Справочник фельдшера Текст предоставлен правообладателем
 Скачать 1.4 Mb.
|
|
Тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА) Клиническая картина Источниками эмболов при тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА) являются вены нижних конечностей и таза, тромбоэндокардит при остром инфаркте миокарда и т. п. Тромбы забрасываются током крови через нижнюю полую вену и правые отделы сердца в систему легочной артерии. Закупориваются крупные или мелкие ветви легочной артерии, в зависимости от диаметра тромба. В зоне прекращения кровообращения развивается инфаркт легкого. Клиническая картина ТЭЛА зависит от калибра перекрытой артерии. При закупорке крупной артерии быстро развиваются боли в грудной клетке с широкой иррадиацией, чув- ство нехватки воздуха, острая дыхательная недостаточность, тяжелый шок, резкий цианоз лица и верхней половины грудной клетки, набухание шейных вен. Может наступить смерть в течение нескольких минут. Если закупориваются более мелкие ветви, то развивается кли- ническая картина острой сердечной недостаточности: тахикардия, одышка, также характер- ный для ТЭЛА цианоз верхней части грудной клетки и лица с бледностью кожных покровов остальных частей тела; несколько позже – боли в груди при дыхании, кровохарканье. Боле- вой синдром может и отсутствовать. С первых часов заболевания отмечается субфебрильная температура. Отек легких при ТЭЛА развивается сравнительно редко. Неотложная помощь П. Вяткина. «Полный медицинский справочник фельдшера» 61 Больного следует уложить в кровать с приподнятым головным концом или хотя бы посадить, по возможности успокоить. Обеспечить приток свежего воздуха: попросить кого-нибудь из окружающих обма- хивать больного газетой, открыть форточки, при наличии помощников начать налаживать подачу кислорода с помощью аппаратов, при отсутствии – отложить до купирования боле- вого синдрома. Эффективно купировать болевой синдром (см. описание оказания помощи при стено- кардии и остром инфаркте миокарда). При необходимости проводить противошоковую терапию и сердечно-легочную реани- мацию (см. соответствующие разделы). Вызвать специализированную кардиологическую бригаду для госпитализации боль- ного в кардиологическое отделение, обязательно дождаться ее прибытия. Вопрос о применении гепарина должен решаться врачом. При возможности быстрой госпитализации больного гепарин вводится в условиях стационара при отсутствии проти- вопоказаний. Транспортировка больного осуществляется на носилках с приподнятым головным кон- цом. Острая левожелудочковая недостаточность Клиническая картина Недостаточная сократительная способность левого желудочка приводит к развитию сердечной астмы и отека легких. Острая левожелудочковая недостаточность может быть проявлением острого инфаркта миокарда, иногда возникает при гипертонических кризах, поражениях головного мозга, острых пневмониях, лучевых поражениях, отравлениях и т. д. В результате различных причин повышается давление в артериях малого круга кровооб- ращения, начинается пропотевание жидкости в ткани, окружающие легочные артериолы капилляры (стадия интерстициального отека), и затем жидкая часть крови выходит в просвет легочных альвеол (наступает стадия альвеолярного отека). Приступ развивается обычно остро, чаще вечером или ночью. Возникает удушье, чув- ство нехватки воздуха, слабость, кашель, сначала сухой, а затем с отхождением розоватой пенистой мокроты. Тоны сердца глухие. Одышка носит инспираторный характер (затруднен вдох). В этом случае говорят о развитии сердечной астмы. В дальнейшем быстро развивается цианоз, сухие хрипы в легких сменяются мелко- пузырчатыми влажными (вначале в нижних отделах, затем распространенными), явления дыхательной недостаточности нарастают. Развивается отек легких. Неотложная помощь Посадить больного (лежать ему нельзя!) или поднять головной конец кровати. Обеспечить приток свежего воздуха, начать оксигенотерапию. Нитроглицерин под язык по 1 таблетке каждые 3–4 мин (до 4 шт.). Морфин 1 %-ный – 1 мл подкожно или 0,5 мл подкожно, а 0,5 мл внутривенно с 10 мл 0,9 %-ного раствора хлорида натрия. Вводить всю дозу морфина внутривенно может быть опасно из-за возможности остановки дыхания. Лазикс (фуросемид) 1 %-ный – 2–6 мл (20–60 мг) с 10 мл 0,9 %-ного раствора хлорида натрия внутривенно. Вводить в отдельном шприце – несовместим с большинством препа- ратов! П. Вяткина. «Полный медицинский справочник фельдшера» 62 Сердечные гликозиды (строфантин, коргликон, дигоксин) по 1 мл с 10–20 мл 0,9 %- ного раствора хлорида натрия (если нет инфаркта миокарда, брадикардии и других проти- вопоказаний). Пентамин 5 %-ный – 0,5 мл в 20 мл 0,9 %-ного раствора хлорида натрия или 40 %- ного раствора глюкозы (перемешать!) вводят внутривенно в течение 5-10 мин, каждые 3 мин измеряют артериальное давление, введение прекращают при снижении артериального дав- ления на 1/3 от исходного. Пентамин оказывает хороший эффект, но его нельзя применять при артериальное давление ниже 150 и 90 мм рт. ст. При развитии отека легких на фоне пониженного артериального давления вводят пред- низолон 3–5 мл (90-150 мг) внутривенно. При отсутствии необходимых медикаментов больному на бедра и плечи накладывают жгуты (можно из подручных средств) – для ограничения