Справочник фельдшера Текст предоставлен правообладателем
 Скачать 1.4 Mb.
|
|
Глава 2 Основные практические навыки при неотложных состояниях внутренних заболеваний Электрокардиография (ЭКГ) Методика регистрации и ориентировочной оценки ЭКГ Электрокардиограмма – это запись электрических колебаний (изменения разности потенциалов), возникающих в результате работы сердца. По ЭКГ можно косвенно судить об анатомическом расположении сердца и о состоянии миокарда (возбудимости, проводимости, гипертрофии, очагах некроза и т. д.). Устройство электрокардиографа Для записи ЭКГ машины скорой помощи оснащаются электрокардиографами с сете- вым (220 В) или автономным аккумуляторным питанием. Электрокардиограф состоит из датчиков – электродов, усилителя и записывающего устройства (пера и бумажной ленты). Запись производится на специальную бумажную ленту, напоминающую миллиметровку. Электроды прикрепляются на конечности больного и на грудную клетку. На одноканальном кардиографе поочередно включаются разные пары электродов (или группы), таким образом регистрируются различные отведения. По ним судят о локализации процесса (например, зоне некроза) в миокарде. Во время сокращений сердца на ленте записываются различные зубцы, повторяющи- еся комбинации которых называются комплексами. Они важны для оценки частоты сердеч- ных сокращений, ритма и проводимости. Электрокардиограф имеет три степени усиления. Стандартное усиление, при котором обычно записывают ЭКГ, – это когда электрический импульс от сердца напряжением 1 мил- ливольт (мВ) записывается на ленте в виде зубца высотой 10 мм. Реже используются другие степени усиления, когда 1 мВ равен 5 или 20 мм. Этот режим устанавливается специальными переключателями (индикатором установки милливольта и переключателем милливольта). Электрокардиограф позволяет записывать ЭКГ со стандартной скоростью движения ленты 50 мм/с или вдвое меньшей – 25 мм/с (используя для этого кнопку вкл/выкл движения ленты). Методика регистрации ЭКГ Положение больного во время регистрации Больного кладут горизонтально на спину, оголяют запястья, голени и грудь. Если у больного выраженная одышка и ему нельзя ложиться, ЭКГ записывают в положении сидя. Наложение электродов на конечности: 1) красный – правая рука; 2) желтый – левая рука; 3) зеленый – левая нога; 4) черный – правая нога. П. Вяткина. «Полный медицинский справочник фельдшера» 35 Запомнить порядок наложения легко. Здороваемся мы правой рукой? Вот с нее и начи- наем. А дальше по принципу светофора: красный, желтый, зеленый. Кроме того, на перед- ней панели кардиографа обычно имеется схема подключения электродов. Кожу под электродами смачивают водой или 5-10 %-ным раствором хлорида натрия. Электроды прикрепляются специальными зажимами на внутренние поверхности голеней и предплечий (где меньше выражен волосяной покров), в нижней их трети. В случае отсут- ствия у больного конечности электрод накладывается на культю. Расстояние от него до сердца не имеет принципиального значения, так как скорость проведения электрического импульса очень велика, а вот направление к оси сердца очень важно. Наложение грудного электрода Накладывается грудной электрод (обычно это груша-присоска). В случае работы на одноканальном аппарате запись грудных отведений осуществляется поочередно после записи 6 отведений от конечностей. Чаще всего записывают 6 грудных отведений. Точки установки электрода: 1) V1 – четвертое межреберье по правому краю грудины; 2) V2 – четвертое межреберье по левому краю грудины; 3) V3 – на середине линии, соединяющей отведения V2 и V3; 4) V4 – пятое межреберье по левой срединно-ключичной линии; 5) V5 – на том же горизонтальном уровне, что и V4, по левой передней подмышечной линии; 6) V6 – по левой средней подмышечной линии на том же горизонтальном уровне, что и V4 и V5. При выраженной волосистости кожи места наложения электродов следует намочить мыльным раствором. Если это не помогает, можно прижать электрод к коже, прикасаясь пальцами только к резиновой груше. Современные электрокардиографы записывают в автоматическом и ручном режиме. Перед записью следует выставить высоту контрольного милливольта – 10 мм и скорость движения ленты – 25 или 50 мм за секунду. Далее включается запись, которая проходит автоматически. Запись контрольного милливольта Для этого переключателем установки милливольта следует установить высоту мВ, рав- ной 10 мм (загорится соответствующий светодиод), проверить, чтобы переключатель отве- дений был установлен в положение «1 мВ» (горит соответствующий светодиод в блоке 