ПСПП. Современные аспекты изготовления полных
 Скачать 7.34 Mb.
|
|
люстей. Суть метода, разработанного Б. Т. Черных и С. И. Хмелевским (1973), заключается в том, что на жестких базисах верхней и нижней челю- стей с помощью воска укрепляют регистрирующие пластинки. На верхней металлической пластинке укреплен штифт, а нижняя покрыта тонким сло- ем воска. При различных движениях нижней челюсти на нижней пластинке, по- крытой воском, очерчивается ясно выраженный угол, в области вершины которого следует искать центральное соотношение челюстей (рис. 75). 103 Рис. 75. Внутриротовой метод фиксации центрального соотношения челюстей Далее поверх нижней пластинки накладывают тонкую целлулоидную пластинку с углублениями, совмещая одно из углублений с вершиной угла, и приливают ее воском. Пациенту вновь предлагают закрыть рот и, если опорный штифт попал в углубление пластинки, базисы закрепляют по бо- кам гипсовыми блоками, удаляют из полости рта и переносят на гипсовые модели челюстей. Затем идет нанесение ориентировочных линий для по- становки шести передних верхних зубов (рис. 76). Рис. 76. Ориентировочные линии для постановки шести передних зубов Ориентируясь по этим линиям, зубной техник выбирает размер зубов. Рис. 77. Ориентировочные линии, нанесенные на модели: 1 — срединная линия; 2 — линии клыков; 3 — линия улыбки На верхний валик необходимо нанести срединную линию, линии клы- ков и улыбки (рис. 77). Срединную линию проводят вертикально как про- должение срединной линии лица, делящей подносовой желобок верхней губы на равные части. Эту линию нельзя проводить по уздечке верхней гу- бы, которая довольно часто бывает смещена в сторону. Место пересечения срединной линии с протетической плоскостью — расположение мезиаль- ных углов центральных резцов. Линия клыка, проходящая по его бугру, 1 2 3 104 опускается от наружного крыла носа, делит клык пополам, то есть между срединной и линией клыка с каждой стороны располагается по 2,5 зуба (рис. 77). Линию, идущую горизонтально, проводят по границе красной каймы верхней губы при улыбке, и она является примерным ориентиром высоты зубов. Искусственные зубы расставляют таким образом, чтобы шейки их были выше отмеченной линии. При такой расстановке искус- ственных зубов во время улыбки не будут видны их шейки и искусствен- ная десна. Соединенные вместе восковые базисы с окклюзионными вали- ками выводят изо рта, накладывают на гипсовые модели, которые склеи- вают спичками или связывают восковыми полосками, и отправляют в тех- ническую лабораторию для постановки зубов. Расположение верхней и нижней челюстей в пространстве артикулятора с помощью лицевой дуги Улучшение функциональных свойств полных съемных протезов зави- сит от физиологического строения и индивидуальных особенностей ВНЧС. Поэтому необходимо правильное расположение верхней и нижней челю- стей в трехмерном пространстве по отношению к ВНЧС. Основа функцио- нального лечения — применение регулируемых артикуляторов с лицевой дугой и соответствующие измерительные системы для определения инди- видуальных анатомических соотношений и размеров для конкретного паци- ента. Для обеспечения правильного расположения моделей верхней и ниж- ней челюстей в пространстве артикулятора применяется лицевая дуга. Ли- цевая дуга состоит из следующих основных элементов (рис. 78): – рама лицевой дуги : U-образно изогнутая дуга, которая идет от об- ласти ВНЧС до центральных резцов верхней челюсти, отступая от кожного покрова на 20–30 мм; – ушные (составные) пелоты: части, которые контактируют с кожей в области ВНЧС в зависимости от того, монтируется ли лицевая дуга на су- ставы или на наружные слуховые проходы; – прикусная вилка (при отсутствии зубов используется специальная вилка для прикусного валика); – переходное устройство; – носовой упор; – орбитальная стрелка (с ее помощью лицевая дуга ориентируется по желаемой плоскости). Главными ориентирами данных систем универсальной дуги являются срединно-сагиттальная и окклюзионная плоскости, положение шарнирной оси головки ВНЧС относительно франкфуртской горизонтали или кампе- ровской плоскости. Положение окклюзионной плоскости моделей с ориен- тацией к франкфуртской горизонтали или камперовской плоскости зависит от типа и конструктивных особенностей лицевой дуги и артикулятора. 