ПСПП. Современные аспекты изготовления полных
 Скачать 7.34 Mb.
|
|
а б Рис. 138. Постановка передних зубов: а — по «женскому» типу; б — по «мужскому» типу На рисунках 139–141 представлены передние зубы для женского и мужского протезов, которые можно изготовить из одинаковых комплектов искусственных зубов с помощью различных приемов пришлифовывания. Рис. 139. Места пришлифовывания режущего края для придания зубам женской формы Рис. 140. Гарнитур зубов после пришлифовывания Рис. 141. Разметка для пришлифовывания зубов с целью создания формы с мужскими характеристиками 159 При выполнении пришлифовывания зубов важно сохранить экватор зуба. На аппроксимальных поверхностях ни в коем случае нельзя создавать вогнутые поверхности, поскольку это разрушает гармонию формы зуба. При коррекции режущих краев следует проявлять осторожность, чтобы не повредить цветовые слои. Зачастую достаточно незначительных поправок, чтобы достичь желаемого эффекта. Очень хорошие эстетические результаты можно получить правиль- ным пришлифовыванием клыков. Пришлифовывание бугра клыка должно проводиться не простым укорачиванием верхушки, а созданием вогнутых поверхностей в разных местах. В большинстве комплектов искусственных зубов клыки имеют ярко выраженный рвущий бугор. В жизни четко выра- женные бугры клыков встречаются только у молодых людей. Поэтому для постановки зубов, соответствующих пожилому возрасту, в большинстве случаев необходимо пришлифовывать режущий край. Почти всем пациентам следует объяснять, что понятие «красиво» не означает ровно поставленные, прямые зубы. Расхождение и схождение продольных осей зубов придают жизнен- ность улыбке и всему лицу в целом (рис. 142). Рис. 142. Расположение продольных осей зубов При беседе с пациентом разумнее, с психологической точки зрения, не употреблять слова «неровный», а сконцентрировать его внимание на гар- моничности. Очень важно иметь согласие пациента поддержать индивиду- альность своего лица эстетическим образом, чтобы осуществить планиру- емые Вами изменения. При постановке передних зубов необходимо пом- нить: чтобы зуб выглядел естественным, ему необходим свет, направлен- ный с аппроксимальной стороны. Этого можно достичь с помощью: – поворота зуба; – орального или вестибулярного наклона зуба; – перекрытия зубов. Вышеуказанные мероприятия могут использоваться как в отдельно- сти, так и в сочетании друг с другом. 160 Еще несколько строк об изменении осей искусственных зубов. Изме- нить положение зуба в зубном ряду возможно за счет поворота зуба вокруг какой-либо оси: вестибулярной, аппроксимальной или оси режущего края. Каждая из этих осей имеет три центра вращения. То есть поворот вокруг вестибулярной и аппроксимальной осей может производиться с центром вращения на шейке зуба, в середине зуба и на режущем крае. Ось режуще- го края может вращаться вокруг своего медиального центра, в середине режущей поверхности зуба или дистального центра. Степень смещения зуба находится в зависимости от того, где выбира- ется центр вращения зубной оси. Смещение зуба возрастает тем больше, чем дальше находится точка от центра вращения. В большинстве случаев центр вращения устанавливается в середине зуба (рис. 143). Рис. 143. Поворот центрального резца справа вокруг вестибулярной оси, центр враще- ния расположен в середине зуба Поворот вокруг аппроксимальной поверхности является эстетически важным при постановке клыков. Чем больше шейка зуба повернута нару- жу, а режущий край — внутрь, тем женственнее выражение лица при улыбке. Если повернуть шейку зуба внутрь, а режущий край наружу, то постановка искусственных зубов приобретает более мужественный харак- тер. В общем, клык всегда должен быть развернут вокруг аппроксималь- ной поверхности, потому что в противном случае создается совершенно неестественное выражение лица. Интересны нюансы постановки передней группы зубов при рассмот- рении со стороны режущего края. Вместо постановки зубов от одного клыка до другого в виде плавной дуги можно поставить их более произ- вольно именно в области режущих краев (рис. 144, 145). Это обеспечивает больший эффект преломления света, к тому же при взгляде на зубы созда- ется ощущение их естественности. Обеспечить оптимальное светопреломление в зубном ряду возможно, используя различные варианты поворота зубов. Однако с целью привнесе- ния света на аппроксимальные поверхности следует дополнительно ис- пользовать смещение зуба в оральном или вестибулярном направлении (рис. 146). 