Справочник фельдшера Текст предоставлен правообладателем
 Скачать 1.4 Mb.
|
|
Глава 3 Основные практические навыки при неотложной акушерско-гинекологической помощи Акушерское пособие на догоспитальном этапе Роды являются частым поводом к вызову скорой помощи. Все беременные со сроком более 28 недель и признаками начавшейся родовой деятельности (схваткообразные боли в животе, подтекание околоплодных вод) подлежат госпитализации в родильные дома (на носилках). Полностью обследованных беременных, имеющих обменную карту и без инфек- ционных и воспалительных заболеваний, на момент осмотра доставляют в физиологическое отделение, остальных – в обсервационное. В случае начала второго периода родов – периода изгнания – в момент прибытия бри- гады роды принимают на дому. Фельдшер обрабатывает руки спиртом, вскрывает родовой стерильный комплект, в который входят два зажима Кохера, ножницы, лигатуры, резиновая груша, салфетки и пеленки. Надевает стерильные перчатки. Под роженицу стелят клеенку, а поверх нее – стерильную простыню. При появлении головки из половой щели фельдшер защищает промежность от разрыва, обеспечивая медленное продвижение головки наружу. Если после рождения головки обнаруживают обвитие пуповины вокруг шеи плода, то петли пуповины осторожно натягивают и освобождают через головку. Если это сделать не удается, пуповину перерезают между двумя зажимами. После рождения головки фельдшер помогает рождению сначала одного плечика и ручки, затем второго. Затем извлекают ребенка. На пуповину примерно в 10 см от ребенка накладывают два зажима, пуповину между ними перерезают. Проводят очищение дыхательных путей ребенка от слизи с помощью резиновой груши. При необходимости проводят реанимационные мероприятия (см. соответствующий раздел). Новорожденного заворачивают в стерильную простыню и в одеяло. Ускорение отделения последа не проводят и не ждут, пока оно произойдет. Роженицу готовят к транспортировке в роддом, которая осуществляется в зависимости от ее состояния фельдшерской, врачебной или реанимационной бригадой. Для транспортировки ребенка при возможности вызывают детскую реанимационную бригаду. Послед, в случае его рождения, необходимо собрать и доставить в роддом для оценки его целостности врачом-гинекологом. В случае наступления второго периода родов во время транспортировки машину оста- навливают и осуществляют родовспоможение по обычной схеме. См. также раздел «Основ- ные принципы работы фельдшера на фельдшерско-акушерском пункте. Родовспоможение». После родов на дому или в машине мать и ребенка доставляют в обсервационное отде- ление родильного дома. На новорожденного заводят отдельную карту вызова. Госпитализа- ция матери обязательно производится на носилках. Акушерские и гинекологические кровотечения Виды и клиническая картина Причинами кровотечений, встречающихся в практике скорой помощи у больных с аку- шерской и гинекологической патологией, могут быть: П. Вяткина. «Полный медицинский справочник фельдшера» 75 1) маточные кровотечения при дисфункции яичников (ювенильные кровотечения у девушек и климактерические – у женщин старшего возраста; при опухолях придатков); 2) нарушенная внематочная беременность, разрыв яичника; 3) самопроизвольный или криминальный аборт, а также неправильно проведенный медицинский аборт (остатки плодного яйца, перфорация матки); 4) травмы половых органов при падении на острые или колющие предметы, при поло- вом сношении, при введении во влагалище и полость матки острых и твердых предметов; 5) разрывы родовых путей при родах; 6) предлежание и преждевременная отслойка плаценты; 7) плотное прикрепление и приращение плаценты, ее разрыв; 8) разрыв матки; 9) атония матки после родов и абортов; 10) опухоли шейки и тела матки. Для постановки правильного диагноза у гинекологических больных надо тщательно собирать анамнез. Однако следует учитывать, что факт криминального аборта или возмож- ность беременности (особенно при внематочной беременности), а также не совсем тради- ционные половые сношения больные часто скрывают. Следует объяснить им, что скрывать информацию от вас не в их интересах, если они хотят получить адекватную и своевремен- ную помощь. Следует также тщательно проводить обследование и внимательно сопостав- лять его результаты с данными анамнеза. Клинические проявления кровотечений могут быть разнообразными – от скудных выделений до обильного наружного или внутреннего кровотечения. Состояние больных при этом также может изменяться в широких пределах – от удовлетворительного до коллапса и геморрагического шока. Неотложная помощь При