Справочник фельдшера Текст предоставлен правообладателем
 Скачать 1.4 Mb.
|
|
Мероприятия при выявлении больного в ФАП Фельдшерско-акушерский (фельдшерский) пункт немедленно закрывается. Вход и выход из него прекращают. Все лица, находившиеся к этому моменту в помещении ФАПа (ФПа), считаются контактными, их берут на учет с последующей изоляцией или медицин- ским наблюдением. О выявлении больного фельдшер сообщает по телефону или нарочным (лицо, не находящееся в данный момент в помещении ФАПа) главному врачу центральной районной или сельской участковой больницы (или лицам, их замещающим). При тяжелой форме заболевания больному оказывается необходимая экстренная меди- цинская (догоспитальная) помощь, не дожидаясь прибытия врача. Фельдшер остается с больным до прибытия врачебной бригады. Так как на ФАП (ФП) медработник в момент выявления больного может быть в един- ственном числе, то для проведения первичных противоэпидемических мероприятий он может покинуть временно свой кабинет, предварительно сняв контаминированную одежду: медицинский халат, косынку или шапочку, поместив их в дезинфицирующий раствор, обра- ботать открытые части лица и провести другие виды обработок, переодеться в чистую защитную одежду. Больного и бригаду СМП госпитализируют в стационар, специально выделенный для изоляции больных ООИ согласно приказам местных органов здравоохранения. Средства индивидуальной защиты (СИЗ) обеспечивают защиту медицинского персо- нала от заражения возбудителями особо опасных инфекционных болезней при обслужива- нии больного в амбулаторно-поликлинических и стационарных учреждениях, при перевозке (эвакуации) больного, проведении текущей и заключительной дезинфекции, при взятии материала от больного для лабораторного исследования, при вскрытии трупа. Средства индивидуальной защиты должны быть подобраны по размеру и маркированы. Комплект средств индивидуальной защиты «КВАРЦ» предназначен для защиты орга- нов дыхания, кожных покровов и слизистых оболочек. Порядок надевания комплекта средств индивидуальной защиты «КВАРЦ» Комплект надевают до входа в очаг инфекционного заболевания в определенной после- довательности, тщательно, чтобы удобно было в нем работать в течение 3–4 ч: 1) расстегнуть текстильную застежку на комбинезоне; 2) надеть брюки комбинезона; 3) надеть рукава комбинезона (запрещается надевание одновременно обоих рукавов сразу во избежание разрывов комбинезона); 4) надеть бахилы, заправив под них брюки, завязать завязки бахил; 5) вставить в клапан комбинезона полотенце; 6) привернуть фильтр к полумаске шлема; 7) надеть полумаску шлема, предварительно натерев с внутренней стороны стекла маски сухим мылом (для предупреждения запотевания); 8) надеть защитную оболочку шлема; 9) затянуть и завязать ленту по горловине шлема; 10) заправить пелерину шлема под комбинезон; 11) застегнуть текстильную застежку комбинезона снизу вверх, равномерно надавли- вая верхнюю часть на нижнюю; 12) следить за тем, чтобы не было отверстий; 13) надеть перчатки, заправив под них подрукавники, сверху опустить рукава комби- незона; П. Вяткина. «Полный медицинский справочник фельдшера» 19 14) надеть вторую пару перчаток, заправив под них рукава комбинезона; Порядок снятия и обеззараживания комплекта средств индивидуальной защиты «КВАРЦ» Комплект снимают после работы в специально выделенном для этого помещении или в той же комнате, в которой проводились работы, после полного ее обеззараживания. Тщательно, в течение 1–2 мин, моют руки в перчатках в 3 %-ном растворе хлорамина (в дальнейшем руки обрабатывают в 3 %-ном растворе хлорамина после каждой манипуляции). Комплект снимают только самостоятельно, очень медленно, осторожно, по возможно- сти перед зеркалом: 1) снимают верхние перчатки, кладут в емкость с дезинфицирующим раствором; 2) медленно снимают полотенце, кладут в емкость с дезинфицирующим раствором; 3) снимают бахилы, развязав завязки, погружают их в емкость с дезинфицирующим раствором; 4) расстегивают текстильную застежку на комбинезоне; 5) снимают рукава комбинезона; 6) снимают перчатки с подрукавников комбинезона; 7) снимают рукава комбинезона и погружают комбинезон в емкость с дезинфицирую- щим раствором; 8) снимают защитную оболочку шлема, развязав стягивающую ленту по горловине; 9) снимают полумаску, оттягивая двумя руками вперед, вверх и назад. Отворачивают фильтр. Полумаску погружают в дезинфицирующий раствор, фильтр помещают в мешок; 10) снимают перчатки, проверяют их целостность в дезинфицирующем растворе, моют руки мыльным раствором. Последующая пароформалиновая обработка проводится при температуре 58 °C в тече- ние 180 мин в дезинфекционной камере. После дезинфекционной обработки изделие сле- дует тщательно просушить в разобранном виде. Деконтаминация фильтра осуществляется: 1) в сухожаровом шкафу при температуре 160 °C в течение 4 ч; 2) автоклавированием на сетках при давлении 2 атм в течение 1,5 ч (гарантийный срок эксплуатации фильтра – 10 циклов автоклавирования). Должностные приказы Кроме приказов, выдержки из которых были приведены выше, фельдшер скорой меди- цинской помощи должен руководствоваться в своей работе должностными документами. 1. Приказ МЗ СССР от 10.06.1985 г. № 770 О введении в действие отраслевого стан- дарта ОСТ 42-21-2-85 «Стерилизация и дезинфекция изделий медицинского назначения. Методы, средства и режимы». 2. Приказ МЗ СССР от 12.07.1989 г. № 408 «О мерах по снижению заболеваемости вирусными гепатитами в стране». 