Справочник фельдшера Текст предоставлен правообладателем
 Скачать 1.4 Mb.
|
|
Основные клинические симптомы ранений и неотложная помощь при них Местные и общие симптомы К местным относятся: 1) боль; 2) кровотечение; 3) нарушение функции пораженного органа, конечности. Общие симптомы: шок, инфекция, острая анемия и др. П. Вяткина. «Полный медицинский справочник фельдшера» 81 Диагноз ранения затруднен только в случае бессознательного состояния пострадав- шего и при множественных ранениях, когда часть ран при невнимательном обследовании может быть просмотрена. Фельдшер должен определить локализацию, размер и глубину раны, повреждение жизненно важных структур (на конечностях – магистральные сосуды и нервы, на туловище – органы груди и живота; на шее – магистральные сосуды, трахея, пище- вод, на голове – повреждение головного мозга). При ранениях в области спины обследуют больного с целью установления повреждения спинного мозга, почек, в области промежно- сти – повреждения половых органов, уретры, прямой кишки. Важно определить характер кровотечения из раны: артериальное, венозное, смешан- ное, так как в случае артериального кровотечения на конечность следует накладывать кро- воостанавливающий жгут; в случае венозного – давящую повязку, так как жгут в этом слу- чае только усилит венозное кровотечение. Кровь при артериальном кровотечении алого цвета, выбрасывается довольно сильной, часто пульсирующей струей. При ранениях круп- ных сосудов слышен звук, напоминающий жужжание. Здесь нужен жгут выше раны. При венозном кровотечении кровь темная, не пульсирует, но может изливаться струей, меньшей интенсивности. Слабо наложенный жгут усилит венозное кровотечение; очень тугой жгут прекратит приток артериальной крови, сдавит нервные стволы, и кровотечение, остановлен- ное таким образом, угрожает омертвением конечности. Если рана глубокая, судить о харак- тере кровотечения можно следующим образом: осушить рану тампоном, прижать его на несколько секунд и убрать. Если рана мгновенно наполнилась алой кровью – кровотечение артериальное, если наполняется медленно и кровь темная – венозное. Неотложная помощь При поверхностных ранах производится обработка 30 %-ной перекисью водорода или раствором фурацилина (1: 5000); можно использовать 5 %-ный раствор хлорамина, слабо- розовый раствор марганцовокислого калия. Края раны обрабатывают 2–5 %-ным раство- ром йода, накладывают стерильную повязку, больной направляется в травмпункт. При глу- боких ранах с кровотечением, если оно артериальное, выше раны накладывается резино- вый жгут, в сопроводительном листе указывается время его наложения. Жгут накладывают либо на одежду, либо подкладывают салфетку, не более чем на 1,5 ч. При правильном его наложении кровотечение прекращается. Если имеется задержка с госпитализацией, то через 1,5–2 ч жгут ослабляют, осуществив предварительно пальцевое прижатие сосуда. Ослабля- ется жгут на 3–5 мин. В зимнее время жгут следует держать не более чем 1 ч, ослаблять – через 30–40 мин. Рана обрабатывается антисептиками (перекись водорода, фурацилин, хло- рамин). Края раны обрабатывают 5 %-ным раствором йода, затем накладывается стериль- ная повязка. Обязательна иммобилизация конечности шиной. При венозном кровотечении – давящая повязка на обработанную рану, холод, возвышенное положение конечности. При ранах туловища накладывается марлевая салфетка (не менее восьми слоев марли), ее фик- сируюет к коже лейкопластырь. В зависимости от общего состояния пострадавшего (кол- лапс, шок) проводятся соответствующие мероприятия (см. раздел «Шок»). Обезболивание – раствор анальгина 50 %-ный – 2,0 мл внутримышечно, либо баралгин, кеторол. Госпита- лизация на носилках в травматологическое, хирургическое либо сосудистое отделение. При обильной кровопотере, шоке, коме больной должен быть госпитализирован в реанимацион- ное отделение. Для лечения гнойных инфицированных ран разработана современная методика их очи- щения и обезболивания, основанная на принципах сорбционно-аппликационной терапии, – порошкообразные сорбенты компании «М. К. Асептика». Порошкообразные дренирующие сорбенты обладают высокими сорбционными свойствами, благодаря чему эффективно впи- тывают некротическое и гнойное отделяемое из раны. Преобразуясь в крупнозернистый П. Вяткина. «Полный медицинский справочник фельдшера» 82 гель, сорбенты обеспечивают надежную защиту раневой поверхности от внешнего воздей- ствия. Повреждения опорно-двигательного аппарата Общая характеристика повреждений опорно-двигательного аппарата Травмой, или повреждением, называются анатомические и функциональные наруше- ния тканей и органов, возникающие в результате действия факторов внешней среды. Механизмы действия травмирующих агентов Воздействия могут быть механическими (удар, сдавление, растяжение), физическими (тепло, холод, электричество), химическими (действие кислот, щелочей, ядов), психиче- скими (испуг, страх). Тяжесть повреждения зависит от силы и времени воздействия этих факторов. Наиболее часто повреждения вызываются непосредственным действием механиче- ской силы (удар, сдавление, растяжение) на ткани организма. Механические повреждения могут быть закрытыми и открытыми. Закрытыми повреждениями считают такие, при кото- рых нет нарушения целости кожных покровов и слизистых оболочек. К ним относятся ушибы, растяжения, подкожные разрывы органов и мягких тканей (мышц, сухожилий, сосу- дов, нервов). Открытые повреждения (травмы) сопровождаются обязательным нарушением целост- ности кожи или слизистых оболочек (раны, открытые переломы костей). Повреждения, возникающие в результате одномоментного, внезапного, сильного воз- действия на ткани организма, называются острой травмой. Повреждения, возникающие от постоянных и многократных воздействий малой силы, неспособных при одноразовом дей- ствии нанести травму, называются хронической травмой (профессиональные заболевания). Всякая травма, помимо местных нарушений тканей, вызывает те или иные общие измене- ния в организме: нарушение деятельности сердечнососудистой системы, дыхания, обмена веществ и др. Травматизм и его виды Совокупность травм у определенных групп населения, возникающих за ограничен- ный промежуток времени, называется травматизмом. Различают производственный травма- тизм, бытовой, спортивный, детский, дорожный и военный. Борьба с травматизмом является одной из основных задач органов здравоохранения и охраны труда. Ушиб Ушиб – это повреждение тканей или органов без нарушения целости кожи и слизистых. Механизм ушиба – действие тупого предмета на участок тела. Это может быть как падение, так и удар предметом. Клиническая картина Боль, кровоподтек, припухлость, нарушение функции ушибленного органа или обла- сти. При действии большой силы по касательной наблюдается обширная отслойка кожи. При ушибе крупного нерва может развиться шок или паралич области, иннервируемой этим нер- вом, при ушибе сустава нарушается его функция; ушибы внутренних органов (мозг, печень, П. Вяткина. «Полный медицинский справочник фельдшера» 83 легкие, почки, сердце) могут привести к тяжелым нарушениям во всем организме и даже к смерти. Неотложная помощь Действия фельдшера при диагнозе ушиба (называется его локализация): прежде всего необходимо создать покой поврежденному органу. На область ушиба необходимо наложить давящую повязку, придать этой области возвышенное положение, что способствует прекра- щению дальнейшего кровоизлияния в мягкие ткани. Для уменьшения боли и воспаления к месту ушиба прикладывается холод на 2–3 дня, затем – согревающие процедуры (УВЧ, соллюкс, сухое тепло, озокеритовые аппликации). При небольших ушибах мягких тканей, особенно конечностей, как правило, госпитализации не требуется, больной направляется в травмпункт. При обширных ушибах груди, живота, суставов – госпитализация в травмато- логическое или хирургическое отделение для исключения переломов, вывихов, поврежде- ний внутренних органов. При ушибах конечностей – введение раствора анальгина 50 %- ного – 2,0 мл внутримышечно либо баралгина 5,0-ного, но-шпы 2 %-ной – 1,0 мл (можно добавить димедрол 1 %-ный – 1,0 мл) внутримышечно. При ушибах туловища обезболива- ющие лучше не вводить, чтобы не «смазывать» клинику повреждений внутренних органов. Растяжения и разрывы связок Растяжения и разрывы связок возникают при резких движениях в суставе, превышаю- щих его физиологический объем. Клиническая картина Характеризуются появлением резких болей, быстрым развитием отека в области травмы и значительным нарушением функции сустава. Неотложная помощь Первая помощь при растяжениях такая же, как при ушибах. Госпитализации в ста- ционар, как правило, не требуется, больной направляется (транспортируется на машине) в травмпункт. «Краш»-синдром «Краш»-синдром – очень тяжелая травма, при которой происходит сдавление частей тела (чаще конечностей) с последующим развитием общих расстройств в организме. Такие повреждения возникают во время стихийных бедствий, аварий, обвалов, бомбардировок. Сдавление сопровождается развитием шока, в последующем – отравлением организма про- дуктами распада сдавленных тканей, в частности миоглобином, который блокирует почеч- ные канальцы, вызывая острую почечную недостаточность. Такое состояние называют син- дромом длительного сдавления («Краш»-синдром). Неотложная помощь Основной задачей при сдавлении является организация мер по немедленному извлече- нию пострадавшего из-под тяжести. Обкладывают поврежденные конечности пузырями со льдом или тканью, смоченной холодной водой. Обязательна иммобилизация конечностей с помощью шин