объема циркулирующей крови. Можно также ввести внутривенно смесь следующего состава: в шприц объемом 10 мл наби- рают 2–3 мл 96 %-ного этилового спирта, остальной объем заполняют водой для инъекций или изотоническим раствором хлорида натрия. Оказывает пеногасящий эффект. Больному с острой левожелудочковой недостаточностью необходимо вызвать кардио- логическую или хотя бы линейную врачебную бригаду. Все больные подлежат обязательной госпитализации в кардиологическое отделение после купирования отека легких. Транспор- тировка осуществляется на носилках с поднятым головным концом или сидя. Хроническая сердечная недостаточность Клиническая картина Хроническая сердечная недостаточность – неспособность системы кровообращения обеспечить организм при физической нагрузке и в покое достаточным количеством крови. Хроническая сердечная недостаточность развивается постепенно и является осложне- нием тяжелых хронических заболеваний. Клинические признаки: одышка с преобладанием инспираторной, цианоз, тахикардия, отеки и др. В ранних стадиях эти признаки появляются только при физических нагрузках, а при прогрессировании процесса – и в покое. Отеки появ- ляются по вечерам на ногах, в дальнейшем становятся постоянными, у лежачих больных рас- пространяются на поясницу; при прогрессировании недостаточности отеки поднимаются выше. Лечение Такие больные должны получать постоянное курсовое лечение под наблюдением участкового врача с подбором индивидуальных доз препаратов. Вызов скорой помощи к таким больным обычно обусловлен ухудшением их состояния, что может быть вызвано раз- витием глубоких обменных нарушений, передозировкой сердечных гликозидов или других препаратов, гипокалиемией, вызванной длительным применением мочегонных, и т. п. В слу- чае развития острой декомпенсации в виде сердечной астмы или отека легких следует про- водить лечебные и тактические мероприятия, описанные в соответствующем разделе (с уче- том противопоказаний). В остальных случаях, в зависимости от тяжести состояния, следует передать активный вызов участковому врачу или кардиологической бригаде. Гипертензивные кризы Клиническая картина Чаще всего в практике скорой помощи встречаются больные с гипертензивными кри- зами на фоне нейроциркуляторной дистонии, гипертонической болезни и распространен- П. Вяткина. «Полный медицинский справочник фельдшера» 63 ного атеросклероза сосудов. Однако причиной резкого подъема артериального давления могут быть также заболевания почек, головного мозга, различные эндокринные нарушения и т. д. Диагноз «гипертонический (гипертензивный) криз» ставится на основании значитель- ного расстройства самочувствия больного и его общего состояния, цифры артериального давления не являются определяющими. Одни больные чувствуют себя очень плохо при артериальном давлении 130 и 85 мм рт. ст. (имеется и соответствующая клиника), другие спокойно переносят артериальное давле- ние до 160 и даже 200 мм рт. ст., не предъявляя жалоб. Средней нормой считается артериальное давление 120–130 и 70–80 мм рт. ст., однако это можно отнести только к молодым здоровым людям. У каждого человека имеется своя норма – «рабочее артериальное давление», при котором он чувствует себя хорошо и явля- ется относительно здоровым. У молодых женщин, чаще астенического и нормостенического телосложения (реже – у мужчин), рабочим иногда является артериальное давление 100–110 и 60–70 мм рт. ст., даже небольшое повышение они переносят плохо. У пожилых хрониче- ских больных с гипертонической болезнью II–III ст. и атеросклерозом аорты, коронарных и мозговых сосудов рабочим может быть артериальное давление до 150–170 и 80–90 мм рт. ст., и понижение его ниже этих значений они переносят так же плохо, как и значительное повы- шение. Это необходимо выяснить во время сбора анамнеза, а также просмотра имеющихся у больного медицинских документов (амбулаторной карты, выписок из стационара и др.). Спровоцировать криз могут такие факторы, как психоэмоциональный стресс, метео- рологические влияния, избыточное потребление соли и воды, чая, кофе, некоторых медика- ментов и т. д. Существует много различных классификаций гипертензивных кризов. В практике ока- зания симптоматической неотложной помощи следует ориентироваться на клинические про- явления и учитывать механизм действия применяемых препаратов. I вариант клинического проявления гипертензивного криза Преобладают жалобы на сердцебиение, озноб, «судороги» в руках и ногах (объективно не отмечаются), «комок в горле», «обруч, сжимающий голову», беспокойство. Больные нерв- ничают, суетятся, возбуждены, могут быть тремор конечностей, учащенное мочеиспускание. Криз часто связан со стрессом. Неотложная помощь Неотложная помощь начинается с дачи больному 1–2 таблетки или 30–40 капель настойки валерианы или такого же количества настойки пустырника, корвалола или вало- кордина. Внутривенно вводится магния сульфат 25 %-ный – 5-10 мл, можно ввести внутри- мышечно реланиум (седуксен). Больного следует успокоить, из помещения удалить лишних людей, которые поддерживают нервозную обстановку или излишне активно сочувствуют больному. Если артериальное давление повышено значительно и плохо снижается, можно ввести также внутривенно 4–6 мл 1 %-ного дибазола с папаверином 2 %-ного – 2 мл. II вариант клинического проявления гипертензивного криза Больной жалуется на тошноту (иногда до рвоты), «голова налита свинцом», разлитую головную боль, усиливающуюся при изменении положения тела, слабость, свет раздражает глаза. Эти явления возникают в тех случаях, когда нарушается отток крови из капилляров головного мозга за счет спазма преимущественно вен и венул. Такой криз иногда затягива- ется на несколько часов и суток. Неотложная помощь П. Вяткина. «Полный медицинский справочник фельдшера» 64 Терапия должна быть направлена на дегидратацию головного мозга. Вводят внутри- мышечно, реже – внутривенно магния сульфат 25 %-ный – 10 мл; фуросемид (лазикс) – 2– 4 мл; хорошим эффектом обладает дибазол (за счет расширения преимущественно веноз- ного русла). Его вводят в количестве 4–8 мл 1 %-ного раствора (в зависимости от величины артериального давления) внутримышечно или внутривенно с 10 мл изотонического раствора хлорида натрия или 40 %-ной глюкозы. Необходимо учитывать, что у некоторых больных дибазол (чаще при внутривенном введении) в первые 10–15 мин вызывает некоторый подъем артериального давления, а затем плавное его снижение. Применение но-шпы, папаверина и препаратов, содержащих подобные вещества (баралгин, спазган), могут вызвать значитель- ное ухудшение самочувствия больных (была тошнота – начнется рвота), хотя артериальное давление, измеренное тонометром, может и снижаться. Это связано с усилением притока крови к головному мозгу. Допустимо применять комбинацию дибазола с папаверином. Часто используемый больными клофелин не следует применять повторно, если он не дал положительного эффекта, так как этот препарат вызывает задержку жидкости в орга- низме. В случае затяжных кризов особенно показано применение мочегонных (фуросемида и др.). III вариант клинического проявления гипертензивного криза Преобладает боль в затылке, половине или в какой-то определенной области головы. Иногда больные не могут локализовать боль, но она является ломящей, не носит характера тяжести и распирания, редко сопровождается тошнотой. Может быть озноб. Эти ощущения обусловлены преимущественным спазмом артериол и мелких артерий, что вызывает отно- сительную ишемию головного мозга. Часто такие больные во время кризов принимают таб- летки, содержащие кофеин, некоторые пьют кофе. При этом у них улучшается самочувствие, уменьшаются головные боли, так как кофеин расширяет сосуды головного мозга. В этих слу- чаях показаны но-шпа или папаверин 2 %-ный – 2 мл внутримышечно; баралгин или спазган – 5 мл внутримышечно; можно также ввести внутривенно 10–20 мл 40 %-ной глюкозы. В некоторых случаях на фоне гипертензивного криза у больных развиваются наруше- ния чувствительности и подвижности в отдельных конечностях, расстройства сознания и речи, нарушение зрения, сильное головокружение. Это также вызвано ишемией головного мозга. В данном случае вводят внутривенно эуфиллин 2,5 %-ный – 10 мл и 10–20 мл 40 %- ной глюкозы и передают активный вызов неврологической бригаде. Если указанные рас- стройства проходят в течение 24 ч, говорят о преходящем нарушении мозгового кровооб- ращения, в противном случае у больного диагностируют ишемический инсульт. На высоте гипертензивного криза может также развиться и геморрагический инсульт. Тактика при этих состояниях описана в соответствующих разделах. Оказание помощи считается эффективным, если артериальное давление снизилось на 1/3 от исходного. Не надо стремиться к быстрому и резкому снижению артериального дав- ления. После купирования криза больные могут быть оставлены дома с передачей актив- ного вызова участковому врачу или без такового. Если криз купировать не удается, или он возникает повторно в течение суток, а также если криз возник впервые, или очень высоки значения артериального давления и возможно развитие осложнений, больного следует гос- питализировать в терапевтическое отделение. С улицы и из общественных мест госпитали- зируют всех больных. Коллаптоидные состояния Клиническая картина П. Вяткина. «Полный медицинский справочник фельдшера» 65 Основными причинами снижения артериального давления являются сниженный тонус сосудов, ослабление насосной функции сердца, уменьшение массы циркулирующей крови или сочетание этих факторов. Снижение артериального давления может возникнуть при множестве различных заболеваний. Больные жалуются на головные боли, головокружение, слабость, могут быть непри- ятные ощущения в области сердца, у больных темнеет в глазах, может наступить потеря сознания. Кожные покровы влажные, бледные. Состояние больного резко ухудшается при изменении положения тела с горизонтального на вертикальное. Коллапс может развиться у больных нейроциркуляторной дистонией, атеросклерозом, после применения новокаина- мида, аминазина и других препаратов, если больные не соблюдают постельный режим, осо- бенно резко встают. Иногда они успевают дойти до туалета, другой комнаты и т. п. и падают там. Неотложная помощь Положить больного горизонтально, ноги должны быть выше головы. Дать понюхать ватку с нашатырным спиртом. Ввести подкожно и внутримышечно 1–2 мл кордиамина и 1 мл 20 %-ного кофеин-бен- зоата натрия (не сульфокамфокаин!). В большинстве случаев этого бывает достаточно. При стойком значительном