161 Рис. 144. Схематическое изображение возможного поворота зубов вокруг вестибуляр- ной и аппроксимальной осей Рис. 145. Схематическое изображение возможного поворота передних зубов вокруг оси режущего края Рис. 146. Вестибулярное смещение центрального резца слева 162 Такое корпусное смещение зубов друг относительно друга освобожда- ет большую часть аппроксимальных поверхностей. Естественно, вестибу- лярное смещение зуба может сочетаться с одновременным его поворотом. В результате всех описанных мероприятий важно не утратить достиг- нутый эффект из-за неправильного моделирования края десны. Было бы нелогично прилагать огромные усилия при изменении постановки зубов для освобождения аппроксимальных поверхностей, если затем они будут вновь закрыты неправильно смоделированными сосочками. При формировании передней группы зубов в съемном протезе поста- новка боковых резцов не имеет такого большого значения, как постановка центральных резцов и клыков. Однако именно с помощью боковых резцов достигается эффект индивидуальности, особенно если они устанавливают- ся внахлест: зуб на зуб или зуб под зуб по отношению к центральным рез- цам. Это выполняется их протрузией или ретрузией. Перекрытие боковыми резцами центральных больше подходит женщинам. При ретрузии боковых резцов вся постановка зубов приобретает более мужественный характер. Естественно, что эти утверждения не надо принимать как аксиому. Пере- крытие зубов чаще практикуется у молодых пациентов, чтобы придать их протезам более естественный вид. При постановке искусственных зубов на нижней челюсти следует пом- нить, что нижние передние зубы очень часто видны при разговоре, принятии пищи и т. п. Чтобы не было подозрения, что человек носит протез, передние зубы должны быть поставлены со смещенными осями режущего края по от- ношению друг к другу. На постановку передних нижних зубов существенно влияет возраст пациента. Расположение клыков на одинаковой высоте с цен- тральными резцами характерно для молодого возраста (рис. 147, а). У пациентов среднего возраста можно имитировать стертость клыков вогнутыми шлифами (рис. 147, б). Чем ниже относительно окклюзионной плоскости расположить клык, по сравнению с центральными резцами, тем более старым и стертым будет выглядеть зубной ряд. а б Рис. 147. Постановка передних зубов нижней челюсти: а — у молодого пациента; б — у пожилого пациента 163 Из эстетических и гигиенических соображений мы прилагаем огромное усилие для того, чтобы по возможности как можно более естественно смо- делировать край искусственной десны. Сосочки должны заполнять межзуб- ные промежутки так же, как и в естественном зубном ряду. К сожалению, протезы, подобные изображенному на рис. 148 не являются редкостью. Рис. 148. Искусственная десна смоделирована неправильно В межзубных промежутках базисный материал нанесен очень эко- номно. Это является грубой ошибкой. Не говоря уже о полном отсутствии эстетики. Пустые межзубные промежутки являются нишами для остатков пищи. Владельцу такого протеза может не понравиться то, что после каж- дого приема пищи он должен изыскивать возможность промывать свой протез, прилагая большие усилия. Более того, межзубные промежутки должны быть так заполнены искусственно смоделированными сосочками, чтобы пища соскальзывала, как в естественных условиях, а чистка была возможна с помощью языка. Край десны можно смоделировать по-разному, в соответствии с воз- растом пациента (рис. 149, 150). Рис. 149. Схематическое изображение техники моделирования края десны у молодых и пожилых пациентов 164 Рис. 150. Моделирование десневого края для молодого пациента Для молодого пациента прикрывают шейку зуба и моделируют сосоч- ки лишь напоминающие валик. Они глубоко заполняют межзубные про- межутки в направлении режущего края. Чем старше пациент, тем нужно больше обнажать шейки зубов. Состояние слизистой оболочки, которое часто наблюдается у пациентов вследствие пародонтопатий, может быть сымитировано на крае искусственной десны. Для этого шейки зубов обна- жают на разном уровне, а сосочки формируют довольно толстыми, как бы отечными.