10), выключить успокоитель пера (нажать кнопку успокоителя пера, световод «0» погаснет). Если перо установлено у нижнего или верхнего края ленты, установить его в среднее положение регулятором положения пера. Включить движение ленты (кнопка вкл/выкл движения ленты) со скоростью 50 мм/с и сразу же 3–4 раза быстро нажать на кнопку записи милливольта «1 мВ», после чего дви- жение ленты остановить кнопкой вкл/выкл движения ленты. На ленте запишутся несколько прямоугольных зубцов высотой 10 мм, при расшифровке ЭКГ их и называют милливольтом. Это масштаб записи, он важен для дальнейших измерений и для сравнения электрокардио- грамм, записанных на разных аппаратах, между собой. Последовательная запись отведений с I по aVF Производят последовательную запись отведений с I по aVF Для этого переключают аппарат в режим записи I отведения (нажать кнопку переключателей отведений, загорится соответствующий светодиод), успокоитель пера при этом включится (загорится светодиод «0») и через секунду выключится. Если этого не произошло, его следует отключить (нажа- тием кнопки успокоителя пера). Затем включить движение ленты (кнопку вкл/выкл движе- ния ленты), записать 4–5 комплексов и ленту остановить. Переключить аппарат в режим П. Вяткина. «Полный медицинский справочник фельдшера» 36 записи II отведения и всю процедуру повторить. После записи III отведения следует попро- сить больного сделать глубокий вдох, задержать дыхание, и в таком положении записать III отведение еще раз. Затем записать усиленные отведения aVR, aVL и aVF. При аритмии у больного в отведениях I–III записывают по 8-10 комплексов. При необ- ходимости длительной регистрации ЭКГ ее записывают со скоростью 25 мм/с, обычно после стандартной записи во всех отведениях. Запись грудных отведений Для этого переключателем отведений устанавливают положение «V»; включают успо- коитель пера, грудной электрод ставят на грудь больного, в точку записи отведения V1, выключают успокоитель, записывают на скорости 50 мм/с 4–5 комплексов, включают успо- коитель, переставляют электрод в точку V2 и всю процедуру повторяют до записи отведе- ния V6. Запись контрольного милливольта Вновь записывают контрольный милливольт, ленту пропускают немного вперед и отрывают. Милливольт при этом должен быть в конце записи, а не остаться на катушке бумаги в кардиографе (очень частая ошибка!), иначе его запись теряет всякий смысл. Выключение питания, снятие электродов Оформление ленты ЭКГ Ленту ЭКГ следует подписать. В начале указывают ФИО больного, возраст, дату и время записи. Каждое отведение подписывают. Если вы плохо ориентируетесь на готовой кардиограмме, какое отведение как выглядит, их следует подписывать в процессе записи. При записи ЭКГ с нестандартной скоростью или нестандартным мВ это следует обязательно отметить. Формирование электрокардиограммы Любая ЭКГ состоит из нескольких зубцов, интервалов и сегментов, отражающих про- цесс распространения волны возбуждения по сердцу (рис. 6). Рис. 6. Электрокардиограмма Зубец Р соответствует сокращениям правого и левого предсердий. Интервал Р – Q (R) измеряется от начала зубца Р до начала комплекса QRS (зубца Q или R). Он отражает продолжительность проведения импульса возбуждения по предсердиям, атриовентрикуляр- ному узлу, пучку Гиса до желудочков. Комплекс QRST соответствует систоле желудочков. Волна возбуждения распространя- ется по желудочкам в разных направлениях в разные моменты времени, при этом на ЭКГ формируются зубцы Q, R и S (рис. 7). П. Вяткина. «Полный медицинский справочник фельдшера» 37 Рис. 7. Формирование зубцов Q, R и S на ЭКГ Зубцы Q и S отражают начало и конец распространения возбуждения по межжелудоч- ковой перегородке, а зубец R – по миокарду левого и правого желудочков. Но поскольку левый желудочек является более мощным отделом сердца, можно упрощенно считать, что зубец R отражает в основном систолу левого желудочка. В зависимости от проекции векторов распространения волны возбуждения на оси раз- личных электрокардиографических отведений (см. далее) зубцы Q, R и S в разных отведе- ниях могут иметь различную амплитуду, некоторые зубцы могут отсутствовать совсем. На рисунке 8б показано расположение электродов, соответствующее II стандартному отведе- нию. Сегмент (R) S – Т – отрезок от конца комплекса QRS, т. е. от конца зубца S, а если его нет, то от конца зубца R до начала зубца Т. Он соответствует периоду полного охвата возбуждением обоих желудочков. Разность потенциалов на поверхности миокарда при этом очень мала, поэтому в норме на ЭКГ сегмент (R) S – Т