снижении артериального давления в результате тяжелых заболева- ний и состояний иногда требуется внутримышечно или внутривенно введение преднизолона (30–60 мг), мезатона внутримышечно 1 %-ного – 0,2–0,3 мл или проведение инфузионной терапии. Из общественных мест и с улицы всех больных госпитализируют. Хронических боль- ных с ортостатическим коллапсом на фоне атеросклероза после оказания помощи можно оставить на дому. В остальных случаях, особенно при неясных причинах снижения артериального дав- ления, следует передать актив врачебной бригаде или госпитализировать больного (обяза- тельно на носилках!). Комы Клиническая картина Кома – это глубокое нарушение сознания с отсутствием реакции на болевые раздра- жители. Причинами развития комы могут быть различные заболевания и травмы головного мозга, нарушения обмена веществ, экзогенные и эндогенные интоксикации и др. Сознание у больных отсутствует. Артериальное давление может быть повышенным, пониженным или нормальным. Могут отмечаться непроизвольные мочеиспускание и дефе- кация, угнетение дыхания. Наиболее часто в практике скорой помощи приходится встречаться с алкогольными комами, мозговыми комами при ушибах головного мозга и внутричерепных гематомах, комах в результате передозировки наркотиков и др. Большинство из этих состояний описано в соответствующих разделах. Особого внимания заслуживают комы при сахарном диабете. Принципиально важно отличать гипогликемическую кому от гипергликемической. П. Вяткина. «Полный медицинский справочник фельдшера» 66 Гипогликемическая кома Гипогликемическая кома возникает при передозировке инсулина, либо когда больной ввел обычную дозу инсулина, но вовремя не поел или активно физически трудился. Клини- ческие проявления обусловлены значительным снижением уровня глюкозы в крови. Начальными признаками являются слабость, сонливость, чувство голода, затем присо- единяются чувство страха, обильное потоотделение, сердцебиение. В это время необходимо дать больному несколько кусочков сахара, конфету, крепкий сладкий чай, сахарный сироп или хотя бы просто кусок колбасы или хлеба. Этому следует научить самого больного и его родственников. Если не оказать помощь вовремя, наступает потеря сознания, иногда отме- чаются судороги и психомоторное возбуждение. Неотложная помощь Неотложная помощь заключается во внутривенном струйном введении 20–60 мл 40 %- ной глюкозы. Повторные вливания глюкозы проводятся до прихода больного в сознание. Иногда требуется вводить по 80-100 мл 40 %-ной глюкозы. При неоказании помощи насту- пает смерть. Больного обязательно госпитализируют в эндокринологическое, а при его отсутствии – в терапевтическое отделение для лабораторного определения уровня сахара крови и его корректировки. Гипергликемическая кома Гипергликемическая кома развивается у больных сахарным диабетом, не получающих адекватной терапии, например, при пропуске очередной инъекции инсулина или при зна- чительном нарушении диеты. Ее предвестниками являются вялость, утомляемость, потеря аппетита, сильная неутолимая жажда. Могут быть боли в верхних отделах живота, неукроти- мая рвота, запах ацетона изо рта. Кожа становится сухой, тонус глазных яблок снижен, арте- риальное давление понижено. В дальнейшем может наступить потеря сознания. Больного следует как можно скорее доставить в терапевтическое или эндокринологическое отделение. Внутривенно струйно можно ввести до 150 мл изотонического раствора хлорида натрия, установить систему. Введение инсулина на догоспитальном этапе не проводится. Несмотря на явные различия в жалобах и клинических проявлениях данных состояний при сахарном диабете, на практике в конкретной ситуации могут возникнуть значительные затруднения в дифференциальной диагностике. Сложнее всего бывает, когда больной най- ден уже в бессознательном состоянии, и нет никакой информации о том, что этому предше- ствовало. Следует оценить обстоятельства и место нахождения больного, тщательно прове- сти внешний осмотр (наличие гематом и ран на голове и туловище, переломов, следов от инъекций на венах, крови и др.), проверить наличие запаха изо рта (ацетона, алкоголя или его суррогатов), выяснить возможность падения с высоты или автоаварии и т. п. Часто окру- жающие, особенно в общественных местах, выдают свое мнение о происшедшем за истину, хотя на самом деле ничего толком не видели. Следует сразу выделить настоящих свидетелей случившегося, тщательно собрать анамнез, но оценить их слова критически, особенно если они расходятся с объективной картиной. Очень опасно идти на поводу у других, необходимо делать собственные выводы! Неотложная помощь В случае затруднения с дифференциальной диагностикой комы следует провести уни- версальные мероприятия. Прежде всего больного надо правильно уложить, предотвратить П. Вяткина. «Полный медицинский справочник фельдшера» 67 западение языка, ввести воздуховод (см. раздел «Общие принципы анестезии и интенсив- ной терапии на догоспитальном этапе»), затем провести посиндромную терапию: коррек- тировку артериального давления, сердечной и дыхательной недостаточности (см. соответ- ствующие разделы) по показаниям. К одному из универсальных средств при комах следует отнести введение 10–20 мл 40 %-ной глюкозы внутривенно. При гипергликемической