небольшой кровопотере, незначительном кровотечении и относительно удовле- творительном состоянии больной осуществляется скорейшая транспортировка ее на носил- ках в гинекологическое, а при беременности сроком более 28 недель – в родильное отделе- ние. Другие мероприятия не проводятся. При выраженном кровотечении в результате травм наружных половых органов произ- водится местная остановка кровотечения, тампонада влагалища. Вводят внутривенно каль- ция глюконат 20 %-ный – 10 мл или кальция хлорид 10 %-ный – 10 мл, а также дицинон – 1–2 мл внутримышечно. При кровотечениях, связанных с атонией матки, вводят внутривенно 1 мл (5 ЕД) окси- тоцина. Следует учесть, что применять окситоцин можно только после родов или при свер- шившемся аборте, его введение при неопорожненной матке может усилить кровотечение. При атонии матка сразу после родов остается дряблой, мягкой, с нечеткими контурами, ее дно поднимается выше пупка, хотя в норме оно должны быть на два пальца (4–5 см) ниже пупка. Вводят внутривенно раствор аскорбиновой кислоты 5 %-ный – 2–3 мл в 10–20 мл 40 %-ной глюкозы; подкожно или внутримышечно – 1–2 мл кордиамина. При массивной кровопотере вводят внутривенно 60-120 мг преднизолона, внутри- венно струйно до 100–150 мл кровезамещающих растворов, затем налаживают их капельное введение через систему и проводят другие противошоковые мероприятия (см. соответству- ющий раздел). Во многих случаях спасти жизнь больным при акушерских и гинекологических кро- вотечениях может только экстренная операция. Поэтому после прибытия на место вызова и установления факта обильного кровотечения и тяжелого состояния больной, необходимо сразу вызвать реанимационную бригаду, а затем начинать неотложные мероприятия. В слу- П. Вяткина. «Полный медицинский справочник фельдшера» 76 чае задержки с ее прибытием следует после проведения комплекса противошоковых меро- приятий и по согласованию со старшим врачом смены начать транспортировку больной в стационар. Одновременно необходимо связаться с реанимационной бригадой для возмож- ной встречи в пути и информировать через диспетчера стационар о необходимости быть готовыми принять тяжелую больную. По жизненным показаниям больная с массивным кро- вотечением должна быть доставлена в ближайший гинекологический стационар или роддом. Больных с кровотечениями в результате злокачественных опухолей госпитализируют по жизненным показаниям, а при их отсутствии – в плановом порядке. Поздний токсикоз беременных Виды и клиническая картина Поздний токсикоз – тяжелое осложнение беременности и родов, проявляющееся отечно-нефротическим и гипертензивным синдромами, а также поражением центральной нервной системы вплоть до развития судорожного синдрома. К поздним токсикозам относятся водянка (отек) беременных, нефропатия беременных, преэклампсия и эклампсия беременных. Отеки часто носят генерализованный характер. Они могут распространяться на верх- ние и нижние конечности, на переднюю брюшную стенку, лицо. В обменной карте можно обнаружить изменения в анализах мочи, а также данные о прибавке массы тела более 400 г в неделю или более 10 кг за все время беременности. Нефропатия проявляется в основном повышением артериального давления до 140–150 или даже 160 мм рт. ст. При обследовании беременных необходимо измерить артериальное давление на обеих руках и сравнить полученные данные с исходными – в начале беремен- ности (по обменной карте). Превышение исходного артериального давления на 20–25 мм рт. ст. свидетельствует о позднем токсикозе. Преэклампсия характеризуется высокой степенью артериальной гипертензии, жало- бами на головную боль, тошноту, рвоту, нарушение зрения, могут быть боли в надчревной области. Эклампсический приступ чаще возникает на фоне симптомов преэклампсии, но может развиться и внезапно. Продолжается 1,5–2 мин и характеризуется сменой четырех фаз. 1-я фаза – предсудорожный период. Отмечаются мелкие подергивания мышц лица, спускающиеся на мышцы шеи и верхних конечностей, глаза закрываются, наступает потеря сознания. 2-я фаза – период тонических судорог – отмечается развитием тонических судорог всего тела, напоминает состояние опистотонуса при столбняке. Дыхание прекращается, пульс на периферических артериях не определяется, частота сердечных сокращений может достигать 300 в минуту, артериальное давление повышается до 200 и 100 мм рт. ст., разви- вается цианоз кожных покровов, зрачки расширяются. 