3. Приказ МЗ РФ от 30.10.1995 г. № 295 «О введении в действие правил проведения обязательного медицинского освидетельствования на ВИЧ и перечня работников отдельных профессий, производств, предприятий, учреждений и организаций, которые проходят обяза- тельное медицинское освидетельствование на ВИЧ». В этом документе перечислены группы лиц, подлежащие обязательному освидетельствованию на ВИЧ, правила проведения этого освидетельствования, а также перечень клинических проявлений, на основании которых у больного можно заподозрить СПИД. 4. Приказ МЗ РФ от 12.11.1997 г. № 330 «О мерах по улучшению учета, хранения, выписывания и использования наркотических средств и психотропных веществ». П. Вяткина. «Полный медицинский справочник фельдшера» 20 5. Приказ МЗ РФ от 26.11.1998 г. № 348 «Об усилении мероприятий по профилактике эпидемического сыпного тифа и борьбе с педикулезом». 6. Приказ МЗ РФ от 23.12.1998 г. № 375 «О мерах по усилению эпидемиологического надзора и профилактики менингококковой инфекции и гнойных бактериальных менинги- тов». Некоторые другие приказы и инструкции, а также приказы и инструкции местных органов здравоохранения. Знание этих документов периодически проверяется на рабочих местах представи- телями соответствующих комиссий, а также руководителями лечебно-профилактических учреждений. Оснащение машин «скорой помощи» Оборудование В соответствии с требованиями Приказа МЗ РФ от 26.03.1999 г. № 100: 1) медицинский ящик-укладка основной; 2) дополнительный медицинский ящик для размещения родового пакета, реанимаци- онного набора, инфузионных растворов; 3) электрокардиограф портативный; 4) дефибриллятор портативный с электрокардиоскопом; 5) аппарат ИВЛ типа «Пневмокомп» или (и) ДАР; 6) аппарат ингаляционного наркоза типа АН-9; 7) аппарат ИВЛ ручной портативный типа АДР-1200; 8) портативный глюкометр или глюкотесты; 9) тонометр и фонендоскоп; 10) комплект пневматических и (или) вакуумных шин иммобилизационных; 11) комплект иммобилизационных головодержателей типа воротников Шанца; 12) вакуумный матрац; 13) носилки складные; 14) носилки-полотнище типа «волокуши»; 15) кресло-каталка складное; 16) приемное устройство с носилками; 17) штатив для инфузий; 18) баллон кислородный с редуктором 10 л; 19) аспиратор портативный механический или электрический; 20) мебель для размещения медицинской аппаратуры и принадлежностей; 21) светильник направленного действия в салоне; 22) средства связи (радиостанция или радиотелефон). Лекарственные средства Адреномиметики: допамин, мезатон. Адренергические средства: изопреналин (изадрин). Адсорбирующие средства: активированный уголь в таблетках по 0,5 г № 50. Аналептические средства: никетамид (кордиамин), 2 мл № 2. Антиангинальные средства: нитроглицерин (таблетки) по 0,0005 г № 40; изосорбида динитрат (изокет), аэрозоль – 1 флакон. Антиаритмические препараты: новокаинамид, финоптин (изоптин), кордарон. Антигистаминные средства: димедрол, кальций хлористый 10 %-ный, пипольфен, супрастин. П. Вяткина. «Полный медицинский справочник фельдшера» 21 Антисептические средства: йода 5 %-ный спиртовой раствор, калия перманганат, пере- киси водорода 3 %-ный раствор – 30 мл, раствор бриллиантовой зелени – 10 мл. Антихолинергические средства: атропин 0,1 %-ный – 1 мл № 10. Бронхолитики: беротек (аэрозоль) – 1 флакон. Витамины: аскорбиновой кислоты 5 %-ный раствор – 1 мл № 10, пиридоксин, тиамина хлорид, цианокобаламин. Гипотензивные: клонидин (клофелин) 0,01 %-ный – 1 мл № 2, энап – 3 ампулы, ана- приллин -10 таблеток, нифедипин – 10 таблеток, раствор магния сульфат 25 %-ный – 10 ампул, раствор дибазола 1 %-ный – 10 ампул. Гормональные средства: гидрокортизон, 0,025 (0,05) с растворителем – 1 ампула, инсу- лин 400 ЕД – 10 мл, норадреналин, окситоцин, преднизолон – 30 мг № 10, адреналин 0,1 %- ный – 1 мл № 10. Инфузионные средства: натрия хлорид 0,9 %-ный – 500 мл № 2, глюкозы 5 %-ный рас- твор – 500 мл № 2, полиглюкин – 500 мл, реополиглюкин 500 мл, гемодез – 400 мл, желати- ноль, дисоль и др. Местные анестетики: новокаин, лидокаин. Диуретические средства: фуросемид (лазикс) 1 %-ный – 2 мл № 2. Наркотические анальгетики: морфин – 2 ампулы, омнопон – 2 ампулы, промедол – 2 ампулы, фентанил – 2 ампулы. Ненаркотические анальгетики: анальгин – 4 ампулы, трамал – 2 ампулы. Противоядия: унитиол – 1 ампула, налоксон – 1 ампула. Нейролептики: дроперидол 0,25 %-ный – 10 мл – 1 ампула № 1. Седативные средства: настойка валерианы или валокордин. Сердечные гликозиды: дигоксин – 2 ампулы. Спазмолитики: эуфиллин 2,4 %-ный – 10 мл – 2 ампулы, но-шпа – 3 ампулы, баралгин – 2 ампулы, папаверина гидрохлорид (или платифиллин) – 5 ампул. Спирты: спирт нашатырный – 10 мл, спирт этиловый 96 %-ный – 30 мл, спирт этиловый 70 %-ный – 30 мл. Средства, влияющие на свертывание крови: гепарин – 5000 ЕД в 1 мл, дицинон – 5 ампул. Стимуляторы центральной нервной системы: кофеин 20 %-ный – 1 мл № 2. Транквилизаторы: диазепам (реланиум, седуксен, сибазон) – 3 ампулы. Аэрозоль противоожоговый «Пантенол» или аналоги – 1 флакон. Вазелиновое масло – 30 мл. Инструментарий и средства ухода за больными Перевязочные средства: бинты стерильные различных размеров – 6 шт., лейкопла- стырь, салфетки стерильные различных размеров – 20 шт., салфетки (или губки) гемостати- ческие – 2 шт. Инструментарий и предметы ухода за больными: ножницы, пинцет – 2 шт., зажимы кровоостанавливающие – 2 шт., роторасширитель, языкодержатель, скальпель – 2 шт., набор воздуховодов и интубационных трубок, зонд для промывания желудка с воронкой (взрослый и детский), катетеры резиновые мочевые. Жгут кровоостанавливающий механический с дозированной компрессией. Жгут венозный для внутривенных инъекций. Пипетка, мензурка пластмассовая, термометр в футляре, шпатели одноразовые – 10 шт., шприцы с иглами одноразовые стерильные различной емкости – 10 шт., устройство для открывания ампул. Системы для переливания кровезаменителей одноразовые стерильные – 2 шт. П. Вяткина. «Полный медицинский