коме это количество глюкозы не вызовет значительного ухудшения метаболических процессов, в то время как при гипогликемической может буквально спасти больному жизнь! Следует иметь в виду, что даже при низком сахаре крови больной не будет до бесконечности обильно потеть. Если прошло достаточно времени до обнаружения больного, кожные покровы у него будут уже сухими, что может ввести в заблуждение. При острых интоксикациях внутривенное введение 40 %-ной глюкозы так же показано, как и при мозговых комах (сдавлении вещества мозга гематомой, ишемическом поражении, отеке мозга). В последнем случае показано также внутривенное введение лазикса (фуросемида) (2– 4 мл, если нет значительного снижения артериального давления). Желательно все-таки уточнить характер комы и проводить также специальное лечение (см. соответствующие разделы). Всех больных в состоянии комы невыясненной этиологии доставляют в отделение реанимации, с острыми отравлениями – туда же или в отделение токсикологии, с черепно- мозговыми травмами – в нейрохирургическое отделение. Правила транспортировки опи- саны в соответствующем разделе. Острая пневмония Клиническая картина Воспалительные заболевания легких обычно начинаются остро. Характеризуются подъемом температуры, ознобом, одышкой, возникновением болей в грудной клетке при дыхании, сухим кашлем. В первые дни болезни в легких выслушиваются локально сухие хрипы, в дальнейшем они становятся влажными, перкуторно определяется притупление или укорочение перкуторного звука, ослабление дыхания в том же месте. Кашель становится влажным, с отхождением мокроты, при крупозной пневмонии – ржавой, нарастает одышка. Острая пневмония – опасное для жизни заболевание. Может осложняться острой сер- дечно-сосудистой и дыхательной недостаточностью, хотя не всегда протекает так тяжело. Неотложная помощь Неотложная помощь заключается в борьбе с этими осложнениями, а также с гипер- термическим синдромом (см. раздел «Неотложные состояния при инфекционных заболева- ниях»). Больные подлежат госпитализации в терапевтическое отделение. Спонтанный пневмоторакс Клиническая картина Спонтанный пневмоторакс – разрыв измененной части легкого с образованием отвер- стия, через которое воздух попадает в плевральную полость. Развивается внезапно, часто после физического напряжения, сильного кашля у больных с туберкулезом и опухолью лег- ких, с бронхоэктазами. Если после поступления определенного количества воздуха дефект бронха закрывается, пневмоторакс называют закрытым. Наиболее опасен клапанный пнев- моторакс, при котором обрывок плевры пропускает воздух в плевральную полость, но пре- пятствует его обратному выходу. П. Вяткина. «Полный медицинский справочник фельдшера» 68 Клинически спонтанный пневмоторакс проявляется внезапно возникшими болями в грудной клетке, усиливающимися при дыхании. Может развиться картина шока. Появляется одышка, которая при клапанном пневмотораксе быстро нарастает. Больные стараются занять положение полусидя. Одна половина грудной клетки отстает при дыхании. Может развиться смещение органов средостения и остановка сердца. Иногда появляется подкожная эмфизема – проникновение воздуха в подкожную клетчатку. Отмечается как бы пастозность грудной клетки, при пальпации определяется характерная крепитация. Неотложная помощь Неотложная помощь заключается в купировании болевого синдрома, борьбе с дыха- тельной и сердечной недостаточностью (см. соответствующие разделы). При клапанном пневмотораксе по жизненным показаниям необходимо сделать пункцию плевральной поло- сти. Ее проводят в положении больного сидя, во втором межреберье по среднеключичной линии. Кожу обрабатывают спиртом, проводят местную анестезию подкожным введением 0,5 %-ного новокаина в количестве 5-10 мл. Затем проводится пункция плевральной полости иглой с широким просветом по верхнему краю ребра. Игла фиксируется. Больного транс- портируют в положении сидя в торакальное или хирургическое отделение. Бронхиальная астма Клиническая картина Бронхиальная астма – это аллергическое заболевание, проявляющееся приступами удушья, связанными со спазмом бронхов, повышением секреции их слизистой оболочки и ее отеком. Приступ начинается остро. Появляется экспираторная одышка (затруднен выдох), дыхание становится шумным, свистящим, развивается цианоз кожных покровов. В легких выслушиваются множественные сухие свистящие хрипы. Больные принимают вынужден- ное положение – сидя с упором на руки (ортопноэ). Необходимо проводить дифференциальную диагностику с сердечной астмой, при которой одышка будет инспираторной. Неотложная помощь Обеспечить приток свежего воздуха, при возможности – начать оксигенотерапию (если это не отсрочит медикаментозную терапию). Ввести внутривенно струйно эуфиллин 2,4 %-ный – 10 мл с 10 мл изотонического рас- твора хлорида натрия, преднизолон 30-120 мг с 10 мл 0,9 %-ного раствора натрия хлорида, в зависимости от тяжести и продолжительности приступа. При ЧСС более 90 в мин, а также при сочетании с сердечной астмой внутривенно вво- дят 0,5–1 мл строфантина, коргликона или дигоксина с 10 мл изотонического раствора хло- рида натрия. Перед введением этих препаратов надо выяснить, не применял ли больной перед вызо- вом скорой помощи многократно ингаляторы, так как