Справочник фельдшера Текст предоставлен правообладателем
 Скачать 1.4 Mb.
|
|
Неотложная помощь Пострадавшего укладывают на носилки (желательно жесткие). Нарушения дыхания могут происходить вследствие закупорки дыхательных путей рвотными массами, кровью, зубным протезом, а также при западении нижней челюсти и языка. Полость рта и глотки очищают либо отсосом, либо марлевыми салфетками на зажиме, либо обмотав салфеткой палец. При необходимости рот открывают роторасширителем. Затем начинают искусствен- ное дыхание либо аппаратами, либо «рот в рот» (при отсутствии самостоятельного дыха- ния). При правильно проведенных вышеуказанных мероприятиях восстанавливается само- стоятельное дыхание, нередко вслед за этим пострадавший приходит в сознание. Одновременно с искусственным дыханием начинают струйное введение полиглюкина (400 мл внутривенно или 400 мл реополиглюкина), преднизолона (от 60 до 300 мл), гидро- кортизона (125–250 мг); при ранении крупных артерий накладывают жгут. Если состояние остается крайне тяжелым, пульс и артериальное давление на низком уровне, пунктируют вторую вену и переливают 100 мл 40 %-ной глюкозы с 10 ЕД инсулина, продолжая также струйное введение полиглюкина с гормонами. При некоторой стабилизации артериального давления на уровне 70–80 мм рт. ст. и появлении пульса на периферии (лучевая артерия) приступают к иммобилизации переломов бедра, голени, плеча, предплечья, а также внутри- суставных повреждений коленного, голеностопного, локтевого и лучезапястного суставов. Тратить время на шинирование переломов мелких костей не стоит. На обширные раны накладывают стерильные повязки, укрепляя их сетчатыми бин- тами, на мелкие раны – стерильные салфетки, укрепляя их лейкопластырем. При отсутствии травмы органов брюшной полости внутривенно вводят промедол 2 %-ный – 1–2 мл; омно- пон и морфин противопоказаны при черепно-мозговой травме, так как вызывают угнетение дыхания. В таком случае следует вводить анальгин 50 %-ный – 2–4 мл; баралгин – 5 мл; максиган – 3–5 мл; триган – 3–5 мл внутривенно. Если при сочетанной травме имеются абсолютные признаки повреждения органов брюшной полости (выпадение в рану петли кишки, сальника, истечение мочи, желчи), наркотики вводить можно и нужно. Госпитали- зацию пострадавших с множественными и сочетанными травмами осуществляют в реани- мационное отделение. Во время транспортировки продолжают внутривенное вливание кро- везаменителей. При отсутствии или нарушениях дыхания – ИВЛ через маску. Если есть возможность, фельдшер вызывает на себя специализированную реанимационную бригаду скорой помощи. Шок Клинико-патогенетическая характеристика шокового синдрома Основные патогенетические механизмы развития шока Шок – это общая реакция организма на чрезвычайное воздействие (травма, аллергия). Клинически – острая сердечно-сосудистая недостаточность и обязательно – полиорганиче- ская недостаточность. Основным звеном патогенеза травматического шока являются нарушения, обуслов- ленные травмой тканевого кровотока. Травма ведет к нарушению целостности сосудов, кровопотере, что является пусковым механизмом шока. Возникает дефицит объема цирку- лирующей крови (ОЦК), обескровливание (ишемия) органов. При этом включаются ком- П. Вяткина. «Полный медицинский справочник фельдшера» 88 пенсаторные механизмы, чтобы поддержать на нужном уровне кровообращение в жизненно важных органах (мозг, сердце, легкие, почки, печень) за счет других (кожа, кишечник и др.), т. е. происходит перераспределение кровотока. Это называется централизацией кровообра- щения, за счет этого некоторое время поддерживается работа жизненно важных органов. Следующий механизм компенсации – тахикардия, что увеличивает прохождение крови через органы. Но спустя некоторое время компенсаторные реакции принимают характер патологиче- ских. На уровне микроциркуляции (артериолы, венулы, капилляры) снижается тонус капил- ляров, венул, кровь собирается (патологически депонируется) в венулах, что равнозначно повторной кровопотере, так как площадь венул огромна. Далее теряют тонус и капилляры, они не дорастягиваются, заполняются кровью, происходит ее застой, отчего возникают мас- совые микротромбы в капиллярах – основа нарушения гемокоагуляции. Происходит нару- шение проходимости стенки капилляра, утечка плазмы из него, на место этой плазмы опять поступает кровь. Это уже необратимая, терминальная фаза шока, тонус капилляров не вос- станавливается, прогрессирует сердечно-сосудистая недостаточность. В других органах при шоке изменения