расположен на изолинии. Зубец Т отражает процесс реполяризации миокарда желудочков. Иногда позади зубца Т записывается небольшой зубец U. Его происхождение не совсем ясно, он не имеет большого диагностического значения, но его не следует путать с зубцом Р! Сегмент Т – Р от конца зубца Т до начала зубца Р соответствует электрической диа- столе сердца. В разных отведениях форма, амплитуда и соотношения зубцов различны. Зубцы, направленные вверх от изолинии, называются положительными, а вниз от нее – отрицатель- ными. Электрокардиографические отведения Изменения разности потенциалов на поверхности тела, возникающие во время работы сердца, записываются с помощью различных отведений. Электроды, установленные в выбранных точках на теле человека, подключаются к гальванометру электрокардиографа: один из электродов – к положительному полюсу гальванометра (этот электрод называют активным), другой – к отрицательному (рис. 8, 9). П. Вяткина. «Полный медицинский справочник фельдшера» 38 Рис. 8. Стандартные отведения от конечностей: а – отведение I; б – отведение II; в – отведение III П. Вяткина. «Полный медицинский справочник фельдшера» 39 Рис. 9. Усиленные отведения от конечностей: а – отведение от правой руки aVL; б – отведение от левой руки aVL; в – отведение от левой ноги aVL Если постараться определить средний вектор распространения волны возбуждения по желудочкам, состоящий из векторов, формирующих зубцы Q, R и S (рис. 7), то упрощенно можно считать, что в норме волна возбуждения распространяется по желудочкам влево и вниз под углом 30-700 к горизонтали. Это примерно соответствует ориентации анатомиче- ской оси сердца. Можно считать, что положительный полюс электрической оси сердца обра- щен к верхушке, а отрицательный – к основанию сердца (рис. 8а). На рисунке 8 на треугольниках схематично показано расположение электрических осей I, II и III стандартных отведений. Видно, что они расположены по-разному по отно- шению к электрической оси сердца, поэтому на электрокардиограмме одно и то же сокра- щение желудочков в разных отведениях будет записано с разной амплитудой. Высота зуб- цов будет наибольшей в том отведении, ось которого более всего совпадает с электрической осью сердца (ЭОС). В нашем примере это отведение II. Усиленные отведения aVR, aVL и aVF регистрируют разность потенциалов между одной из конечностей, на которой установлен положительный (активный) электрод дан- ного отведения, и средним потенциалом двух других конечностей. Для этого их электроды подключаются вместе к отрицательному полюсу гальванометра (рис. 9). На схемах видно, что ось отведения aVR направлена снизу-вверх-направо, т. е. противоположно направлению ЭОС, поэтому большинство зубцов на кардиограмме будут иметь отрицательную амплитуду, а ось отведения aVL направлена почти перпендикулярно ЭОС, поэтому сумма всех зубцов комплекса QRS (сокращения желудочков) будет близка к нулю. Если вы не сразу поняли изложенный материал, прочитайте этот раздел еще раз, вни- мательно рассмотрите схемы, представьте в груди сердце, по которому распространяется волна возбуждения сверху-вниз-налево, представьте электроды на ногах и руках и оси отве- дений (кстати, раскинуты руки в стороны или опущены вниз, или подняты – никакого зна- чения не имеет). Понимание принципов формирования ЭКГ в различных отведениях очень важно для расшифровки ЭКГ. Электрокардиографические отведения I, II, III, aVR, aVL и aVF позволяют сделать как бы срез сердца во фронтальной плоскости, определить положение ЭОС. Черный электрод на правой ноге во всех случаях используется как нейтральный. Грудной электрод отключен, поэтому его неисправность не влияет на запись ЭКГ в шести отведениях от конечностей. При записи ЭКГ в грудных отведениях все электроды на конечностях объединяются и подключаются к отрицательному полюсу гальванометра, а грудной электрод-груша – к положительному полюсу (он становится активным). Получается срез сердца в горизонталь- ной плоскости (рис. 10). П. Вяткина. «Полный медицинский справочник фельдшера» 40 Рис. 10. Формирование ЭКГ в грудных отведениях Необходимо запомнить два важных момента. Первый: направление ЭОС более всего совпадает с направлением электрической оси отведения V4, следовательно, в нем амплитуда зубцов желудочкового комплекса QRS будет наибольшей. Второй: схема включения элек- тродов при записи грудных отведений очень напоминает схему при записи усиленных отве- дений от конечностей. В обоих случаях к положительному полюсу подключается активный электрод, а к отрицательному – все остальные электроды