105 Рис. 78. Лицевые дуги Классификация лицевых дуг. Принципиально все системы реги- страции и переноса можно представить в виде следующей классификации: – среднеанатомические, «быстроориентируемые» лицевые дуги; – лицевые дуги с возможностью регистрации шарнирной оси вра- щения; – пантографические системы. В практике чаще всего используются «быстроориентируемые» лице- вые дуги, имеющие конструкцию кронциркуля (например, SAM-АТВ, WhipMix, Quick Mount, Panamount-bogen, BioArt, Hager Werken) либо ра- ботающие по принципу выдвижения (например, Arcus KaVo, Rotofix Girr- bach или UTS-bogen, Ivoclar Slide Matic, Denar). Кроме того, имеются жесткие конструкции лицевых дуг, фиксирующиеся только посредством подвижных, пружинящих ушных пелотов (например, Hanau-Springbow и Dentatus-AEB). Среднеанатомическая лицевая дуга фиксируется на голове пациента при помощи суставных (ушных) упоров приблизительно в точке оси враще- ния мыщелков, в то время как кинематическая лицевая дуга позволяет опре- делять ось вращения более точно. Среднеанатомический перенос широко применяется в полном съемном протезировании и считается наиболее под- ходящим для этих целей. Возможные способы применения лицевой дуги: 1. При среднеанатомическом переносе суставов сначала необходимо найти приблизительный центр вращения мыщелка. Он находится на ли- нии, соединяющей наружный угол глаза с вершиной козелка уха, пример- но 13 мм вперед от наружного слухового прохода. Если расположить су- ставной упор по этим ориентирам, то погрешность в нахождении истинной оси вращения мыщелка нижней челюсти составит не более 2 мм. 2. При среднеанатомическом переносе с наружного слухового прохо- да суставной упор предварительно заменяют на ушной упор в виде ушной оливы. На лицевой дуге и артикуляторе соответственно должны быть сде- ланы гнезда для монтажа дуги как с сустава, так и с наружного слухового 106 прохода. Расстояние между этими гнездами должно быть откалибровано в 13 мм, как это описано выше. Монтаж лицевой дуги по наружному слухо- вому проходу удобный и быстрый, поэтому на сегодняшний день он наиболее популярен. Прикусная вилка на среднеанатомической дуге кре- пится на верхний восковой валик (верхний зубной ряд). Таким образом, среднеанатомический перенос является самым простым приблизительным переносом положения верхней челюсти и оси вращения нижней челюсти в артикулятор. В настоящее время считают, что для обеспечения наилучших функцио- нальных результатов ортопедического лечения пациентов с полным отсут- ствием зубов необходимо изготавливать жесткие базисы с окклюзионными валиками. На сформированный верхний окклюзионный валик укрепляют прикусную вилку для беззубых челюстей (рис. 79) и вводят в полость рта. Рис. 79. Жесткий базис с окклюзионным валиком на верхнюю челюсть с прикусной вилкой Затем монтируют лицевую дугу и соединяют ее при помощи регули- рующих механизмов с прикусной вилкой (рис. 80). Рис. 80. Установленная лицевая дуга с прикусной вилкой во рту у пациента Имеются специальные конструкции лицевых дуг, в которых отсоеди- няется регулируемое фиксирующее приспособление вместе с жестко за- фиксированной прикусной вилкой и передается в зуботехническую лабо- 107 раторию без лицевой дуги (рис. 81). Среднеанатомические лицевые дуги, как правило, монтируют в пространстве артикулятора. После этого рабо- чую модель верхней челюсти фиксируют к верхней раме артикулятора (рис. 82). Рис. 81. Фиксирующее приспособление Рис. 82. Рабочая модель верхней че- вместе с жестко зафиксированной при- люсти с оттиском, зафиксированная на кусной вилкой верхней раме артикулятора Если применялась среднеанатомическая лицевая дуга, ее демонтиру- ют с прикусной вилкой. Далее в полости рта фиксируют центральное соот- ношение челюстей. Рабочую модель нижней челюсти подгипсовывают к нижней раме артикулятора при помощи оттисков верхней и нижней челю- стей, фиксированной в положении центрального соотношения челюстей (рис. 83). Рис. 83. Рабочая модель нижней челюсти, подгипсованная к нижней раме артикулятора, зафиксированная в положении центрального соотношения челюстей Существует и другой метод работы с лицевой дугой. После определе- ния центрального соотношения челюстей слегка нагревают оба плеча при- кусной вилки для беззубых челюстей (прикусной вилки Конти) в открытом пламени и надавливают ими на верхний восковой валик, соединенный до 108 этого с нижним восковым валиком так, чтобы средняя линия стержня при- кусной вилки совпала со срединной линией верхней челюсти. Помещают ассамблею (прикусную вилку плюс восковые валики) в