вследствие уменьшения кровоснабжения (гипо- перфузии) носят вторичный характер. Функциональная активность ЦНС сохраняется, но сложные функции по мере ишемии мозга нарушаются. Шок сопровождается нарушением дыхания, так как имеется гипоперфузия кровью легких. Возникает тахипноэ, гиперпноэ как результат гипоксии. Страдают так называемые недыхательные функции легких (фильтрующая, детоксикационная, кроветворная), в альве- олах нарушается кровообращение и возникает шоковое легкое – интерстициальный отек. В почках – вначале снижение диуреза, затем возникает острая почечная недостаточность, шоковая почка, так как почка очень чувствительна к гипоксии. Таким образом, быстро формируется полиорганическая недостаточность, и без приня- тия срочных противошоковых мер наступает смерть. Клиническая картина В начальном периоде часто наблюдается возбуждение, больной эйфоричен, не осо- знает тяжести своего состояния. Это эректильная фаза, она обычно короткая. Затем насту- пает торпидная фаза: пострадавший становится заторможен, вял, апатичен. Сознание сохранено вплоть до терминальной стадии. Кожа бледная, покрыта холодным потом. Для фельдшера скорой помощи наиболее удобен способ примерного определения кровопотери по величине систолического артериального давления. Определение кровопотери по величине систолического давления Если систолическое артериальное давление – 100 мм рт. ст., кровопотеря не более 500 мл. Если артериальное давление – 90-100 мм рт. ст. – до 1 л. Если артериальное давление – 70–80 мм рт. ст. – до 2 л. Если артериальное давление менее 70 мм рт. ст. – более 2 л. Степени шока Шок I степени – явных нарушений гемодинамики может не быть, артериальное давле- ние не снижено, пульс не учащен. Шок II степени – систолическое давление снижается до 90-100 мм рт. ст., пульс учащен, усиливается бледность кожных покровов, периферические вены спавшиеся. П. Вяткина. «Полный медицинский справочник фельдшера» 89 Шок III степени – состояние тяжелое. Систолическое артериальное давление – 60–70 мм рт. ст., пульс учащен до 120 ударов в минуту, слабого наполнения. Резкая бледность кож- ных покровов, холодный пот. Шок IV степени – состояние крайне тяжелое. Сознание становится спутанным, затем угасает. На фоне бледности кожных покровов появляется цианоз, пятнистый рисунок. Систолическое артериальное давление – 60 мм рт. ст. Тахикардия 140–160 ударов в минуту, пульс определяется только на крупных сосудах. Принципы лечения шока Общие принципы лечения шока Раннее лечение, так как шок длится 12–24 ч. Этиопатогенетическое лечение, т. е. лечение в зависимости от причины, тяжести, тече- ния шока. Комплексное лечение. Дифференцированное лечение. Конкретные мероприятия Инфузионно-трансфузионная терапия, приведение в соответствие дефицита ОЦК. Анальгезия. Коррекция нарушений дыхания. Коррекция нарушений внутренней среды и поддерживающая терапия. При травматическом шоке в первую очередь необходимо остановить кровотечение (если это возможно) наложением жгутов, тугих повязок, тампонады, наложением зажимов на кровоточащий сосуд и т. д. При шоке I–II степени показана внутривенная инфузия 400–800 мл полиглюкина, что особенно целесообразно для профилактики углубления шока при необходимости транспор- тировки на большие расстояния. При шоке II–III степени после переливания 400 мл полиглюкина следует перелить 500 мл раствора Рингера или 5 %-ного раствора глюкозы, а затем возобновить инфузию полиглюкина. В растворы добавляется от 60 до 120 мл преднизолона или 125–250 мл гид- рокортизона. При тяжелой травме целесообразна инфузия в две вены. Наряду с инфузиями следует проводить обезболивание в виде местной анестезии 0,25-0,5 %-ным раствором новокаина в область переломов; если нет повреждения внутрен- них органов, травмы черепа, внутривенно вводят растворы промедола 2 %-ного – 1,0–2,0, омнопона 2 %-ного – 1–2 мл или морфина 1 %-ного – 1–2 мл. При шоке III–IV степени обезболивание следует производить только после перелива- ния 400–800 мл полиглюкина или реополиглюкина. Вводятся также гормоны: преднизолон (90-180 мл), дексаметазон (6–8 мл), гидрокортизон (250 мл). Не следует стремиться быстро поднимать артериальное давление как можно выше. Противопоказано введение прессорных аминов (мезатона, норадреналина и т. д.). При всех видах шока производится ингаляция кислорода. Транспортировка осуществляется после прекращения инфузии. Если же состояние больного крайне тяжелое и предстоит транспортировка на большое расстояние, особенно в сельской местности, спешить