большинство из них содержит подоб- ные вещества. Их передозировка может только усугубить состояние больного! Провести ингаляцию астмопента, беротека, сальбутамола и т. п., если больной этого не делал. Не больше трех доз подряд! Эффективно применение небулайзера с беродуалом. Обычно после таких мероприятий у больного начинает отходить сначала слизистая, вязкая, а затем жидкая мокрота, одышка и хрипы в легких уменьшаются, и приступ купируется в течение 15 мин -1 ч. П. Вяткина. «Полный медицинский справочник фельдшера» 69 Если улучшения не наступает, вводят внутривенно повторно 60–90 мг преднизолона, обязательно подключают оксигенотерапию. Иногда приступ удушья затягивается, плохо поддается проводимой терапии. Такое состояние называется астматическим статусом. Оно может закончиться потерей сознания и смертью больного. Больные в состоянии астматического статуса после оказания помощи подлежат транспортировке в положении полусидя в реанимационное или терапевтическое отделение или передаче реанимационной бригаде. Больных после купирования приступа бронхиальной астмы можно оставить дома с передачей активного вызова участковому врачу. Из общественных мест госпитализируют всех больных. Острые аллергические реакции и анафилактический шок Клиническая картина Наибольшее значение из острых аллергических реакций имеют аллергическая крапив- ница (встречается чаще всего), отек Квинке и анафилактический шок. Факторами, вызвав- шими аллергическую реакцию, могут быть пищевые продукты, лекарственные препараты, косметика, шерсть животных, пыльца растений и многое другое. Аллергию может вызвать практически любое вещество! Необходимо тщательно собирать анамнез, хотя во многих слу- чаях установить аллерген не удается. Аллергическая крапивница проявляется в виде ярко-розовых пятнистых высыпаний на коже, различных размеров, неправильной формы, местами сливных. Может располагаться на любых участках тела. Как правило, сопровождается сильным зудом, на коже видны следы расчесов. Возникает через несколько минут или часов после контакта с аллергеном. Отек Квинке – участки плотного бледного отека, обычно в местах слияния элемен- тов крапивницы. Может также развиться отек дыхательных путей, желудочно-кишечного тракта и других внутренних органов (висцеральный отек). Это обусловливает соответствен- ные клинические проявления: одышку, боли в грудной клетке и животе, головокружение, головную боль и др. Анафилактический шок развивается в результате резкого увеличения емкости сосуди- стого русла и потери большого количества плазмы, что приводит к уменьшению массы цир- кулирующей крови, падению АД и развернутой картине шока. Опасным для жизни больного состоянием является также развитие острой асфиксии в результате спазма и отека слизистой бронхов. Неотложная помощь Терапия при крапивнице: 1) пипольфен, тавегил, супрастин или димедрол в количестве 1–2 мл с 10 мл физиоло- гического раствора внутривенно; 2) при поражении обширных участков кожи, а также при отеке Квинке дополнительно вводят 30–60 мг преднизолона внутривенно. При анафилактическом шоке начинают с внут- ривенного введения 60-120 мг преднизолона; 3) при анафилактическом шоке вводят также адреналин 0,1 %-ный – 0,5–1 мл в 10 мл физиологического раствора внутривенно, а затем проводят инфузионную терапию и другие противошоковые мероприятия (см. раздел «Шок»); 4) при аллергии на укус насекомого или инъекцию лекарственного препарата место инъекции обкалывают смесью 0,3–0,5 мл 0,1 %-ного раствора адреналина с 5-10 мл изото- нического раствора хлорида натрия. При отсутствии необходимых медикаментов (в походе, в поезде и т. п.) используют дополнительные методы: промывание желудка, очистительную клизму, дачу больному 5-10 П. Вяткина. «Полный медицинский справочник фельдшера» 70 таблеток активированного угля, 1 ст. л. 5-10 %-ного раствора хлорида кальция (допустимо также его внутривенное введение), 2–3 таблетки димедрола, супрастина, смазывают кожу обильно (особенно в местах контакта с аллергеном и в области отека) мазью, содержащей преднизолон или гидрокортизон (иногда бывает в аптечках в виде глазных мазей). Больные с крапивницей в случае эффективности оказанной помощи (исчезновения зуда, побледнения и уменьшения сыпи) могут быть оставлены дома. Им надо рекомендо- вать продолжить прием антигистаминных препаратов до 3 раз в сутки и передать активный вызов участковому врачу. Больные с отеком Квинке и расстройствами дыхания подлежат обязательной госпитализации в терапевтическое отделение. Больных с анафилактическим шоком доставляют в реанимационное отделение или передают реанимационной бригаде. Неотложные состояния при инфекционных заболеваниях Виды неотложных состояний при инфекционных заболеваниях К таковым относятся: 1) гипертермический синдром; 2) судорожный синдром; 3) эксикоз; 4) нейротоксикоз и острый менингит, менингококковая инфекция; 5) ларингит со стенозом (ложный круп); 6) истинный круп при дифтерии; 7) выявление больных особо опасными инфекциями (ООИ). Гипертермический синдром Гипертермический синдром – устойчивое повышение температуры тела. Может раз- виться при самых различных заболеваниях. Иногда сопровождается нарушениями гемоди- намики, двигательным и речевым возбуждением, в тяжелых случаях – судорогами, бредом, галлюцинациями и потерей сознания. Неотложная помощь Неотложная помощь (необходима только при температуре выше 38,5 °C): 1) снять с больного теплую одежду, убрать лишние одеяла, оставить только легкое покрывало или простыню; 2) приложить холодные салфетки к голове и паховым областям, можно на живот и в подмышечные области, к сосудам шеи; 3) все тело, кроме лица, обильно смочить спиртово-водным раствором 20–30 %-ным. Сразу после высыхания кожи процедуру повторить несколько раз. При этом желательно избегать сквозняков; 4) обильно поить больного негорячими жидкостями; 5) ввести внутримышечно литическую смесь: анальгин 50 %-ный – 1–2 мл и димед- рол, супрастин, тавегил или пипольфен – 1 мл, раствор папаверина гидрохлорида 2 %-ного – 1 мл. Детям эти препараты вводят из расчета 0,1 мл на год жизни. Допустимо применение этих препаратов, а также аспирина, парацетамола и т. п. в виде таблеток внутрь, а также использование ректальных свечей с жаропонижающими веществами. Димедрол не назна- чают пожилым из-за опасности развития психотических реакций; 6) запрещается делать компрессы, ставить горчичники, парить ноги и другие тепловые процедуры; П. Вяткина. «Полный медицинский справочник фельдшера» 71 7) если у больного исходно отмечается выраженная бледность кожных покровов (спазм периферических сосудов) или подъем артериального давления, можно ввести дополни- тельно спазмолитики (дибазол, папаверин, магнезию и др.). Полнота проведения этих мероприятий зависит от степени выраженности и устойчи- вости гипертермии. Но как минимум надо не кутать больного, обильно поить, смачивать кожу легко испаряющимися жидкостями, ввести литическую смесь. Повторяют при необхо- димости до 4–6 раз в сутки. Больных госпитализируют или оставляют на дому, в зависимости от тяжести состоя- ния и основного заболевания. Судорожный синдром Судорожный синдром чаще встречается у детей. Проявляется тоническими, клониче- скими или тонико-клоническими судорогами. Неотложная помощь Необходимо правильно уложить больного для предупреждения случайных травм и западения языка. Ввести внутривенно (при невозможности – сначала внутримышечно) противосудо- рожные препараты: седуксен (реланиум) – 2 мл (10 мг), сульфат магния 25 %-ный – 10 мл. Детям седуксен вводят в дозе 2,5 – 10 мг (0,5–2 мл) в зависимости от возраста, магния сульфат 25 %-ный из расчета 1 мл на год жизни. При необходимости для фиксации больного во время проведения инъекций следует активно привлекать водителя бригады скорой помощи, а также родственников и других окружающих больного лиц. Больные подлежат госпитализации. Профильность отделения выбирается в зависимо- сти от основного заболевания. Нейротоксикоз, менингит, менингококковая инфекция Нейротоксикоз обусловлен раздражением ЦНС и ее вегетативных отделов бактери- ями, их токсинами, вирусами, продуктами тканевого распада. Развивается отек и набухание головного мозга, сосудистые нарушения, расстройства дыхания и обмена веществ. Клинически развивается гипертермический, а иногда и судорожный синдром, больной становится вялым, заторможенным, жалуется на головную боль, тошноту до рвоты, свет раздражает глаза, голова как бы налита свинцом. Могут отмечаться менингеальные симп- томы: ригидность затылочных мышц, положительные симптомы Кернига и Брудзинского, а у детей– еще и выбухание и напряжение большого родничка. Менингит может быть вызван бактериями, вирусами или грибками. При менингите все вышеперечисленные симптомы, как правило, ярко выражены, состояние больных бывает тяжелым, они не переносят шума, развивается гиперстезия кожи, сознание спутанное. Менингококковая инфекция протекает в форме острого назофарингита, гнойного менингита и менингококцемии (сепсиса). Менингококцемия начинается внезапно и протекает бурно. Отмечаются озноб, голов- ная боль, температура тела быстро повышается до 40 °C и выше. Через 5-15 ч от начала болезни появляется геморрагическая сыпь в виде звездочек неправильной формы, наряду с которыми могут быть и мелкие петехии, и крупные кровоизлияния, до 2–4 см в диаметре. Одновременно с геморрагиями могут возникать и розеолезно-папулезные элементы сыпи. Выраженность сыпи может быть различной – от обширной распространенности до единич- П. Вяткина. «Полный медицинский справочник фельдшера» 72 ных элементов. Менингеальные симптомы могут отсутствовать! Возможно молниеносное развитие менингококцемии. Неотложная помощь При всех вышеперечисленных заболеваниях необходимо бороться с гипертермиче- ским и судорожным синдромами. При нейротоксикозе проводится дезинтоксикация. Дается энтеродез (подобен по действию гемодезу, но применяется внутрь) в дозе 5 г (один порошок), растворить в 100 мл кипяченой воды. Давать пить больному до 4–5 раз в сутки до купирования проявлений интоксикации. При нейротоксикозе назначается обильное питье в сочетании с мочегонными препара- тами. При явлениях отека мозга показано внутримышечно введение сульфата магния 25 %- ного, внутривенно введение 40 %-ной глюкозы (10 мл). При менингите и менингококковой инфекции незамедлительно вводят внутримы- шечно левомицетина сукцинат – 1 г или бензилпенициллин – 1–2 млн ЕД, а также предни- золон – 60-120 мг (детям 0,5–1 мг на 1 кг веса). При наличии признаков менингита вводится