Справочник фельдшера Текст предоставлен правообладателем
 Скачать 1.4 Mb.
|
|
ЧСС = 600/R – R, где R – Rвыражен в полусантиметрах. 600/10 = 60 ударов в минуту. Намного проще! Если R – R равен 6 полусантиметрам, то ЧСС=100; если R – R = 7,5, то ЧСС = 600/7,5 = 80 и т. д. У здорового человека частота сердечных сокращений в покое составляет от 60 до 90 в мин. Учащение частоты сердечных сокращений называют тахикардией, а урежение – бра- дикардией. При аритмиях определяют минимальную и максимальную частоту сердечных сокра- щений или (что чаще) среднее арифметическое значение 3–5 интервалов R – R и определяют частоту сердечных сокращений по нему. Оценка источника возбуждения Сердце сокращается автоматически под воздействием электрических импульсов, кото- рые вырабатываются в особых участках проводящей системы миокарда (рис. 13). П. Вяткина. «Полный медицинский справочник фельдшера» 43 Рис. 13. Проводящая система сердца В норме работой сердца управляет СА-узел (синоатриальный) с частотой сердечных сокращений, которая изменяется в широких пределах под воздействием стрессов, физиче- ской нагрузки, но не бывает менее 60 ударов в минуту СА. Узел расположен в правом предсердии и в норме подавляет импульсы, вырабатывае- мые другими источниками (синусовый ритм). Если СА-узел по какой-либо причине перестает работать или проведение импульсов от него к нижележащим отделам блокируется, то работой сердца начинает управлять атрио- вентрикулярный узел с частотой 40–60 в минуту. Если же и он выходит из строя, источником возбуждения становится проводящая система желудочков (пучок Гиса), возникает желудоч- ковый (или идиовентрикулярный) ритм с ЧСС менее 40 в минуту. Это очень опасное нару- шение ритма! В норме волна возбуждения распространяется по предсердиям примерно в таком же направлении, как и по желудочкам, сверху-вниз-налево, поэтому предсердный зубец Р будет положительным в тех же отведениях, где и суммарная амплитуда комплекса QRS. В норме зубец Р всегда предшествует комплексу QRS и находится от него на посто- янном расстоянии. В пределах одного отведения все зубцы Р должны быть одинаковы по форме. Это же относится и к комплексам QRS, и к зубцам Т. Иногда встречаются внеочередные сокращения сердца, которые называются экстраси- столами (ЭС) (рис. 14). П. Вяткина. «Полный медицинский справочник фельдшера» 44 Рис. 14. Экстрасистолы: а – предсердные; б – желудочковые Для предсердной ЭС характерно преждевременное, внеочередное появление зубца Р и следующего за ним нормального неизмененного комплекса QRST (похожего по форме на нормальные соседние комплексы). После предсердной ЭС следует так называемая неполная компенсаторная пауза, т. е. интервал между двумя нормальными комплексами QRS (между которыми возникла ЭС) меньше, чем 2 (R – R). Желудочковые ЭС значительно отличаются по форме от соседних комплексов, им не предшествует зубец Р, компенсаторная пауза после них полная, т. е. расстояние между двумя ближайшими нормальными комплексами равно 2 (R – R). Различных нарушений ритма и проводимости очень много. В соответствующем разделе будут рассмотрены наиболее часто встречающиеся и тре- бующие неотложной помощи нарушения. Определение положения электрической оси сердца Электрическая ось сердца – это проекция среднего результирующего вектора QRS на фронтальную плоскость. Для определения ее положения следует проанализировать ЭКГ в нескольких отведениях от конечностей. На рисунке 15б изображен треугольник Эйнтховена с электрическими осями шести отведений от конечностей. Необходимо найти алгебраическую сумму амплитуд зубцов желудочкового комплекса QRS в любых двух отведениях и нанести их на оси отведений (рис. 15а). П. Вяткина. «Полный