не следует. Желательно на месте хотя бы частично восполнить кровопотерю (ОЦК), провести надежную иммобилизацию, стабилизировать по возможно- сти гемодинамику. П. Вяткина. «Полный медицинский справочник фельдшера» 90 Ожоги Ожог – повреждение кожи и подлежащих тканей, возникшее от местного теплового, химического, электрического или радиационного воздействия. Термические ожоги Термические ожоги возникают от непосредственного воздействия высокой темпера- туры (пламя, кипяток, горящие жидкости и т. д.). Тяжесть повреждения зависит от высоты температуры, длительности воздействия, обширности поражения и локализации ожога. Ожог 1/3 тела часто заканчивается смертью. По глубине поражения различают четыре степени ожога. I степень – гиперемия кожи, отечность, боль. II степень – более выраженная воспалительная реакция. Сильнейшая боль сопровож- дается интенсивным покраснением кожи и отслоением эпидермиса с образованием пузырей с прозрачной мутноватой жидкостью. III степень ожога вызывает некроз всех слоев кожи. Белки клеток кожи свертываются и образуют струп, под которым находятся поврежденные и омертвевшие ткани. IV степень – обугливание, самая тяжелая форма, при которой повреждаются кожа, мышцы, сухожилия, кости. Сам факт ожога установить, конечно, нетрудно, но определить глубину и площадь ожога сложнее. Площадь ожога определяют по «правилу девяток»: голова – 9 %; рука – 9 %; передняя поверхность туловища – 18 %; нога – 18 % или по «правилу ладони», помня, что площадь ладони составляет приблизительно 1 % площади поверхности кожи. Неотложная помощь Первая помощь фельдшера скорой помощи должна быть направлена на прекращение воздействия высокой температуры на пострадавшего: погасить пламя на одежде, удалить пострадавшего из зоны высокой температуры. Снятие одежды, тушение огня необходимо делать осторожно, чтобы грубыми движениями не нарушать целостность кожных покровов, одежду лучше разрезать, скорейшее наложение сухой асептической повязки, но можно ее намочить раствором фурацилина, аэрозолем «Пантенол». Не следует производить какое-либо промывание области ожога, прикасаться к ожого- вой поверхности руками, прокалывать эпидермальные пузыри, отрывать прилипшие к месту ожога части одежды, а также смазывать ожог жиром (вазелин, масло) и присыпать порош- ком. Это облегчает проникновение инфекции, затрудняет оказание врачебной помощи. При обширных ожогах II–IV степени довольно быстро развивается ожоговый шок. Пострадавшего следует уложить, тепло укрыть, дать выпить большое количество жидкости. Сразу следует начать противошоковые мероприятия (инфузия полиглюкина, реополиглю- кина, альбумина, гормонов). Обезболивание – введение наркотиков. Иммобилизация должна обеспечить такое положение обожженных участков тела, при котором кожа будет находиться в максимально ненатянутом состоянии, например при ожоге задней поверхности локтевого сгиба конеч- ность фиксируется в разогнутом положении. Госпитализация. Больные с небольшими по площади ожогами I и II степени могут сами прийти в травмпункт. Таким больным (за исключением больных с ожогами глаз, промежно- сти, половых органов) оказывают амбулаторную помощь. П. Вяткина. «Полный медицинский справочник фельдшера» 91 Остальные больные машиной скорой помощи доставляются либо в хирургические отделения стационаров, либо в ожоговые центры. Химические ожоги Возникают от воздействия на ткани концентрированных кислот (соляная, серная, азот- ная, уксусная и др.) и щелочей (едкий натр, нашатырный спирт, негашеная известь), фосфора и некоторых солей тяжелых металлов. Под действием кислот на коже и слизистых быстро возникает сухой темно-коричневый или черный четко очерченный струп, а концентрирован- ные щелочи вызывают влажный серо-грязный струп без четких очертаний. Неотложная помощь Первая помощь при химических ожогах зависит от вида химического вещества. При ожогах кислотами (кроме серной) поверхность ожога необходимо в течение 15– 20 мин обмыть струей холодной воды, а серная кислота с водой выделяет тепло, что может усилить ожог. Хороший эффект дает обмывание растворами щелочей: мыльной водой, 3 %- ным раствором пищевой соды. Места ожогов, вызванных щелочами, также необходимо хорошо промыть струей воды, а затем обработать 2 %-ной уксусной или лимонной кислотой. После обработки на обожжен- ную поверхность накладывается асептическая повязка или повязка, смоченная растворами, которыми обрабатывались ожоги. Ожоги, вызванные фосфором, отличаются от ожогов кислотами и щелочами тем, что фосфор