справочник фельдшера» 22 Перчатки резиновые одноразовые стерильные – 2 пары, катетеры для периферических вен одноразовые стерильные – 2 шт. Фартук одноразовый. Контейнер с дезинфицирующим раствором для использованных игл, пакет для исполь- зованных шприцев. Эпидемиологическая укладка формируется в соответствии с планом мероприятий при выявлении больного с ООИ. Родовой пакет стерильный: зажим Кохера – 2 шт., ножницы – 1 шт., пупочники – 5 шт., салфетки – 5 шт., лигатура – 1 шт., пеленка – 1 шт., груша резиновая – 1 шт. Реанимационная укладка (ящик): наборы интубационных трубок и воздуховодов, устройство для ИВЛ типа мешка «Амбу» (взрослое и детское), набор для катетеризации сосудов, набор для коникотомии, шприцы одноразовые различной емкости – 5 шт., системы для переливания кровезаменителей – 2 шт., инфузионные растворы по 500 мл – 3 шт., аспи- ратор портативный, роторасширитель, языкодержатель. Примечание. Указанные лекарственные средства могут быть заменены на аналоги или дополнены новыми лекарственными препаратами, зарегистрированными в РФ, к при- меру рекомендуются удобные и простые в применении оперативной помощи сорбентные порошки «М. К. Асептика» в одноразовых упаковках – незаменимое средство при очище- нии, кровоостановлении и обезболивании в лечении ран. Общие принципы оказания помощи населению бригадой скорой медицинской помощи Общие принципы анестезии и интенсивной терапии на догоспитальном этапе Средства и методы обезболивания Эффективное обезболивание является часто важной задачей при оказании помощи на догоспитальном этапе. Фельдшером должны использоваться следующие средства и методы, снижающие болевые ощущения у больного: 1) наложение асептической повязки на рану; остановка кровотечения (возможно с помощью дренирующих сорбентов компании «М. К. Асептика»); 2) транспортная иммобилизация; 3) внутримышечное или внутривенное введение наркотических или ненаркотических анальгетиков; 4) применение ингаляции смеси кислорода с закисью азота с помощью аппаратов АН-8 (АН-9); 5) выбор способа транспортировки, адекватного заболеванию или полученным повре- ждениям; 6) согревание, недопущение переохлаждения больного. Показания для применения анальгетиков: 1) закрытые и открытые переломы костей; 2) проникающие ранения грудной клетки и живота; 3) ожоги, обширные раны; 4) приступы стенокардии, инфаркт миокарда; 5) болевой шок. Противопоказания для применения анальгетиков: П. Вяткина. «Полный медицинский справочник фельдшера» 23 1) боли в животе, возникшие в результате различных заболеваний; 2) тупые травмы живота (закрытые повреждения); 3) наркотические анальгетики противопоказаны также при черепно-мозговых травмах. Из ненаркотических анальгетиков наиболее часто используются анальгин 50 %-ный – 2,0 мл, баралгин – 5 мл, трамал – 2 мл. Наиболее эффективным является их внутривен- ное введение. Из наркотических анальгетиков на догоспитальном этапе могут применяться промедол 1 %-ный или 2 %-ный – 1 мл, омнопон 2 %-ный – 1 мл, морфин 1 %-ный – 1 мл, а также фентанил 0,005 %-ный – 2 мл. Фентанил обладает наиболее мощным, но кратковре- менным обезболивающим действием: при внутримышечном введении – до 1 ч, при внутри- венном – 30 мин. Обезболивание следует проводить до начала наложения шин и транспор- тировки больного. Применение ингаляции кислорода с закисью азота: 1) первые 5 мин – чистый кислород; 2) следующие 10–15 мин – смесь азота с кислородом 3: 1; 3) поддержание соотношения закиси азота с кислородом 1:1 до передачи больного в стационар. Применение методов анестезии при конкретных заболеваниях и травмах будет подробно описано в соответствующих разделах. Понятие о «клинической смерти» Внезапные заболевания, обострения тяжелых хронических заболеваний, массивная кровопотеря, тяжелые травмы и другие причины могут привести к остановке дыхания, сер- дечной деятельности и к клинической смерти. Поставить диагноз «клиническая смерть» можно на основании следующих признаков: 1) отсутствие сознания; 2) отсутствие дыхания; 3) отсутствие сердечной деятельности. Сразу после этого следует начать сердечно-легочную реанимацию! Позднее проявляются другие признаки клинической смерти: цианоз, расширение зрач- ков, отсутствие рефлексов, мышечная атония, но ждать их наступления не следует! Принято считать, что продолжительность клинической смерти в условиях нормотермии составляет 5–6 мин, после чего восстановление функций ЦНС становится невозможным и наступает биологическая смерть. Дорога каждая секунда! Реанимационные мероприятия Закрытый массаж сердца и искусственное дыхание В первую очередь необходимо провести закрытый массаж сердца и искусственное дыхание. Для этого больного необходимо уложить на твердую поверхность (если он лежит в постели – быстро перенести на пол). Затем нанести прекардиальный удар кулаком с высоты примерно 30 см в среднюю треть грудины. После этого начать проведение закрытого мас- сажа сердца. Для этого фельдшер кладет одну ладонь на другую и резким толчком надавли- вает на грудину больного в ее нижней трети (рис. 1). П. Вяткина. «Полный медицинский справочник фельдшера» 24 Рис. 1. Закрытый массаж сердца: а – зона приложения усилий; б – техника массажа Цель – сдавить сердце между грудиной и позвоночником для пассивного выполнения им насосной функции. При каждом толчке грудина должна смещаться в сторону позвоноч- ника на 4–6 см, затем возвращаться в исходное положение. Частота толчков – 60–80 в минуту. Руки реаниматора должны быть выпрямлены в локтях, для надавливания следует использо- вать вес собственного тела, иначе быстро наступает усталость. У новорожденных и маленьких детей следует несильно давить на среднюю часть гру- дины одной кистью, большим пальцем или указательным и средним