в ар- тикуляторе по отношению друг к другу под равномерным давлением во всех направлениях. После удаления карборундовой пасты жевательные по- 155 верхности искусственных зубов полируются резиновыми головками и спе- циальными пастами, затем подвергаются окончательной проверке окклю- зионных взаимоотношений. Окклюзионные контакты должны определяться при смыкании челю- стей как множественные равномерные фиссурно-бугорковые, обеспечива- ющие стабильное центрированное положение нижней челюсти. Движения нижней челюсти должны быть плавными, скользящими. Равномерное окрашивание контактных следов показывает, что все движения в положе- нии центральной окклюзии совершаются без помех. Это, в свою очередь, предопределяет равномерную нагрузку на ткани протезного ложа. Эстетические аспекты при постановке искусственных зубов Под эстетической и индивидуальной постановкой передних зубов подразумевается то, что в процессе их выбора и постановки учитываются такие факторы, как возраст, пол, личность пациента и анатомические осо- бенности лица. Если зубной техник не получает никаких дополнительных данных о пациенте, то и не следует ожидать высококачественно изготов- ленных протезов, особенно с индивидуальной постановкой передних зубов. К сожалению, многие пациенты мирятся с тем, что об их внешнем виде не проявляют достаточную заботу. При опросе 99 человек, пользующихся съемными протезами, лишь 16 из них предъявляли жалобы по эстетиче- скому оформлению, в то время как 71 пациент жаловался на болевые ощущения, 67 — на плохую жевательную эффективность, 67 — на неудо- влетворительную фиксацию протезов. Естественно, что взгляды врача и пациента иногда расходятся относи- тельно критериев эстетики. Немало людей находится под воздействием ре- кламы в средствах массовой информации и полагает, что изображения в журналах и фильмах должны служить образцом при постановке искус- ственных зубов. Задачей врача является переубеждение пациента и ин- формирование его о возможности индивидуального оформления протеза. Полость рта является динамической системой, поэтому необходимо обращать внимание на индивидуальные функциональные особенности каждого пациента. Выделяют три вида улыбки пациентов: – резцовая, при которой видна половина клинической коронки пе- редних зубов; – фасциальная, при которой видны все коронки зубов; – цервикальная, обнажающая зубы и альвеолярный гребень. Подбор искусственных зубов и их постановку необходимо производить с учетом вида улыбки. Для придания внешнему виду больного большей эс- тетики рекомендуется производить постановку передних зубов не на одной плоскости, а ступенчато, согласно очертанию верхней губы (рис. 133). При такой постановке не только боковой резец ставится выше центрального, но 156 и клык выше, чем боковой резец. Кроме этого, апроксимальные точки со- прикосновения между зубами смещаются к пришеечной области таким об- разом, чтобы между режущими краями зубов образовались пространства. Это придает зубному ряду более молодой вид (рис. 134). Рис. 133. Ступенчатая постановка передних Рис. 134. Вариантыпостановки зубов зубов Еще одной динамической характеристикой, на которую следует обра- тить внимание при постановке передних зубов, является линия улыбки. Эта линия проходит через углы рта и режущие края верхних зубов. На рис. 135 схематически показаны два вида линии улыбки: положительная (верхняя) и отрицательная (нижняя). Последняя придает лицу пациента не- естественное выражение. Для создания положительной линии улыбки необходимо правильно провести постановку верхних клыков. а б Рис. 135. Линии улыбки: а — верхняя; б — нижняя Эстетичность индивидуальной постановки определяется не только положением передних зубов, но и постановкой жевательной группы. Для придания протезу большей эстетичности важно учитывать созда- ние щечного пространства, под которым понимается свободное место тре- угольной формы в углах рта при улыбке (рис. 136). При его заполнении возникает впечатление «полного рта». Поэтому премоляры должны распо- лагаться таким образом, чтобы между ними и углами рта оставалось сво- бодное пространство. 157 Рис. 136. Щечное пространство Придать индивидуальный характер передней группе искусственных зубов в протезе можно с помощью следующих мероприятий: – изменения формы зуба путем пришлифовывания; – изменения постановки зубов; – изменения формы зуба с помощью различного оформления края искусственной десны. При комбинированном использовании вышеуказанных мероприятий можно, например, дополнительно усилить тот эффект, которого добились с помощью пришлифовывания зуба, изменением его положения. Однако очень важно следить за тем, чтобы полученный с помощью пришлифовы- вания результат не был снова сведен на нет другими манипуляциями. Иными словами, уже при пришлифовывании надо иметь точное представ- ление о том, как же в конце концов будет поставлен зуб. В прошлом в ассортименте искусственных зубов имелись комплекты зубов типично женской и мужской формы. Если подумать о том, что при- дает лицу мужественное или женственное выражение, то можно сделать вывод, что это прическа и одежда. Однако в настоящее время различий в этом все меньше и меньше. Мы обнаруживаем слияние женского и муж- ского начала в прическах, одежде, профессиях и образе жизни. Поэтому на сегодняшний день фирмы предлагают в основном искусственные зубы, ко- торые можно назвать зубами смешанного типа. Именно таким зубам необ- ходимо придать женские или мужские черты с помощью несложной кор- рекции апроксимальных и режущей поверхностей. У типично женского зуба экватор располагается в нижней трети зуба, т. е. в окклюзионной его части, а у типично мужского — в средней или верхней его трети (рис. 137). Рис. 137. Расположение экватора зуба в зависимости от половой принадлежности паци- ента 158 Особое влияние на форму зуба оказывает оформление режущего края. Если мезиальный и дистальный края более круглые, а вестибулярная по- верхность резца имеет небольшой изгиб, то зуб приобретает форму, харак- терную для женщин (рис. 138, а). Прямые линии в контурах резца и угло- образный переход к апроксимальной поверхности придают внешнему виду зуба более строгий и мужественный вид (рис. 138, б). |