медицинский справочник фельдшера» 45 Рис. 15. Определение положения электрической оси сердца В приведенном примере в отведении I высота зубца R = 4 мм, S = 1,5 мм; общая ампли- туда = 4–1,5 = 2,5 мм. Найденное число откладываем на треугольнике Эйнтховена на поло- жительную часть оси I отведения (рис. 15в). Для удобства и более точных измерений будем удваивать все найденные значения, хотя это не обязательно. Если бы у нас получилась отри- цательная величина, ее следовало бы отложить влево от средней точки оси, а не вправо, как в примере. Затем восстанавливаем перпендикуляр из конца полученного отрезка к оси отве- дения. В качестве линейки можно использовать кусочек ленты ЭКГ, с ее же помощью доста- П. Вяткина. «Полный медицинский справочник фельдшера» 46 точно просто начертить и сам треугольник. Затем находим сумму амплитуд зубцов QRS в отведении II. Q = 0,5 мм, R = 11,5 мм, S = 3 мм. Получаем: 11,5–0,5 – 3 = 8 мм. Увеличиваем вдвое и откладываем полученную величину на положительную часть оси II отведения, затем из конца отрезка восстанавливаем перпендикуляр к оси II отведения. Соединяем центр тре- угольника О с точкой альфа пересечения перпендикуляров. Это и будет электрическая ось сердца. Теперь измерим угол альфа между горизонтальной плоскостью и полученной осью. В нашем примере он равен 70 °C. Это и будет положением электрической оси сердца. Однако в описании ЭКГ положение ЭОС в градусах не выражают. Если угол составляет: 1) от +30 °C до +70 °C – это нормальное положение ЭОС; 2) от +70 °C до +90 °C– вертикальное положение; 3) от 0 °C до +30 °C – горизонтальное положение; 4) от 0 °C до -90 °C – отклонение ЭОС влево; 5) от +90 °C до -150 °C – отклонение ЭОС вправо (рис. 15 г). Для определения положения ЭОС можно использовать любые два, три или все шесть отведений от конечностей. Все полученные перпендикуляры должны сойтись в одной точке А. Но иногда найти одну точку не удается, вместо нее получается многоугольник. Это про- исходит в том случае, если сердце (или его электрическая ось) повернуто верхушкой впе- ред или назад, т. е. не находится строго во фронтальной плоскости. В этом случае говорят о неопределенном положении ЭОС. Поэтому для контроля правильности нахождения точки А не мешает подсчитать сумму зубцов QRS в трех любых отведениях. Но можно поступить по- другому. Следует запомнить, что, если сердце не развернуто верхушкой вперед или назад, что бывает не так уж часто, никогда не будут фиксироваться зубцы Q и S одновременно в отведениях I, II и III. Обязательно в каком-нибудь из них не будет Q, а в другом не будет S. Если же зубец Q есть в отведениях I, II и III одновременно, значит, сердце развернуто верхушкой вперед. Если же во всех трех отведениях присутствует зубец S, значит, сердце повернуто верхушкой назад. В обоих случаях определить положение ЭОС во фронтальной плоскости невозможно, так как она в ней не находится. Описанный графический метод определения угла альфа очень точен, хотя и несколько громоздок. Тем не менее первое время необходимо пользоваться именно им, иначе возможны грубые ошибки в определении положения ЭОС. При некотором навыке можно сразу опре- делить примерное положение ЭОС визуальным методом, не прибегая к расчетам. Для этого надо найти отведение, в котором сумма зубцов QRS больше, чем в остальных. Положение ЭОС совпадает больше всего с осью этого отведения, т. е. почти параллельно ему. На рисунке 15 и в примере на рисунке 16 это отведение II. Комплекс QRS, в котором сумма зубцов равна нулю, записывается в том отведении, ось которого расположена перпендикулярно ЭОС. На рисунке 16 это отведение aVL. На рисунке 15в видно, что так оно и есть. А запомнить поло- жение