пальцами с частотой 80-100 нажатий в минуту (рис. 2). Рис. 2. Закрытый массаж сердца у новорожденных и маленьких детей Одновременно следует проводить искусственное дыхание. П. Вяткина. «Полный медицинский справочник фельдшера» 25 Для этого оказывающий помощь становится на колени у изголовья пострадавшего, одну руку кладет под шею, другую на лоб и запрокидывает его голову назад. При этом рот больного открывается, дыхательные пути становятся проходимы (рис. 3). Если во рту боль- ного находятся зубные протезы, другие инородные тела или рвотные массы, их необходимо удалить. Голова больного при этом должна быть повернута в сторону из-за опасности аспи- рации. Рис. 3. Искусственная вентиляция легких: а – обеспечение проходимости дыхательных путей; б – вдувание воздуха в рот реанимируемому (нос зажат!) При подозрении на травму шейного отдела позвоночника запрокидывать голову не рекомендуется. Следует максимально выдвинуть вперед нижнюю челюсть. Для этого ее захватывают с обеих сторон у основания (двумя руками) и смещают так, чтобы зубы нижней челюсти оказались впереди линии зубов верхней челюсти. Для предупреждения западения корня языка у больного в бессознательном состоянии следует ввести воздуховод. Его размер определяется расстоянием от мочки уха больного до угла рта. Воздуховод берут так, чтобы его изгиб смотрел вниз, к языку, а отверстие вверх, к небу; его вводят в рот и продвигают вглубь, касаясь концом нёба. Введя воздуховод на 1/2 длины, его поворачивают на 180° и продвигают дальше, пока фланец на наружном конце не упрется в губы (рис. 4). Рис. 4. Техника введения воздуховода: а – начало введения; б – воздуховод введен Сделав глубокий вдох, оказывающий помощь зажимает нос больного большим и ука- зательным пальцами, плотно прижимает свой рот к его рту и делает резкий выдох до тех пор, пока грудная клетка больного не начнет подниматься. Затем следует отстраниться, удержи- П. Вяткина. «Полный медицинский справочник фельдшера» 26 вая голову больного в запрокинутом состоянии, и дать осуществиться пассивному выдоху. Грудная клетка при этом опускается. Этот цикл следует повторять 12 раз в минуту. При наличии воздуховода выдох производится в него. При невозможности открыть по каким-либо причинам рот пострадавшего выдох следует проводить в нос. Но это менее желательно, так как носовые ходы узкие и часто могут быть забиты слизью или кровью. Маленьким детям искусственное дыхание проводят через рот и нос одновременно. Применение аппаратов ИВЛ значительно облегчает и повышает эффективность искусствен- ного дыхания. При их отсутствии из гигиенических и эстетических соображений рот боль- ного следует накрыть салфеткой или платком. При оказании помощи одним человеком после 15 компрессий грудины следует сде- лать два вдоха. Когда помощь оказывают двое, после каждых 5 сдавлений следует 1 вдох. Необходимо скоординировать свои действия, чтобы исключить одновременное вдувание воздуха и сдавление грудной клетки. Для этого один оказывающий помощь (обычно тот, кто проводит массаж сердца) громко считает вслух надавливания на грудину: «Раз! Два! Три! Четыре! Пять!», затем командует: «Вдох!» Второй проводит вдувание воздуха, после чего цикл повторяется. Для стимуляции запуска сердца вводят адреналин 1 %-ный – 1 мл внутривенно. При невозможности попасть в вену делают инъекцию в основание языка (под язык через рот), там богатая капиллярная сеть. При наличии воздуховода можно вспрыснуть в него (т. е. ввести интратрахеально) смесь адреналина 1 %-ного – 2 мл и натрия хлорида 0,9 %-ного – 5–7 мл. В случае отсутствия эффекта можно ввести адреналин в той же дозировке повторно через 2–5 мин (суммарно до 5–6 мл). Целесообразность проведения внутрисердечных инъекций в настоящее время является спорной, так как считается, что при этом наносится значительное механическое поврежде- ние сердцу. Признаки эффективности сердечно-легочной реанимации Признаками эффективности сердечно-легочной реанимации являются сужение зрач- ков, появление их реакции на свет, порозовение кожи, появление пульса на перифериче- ских артериях, восстановление самостоятельного дыхания и сознания. При неэффективно- сти реанимации в течение 30 мин ее прекращают. У больного, находящегося в состоянии клинической смерти, реанимационные меро- приятия следует начинать немедленно. По ходу реанимации выясняется наличие или отсут- ствие показаний к ее проведению. Если реанимация не показана, ее прекращают. Сердечно-легочная реанимация не показана: 1) хроническим больным в терминальных стадиях тяжелых хронических заболеваний (должны быть медицинские документы, подтверждающие наличие этих заболеваний); 2) если достоверно установлено, что после остановки сердца прошло более 30 мин. Понятие о биологической смерти Биологическую смерть можно констатировать на основании достоверных признаков и по совокупности признаков. Достоверные признаки биологической смерти: 1) трупные пятна (возникают через 2–4 ч при нормотермии); 2) трупное окоченение (при нормотермии наступает через 2–4 ч, достигает максимума к концу первых суток, самопроизвольно проходит на 3–4 сутки). При отсутствии этих признаков диагноз биологической смерти ставят на основании совокупности следующих признаков: 1) нет пульса на магистральных артериях, нет сердечных сокращений, самостоятель- ного дыхания более 30 мин; П. Вяткина. «Полный медицинский справочник фельдшера» 27 2) зрачки широкие, не реагируют на свет; 3) нет роговичного рефлекса (нет реакции на прикосновение к роговице, например, кусочком ваты); 4) наличие пятен гипостаза крови (кожные покровы бледные, а в отлогих, нижераспо- ложенных частях тела имеются синефиолетовые пятна, могут исчезать при надавливании). После появления признаков восстановления