вместе. Это позволяет выйти из положения в случае неисправности грудного электрода. Для этого грушу с грудного элек- трода переставляют на зеленый электрод, который снимают с левой ноги. Грудной электрод оставляют свободно лежать, переключатель отведений на электрокардиографе устанавли- вают в положение aVF, ставят грушу с зеленым электродом в точки V1—V6 и последова- тельно записывают все 6 грудных отведений. Электрокардиограмма при этом практически не отличается от записанной обычным способом. Только не забудьте потом вернуть все элек- троды на свои места! Возможные помехи, записываемые на ЭКГ Кроме зубцов P, Q, R, S, T и иногда U, на ЭКГ могут записываться различные помехи, т. е. электрические колебания, исходящие не из работающего сердца, а из других источников. Сетевая наводка в виде правильных пилообразных колебаний с частотой 50 Гц пока- зана на рисунке 11а. Способы устранения: проверить надежность заземления и плотность всех контактов на электродах, устранить перекрещивание электрического шнура и кабеля электродов; попросить выключить и выдернуть из розеток все электроприборы, которые могут создать помехи, в первую очередь холодильники, пылесосы, лампы дневного света и другие, содержащие электродвигатели, дроссели и электронные блоки управления; пере- ключить ЭКГ-аппарат в другую розетку (в другой комнате); можно попробовать переложить больного на другую кровать. Если эта помеха появляется при регистрации только некоторых отведений, неисправен провод одного или нескольких из них. Возможны также неполадки в самом аппарате, но с этим вы ничего поделать не сможете. П. Вяткина. «Полный медицинский справочник фельдшера» 41 Рис. 11. Помехи на ЭКГ Мышечный тремор (неправильные частые мелкие колебания различной частоты и амплитуды) возникает при ознобе, мышечной дрожи у больного из-за мелких сокращений скелетных мышц (рис. 11б). Способы устранения: попросить больного расслабиться, не дер- жать конечности на весу, положить их на опору; согреть больного; дать успокоительное. Дрейф изолинии в результате плохого контакта электродов с кожей (рис. 11в). Способы устранения описаны выше, в методике регистрации ЭКГ, в п. 3 и 4. Методика расшифровки ЭКГ Методика расшифровки ЭКГ сводится к: 1) оценке ритмичности сердечных сокращений; 2) подсчету частоты сердечных сокращений; 3) определению источника возбуждения; 4) оценке функции проводимости; 5) определению положения электрической оси сердца; 6) анализу зубцов, комплексов и сегментов. Ритмичность сердечных сокращений Сердечные сокращения являются ритмичными, если интервалы R – R – R (расстояния между вершинами зубцов R соседних комплексов) равны на всем протяжении записывае- мого отведения или отличаются не более чем на 10 % (рис. 12). В норме интервалы R – R – R должны быть равны интервалам Р – Р – Р. Это означает, что предсердия и желудочки сокращаются последовательно и с одинаковой частотой. В остальных случаях диагностиру- ется аритмия. Рис. 12. Основные зубцы на ЭКГ П. Вяткина. «Полный медицинский справочник фельдшера» 42 Подсчет частоты сердечных сокращений Для подсчета числа сердечных сокращений (ЧСС) можно было бы записать ЭКГ в тече- ние минуты, сосчитать количество комплексов QRS (или зубцов R) и таким образом выяс- нить ЧСС в минуту. Но за минуту при скорости движения ленты 50 мм/с запишется ЭКГ длиной в 3 м! Поэтому поступают по-другому. Понятно, что чем быстрее бьется сердце, тем больше зубцов R запишется на отрезке ленты длиной 3 м, следовательно, тем меньше будет расстояние между ними. Вот по продолжительности интервала R – R и судят о ЧСС. Чем расстояние R – R больше, тем ЧСС меньше, и наоборот. ЧСС = 60/R – R, где 60 – число секунд в минуте; R – R – длительность интервала в секундах. При записи ЭКГ со скоростью 50 мм/с 1 мм на ленте соответствует отрезку времени 0,02 с, 5 мм = 0,1 с, 10 мм = 0,2 с и т. д. В примере, приведенном на рисунке 12, расстояние R – R составляет 49 мм. Умножаем 49 на 0,02, получаем 0,98. Теперь 60 делим на 0,98, получаем 61,2. Это и есть ЧСС. Такие подсчеты требуют времени и сосредоточенности, в условиях работы скорой помощи это не очень удобно, поэтому на практике поступают по-другому. Посмотрите еще раз на рисунке 12. Чем считать миллиметры, а затем переводить их в секунды, проще оценить интервал R – R в больших клетках, которые равны 5 мм. Назовем их условно полусантиметрами. Сразу видно, что полусантиметров в интервале R – R десять (одним миллиметром можно пренебречь). 5 мм = 0,1 с, следовательно, в минуту запишется 600 полусантиметров. Изменим формулу: |