полость рта паци- ента на верхушки альвеолярных отростков и попросят пациента крепко сомкнуть десны для удерживания вилки при закрытом рте. Затем устанав- ливают лицевую дугу. Необходимо зарегистрировать приблизительное расстояние между мыщелками, показание которого можно прочитать на переднем ребре артикулятора. Эта информация должна быть зафиксирова- на в записях пациента для последующей настройки артикулятора. П ОСТАНОВКА ИСКУССТВЕННЫХ ЗУБОВ В ПОЛНЫХ СЪЕМНЫХ ПЛАСТИНОЧНЫХ ПРОТЕЗАХ Известно, что красота спасает мир и способствует здоровью человека, поэтому восстановление утраченной функции зубочелюстной системы способствует возвращению пациентам эстетической составляющей полно- ценной жизни. Полные съемные протезы требуют воссоздания окклюзии, которая будет сохранять их стабильное положение на протезном ложе и предот- вращать смещение базиса протеза во время функциональных и нефункци- ональных нагрузок. Одним из факторов стабилизации протезов полного зубного ряда и нормализации распределения нагрузки на протезное ложе является постановка искусственных зубов. Основные положения артикуляционной теории Основные требования артикуляционной теории, которые необходимо соблюдать при конструировании зубных рядов: – при формировании зубных рядов первоочередной задачей является сохранение объема мягких тканей, окружающих протез; – обеспечение стабилизации протеза, используя оптимальный метод постановки зубов, и нормализация их контактных взаимоотношений; – зубные ряды должны устанавливаться в положении центральной окклюзии без суперконтактов и обеспечивать небольшое и равномерное давление базиса протеза на опорные ткани с множественными межзубны- ми контактами одинаковой силы; – при достижении сбалансированного артикуляционного взаимоот- ношения необходимо добиться равномерного нагружения альвеолярного гребня и всех тканей протезного ложа. Это означает, что при любых функ- циональных движениях нижней челюсти зубные ряды на всем протяжении сохраняют равномерные контакты. Если на рабочей стороне создаются опрокидывающие моменты, то они должны компенсироваться с помощью контактов на балансирующей стороне. 109 Сбалансированная окклюзия (артикуляционные взаимоотношения) — окклюзия, при которой имеются одновременные контакты окклюзионных поверхностей всех или нескольких зубов с обеих сторон при любом поло- жении нижней челюсти (рис. 84). Рис. 84. Сбалансированная окклюзия При выдвижении нижней челюсти вперед (протрузия) должен насту- пать одновременный множественный контакт между зубами, обеспечива- ющими резцовый путь, и жевательными зубами. Во время латероокклюзии (боковых окклюзий) контакт должен осуществляться между группой зубов рабочей стороны и одновременно между всеми боковыми зубами баланси- рующей стороны. Точно сформированные в артикуляторе сбалансированные окклюзи- онно-артикуляционные взаимоотношения будут функциональны в полости рта только в том случае, когда предпосылкой для этого будет являться правильно определенное соотношение челюстей. Для обеспечения сбалансированной окклюзии существуют 5 перемен- ных, так называемая «артикуляционная пятерка Ганау (Hanau’s quint)», ко- торые должны гармонично сочетаться между собой (рис. 85). Рис. 85. Схема артикуляционной пятерки Ганау 110 Артикуляционная пятерка Ганау (R. Hanau) включает в себя: 1) угол суставного пути (Incisial guidance); 2) угол резцового пути (Condylar guidance); 3) ориентацию окклюзионной плоскости (Plane of occlusion); 4) выраженность компенсационной кривой Шпее (Compensation curve of Spee); 5) выраженность бугров жевательных зубов (Heights of cusps). Угол сагиттального суставного пути (угол Гизи) продолжает тра- екторию сагиттального суставного пути (путь, который проходят головки суставного отростка нижней челюсти по скатам суставных бугорков при выдвижении нижней челюсти) до пересечения с окклюзионной плоско- стью и составляет 33º. Снижение величины угла суставного пути приводит к уменьшению степени разобщения боковых зубов при протрузионных движениях ниж- ней челюсти. В большинстве универсальных артикуляторов данная вели- чина является предустановленной и составляет 30º (рис. 86). Рис. 86. Схема изменения величины угла суставного пути Угол, образуемый линией сагиттального резцового пути с окклюзион- ной поверхностью, называется углом сагиттального резцового пути. Уменьшение величины угла резцового пути приводит к уменьшению сте- пени разобщения боковых зубов