основных жизненных функций больного или пострадавшего при продолжающемся проведении реанимационных мероприятий сле- дует транспортировать в ближайший стационар, имеющий реанимационное отделение. Общие принципы транспортировки больных с учетом вида поражения Виды и способы транспортировки больных В зависимости от тяжести состояния и вида поражения или заболевания пострадавших транспортируют до машины скорой помощи и от машины до приемного отделения: 1) пешком; 2) на костылях, с поддержкой; 3) на руках; 4) на носилках. В машинах скорой помощи больных перевозят лежа на носилках с поднятым голов- ным или ножным концом (в зависимости от диагноза) или сидя. Детей перевозят на руках. Фельдшер должен во всех случаях находиться в салоне рядом с больным и контролировать его состояние, при необходимости – оказывать помощь. Допускается на усмотрение фельд- шера сопровождение больного родственником или знакомым. Детей, как правило, перевозят в сопровождении родителей. Транспортировка пешком Пешком, а в машине сидя транспортируют больных с нетяжелыми соматическими заболеваниями, с травмами верхних конечностей, при хирургических заболеваниях, не тре- бующих госпитализации на носилках. При возникновении головокружения и (или) длитель- ном времени транспортировки таких больных в машине следует уложить на носилки. Транспортировка на костылях с поддержкой На костылях с поддержкой можно транспортировать больных с травмами голени и стопы (после транспортной иммобилизации) в случае нетяжелых повреждений. Транспортировка на руках с поддержкой На руках транспортируют детей, а также взрослых при невозможности использовать носилки. Транспортировка на носилках На носилках транспортируют всех больных в бессознательном состоянии, в состоя- нии шока, тяжелых больных, с нарушением мозгового кровообращения, с острым инфарк- том миокарда, всех рожениц, беременных с осложнениями беременности (эклампсия, угроза прерывания и др.), с травмами бедра (перелом, обширные раны), с тяжелыми или средней тяжести хирургическими или гинекологическими заболеваниями органов брюшной поло- сти, с черепно-мозговыми травмами, с сочетанными поражениями, с травмами позвоноч- ника. Техника переноски на носилках При возможности на носилки следует предварительно постелить одеяло или прочное покрывало так, чтобы одна его половина (вдоль) покрывала носилки, а другая лежала рядом. После укладывания на носилки больного его накрывают этой половиной. В дальнейшем снимать больного с носилок удобнее, держась за края покрывала. Если больной не может сам П. Вяткина. «Полный медицинский справочник фельдшера» 28 перебраться на носилки, их ставят ножным концом к изголовью, втроем поднимают боль- ного и переносят на носилки. В холодное время года следует надеть на больного головной убор, укутать ноги. Не следует также забывать о необходимости дополнительного согрева- ния больных, находящихся в состоянии шока. По лестнице больного спускают ногами вперед, а поднимают головой вперед. Исклю- чение – острая кровопотеря, очень низкое артериальное давление. В этом случае поступают наоборот. При невозможности пронести носилки в квартире или по лестнице больного перено- сят на одеяле. В крайнем случае, если и это по каким-либо причинам невозможно, носилки устанавливают у подъезда, а больного спускают на руках, в лифте – на табурете или стуле, который надо поставить туда заранее. Больных, находящихся в бессознательном состоянии, из-за угрозы аспирации рвотных масс и западения языка транспортируют в устойчивом боковом положении (рис. 5). Рис. 5. Устойчивое боковое положение для транспортировки больных Голова при этом отгибается назад. Желательно уложить больного на правый бок, так как при этом менее выражены нарушения кровообращения и дыхания (если только у него не повреждена правая половина грудной клетки!). Транспортировать больных с повреждениями позвоночника следует на спине на жест- ком щите. При его отсутствии – на обычных полумягких носилках на животе. При повре- ждении шейного отдела позвоночника – всегда на спине, после иммобилизации. Запреща- ется укладывать больных с травмой позвоночника на бок! Запрещается укладывать в горизонтальное положение больных в состоянии отека лег- ких, во время приступа бронхиальной, сердечной астмы и дыхательной недостаточности, вызванной другими причинами. Их следует транспортировать в положении сидя, детей – держать на руках вертикально. После перевозки инфекционного больного машину скорой помощи подвергают дезин- фекции. Персонал должен сменить халаты. Более одного инфекционного больного можно перевозить только в том случае, если они страдают одним и тем же инфекционным заболе- ванием с учетом степени заразности в разные периоды болезни. Транспортировка крайне тяжелых больных допускается только реанимационными бригадами. Перед транспортировкой необходимо провести комплекс лечебных мероприя- тий, направленных на стабилизацию состояния. Подробнее способы транспортировки больных будут рассмотрены в соответствующих разделах при описании конкретных заболеваний. Поведение фельдшера скорой помощи во время вызова Персонал скорой помощи, в том числе и фельдшеры, работает в очень сложных усло- виях. Во время выполнения вызова фельдшер может столкнуться с любой, самой неожи- данной патологией. Ему необходимо иметь широкий кругозор, обладать знаниями из самых П. Вяткина. «Полный медицинский справочник фельдшера» 29 разных областей медицины, уметь быстро ориентироваться в сложной ситуации, сохранять хладнокровие, за короткое время принять верное решение. И это не в тихом кабинете, а в любых, часто самых экстремальных условиях. Для этого недостаточно одной только специ- альной подготовки, требуются еще и определенные моральные