Практически производится моделирование, в ходе которого из- быток густотекучего воска оплавляется разогретым шпателем и стекает на холодный зуб. Если при улыбке пациент обнажает искусственную десну, то ее вестибулярную поверхность следует обеспечить фактурой. Для этого имитируется так называемая «фактура апельсиновой кожуры». При ярком освещении поверхность искусственной десны должна вы- глядеть естественно. Этого можно добиться посредством преломления све- та во многих направлениях (рис. 151). Рис. 151. Готовый отмоделированный фрагмент передней группы зубов верхней челюсти В заключение следует отметить, что при изменении в постановке зу- бов, их пришлифовывании, воспроизведении фактуры слизистой оболочки на базисе протеза врач и зубной техник могут получить высокоэстетичный съемный протез. Владелец такой ортопедической конструкции наверняка будет испытывать положительные эмоции при ее использовании. Надеем- ся, что Ваш пациент будет осознавать, что протез был спланирован с уче- том его индивидуальных особенностей и имеет вполне естественный вид. 165 П РОВЕРКА КОНСТРУКЦИИ ПОЛНЫХ СЪЕМНЫХ ПРОТЕЗОВ . О ШИБКИ ПРИ ОПРЕДЕЛЕНИИ ЦЕНТРАЛЬНОГО СООТНОШЕНИЯ ЧЕЛЮСТЕЙ Проверка конструкции — важный и ответственный клинический этап изготовления полных съемных протезов, так как на нем проводят оценку результатов всех предыдущих клинико-лабораторных этапов. Все необхо- димые коррективы и изменения конструкции протезов должны быть сде- ланы именно в этот момент. После завершения лабораторных этапов по из- готовлению полных съемных протезов невозможно внести значительные изменения в их конструкцию, тогда как на данном этапе любые необходи- мые изменения могут быть легко произведены. До введения протезов в по- лость рта пациента оценивают качество рабочих моделей. Обращают вни- мание, чтобы не было сколов, пор, трещин, повреждений протезного ложа. При этом следует пользоваться правилом, что лучше вновь снять функци- ональный оттиск, чем использовать модели, вызывающие сомнения. Рабо- чие модели должны иметь анатомические ориентиры, гравировку и изоля- цию соответствующих анатомических областей. При необходимости и для исключения контакта со слизистой базиса протеза очерчивают костные выступы, торус, экзостозы, резцовый сосочек, если он гипертрофирован. Границы базисов должны соответствовать границам будущего протеза и плотно прилегать к модели, иметь толщину, соответствующую краю функ- ционального оттиска, быть гладкими и закругленными. Толщина должна быть равномерной, поверхность гладкой. Границы протеза на верхней челюсти с вестибулярной стороны про- ходят на 1–2 мм выше переходной складки, обходя уздечку верхней губы и подвижные слизистые щечные тяжи, полностью перекрывая верхнече- люстные бугры, заходят в крыловидно-челюстные выемки, но не перекры- вают крыловидно-челюстную складку. Дистальная граница протеза на 1–2 мм перекрывает слепые ямки (границу твердого и мягкого неба), т. е. ми- нимально доходит до линии А, располагающейся на мягком небе (в случае пологого ската мягкого неба линия А перекрывается на 1–2 мм). Границы протеза на нижней челюсти с вестибулярной стороны про- ходят на 1–2 мм ниже переходной складки, обходя уздечку нижней губы и подвижные слизистые щечные тяжи, полностью перекрывают в дистальных отделах слизистые бугорки в ретромолярных треугольниках. С язычной поверхности границы в дистальных отделах перекрывают на 2–3 мм че- люстно-подъязычную линию при ее округлой форме, а при заостренной — доходят до нее. На фронтальном участке с язычной стороны протез распо- лагается по границе перехода слизистой альвеолярного отростка в слизи- стую дна полости рта, обходя уздечку языка. Базис протеза не должен балансировать. Оценивают наличие и топо- графию армирующих элементов — индивидуальные характеристики базиса 166 протеза. Оценивают расположение моделей в артикуляторе (окклюдаторе), форму зубных рядов, соответствие постановки зубов с учетом анатомиче- ских ориентиров, окклюзионные взаимоотношения верхнего и нижнего протезов (согласно избранной окклюзионной схеме), выраженность ком- пенсационных кривых Шпее и Уилсона. После тщательного изучения вос- ковой композиции с зубами на моделях в артикуляторе или окклюдаторе протезы вводят в полость рта пациента. При визуальном осмотре обраща- ют внимание, как восстановлен общий вид пациента: устранено западение губ, щек, умеренно выражены носогубные и подбородочные складки, углы рта не должны быть опущены. Край базиса по периферии должен плотно прилегать к слизистой оболочке протезного ложа. Проверяется отсутствие балансировки базиса и соответствие границ базисов в полости рта у паци- ента. Окклюзионная плоскость должна быть параллельна франкфуртской горизонтали (зрачковой линии) во фронтальном отделе и камперовской го- ризонтали (носоушной линии) в боковых отделах. Должны быть сформи- рованы компенсационные кривые Шпее (сагиттальная) и Уилсона (транс- верзальная). Оценивают