также лазикс – 20–40 мг (детям -1 мг на 1 кг веса). Все больные подлежат госпитализации, при возможности – врачебными бригадами в инфекционный стационар. При наличии инфекционно-токсического шока, значительных расстройств сознания, нарушении дыхания, развернутой картине менингококцемии больные незамедлительно должны быть доставлены реанимационными бригадами в стационар, име- ющий реанимационное отделение или палату интенсивной терапии. Эксикоз Эксикоз – потеря жидкости. Развивается при многих инфекционных заболеваниях, сопровождающихся многократной рвотой и жидким стулом. Опасна потеря жидкости в количестве уже 5 % от массы тела, особенно у детей. Наиболее ранними симптомами эксикоза являются сухость слизистых оболочек, губ, языка, ротовой полости, жажда, тахикардия. При прогрессировании дегидратации созна- ние больного становится спутанным, рефлексы ослаблены. Снижается тургор тканей, лицо «изможденное», глаза запавшие, конечности холодные, у детей западает большой родничок. Развивается олигурия. При потере жидкости более 10 % может развиться кома, артериаль- ное давление падает, пульс частый, слабый, тоны сердца глухие, олигурия, вплоть до анурии (гиповолемический шок). Неотложная помощь Неотложная помощь заключается в наводнении больного и посиндромной терапии. При легкой степени эксикоза назначают преимущественно пероральную регидратацию: обильное питье чая с лимоном, воды, 5 %-ного раствора глюкозы. Можно также использо- вать порошки «Регидрон», растворенные в кипяченой воде. Иногда больные, особенно дети, отказываются пить сразу большое количество жидкости. В этом случае ее дают дробно – по 1 ст. л. каждые 10–15 мин. При выраженном эксикозе вводят внутривенно струйно до 100 мл изотонического рас- твора хлорида натрия, 5 %-ного раствора глюкозы или растворов «Дисоль», «Трисоль», «Ацесоль» и подобных, после чего налаживают их капельное введение через систему. Больных с легкой степенью эксикоза можно оставить на дому с передачей актив- ного вызова участковому врачу. Больных со средней степенью следует госпитализировать (профиль стационара определяется основным заболеванием), больным с гиповолемическим П. Вяткина. «Полный медицинский справочник фельдшера» 73 шоком надо начать проводить регидратацию на месте и вызвать реанимационную или вра- чебную бригаду для транспортировки больного в стационар, имеющий реанимационное отделение. Ларингит со стенозом Ларингит со стенозом (ложный круп) развивается, как правило, при ОРВИ у детей дошкольного возраста, редко – у взрослых. Связан с отеком слизистой дыхательных путей и спазмом. Часто начинается ночью. Вначале становится грубым и хриплым голос, появляется лающий кашель. Затем возникает затруднение дыхания, оно становится шумным, больной с усилием втягивает воздух, отмечается втяжение межреберных промежутков и яремной ямки. В дальнейшем развивается дыхательная недостаточность, цианоз кожи, дыхание в легких почти не выслушивается. Возможна асфиксия. Неотложная помощь Обеспечить приток свежего воздуха, начать оксигенотерапию. Папаверин 2 %-ный – 2 мл (0,1–0,2 мл на год жизни) внутримышечно, при его отсут- ствии – платифиллин 0,2 %-ный – 1 мл или атропин 0,1 %-ный – 1 мл (0,1 мл на год жизни) внутримышечно. Димедрол, супрастин, тавегил или пипольфен – 1 мл (или 0,1 мл на год жизни) внут- римышечно. При выраженном стенозе вводят реланиум (седуксен) от 0,5 до 2 мл в зависимости от возраста внутримышечно, а также преднизолон – 0,5–1 мг на 1 кг веса. В крайнем случае при асфиксии проводят коникотомию (см. далее) по жизненным показаниям. Больные с любой степенью стеноза подлежат госпитализации, при тяжелом состоянии – реанимационными или врачебными бригадами. Взрослых с ларингитом без стеноза можно оставить дома с передачей активного вызова участковому врачу. Истинный круп развивается при дифтерии гортани в результате ее отека и перекры- тия дыхательных путей дифтерийными пленками. Проявляется нарастающей дыхательной недостаточностью, может привести к асфиксии. Помимо мер, принимаемых при лечении ложного крупа, у больных дифтерией со сте- нозом тяжелой степени чаще может возникнуть необходимость в коникотомии. Техника коникотомии. Больного укладывают на спину на твердую поверхность, с вали- ком в подлопаточной области. Переднюю поверхность шеи обрабатывают вначале спиртом, а затем спиртовым раствором йода. Проводят местную анестезию. Скальпелем разрезают кожу, подкожную клетчатку и фасцию и обнажают конусовидную связку. Ее прокалывают кончиком скальпеля, в полученное отверстие вставляют любую трубку подходящего диа- метра с упругими стенками или трахеостомическую канюлю. Проводник канюли немед- ленно удаляют, канюлю фиксируют к поверхности шеи бинтом или лейко пластырем. Вместо описанной операции, на которую бывает психологически трудно решиться при отсутствии опыта, можно, не делая разрезов кожи, ввести путем прокола шеи в области кону- совидной связки 5–6 игл с широким просветом. О правильном проведении манипуляции свидетельствует свистящее вхождение и выхождение воздуха через иглы при дыхательных движениях. Больные с дифтерийным крупом подлежат транспортировке в положении сидя с про- должающейся оксигенотерапией в специальные отделения, выделенные для госпитализации дифтерийных больных. |