качества, хорошее здоровье и жизненный опыт. Труднее всего начинать самостоятельную работу. Постараемся вам в этом помочь. Одна из главных сложностей состоит в том, что в момент выезда на вызов никогда не известно абсолютно точно, что ждет впереди. «Сердечный приступ» может обернуться чем угодно – от истерики до отравления таблетками, а при выезде по поводу травмы руки на месте может оказаться больной с огнестрельным ранением, массивной кровопотерей и шоком. Поэтому фельдшер должен быть постоянно готов к любым ситуациям. Но не следует постоянно держать себя в состоянии нервного напряжения – надо уметь быстро ориентиро- ваться и мобилизовываться, прибыв на место. Тактика фельдшера во время вызова Уже подъезжая к месту вызова, надо начинать наблюдать и делать выводы. Встре- чают ли вас или нет; как выглядят встречающие: обеспокоены, заплаканы, встревожены или безразлично неторопливы, не находятся ли они в состоянии алкогольного опьянения, не выглядят ли странно для данных обстоятельств. Общих законов нет, но, как правило, когда случается что-то действительно серьезное, «скорую» встречают еще на улице. Необычное поведение может натолкнуть на мысль о неискренности вызвавших. В случае выезда по заве- домо криминальному поводу (драки, массовые беспорядки и т. п.) надо затребовать поли- цейское сопровождение. Встречающего следует пропустить вперед, пусть он показывает дорогу. Во-первых, он ее знает, а, во-вторых, пусть он будет перед глазами, а не за спиной. По дороге следует начать расспрос, чтобы уточнить, что случилось. Прибыв к больному, надо быстро оценить обстановку: шикарная квартира или логово бомжей; встревоженная мать с плачущим ребенком на руках, тихая старушка в окружении множества пузырьков, таблеток и рецептов или пьяная разгоряченная компания. Надо быть готовым действовать в любой из этих ситуаций. Во всяком случае первое, что надо выяс- нить, – к кому вас вызвали. Второе – какова конкретная причина вызова. Затем уточнить жалобы. Сбор анамнеза в условиях скорой помощи имеет свои особенности. Его следует про- водить целенаправленно. Не следует в самом начале допускать пространные рассказы об истории жизни, замужества и множестве своих хронических недугов. Следует выяснить, что случилось конкретно сейчас, все остальное – потом. Часто хронических больных, злоупо- требляющих вызовами скорой помощи без достаточных оснований, это ставит в тупик. В то же время и человек действительно серьезно больной может растеряться, испугаться, не суметь сразу подобрать слова. Такому надо помочь. Однако не следует идти на поводу у больного, нельзя также и подавлять его, подгонять его жалобы под свое (возможно, невер- ное) представление о характере заболевания. Следует обязательно спросить, с чем связывает сам больной свое состояние, но его ответ следует оценивать критически. После выяснения картины происшедшего следует выяснить, возникло ли данное состояние впервые или подобное уже случалось. Что тогда помогло? Какой был поставлен диагноз? Имеются ли какие-нибудь медицинские документы (амбулаторная карта, выписки из стационаров, результаты обследований)? Какими еще заболеваниями страдает больной? Одновременно со сбором анамнеза надо начинать осмотр (сосчитать пульс, измерить арте- риальное давление, пропальпировать живот и т. д.). Если маленький ребенок спит, лучше вначале осторожно пропальпировать живот, а уже затем будить его и проводить дальнейший осмотр. Осматривать зев у беспокойных детей П. Вяткина. «Полный медицинский справочник фельдшера» 30 следует в последнюю очередь, так как эта неприятная процедура может надолго затруднить контакт с ребенком. При травмах следует сначала осмотреть место повреждения, одновременно оценив общее состояние больного, а затем переходить к обследованию по органам и системам. На сбор анамнеза и осмотр в условиях скорой помощи отводится 5-10 мин. Но иногда нет и их! После этого надо делать выводы, ставить предварительный диагноз и принимать решение в отношении оказания помощи. В какой бы сложной ситуации вы ни оказались, не имеете права растеряться, даже если кажется, что вы ничего не понимаете и не знаете, что делать! Помните, что сможете это сделать! В любом случае ваше бездействие и паника при- ведут к большой беде. Если же такие ситуации возникают слишком часто, то стоит подумать о более спокойном месте работы. Психологические аспекты в работе фельдшера У постели больного следует вести себя доброжелательно, корректно, но деловито и твердо. Нельзя допускать по отношению к себе панибратства или снисходительного отно- шения со стороны родственников или больного, тем более – грубости. Ведь вы не напраши- вались к ним в гости, они вызвали специалиста для оказания экстренной помощи в беде, следовательно, должны слушать ваши советы и выполнять данные рекомендации. Но все действия при этом должны быть четкими, уверенными, вы должны всем своим видом внушать больному спокойствие. Все нормально, больной не один, и ему сейчас будет оказана помощь. Не следует допускать высказываний типа: «Я не знаю, что у вас», «Прямо не знаю, чем вам помочь» и т. п. Это деморализует родственников, больного, да и вас самих. Одно это может спровоцировать, скажем, приступ бронхиальной астмы! Прежде чем делать инъекции или давать таблетки, необходимо выяснить, нет ли у больного аллергии на данные препараты. Когда уже оказали помощь и ждете, пока, скажем, снизится артериальное давление или температура, можно задать несколько вопросов о картине или старых фотографиях на стене, о кличке кота (особенно детям) и т. п. Это действует располагающе и помогает больному расслабиться и отвлечься от своего болезненного состояния. Лекарства будут действовать быстрее и эффективнее, и это не преувеличение! Но не