3-я фаза – период клонических судорог. Отмечаются сильные судорожные сокращения групп мышц всего тела, интенсивность клонических судорог постепенно ослабевает, и они прекращаются. Восстанавливается частое хриплое дыхание, зрачки сужаются до нормы, изо рта может выделяться розоватая пена. 4-я фаза – период разрешения приступа. Судороги полностью прекращаются, больная приходит в сознание. Иногда возможен переход в коматозное состояние и в следующий судо- рожный приступ. 2-я и 3-я фазы наиболее опасны для жизни матери и плода (апноэ, возмож- ность остановки сердца и кровоизлияния в мозг). П. Вяткина. «Полный медицинский справочник фельдшера» 77 В некоторых случаях сразу развивается коматозное состояние без предшествующих судорожных припадков. Больная медленно и постепенно приходит в себя, как после при- ступа эпилепсии. Неотложная помощь Сульфат магния 25 %-ный – 10 мл внутримышечно (при эклампсии – внутривенно). При преэклампсии и эклампсии вводят седуксен (реланиум) 0,5 %-ный – 2 мл внутри- венно. Проводят масочный наркоз закисью азота с кислородом в соотношении 2: 1. Можно дать под язык таблетку нитроглицерина или нитросорбита. Необходимо учитывать, что приступ эклампсии может быть спровоцирован любым внезапным внешним воздействием: громким звуком, включением света, резким толчком, эмоциональным стрессом и т. п. Следует по возможности оградить больную от этих факто- ров. Транспортировка больных с явлениями преэклампсии и эклампсии производится только в состоянии наркотического сна реанимационными бригадами. Больных доставляют в акушерский стационар, имеющий реанимационное отделение, с предварительным уведом- лением о прибытии бригады. Острый живот в гинекологии Заболевания, проявляющиеся под маской острого живота Чаще всего острый живот у гинекологических больных возникает в результате следу- ющих заболеваний: 1) внематочная беременность; 2) апоплексия яичника; 3) перекрут ножки кистомы яичника; 4) гнойные воспаления придатков; 5) пельвиоперитонит (тазовый перитонит); 6) общий перитонит в результате генерализации воспалительного процесса в брюшной полости. Внематочная беременность Внематочная беременность – развитие плодного яйца в маточной трубе (чаще всего), в яичнике, в маточном роге или в брюшной полости. Клинически вначале проявляется как нормальная беременность: отсутствие менструаций, изменения вкуса и т. п. К 5-7-й неделям развитие внематочной беременности прерывается. При разрыве трубы внезапно появляются резкие сильные боли в животе с иррадиацией вверх или вниз, в область наружных половых органов или в прямую кишку, головокружение, обморочное состояние, снижение артериального давления, учащение пульса, резкая бледность и холодность кожных покровов. Симптомы внутреннего кровотечения быстро нарастают. Кровянистые выделения из родовых путей часто отсутствуют. Имеются симптомы раздражения брюшины. При прерывании внематочной беременности по типу трубного аборта клинические проявления менее выражены, симптомы нарастают постепенно, боли могут иметь периоди- ческий схваткообразный характер. Отмечаются кровянистые выделения из половых путей. П. Вяткина. «Полный медицинский справочник фельдшера» 78 Постепенно также развиваются признаки внутреннего кровотечения и симптомы раздраже- ния брюшины. Неотложная помощь Неотложная помощь заключается в немедленной экстренной госпитализации на носилках в гинекологическое отделение. По жизненным показаниям проводится противо- шоковая терапия. Апоплексия яичника Апоплексия яичника (разрыв, инфаркт, гематома яичника) клинически напоминает внематочную беременность и также характеризуется симптомами внутреннего кровотече- ния. Встречается, как и внематочная беременность, у женщин репродуктивного возраста. Помощь аналогична. Перекрут ножки кистомы Перекрут ножки кистомы яичника приводит к нарушению питания опухоли и разви- тию острого живота. Боли возникают остро или постепенно нарастают на стороне опухоли, появляются симптомы раздражения брюшины. Возможны тошнота, рвота, метеоризм, парез кишечника. Транспортировка на носилках в гинекологический стационар. Лечение на догоспи- тальном этапе не проводится. Гнойные воспаления Гнойные воспаления придатков развиваются при хронических аднекситах и сальпин- гоофоритах, приводят к перфорации и к излиянию гноя в брюшную полость. Возникает кли- ника общего перитонита. Больных госпитализируют на носилках в стационар, имеющий гинекологическое и хирургическое отделения (из-за трудностей дифференциальной диагностики). Пельвиоперитонит Пельвиоперитонит ограничен полостью малого таза. Возникает при распространении инфекции из матки и придатков. Боли интенсивные, локализуются внизу живота, ирради- ируют в крестец, прямую кишку, нижние конечности. Отмечается тошнота, реже – рвота, задержка стула и газов, повышенная температура тела, симптомы интоксикации, местные симптомы раздражения брюшины. Необходима немедленная госпитализация на носилках в гинекологическое отделение. П. Вяткина. «Полный медицинский справочник фельдшера» 79 Глава 4 Основные практические навыки при неотложных хирургических и травматологических состояниях Раны Виды и клиническая картина Раной называется повреждение тканей, сопровождающееся нарушением целости покровов кожи или слизистых оболочек. По виду ранящего орудия различают раны колотые, резаные, ушибленные, рубленые, рваные, укушенные, огнестрельные. Колотые раны Колотые раны наносятся колющим орудием (игла, штык, удар ножом и др.). Характер- ная их особенность – большая глубина при небольшом повреждении кожных или слизистых покровов, при этом часто повреждаются глубоко лежащие органы и ткани: сосуды, нервы, полые и паренхиматозные органы. Такие раны очень коварны, так как в первые часы не всегда дают выраженную симптоматику повреждения органов; например, при колотой ране живота возможно ранение печени, желудка, но выделения желчи или желудочного содер- жимого из-за малой величины раны наружу нет, все выделяется в брюшную полость, и раз- вернутая клиническая картина возникает через большой промежуток времени: появляются выраженные симптомы внутреннего кровотечения или перитонита. Опасны колотые раны тем, что с ранящим оружием в глубину тканей вносится патогенная микрофлора, а раневое отделяемое, не находя выхода наружу, служит для нее хорошей питательной средой, созда- вая благоприятные условия для развития гнойных осложнений. Резаные раны Резаные раны наносятся острым предметом, чаще это нож, стекло. Эти раны наиболее благоприятны в плане заживления, так как количество разрушенных клеток невелико, края раны ровные; она зияет, создавая хорошие условия для оттока содержимого, для обработки раны. Рубленые раны Рубленые раны наносятся тяжелым острым предметом (сабля, топор). Для них харак- терно глубокое повреждение тканей, широкое зияние, ушиб и сотрясение окружающих тка- ней, что снижает их сопротивляемость, осложняет обработку, способствует более частому развитию инфекции. Ушибленные раны Ушибленные раны возникают под воздействием широкого ранящего оружия большой массы или предмета, обладающего большой скоростью. Форма их неправильная (извили- стая, звездчатая), края неровные. Обычно наблюдаются при автотравмах, сдавлении тяже- лыми предметами, ударами тяжелыми тупыми предметами. Наличие в ранах большого коли- чества ушибленных омертвевших тканей делает эти раны особенно опасными в отношении инфекции. Разновидностью ушибленных ран являются рваные и рвано-ушибленные раны. П. Вяткина. «Полный медицинский справочник фельдшера» 80 Скальпированные раны Скальпированные раны – имеется отслойка кожи, с подкожной клетчаткой. Такие раны опасны из-за шока, кровопотери. Укушенные раны Укушенные раны наносят домашние животные (собаки, кошки), редко – дикие. Раны разнообразной формы, загрязнены слюной животных. Особенно опасны раны после укусов животных, больных бешенством. Огнестрельные раны Огнестрельные раны отличаются от всех остальных характером ранящего оружия (пуля, осколок), расстоянием пострадавшего от источника ранения; в современных условиях при применении пуль со смещенным центром тяжести – обширностью повреждений внут- ренних органов, когда одна пуля поражает несколько анатомических областей. Огнестрель- ные раны имеют разнообразные характеристики (сквозные, слепые, касательные и др.). Асептичные и инфицированные раны Раны делятся на асептичные, инфицированные и гнойные. Асептичные – это чистые раны, все остальные – инфицированные. Если произошла задержка с первичной хирургиче- ской обработкой раны (позднее обращение, отсутствие хирурга, транспорта для доставки в больницу), развиваются инфекционные осложнения. Операционные и травматические раны По обстоятельствам нанесения раны делят на хирургические (операционные) и слу- чайные (травматические). Проникающие раны По отношению к полостям тела (полости груди, живота, черепа, суставов) различают проникающие и непроникающие раны. Проникающие раны более опасны в связи с возмож- ностью повреждения или вовлечения в воспалительный процесс оболочек полостей и внут- ренних органов. В зависимости от анатомического субстрата ранения различают повреждения мягких тканей, кости, крупных сосудов и нервов, сухожилий. Ранение может осложниться развитием: 1) кровотечения с появлением острой анемии; 2) шоком; 3) раневой инфекции; 4) возможностью нарушения целостности жизненно важных органов. |