или других подручных средств (доска, палка). Для профилактики шока вво- дятся наркотики внутривенно или внутримышечно: промедол 2 %-ный – 1–2 мл; омнопон – 1–2 мл, морфин 1 %-ный – 1–2 мл; дается обильное питье, если есть возможность, назна- чается инфузионная терапия: внутривенно – растворы полиглюкина – 400 мл или реополи- П. Вяткина. «Полный медицинский справочник фельдшера» 84 глюкина – 400 мл; 5 %-ной глюкозы – 500 мл, витамины группы В, С, натрия гидрокарбонат 7,5 %-ный – 100 мл. Вообще подходят практически любые растворы для инфузии, главная цель при этом – предупреждение и начало лечения шока. Больной лежа немедленно госпи- тализируется в хирургический стационар. Вывих Вывих – это такое повреждение, при котором происходит смещение соприкасающихся суставных поверхностей, одной по отношению к другой. Вывих может быть полным, когда суставные поверхности перестают соприкасаться друг с другом, и неполным (подвывих), когда между суставными поверхностями имеется частичное соприкосновение. Возникают вывихи в основном под действием непрямой травмы, например, вывих бедра возможен при падении на согнутую ногу с одновременным поворотом ноги внутрь, вывих плеча – при падении на вытянутую руку. Клиническая картина Симптомами вывиха являются боль в конечности, преимущественно в суставе, рез- кая деформация в области сустава (как бы «западение» его), отсутствие активных и невоз- можность пассивных движений в суставе, при попытке (осторожной!) пассивного движения в суставе он как бы «пружинит». Конечность фиксируется в неестественном положении, длина ее изменяется, чаще бывает укорочение. Неотложная помощь Помощь фельдшера: для уменьшения болей – холод на область вывиха, внутримышеч- ное введение анальгетиков, при сильных болях и вывихах крупных суставов (плечевой, бед- ренный) – наркотические препараты. Иммобилизация конечности производится в том поло- жении, которое она приняла после травмы. Верхнюю конечность подвешивают на косынке, нижнюю фиксируют шиной или подручным материалом. Не следует пытаться вправить вывих, так как иногда трудно установить, вывих это или перелом, тем более что вывихи часто с ними сочетаются. Вправление вывиха – врачебная процедура, поэтому пострадав- шего транспортируют в стационар (отделение травматологии) сидя или лежа, в зависимости от локализации вывиха. Переломы костей Нарушение целости кости, вызванное насилием или патологическим процессом (опу- холь, воспаление и др.), называется переломом. Основные осложнения переломов Повреждение острыми концами отломков крупных сосудов, что ведет к развитию либо наружного кровотечения при открытом переломе, либо внутрисуставного кровоизлияния (при закрытых переломах) с развитием гемартроза (кровь в суставе). Травма нервных стволов осколком кости, что может вызвать шок или паралич. Инфицирование перелома и развитие флегмоны, остеомиелита или сепсиса. Повреждение жизненно важных органов (мозг, печень, легкие, селезенка и т. д.). Классификация переломов Травматические и патологические. По состоянию кожи и слизистых в месте перелома – на открытые и закрытые; со сме- щением отломков и без смещения (по ширине, под углом, по длине и т. д.). По локализации – на эпифизарные, метафизарные и диафизарные. П. Вяткина. «Полный медицинский справочник фельдшера» 85 По особенности линии перелома – на поперечные, косые, винтообразные, оскольчатые, вколоченные. Первичные и вторичные. Клиническая картина Для перелома характерны резкая боль, усиливающаяся при любом движении и нагрузке на конечность, изменение положения и формы конечности, нарушение ее функции, отек в месте перелома, укорочение конечности, патологическая (ненормальная) подвиж- ность кости. При пальпации области перелома – резкая боль, нередко костная крепита- ция (хруст сломанных костей). Проводить пальпацию конечности следует очень осторожно, двумя руками, стараясь не причинить лишней боли и особенно не вызвать осложнений (повреждение отломками сосудов, мышц, кожи, нервов). При открытом переломе в ране видны отломки костей, нередко один или несколько их выступает наружу. В этом случае проводить пальпацию запрещается. Правильная и своевременная первая помощь является одним из важнейших моментов в лечении переломов. Неотложная помощь Основные мероприятия первой помощи при переломах костей Создание неподвижности костей в области перелома – иммобилизация. Проведение мер, направленных на борьбу с шоком или на его предупреждение. Организация быстрейшей доставки пострадавшего в лечебное учреждение. Иммобилизация конечности при переломе уменьшает боль и является одним из глав- ных моментов в предупреждении шока, смещении отломков, ранении сосудов, нервов, мышц. Иммобилизация достигается наложением стандартных шин (Крамера, Дитрихса, Аболиной) или с помощью