следует при этом разговаривать с другими членами бригады о проблемах на работе или отношениях в семье. Больной должен (и имеет полное право!) ощущать, что все внимание специалистов принадлежит только ему. Кстати, о домашних животных. Кошки, птички и рыбки в аквариуме вряд ли помешают в работе, а вот собаку следует сразу же твердо потребовать запереть в другой комнате, как бы вас ни убеждали, что она добрая и не кусается. Даже если это действительно так, собака испытывает не меньший стресс в критической ситуации, чем человек, она склонна защищать хозяина от чужих людей и может ваши действия расценить как угрозу для него. Тактика поведения фельдшера во время вызова на место происшествия Особенно трудны в моральном плане бывают вызовы на улицу или в иное обществен- ное место по поводу автоаварий, падений с высоты или внезапных тяжелых заболеваний, когда вокруг собирается разгоряченная толпа, как правило, негативно или даже агрессивно настроенная по отношению к сотрудникам скорой помощи. Самая распространенная и невинная претензия: «Пока вас дождешься, можно сто раз умереть!» Люди неадекватно оценивают время. Даже если машина скорой помощи нахо- дилась за углом, и вы приняли вызов по рации (т. е. приехали через 1–2 мин), какое-то время ведь было затрачено на поиск телефона, переговоры с диспетчером, оформление им карты вызова и передачи данных вам. Это понятно далеко не всем. Но бывают и прямые угрозы: «Если он умрет, я вас всех найду и убью!» Здесь надо учитывать следующее. Во-пер- вых, в подавляющем большинстве случаев родственники или знакомые допускают подоб- ные высказывания в состоянии сильного волнения и опасения за жизнь дорогого человека, П. Вяткина. «Полный медицинский справочник фельдшера» 31 они не собираются действительно вам мстить и впоследствии о своих словах жалеют. Пусть осознание этого поможет вам в подобной ситуации обрести спокойствие и простить этих людей. Во-вторых, бывают действительно опасные ситуации, когда вы можете оказаться один на один с группой возбужденных алкоголем или наркотиками людей, требующих спа- сти, возможно, уже мертвого. В данный момент они не отвечают за свои действия и ведут себя неадекватно. Здесь очень сложно давать общие советы, в каждой конкретной ситуации следует поступать по-разному. Но в любом случае нельзя показывать своего страха или рас- терянности. Следует найти возможность сообщить о своем положении и вызвать милицию. Наиболее агрессивных следует чем-нибудь занять. «Хватай носилки, помоги переложить его, видишь, я один не справлюсь!» Следует как можно быстрее с больным в машине (или без него) покинуть опасное место (все равно вам там работать не дадут!), при этом отделавшись от «сопровождающих», отъехать на безопасное расстояние и уже тогда заниматься оказа- нием помощи. В крайнем случае следует помнить, что рисковать своей жизнью в подобной ситуации вы не обязаны, даже если это представляет угрозу для больного. К счастью, такие ситуации возникают довольно редко. Чаще же на улице досаждают всевозможные «советчики», часть из которых может даже заявить, что они «медработники». Вступать с ними в пререкания не следует, надо про- должать делать свое дело. Наиболее активных следует попросить принести носилки или оттеснить подальше толпу и т. п., после чего они обычно теряют охоту советовать. На месте происшествия могут оказаться и другие сотрудники скорой помощи или, ска- жем, врач-реаниматолог, свободные от дежурства. Они бывали в подобных ситуациях и не хуже вас (а, может быть, и лучше) знают, что надо делать. К их советам следует прислу- шаться, возможно, принять помощь, но при этом не следует забывать, что именно вы отвеча- ете юридически за все происходящее, и поэтому принятие окончательного решения в любом случае остается за вами. Во время транспортировки в стационар не следует брать в машину более одного сопро- вождающего, никогда не следует брать лиц в состоянии алкогольного опьянения, агрессив- ных или наиболее рьяных «советчиков». И вам, и больному они будут только мешать. Если же приходится госпитализировать пьяного или агрессивного больного, его следует положить или посадить так, чтобы он не мог неожиданно и быстро дотянуться до вас или до водителя. Следует учитывать, что в присутствии сотрудников милиции на месте происшествия боль- ные могут симулировать более тяжелое состояние или степень опьянения, а, оказавшись наедине с вами в машине, они «оживают» и начинают хулиганить. Оказание помощи больному по дороге на вызов Если машина скорой помощи была остановлена по дороге на вызов для оказания помощи другому больному, и она ему действительно нужна, следует сообщить диспетчеру об этом, чтобы ваш первый вызов передали для выполнения другой бригаде. Если же у вас в машине уже есть больной, надо сопоставить тяжесть его состояния с тяжестью состояния и степенью срочности оказания помощи больному, из-за которого вас остановили, и оценить возможность их совместной транспортировки, после чего поступать по ситуации. В любом случае надо информировать диспетчера. С водителем желательно достигнуть полного взаимопонимания. Вы должны помогать друг другу в работе. Фельдшер часто оказывается один в неизвестном доме, квартире и т. д. Водителю не следует укладываться спать в машине, как только фельдшер ушел по вызову, он должен контролировать ситуацию. Если фельдшер необычно долго не возвращается, води- телю следует выяснить, что случилось. Не всегда, конечно, ситуация на вызове принимает криминальный характер, хотя к этому надо быть готовым. Чаще, к счастью, приходится зани- маться именно лечением больных. П. Вяткина. «Полный медицинский справочник фельдшера» 32 После того как медицинская помощь уже оказана, следует объяснить больному, что же