электрических осей отведений не так сложно, достаточно представить треугольник Эйнтховена. Анализ зубцов, комплексов и сегментов На рисунке 16 изображена правильно зарегистрированная и подписанная электрокар- диограмма (только вместо 4–5 комплексов в каждом отведении показано 2–4 для экономии места). Прежде всего следует проверить, равен ли милливольт 10 мм, так как это может быть важным для оценки и сравнения данной ЭКГ с другими. В норме зубец Q ни в одном отведении не должен составлять больше 1/4 от зубца R (кроме aVR). Сегмент S – T должен располагаться на изолинии, отклонение его вверх или вниз более чем на 0,5 мм может свидетельствовать о патологии. В отведениях V 1 – V 3 допустим подъем до 2 мм. П. Вяткина. «Полный медицинский справочник фельдшера» 47 Зубец Р может быть отрицательным в отведениях III, aVL и V 1 , в отведении aVR он всегда отрицательный, в остальных должен быть положительным. Зубец Т должен быть положительным во всех отведениях, кроме aVR, где он отрица- тельный. В отведениях III, aVL и V 1 он может быть положительным, отрицательным или двухфазным. Высота зубца R нарастает от V 1 к V 4 , затем снижается до V 6 , причем достаточно плавно. Не должно быть резких перепадов высоты зубца R между соседними грудными отведениями. Несоблюдение любого из этих условий (кроме фазности зубца Р) может свидетель- ствовать о наличии грубой коронарной патологии, например об инфаркте миокарда. П. Вяткина. «Полный медицинский справочник фельдшера» 48 П. Вяткина. «Полный медицинский справочник фельдшера» 49 Рис. 16. Правильно записанная нормальная ЭКГ Большое значение в этом случае имеет сравнение вновь снятой ЭКГ со старыми. Если эти (или другие) изменения возникли впервые, особенно в ближайшие дни или часы, тре- буется обязательная неотложная помощь. Если те же изменения отмечались на ЭКГ 3–4 месяца назад и ранее, можно думать о хроническом процессе, рубцах после перенесенного инфаркта. Таблица 1. Параметры ЭКГ Удлинение интервала Р – Q более 0,2 с свидетельствует о нарушении (замедлении) про- водимости от предсердий к желудочкам, а неправильной формы, широкие, с несколькими зубцами R или зазубринами на них комплексы QRS говорят о нарушении внутрижелудочко- вой проводимости. Параметры нормальной ЭКГ при скорости записи 50 мм/с и I мВ = 10 мм (табл. 1). Жизнеопасные нарушения сердечного ритма и проводимости Аритмия и блокады Аритмия и блокады – нарушения деятельности сердца, связанные с изменением функ- ции проводящей системы миокарда (см. рис. 13). Возможные причины: органические пора- жения, миокардиты, ИБС, в том числе острый инфаркт миокарда, интоксикации различными веществами, лекарствами и др. Нарушения ритма, и особенно проводимости, могут протекать длительное время почти бессимптомно, но могут вызывать и значительные расстройства кровообращения. Их лече- ние является делом врача и должно проводиться преимущественно в условиях стационара под контролем ЭКГ. Но существуют состояния, представляющие непосредственную угрозу для жизни больного, откладывать оказание помощи в этих ситуациях нельзя. П. Вяткина. «Полный медицинский справочник фельдшера» 50 К наиболее опасным нарушениям сердечного ритма и проводимости относятся: 1) пароксизмальные суправентрикулярные тахикардии с ЧСС более 110 ударов в минуту; 2) мерцательная тахиаритмия; 3) желудочковая тахикардия; 4) частые желудочковые экстрасистолы; 5) трепетание и мерцание (фибрилляция) желудочков; 6) полная атриовентрикулярная блокада с брадикардией менее 50 ударов в минуту. Электрокардиографическая характеристика нарушений ритма и проводимости Пароксизмальная суправентрикулярная тахикардия Пароксизмальная суправентрикулярная тахикардия наступает