импровизированных шин из подручных материалов (доски, лыжи, палки, картон, ружье, прутья и т. д.). Наложение шины следует производить непосредственно на месте происшествия и только после этого транспортировать больного. Какие-либо исправления, сопоставления отломков проводить не рекомендуется. Переносить больного нужно осторожно, конечность и туловище следует поднимать одновременно, все время удерживая на одном уровне. При открытом переломе перед иммобилизацией кожу вокруг раны необходимо обра- ботать спиртовым раствором йода или другими антисептиками и наложить асептическую повязку. Для прочной иммобилизации конечностей необходимо иметь не менее двух шин, кото- рые прикладывают к конечностям с двух сторон. При отсутствии шин и подсобного мате- риала иммобилизацию следует произвести прибинтовыванием поврежденной конечности к здоровой части тела: верхней конечности – к туловищу при помощи бинта или косынки, нижней – к здоровой ноге. Правила при проведении транспортной иммобилизации Шины должны быть надежно закреплены и хорошо фиксировать область перелома. Шину нельзя накладывать непосредственно на обнаженную конечность; шину, конечность надо обложить ватой, обмотать бинтом. Обязательна фиксация шиной двух суставов: выше и ниже перелома, а при переломах бедра следует фиксировать все суставы нижней конечности. При тяжелых, осложненных переломах необходимо обезболить пострадавшего внут- ривенным введением растворов промедола (2 %-ным – 1–2 мл); морфина (1 %-ным – 1–2 мл в растворе глюкозы 40 %-ной – 10 мл) или изотонического раствора натрия хлорида (0,9 %- ным – 10 мл). При простых переломах можно ограничиться внутримышечным введением П. Вяткина. «Полный медицинский справочник фельдшера» 86 растворов анальгина с димедролом. Если нет повреждений органов брюшной полости, то следует давать обильное питье. При тяжелых переломах назначают внутривенно полиглю- кин 400 мл или реополиглюкин 400,0, что является началом лечения развивающегося трав- матического шока. Транспортировка при переломах костей нижних конечностей, таза, позвоночника – лежа; верхних конечностей – сидя, либо в стационар с травматологическим отделением, либо в травмпункт. Множественные и сочетанные повреждения (травмы) Сочетанные и множественные травмы относятся к числу наиболее тяжелых поврежде- ний с высокой смертностью как на догоспитальном этапе, так и в стационаре. Сочетанными называют такие травмы, при которых наряду с повреждением органов брюшной или грудной полости, головного мозга имеются повреждения опорно-двигатель- ного аппарата. Множественными называют такие травмы, когда имеется два и более повреждений в пределах одной системы органов и тканей (множественные переломы ребер, переломы двух и более сегментов конечности и т. д.). Подобные травмы возникают при приложении травмирующей силы большой пло- щади, веса или двигающейся с большой скоростью (падение с большой высоты, автои авиа- катастрофы, стихийные бедствия, землетрясения, наводнения и т. д.). Клиническая картина Симптомы могут быть самыми разнообразными и зависеть как от локализации повреждений, так и от наличия травматического шока, кровопотери, черепно-мозговых расстройств, острой дыхательной недостаточности, почти всегда осложняющих течение сочетанной травмы. Клиническую картину определяет ведущее повреждение, которое пред- ставляет наибольшую угрозу жизни пострадавшего. Ведущих повреждений может быть несколько, и в соответствии с ними сочетанную травму классифицируют следующим обра- зом: 1) сочетанная травма черепа; 2) сочетанная травма опорно-двигательного аппарата; 3) сочетанная травма внутренних органов. При сочетанной травме черепа имеется травма черепа средней или тяжелой степени, которую сопровождают переломы костей конечностей, таза, позвоночника, переломы ребер. Здесь клинически на первый план выступают мозговые расстройства в виде сопора, комы. К мозговым расстройствам добавляются расстройства кровообращения, дыхания, сопровож- дающие шок, который при сочетанной травме имеется всегда (о шоке см. отдельный раздел). Сочетанная травма с повреждением живота может сопровождаться симптомами внут- реннего кровотечения или повреждением внутренних органов. Травма опорно-двигательного аппарата может быть ведущей только при массивных повреждениях таза, переломах позвоночника с повреждением спинного мозга, отрывах конечностей. При травме необходимо выявить ведущие повреждения, а также наличие угрожающих жизни состояний: шока, острой кровопотери, острой дыхательной недостаточности и т. д. Обследование проводят одновременно с началом лечебных мероприятий, быстро, внима- тельно, без суеты. Оценивая состояние, фельдшер прежде всего должен опираться на следу- ющие параметры: сознание (оглушение, сопор, кома), кровообращение (пульс, артериальное |