все-таки с ним произошло, как вести себя в подобном случае в следующий раз, дать в общих чертах рекомендации по лечению и профилактике данного заболевания. В случае необходи- мости следует передать активный вызов участковому врачу (когда больной по какой-либо причине не госпитализирован, но требует динамического наблюдения) или врачебной бри- гаде (когда больной в тяжелом состоянии, требует специализированной помощи или просто вам не полностью ясна картина заболевания и вы не уверены в диагнозе). Принцип работы фельдшера (да и врача) скорой помощи – гипердиагностика. Лучше переоценить тяжесть состояния больного, чем недооценить ее. Обратиться за помощью к более опытным колле- гам не зазорно, не следует стыдиться этого и перед больными. Будет гораздо хуже, если ваша стеснительность приведет к тяжелым последствиям. А учиться у других не поздно никогда, и это следует делать при любой возможности. Оказание профессиональной помощи в нерабочее время В нерабочее время можно оказаться свидетелем ситуации, когда кому-то требуется срочная помощь. Вы обладаете необходимыми для этого знаниями, опытом и практическим навыком. Но иногда необходимы еще и медикаменты! Большинство же аптечек, которыми комплектуются автомобили, поезда, рабочие места, не содержат и десятой части необходи- мых лекарств, потому что рассчитаны на непрофессионалов, которые все равно не смогут их правильно применить. Но как профессионал, чтобы не чувствовать себя обидно беспо- мощным в подобной ситуации, когда имеете возможность оказать эффективную помощь, возможно, даже спасти жизнь, но нечем, следует скомплектовать для себя небольшую ком- пактную аптечку, содержащую наиболее часто и широко используемые препараты, бинты, шприцы и т. д. Не обязательно носить ее всегда с собой, но желательно захватить в поездку в другой город, на дачу или в поход. Она может оказаться для вас бесценной! Основные правила ведения документации Заступая на дежурство, фельдшер должен расписаться в журнале учета рабочего вре- мени. Затем принять у сдающего дежурство или у старшего фельдшера медицинский ящик- укладку с медикаментами, электрокардиограф, кислородный аппарат, тонометр и фонендо- скоп, противошоковую (реанимационную) укладку, родовой пакет, инвентарь, а также дру- гое оборудование и предметы, в соответствии с правилами внутреннего распорядка под- станции, и сделать записи об этом в соответствующих журналах. Отдельно он получает наркотические и сильнодействующие препараты и делает об этом соответст вующую запись. При расходовании наркотических и сильнодействующих препаратов фельдшер сразу после прибытия на подстанцию должен списать их в специальных журналах. При поступлении вызова выездной фельдшер получает от диспетчера карту вызова, которая является основным документом. В ней указаны номер карты, время поступления вызова и выезда бригады, повод к вызову, ФИО больного, его возраст, адрес (улица, дом, квартира, подъезд, этаж, код входной двери подъезда – если есть, а также ориентиры: пересечение каких улиц, рядом с какими известными объектами находится и т. д.), а также фамилия вызывавшего СМП и фами- лия диспетчера, записавшего и передавшего вызов. Кроме того, в карте вызова указывается номер бригады и фамилии фельдшера, водителя и других членов бригады. После прибытия на место вызова фельдшер записывает в карту уточненные ФИО, воз- раст больного, адрес (он может отличаться), а также место постоянного проживания (про- писки) больного. П. Вяткина. «Полный медицинский справочник фельдшера» 33 На обратной стороне карты записываются жалобы больного, анамнез, данные объек- тивного исследования по органам и системам, диагноз, оказанная помощь, ее результаты. В случае введения наркотиков и сильнодействующих препаратов об этом делается отдельная запись с указанием даты, времени введения и подписями фельдшера и других медработни- ков – членов бригады. В случае необходимости вызова врачебной, специализированной бригады или пере- дачи активного вызова для врача поликлиники об этом делается соответствующая запись и сообщается диспетчеру. В случае госпитализации больного указывается способ транспортировки (пешком, на носилках, другой), в сопровождении кого, в какой стационар. В приемном отделении боль- ной передается дежурному врачу (фельдшеру), о чем тот должен расписаться в карте вызова. В карте вызова отмечается время приезда к больному, время выезда от больного, время прибытия в стационар, время выезда из стационара. Время приезда на подстанцию ставит диспетчер. При получении следующего вызова по рации время окончания предыдущего вызова указывает сам фельдшер. В случае транспортировки больного в стационар и при отсутствии у него направле- ния (например, от участкового или другого врача) выездной фельдшер заполняет Сопрово- дительный лист и Талон к сопроводительному листу. В этих документах указываются одинаковые данные: номер карты вызова, ФИО и воз- раст больного, его адрес, диагноз, обстоятельства несчастного случая (где, когда и что слу- чилось), оказанная помощь, способ транспортировки, в какой стационар доставлен и когда (время и дата), фамилия фельдшера СМП. Эти документы подшиваются к истории болезни. После выписки больного Сопрово- дительный лист сдается вместе с историей болезни в архив, а в Талоне указывается диагноз приемного отделения и заключительный клинический диагноз (в случае смерти больного – патологоанатомическое заключение), затем Талон пересылается на станцию скорой помощи. После окончания дежурства фельдшер сдает медикаменты, оборудование и инвентарь, которые получал под расписку, старшему фельдшеру подстанции или своему сменщику и расписывается в журнале учета рабочего времени, где отмечается время окончания дежур- ства. |