внезапно. Частота сер- дечных сокращений достигает 140–250 в минуту. Из-за частых сокращений предсердия не успевают наполниться кровью, поэтому резко уменьшается сердечный выброс, появля- ются признаки сердечной недостаточности. Понижается артериальное давление, пульс ста- новится слабым, нитевидным, больные жалуются на сердцебиение, слабость, дискомфорт в груди, могут появиться боли в области сердца, чувство нехватки воздуха. Вернемся к рисунку 13. При суправентрикулярной тахикардии источник возбуждения лежит «выше желудочков». Он может находиться в синусовом узле, в других отделах пред- сердий (в этих случаях на ЭКГ перед комплексом QRS будет виден зубец Р (рис. 17а) или в атриовентрикулярном узле (в этом случае зубец Р будет наслаиваться на комплекс QRS, проявляя одновременное сокращение предсердий и желудочков (рис. 17в), или окажется позади него, так как желудочки будут сокращаться раньше предсердий (рис. 17б). Комплексы QRS похожи на нормальные, интервалы R – R одинаковы, может отмечаться снижение сег- мента S – T, что видно на рисунке 17а. Это явление часто встречается при учащении сердеч- ных сокращений и проходит после купирования тахикардии в течение нескольких десятков минут или 1–2 ч (если не вызвано другими причинами, например, инфарктом миокарда). П. Вяткина. «Полный медицинский справочник фельдшера» 51 Рис. 17. ЭКГ при суправентрикулярных пароксизмальных тахикардиях Неотложную помощь следует проводить после регистрации ЭКГ. Если такой воз- можности нет, то больному следует дать 50–60 капель настойки пустырника, валокордина или корвалола. При частоте сердечных сокращений до 100–110 ударов в минуту этим сле- дует ограничиться и вызвать врачебную бригаду или госпитализировать больного. Если же частота сердечных сокращений превышает 120 в минуту, следует начинать медикаментоз- ную терапию. Универсальным действием и небольшим количеством противопоказаний обладает новокаинамид. Но надо помнить, что он может вызвать коллапс, поэтому больного перед вве- дением новокаинамида надо положить горизонтально. Новокаинамид вводят внутривенно в количестве 5-10 мл 10 %-ного раствора с 10–20 мл 0,9 %-ного раствора хлорида натрия очень медленно, в течение 5-10 мин. Если у больного артериальное давление в пределах индивидуальной нормы (см. раздел «Гипертензивные кризы») или ниже, в эту смесь добав- ляют 0,2–0,3 мл 1 %-ного раствора мезатона. Обязательное условие: мезатон набирают пер- вым или вторым, но не последним, шприц следует несколько раз перевернуть – перемешать раствор. Если мезатон набрать последним, большая его часть останется в игле и в канюле и попадет внутривенным одномоментно, раньше новокаинамида. Это вызывает спазм мозго- вых сосудов, сильные головные боли и у пожилых больных может привести к потере созна- ния. Спазм, как правило, проходит в течение нескольких минут, но допускать его возникно- вения не следует. После введения новокаинамида больной в течение 2 ч должен соблюдать постельный режим из-за опасности возникновения коллапса. Противопоказание к введению новокаинамида – аллергия на него и на новокаин. Приступ наджелудочковой тахикардии можно также купировать внутривенно введе- нием сердечных гликозидов: дигоксина, строфантина или коргликона. Их вводят в коли- честве 0,5–1 мл в 10–20 мл 0,9 %-ного раствора хлорида натрия медленно струйно. Противопоказания: передозировка сердечными гликозидами у больного, индивидуальная П. Вяткина. «Полный медицинский справочник фельдшера» 52 непереносимость, уширение комплекса QRS на ЭКГ, острый инфаркт миокарда или подо- зрение на него. Изоптин (финоптин) имеет много противопоказаний и должен вводиться под контро- лем ЭКГ. Допустимо его введение больным с