Справочник фельдшера Текст предоставлен правообладателем
 Скачать 1.4 Mb.
|
|
Желудочковая экстрасистолия Сами желудочковые экстрасистолы мало влияют на гемодинамику, но они могут пред- шествовать более грозным нарушениям сердечного ритма – желудочковой тахикардии и фибрилляция желудочков. Прогноз особенно неблагоприятен при частых желудочковых экс- трасистолах (более 10 экстрасистол в минуту), групповых, политопных (т. е. исходящих из разных отделов желудочков, а поэтому разных по форме). Эти нарушения могут быть и ран- ним предвестником развивающегося инфаркта миокарда. На ЭКГ перед желудочковой ЭС отсутствует зубец Р, комплекс QRS расширен и деформирован (см. также раздел «Методика регистрации и ориентировочной оценки ЭКГ. Оценка источника возбуждения» и рис. 14б). Больным со всеми видами желудочковых экстрасистол необходима неотложная тера- пия. Она будет рассмотрена далее. Желудочковая тахикардия Желудочковая тахикардия – одно из серьезных нарушений работы сердца. Оно обычно возникает на фоне тяжелого поражения миокарда и сопровождается быстрым нарастанием недостаточности кровообращения. На ЭКГ отмечаются очень частые и ритмичные (до 140– 220 в минуту) сокращения желудочков сердца с изменением комплекса QRS наподобие опи- санных выше желудочковых экстрасистол (рис. 19а). П. Вяткина. «Полный медицинский справочник фельдшера» 54 Рис. 19. ЭКГ при: а – желудочковой тахикардии; б – трепетании желудочков; в – мер- цании (фибрилляции) желудочков Во время приступов желудочковой тахикардии больные жалуются на боли в сердце, отмечаются бледность и влажность кожных покровов, быстро увеличивающаяся одышка, появление и нарастание хрипов в легких, падение артериального давления. Таким больным требуется немедленная и активная помощь. Оказание помощи начинают с нанесения прекардиального удара кулаком в среднюю треть грудины. Иногда это обрывает приступ. Препаратом выбора при желудочковой тахикардии и частой желудочковой экстраси- столии является лидокаин. 4–6 мл 2 %-ного раствора лидокаина вводят внутривенно в 14 мл 0,9 %-ного раствора хлорида натрия за 2 мин. В большинстве случаев приступ прекращается. Если этого не происходит, введение лидокаина через 5 мин повторяют. Можно ввести внутривенно новокаинамид по методике, описанной для лечения пароксизмальных супра- вентрикулярных тахикардий. Введение сердечных гликозидов противопоказано. На фоне желудочковой тахикардии у больного может развиться картина аритмического шока или отека легких, которые требуют отдельного лечения (см. соответствующие раз- делы). П. Вяткина. «Полный медицинский справочник фельдшера» 55 Трепетание и фибрилляция желудочков Трепетание и фибрилляция (мерцание) желудочков могут быть следствием некупиро- ванной тахикардии или развиться молниеносно и привести к быстрой смерти. Трепетание желудочков – это частое (до 200–300 в минуту), ритмичное их сокращение. Оно, как правило, переходит в мерцание (фибрилляцию) желудочков, отличающееся столь же частым (до 200–500 в минуту), но беспорядочным нерегулярным сокращением отдель- ных мышечных волокон желудочков (рис. 19б, 19в). Эти состояния требуют проведения сердечно-легочной реанимации (см. соответству- ющий раздел) на фоне внутривенного введения лидокаина. При возможности проводится электрическая дефибрилляция. Больные доставляются в стационар кардиологическими бри- гадами. Атриовентрикулярные блокады Атриовентрикулярные блокады – наиболее опасные нарушения проводимости. Харак- теризуются нарушением проведения волны возбуждения от предсердий к желудочкам. Раз- личают 3 степени атриовентрикулярной блокады. I степень можно обнаружить только на ЭКГ в виде удлинения интервала Р – Q более 0,20 с. Клинически не проявляется, специаль- ного лечения не требует. При II степени атриовентрикулярной блокады отмечается урежение пульса, больные чувствуют «выпадения» отдельных сокращений сердца. На ЭКГ отмеча- ется периодическое выпадение желудочкового комплекса QRS после постепенного удлине- ния интервала Р – Q или без него. Неотложная помощь оказывается только при частоте сер- дечных сокращений менее 55 в минуту. При впервые возникшей блокаде и (или) плохом самочувствии больного его госпитализируют в терапевтическое или кардиологическое отде- ление, так как существует опасность усугубления его состояния. Атриовентрикулярная блокада III степени (полная) является наиболее опасной. При этом возникает полная разобщенность работы предсердий и желудочков. На ЭКГ видны зубцы P, интервалы Р – Р одинаковы, но не равны интервалам R – R, которые также одина- ковы между собой (рис. 20). Предсердия сокращаются в своем ритме, а желудочки – в своем, более редком (реже 60 ударов в минуту). Из-за этого зубцы Р не связаны с комплексом QRS, могут находиться на любом расстоянии от него, а также наслаиваться на любые зубцы. Рис. 20. ЭКГ при полной атриовентрикулярной блокаде Клинически у этих больных отмечается брадикардия, слабость, снижение артериаль- ного давления, могут быть боли в сердце, развивается сердечная недостаточность. При атри- овентрикулярной блокаде II и III степени могут возникнуть периоды длительной асистолии желудочков. Если асистолия длится дольше 10–20 с, больной теряет сознание, развивается судорожный синдром, похожий на эпилептический, что обусловлено гипоксией головного мозга. Такое состояние называется приступом Морганьи – Адамса – Стокса. В отличие от припадка эпилепсии, лицо у больного