при протрузионных движениях нижней челюсти. Величина угла резцового пути может быть установлена произ- вольно, но чаще всего составляет 10–15º (рис. 87). Рис. 87. Схема изменения величины угла резцового пути 111 Степень разобщения боковых зубов при протрузионных движениях нижней челюсти может быть уменьшена путем изменения ориентации ок- клюзионной плоскости (в пределах 10º). Ориентация окклюзионной плос- кости контролируется врачом и пациентом на этапе определения цен- трального соотношения челюстей (рис. 88). Рис. 88. Схема изменения ориентации окклюзионной плоскости Степень разобщения боковых зубов при протрузионных движениях нижней челюсти может быть уменьшена путем увеличения кривизны ком- пенсационной кривой Шпее, которая конструируется зубным техником. Формирование компенсационной кривой является необходимым компо- нентом сбалансированной окклюзии (рис. 89). Рис. 89. Схема изменения кривизны компенсационной кривой Шпее С увеличением степени разобщения боковых зубов при протрузион- ных движениях нижней челюсти следует увеличить выраженность бугров жевательных зубов. Данный компонент окклюзии контролируется врачом и зубным техником на этапе подбора искусственных зубов и зависит от выбранной окклюзионной схемы (рис. 90). Рис. 90. Схема изменения выраженности бугров жевательных зубов 112 Непременным правилом при конструировании искусственных зубных рядов в полных съемных протезах является следование законам артикуля- ции Ганау (Hanau’s articulation laws): 1. С увеличением наклона суставных бугорков возрастает глубина (выраженность) сагиттальной компенсационной кривой. 2. С увеличением наклона суставных бугорков увеличивается наклон плоскости окклюзии. 3. С увеличением наклона суставных бугорков уменьшается угол наклона резцов. 4. С увеличением наклона суставных бугорков увеличивается высота бугров. 5. С увеличением глубины сагиттальной компенсационной кривой уменьшается наклон плоскости окклюзии протеза. 6. С увеличением степени искривления сагиттальной компенсацион- ной кривой увеличивается угол наклона резцов. 7. С увеличением наклона плоскости окклюзии протеза уменьшается высота бугров жевательных зубов. 8. С увеличением наклона окклюзионной плоскости увеличивается наклон резцов. 9. С увеличением наклона угла резцов увеличивается высота бугров жевательных зубов. Ведущий принцип артикуляционной теории Ганау определяет глав- ную роль ВНЧС в кинетике нижней челюсти и ее пространственных поло- жениях. Только гармоничное сочетание всех рассмотренных артикуляци- онных факторов и законов Ганау позволяет сконструировать сбалансиро- ванную окклюзию и провести рациональное протезирование при полной потере зубов (рис. 91). Рис. 91. Равновесие артикуляционных факторов Ганау После определения центрального соотношения челюстей модели с восковыми базисами и окклюзионными валиками фиксируют в приборах, воспроизводящих движения нижней челюсти. Аппараты, воспроизводящие все движения нижней челюсти, называ- ются артикуляторами. Аппараты, воспроизводящие только смыкание и размыкание челюстей, называются окклюдаторами. 113 Все предложенные до настоящего времени аппараты, воспроизводя- щие в том или ином виде движения нижней челюсти, можно подразделить на 3 группы: – артикуляторы универсальные; – артикуляторы упрощенные (средние); – окклюдаторы. В основу конструирования современных аппаратов, воспроизводящих движения нижней челюсти, положено следующее: 1) артикулятор должен обеспечивать правильное установление гипсо- вых моделей челюстей, соответствующее пространственному соотноше- нию челюстей; 2) артикулятор должен допускать смыкание и размыкание моделей челюстей и движения их друг к другу: вперед, назад и в стороны. Во всех артикуляторах практически перемещается модель верхней челюсти, но это не искажает истинного отношения движений челюсти; 3) суставные впадины артикулятора должны иметь наклон в такой мере, чтобы можно было в каждом отдельном случае устанавливать инди- видуальный угол сагиттального смещения нижней челюсти; 4) суставные впадины должны обеспечивать возможность правильно- го бокового сдвига нижней челюсти (образование угла Бенета); 5) в артикуляторе должна быть предусмотрена возможность установ- ления индивидуального готического угла — резцовая площадка; 6) в артикуляторе должна быть окклюзионная плоскость, по отноше- нию к которой определяют угол сагиттального и бокового смещения су- ставных головок и резцовой точки. |