частыми приступами, которым именно он помогает особенно хорошо, а другие препараты малоэффективны (по данным анамнеза и медицинских документов). Вводят изоптин в количестве 2 мл с 0,9 %-ным хлоридом натрия – 8 мл внутривенно в течение минуты. Больные с впервые возникшей аритмией и с некупировавшимся приступом подле- жат обязательной госпитализации (до машины пешком или на носилках, в зависимости от общего состояния), хронические больные с часто возникающими приступами после восста- новления нормальной частоты сердечных сокращений могут быть оставлены дома с пере- дачей активного вызова участковому врачу. Из общественных мест (с работы, с улицы) гос- питализируют всех больных. Мерцательная аритмия Мерцательная аритмия встречается в практике скорой помощи особенно часто. Под этим понятием клинически нередко объединяют трепетание и мерцание (или фибрилля- цию) предсердий – собственно мерцательную аритмию. Их проявления сходны. Больные жалуются на сердцебиение с перебоями, «трепыхание» в груди, иногда – на боли, слабость, одышку. Уменьшается сердечный выброс, может понизиться артериальное давление, раз- виться сердечная недостаточность. Пульс становится неритмичным, переменной ампли- туды, иногда нитевидным. Тоны сердца приглушены, неритмичны. Характерный признак мерцательной аритмии – дефицит пульса, т. е. частота сердечных сокращений, определенная аускультативно, превышает частоту пульса. Это происходит потому, что отдельные группы мышечных волокон предсердий сокращаются хаотично, и желудочки иногда сокращаются впустую, не успев достаточно заполниться кровью. В этом случае пульсовая волна образо- ваться не может. Поэтому частоту сердечных сокращений следует оценивать по аускульта- ции сердца, а лучше – по ЭКГ, но не по пульсу. П. Вяткина. «Полный медицинский справочник фельдшера» 53 Рис. 18. ЭКГ при: а – трепетании предсердий; б – крупноволнистой форме мерцания предсердий; в – мелковолнистой форме мерцания предсердий На ЭКГ отсутствует зубец Р (так как нет единой систолы предсердий), вместо него на изолинии присутствуют волны F различной амплитуды (рис. 18б, 18в), отражающие сокра- щения отдельных мышечных волокон предсердий. Иногда они могут сливаться с помехами или быть низкоамплитудными и поэтому незаметными на ЭКГ. Частота волн F может дости- гать 350–700 в минуту. Трепетание предсердий – это значительное учащение сокращений предсердий (до 200– 400 в минуту) при сохранении предсердного ритма (рис. 18а). На ЭКГ регистрируются волны F. Сокращения желудочков при мерцании и трепетании предсердий могут быть ритмич- ными или неритмичными (что чаще), при этом может отмечаться нормальная частота сер- дечных сокращений, бради– или тахикардия. Типичная ЭКГ при мерцательной аритмии – мелковолнистая изолиния (из-за волн F), отсутствие зубцов Р во всех отведениях и разные интервалы R – R, комплексы QRS не изменены. Разделяют постоянную, т. е. давно существу- ющую, и пароксизмальную, т. е. возникающую внезапно в виде приступов форму. К посто- янной форме мерцательной аритмии больные привыкают, перестают ее ощущать и за помо- щью обращаются только при учащении сердечных сокращений (желудочков) свыше 100– 120 ударов в минуту. У них следует снизить частоту сердечных сокращений до нормы, но не надо добиваться восстановления синусового ритма, так как это трудновыполнимо и может привести к осложнениям (отрыву тромбов). Пароксизмальную форму мерцания и трепета- ния предсердий желательно перевести в синусовый ритм, частоту сердечных сокращений также следует снизить до нормы. Лечение и тактика в отношении больных на догоспитальном этапе практически такие же, как при пароксизмальных суправентрикулярных тахикардиях (см. выше). |