взаимоотношение зубных рядов: в центральной окклюзии средняя линия лица совпадает с линией, проведенной между центральными резцами, каждый зуб имеет 2 антагониста, кроме 17, 27, 31, 41 зубов (рис. 152). Плотный фиссурно-бугорковый контакт в боковых от- делах можно проверить введением шпателя на боковой участок. В эксцен- трических положениях нижней челюсти должно быть сохранение множе- ственного контакта (сбалансированная окклюзия). Рис. 152. Взаимоотношение зубных рядов в центральной окклюзии Проверяют высоту нижнего отдела лица: высота окклюзии должна быть на 2–4 мм меньше, чем высота физиологического покоя. Высоту нижнего отдела лица можно проверить с помощью речевой пробы. Напри- мер, при долгом произнесении звука [с] зазор между краями резцов равен 1–1,5 мм (рис. 153). Он называется «минимальным речевым расстоянием» или «речевой высотой». 167 Рис. 153. Речевая проба при произнесении звука [с] Применение фонетической пробы [в] и [ф] позволяет уточнить поста- новку верхних фронтальных зубов как в вертикальном, так и в вестибуло- оральном направлении. При произношении звуков [ф] и [в] из положения полуоткрытого рта нижняя губа передвигается назад и вверх до соприкос- новения с верхними передними зубами. Режущие края фронтальных зубов обычно при нормальном прикусе располагаются по краю нижней губы на месте перехода ее наружной сухой поверхности во влажную оральную часть. Для четкого (без напряжения) произношения звуков [ф] и [в] верх- ние зубы должны быть достаточной длины, чтобы касаться нижней губы на всем ее протяжении и в точном соответствии с контурами указанной выше границы. Проверяют выполнение эстетических ориентиров: искус- ственные зубы должны соответствовать по форме, размеру (высота и ши- рина верхних фронтальных зубов) и цвету. Передние верхние зубы при разговоре должны выступать из-под края верхней губы на 1–1,5 мм, при улыбке искусственная десна не должна быть видна. Пациенту дают зерка- ло, он должен оценить положение искусственных зубов, их цвет, форму, размеры, внешний вид лица, и только после его согласия конструкция про- теза передается в зуботехническую лабораторию для окончательного мо- делирования и замены на пластмассу. При проверке конструкции протезов можно выявить, ошибки, допущенные при определении центрального со- отношения челюстей. Ошибки при определении центрального соотношения челюстей Повышение межальвеолярной высоты. Для него характерно увели- чение нижней трети лица, может увеличить риск травмы тканей протезно- го ложа, поскольку при отсутствии свободного промежутка между зубами протезов постоянно происходит сокращение жевательных мышц (сжима- ние зубов). У таких пациентов можно выявить болезненность слизистой протезного ложа и особенно болезненность жевательных мышц. Зубы ча- сто контактируют при разговоре (со щелканьем/постукиванием). Наблю- даются и другие нарушения речи, связанные с тем, что пациенту трудно сомкнуть губы (нарушение произношения звуков [п], [б], [м]). Отмечается 168 нарушение эстетики и существует возможность развития дисфункции ви- сочно-нижнечелюстного сустава. Методика устранения: – если верхние зубы стоят правильно, то искусственные зубы удаля- ют с нижнего воскового базиса, накладывают новый прикусной валик и повторно определяют центральное соотношение челюстей с целью перепо- становки зубов; – если зубы верхней челюсти стоят неправильно, т. е. выступают из- под верхней губы более, чем на 2 мм, и неправильно сформирована проте- тическая плоскость, то искусственные зубы удаляют с обоих восковых ба- зисов. Изготавливают новые восковые прикусные валики и вновь опреде- ляют центральное соотношение челюстей с целью перепостановки зубов. Снижение межальвеолярной высоты. Характеризуется уменьшени- ем высоты нижней трети лица, может быть заметен недостаток поддержки уголков рта, сопровождающийся слюнотечением и возможным ангуляр- ным хейлитом. Жевательная эффективность может быть снижена и воз- можно нарушение эстетики из-за недостатка адекватной поддержки губ и щек. Может возникать протрузия подбородка при закрывании рта, щель во фронтальном отделе свыше 8 мм при разговоре. Методика устранения такая же, как и при повышении межальвеоляр- ной высоты. Определена передняя окклюзия.Характерные признаки: контакт в области боковых зубов, щель между передними зубами, повышение высо- ты прикуса. Методика устранения: удалить искусственные зубы с нижнего бази- са, изготовить новый прикусной валик, заново определить центральное со- отношение челюстей. |