на воздухе вспыхивает и ожог становится комбинированным: и термическим, и химическим (кислота). Обожженную часть тела лучше погрузить в воду, под водой удалить кусочки фосфора, затем поверхность обрабатывают 5 %-ным раствором медного купороса и закрывают асептической повязкой. Ожоги негашеной известью нельзя обрабатывать водой, здесь используется любое жидкое масло. Действие кислот и щелочей на слизистые оболочки, в том числе и при приеме внутрь, будет изложено в разделе «Острые отравления». Отморожения Это повреждения тканей в результате воздействия на них низких температур. При ослаблении организма (болезнь, травма, длительное воздействие ветра и холода) отмороже- ние может наступить даже при температуре +3…+7 °C. Более подвержены отморожению дистальные отделы конечностей, уши, нос. Степени отморожения I степень – поражение кожи в виде различных расстройств кровообращения. Кожа бледная, несколько отечна, чувствительность ее резко снижена или отсутствует. После согревания кожа приобретает сине-красную окраску, отек увеличивается, часто наблюда- ются тупые боли. Позднее возникают шелушение и зуд кожи. Область отморожения часто остается очень чувствительной к холоду. II степень проявляется некрозом поверхностных слоев кожи. При отогревании блед- ные кожные покровы приобретают багрово-синюшную окраску, быстро развивается отек тканей, распространяющийся за пределы места отморожения. В зоне отморожения образу- ются пузыри, наполненные прозрачной или белой жидкостью. Кровообращение восстанав- ливается медленно. Для этой степени отморожения характерны общие явления: повышение П. Вяткина. «Полный медицинский справочник фельдшера» 92 температуры тела, озноб, недомогание, плохие сон и аппетит. Если не присоединяется вто- ричная инфекция, в зоне повреждения постепенно отторгаются некротизированные участки без развития рубцов. Кожа в этом месте длительно остается синюшной, со сниженной чув- ствительностью. III степень – значительные нарушения кровообращения (тромбоз сосудов), что при- водит к некрозу всех слоев кожи и мягких тканей на различную глубину, причем эта глу- бина выявляется постепенно. В первые дни – некроз кожи: пузыри, заполненные жидкостью темно-вишневого цвета. Повреждение глубоких тканей выявляется через 3–5 дней в виде влажной гангрены. Ткани при пальпации совершенно нечувствительны, но больные стра- дают от мучительных болей. Общие явления при данной степени отморожения выражены более сильно. Интоксикация проявляется потрясающими ознобами, значительным ухудше- нием самочувствия, вялостью, апатией. IV степень характеризуется омертвением всех слоев ткани, в том числе и кости. Кожа остается холодной и абсолютно нечувствительной, быстро покрывается пузырями, наполненными черной жидкостью. Граница повреждения выявляется медленно. Отчетли- вая демаркационная линия появляется через 10–17 дней, возникает сухая гангрена. Общее состояние крайне тяжелое, наблюдаются дистрофические изменения в органах, выраженная интоксикация, боли. Неотложная помощь Помощь фельдшера заключается в немедленном согревании пострадавшего и осо- бенно – отмороженной части тела. Пострадавший помещается в теплое помещение. Необ- ходимо восстановить кровообращение в отмороженной части тела, это достигается с помо- щью тепловых ванн. За 20–35 мин температуру воды постепенно увеличивают с 20 до 40 °C, при этом конечность отмывают мылом от загрязнений. После ванны поврежденные участки высушиваются, накладываются толстые асептические повязки. Нельзя смазывать жиром, мазями, особенно растирать кожу снегом, что ведет к ее большой травматизации и инфици- рованию. Большое значение имеет общее согревание пострадавшего. Дается горячий чай, кофе, молоко, вводятся обезболивающие препараты. Больные госпитализируются либо в хирур- гическое отделение стационара, либо в ожоговый центр. Повреждения груди Характеристика повреждений груди Один из сложнейших разделов экстренной помощи, требующий быстрой диагностики, адекватной терапии, скорейшей госпитализации в соответствующий стационар, так как в большинстве случаев тяжесть подобных повреждений велика, угрожающие жизни симп- томы нарастают быстро, и от фельдшера зависит очень много в своевременной помощи таким больным. Рассмотрим вначале повреждения груди. Переломы ребер Переломы ребер бывают одиночными и множественными. Причина – падение на выступающий предмет, наезд автомашины, поезда. Множественные переломы ребер могут привести к острой дыхательной недостаточности, особенно у пожилых людей. |