в первые секунды приступа Морга- ньи – Адамса – Стокса подчеркнуто бледное, и только через 20–30 с – с появлением генера- лизованных судорог – оно становится синюшным. Отсутствуют аура и прикусывание языка. П. Вяткина. «Полный медицинский справочник фельдшера» 56 Артериальное давление может снизиться до нуля, зрачки расширены, пульс резко замедлен. Приступ обычно длится 25–30 с. После хотя бы небольшого учащения частоты сердечных сокращений больной быстро приходит в сознание, но отмечается ретроградная амнезия. Любой такой приступ может закончиться летальным исходом. Неотложная помощь при атриовентрикулярных блокадах II–III степени заключается во внутривенном введении 1 мл 0,1 %-ного раствора атропина с 5-10 мл 0,9 %-ного раствора хлорида натрия, даче под язык одной таблетки изадрина. При приступе Морганьи – Адамса – Стокса проводится сердечно-легочная реанимация (см. соответствующий раздел). Введение сердечных гликозидов, новокаинамида и других препаратов противопоказано! После оказания помощи больного передают кардиологической бригаде или госпита- лизируют на носилках в кардиологическое отделение. Ишемическая болезнь сердца (ИБС) Причины, приводящие к возникновению и развитию ИБС Ишемическая болезнь сердца (ИБС) – собирательное понятие, включающее в себя ряд состояний, развивающихся при недостаточности коронарного кровообращения, т. е. при нарушении снабжения кровью работающей сердечной мышцы. Чаще всего в практике скорой помощи приходится сталкиваться с различными стено- кардиями и инфарктом миокарда. Причинами, которые могут вызвать как стенокардию, так и инфаркт миокарда, явля- ются: 1) физическая перегрузка; 2) эмоциональный стресс; 3) значительное переохлаждение; 4) гипертонический криз, особенно на фоне атеросклеротически измененных сосудов; 5) резкая перемена погоды; 6) гипоксия; 7) злоупотребление алкоголем; 8) тромбоэмболия коронарных артерий (чаще приводит к инфаркту), которая может развиться после массивных травм, переломов трубчатых костей, гинекологических и хирур- гических операций, у больных тромбофлебитом. Под воздействием этих и некоторых других факторов, во-первых, уменьшается приток крови к сердечной мышце, а, во-вторых, увеличивается потребность миокарда в кислороде. Это необходимо учитывать при сборе анамнеза. Стенокардия При стенокардии больные жалуются на приступообразные давящие, сжимающие или жгучие боли в области сердца, за грудиной, которые появляются при физической нагрузке, эмоциональном напряжении (реже – независимо от этих факторов). В покое, а также после приема нитроглицерина и других нитратов они уменьшаются или проходят. Боль может иррадиировать в левое плечо, лопатку, руку до кисти, шею, нижнюю челюсть, зубы. При этом больные могут испытывать чувство нехватки воздуха, слабость, страх смерти. Обычно приступ стенокардии длится до 15–30 мин. Если приступы затягиваются, а также нарастает их интенсивность и частота возникновения (в том числе в течение несколь- ких последних дней или недель – прогрессирующая стенокардия), или если стенокардия П. Вяткина. «Полный медицинский справочник фельдшера» 57 возникла у больного, ранее ею не страдавшего, в течение последнего месяца (впервые воз- никшая стенокардия), это можно расценить как предынфарктное состояние. Следует помнить, что по данным ЭКГ исключить или подтвердить диагноз «стенокар- дия» нельзя. Стенокардия – это боль в сердце, на ЭКГ никаких специфических изменений может не вызывать. Правда, при невралгии, остеохондрозе грудного отдела позвоночника и других заболеваниях также может возникнуть боль в грудной клетке, которую больные расценивают как боль в сердце. Следует тщательно собирать анамнез и внимательно обследовать больного, но в слу- чае затруднения с дифференциальной диагностикой необходимо проводить тактические и лечебные мероприятия как при стенокардии (по принципу гипердиагностики); они будут описаны далее. Инфаркт миокарда Острый инфаркт миокарда – это некроз участка сердечной мышцы. В типичном случае клинически развивается как приступ стенокардии. Однако боли плохо купируются нитра- тами, нитроглицерин не устраняет боль полностью или устраняет на короткое время, боли продолжаются более 30 мин, иногда затягиваются на несколько часов и суток, требуется введение сильнодействующих обезболивающих средств. Больной беспокойный, бледный, покрыт холодным потом, боится умереть. Это ангинозный вариант острого инфаркта мио- карда. Клинические варианты инфаркта миокарда Возможны и другие клинические варианты инфаркта миакарда: 1) астматический вариант характеризуется развитием приступа сердечной астмы или отека легких (см. соответствующий раздел). Чаще бывает у пожилых больных; 2) гастралгический (абдоминальный) вариант начинается с болей в эпигастрии и за грудиной, тошноты, может быть и рвота. Иногда боли иррадиируют вниз живота, могут появиться признаки динамической кишечной непроходимости. Особенно трудно бывает распознать такой вариант инфаркта миокарда у больных с язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки в анамнезе. Однако пальпация живота в данном случае не вызы- вает значительной болезненности, живот мягкий, нет симптомов раздражения брюшины, что не соответствует жалобам больного на очень сильные боли. (Только не надо забывать, что инфаркт миокарда и острые хирургические заболевания могут возникнуть и одновре- менно!); 3) церебральный вариант проявляется как острое нарушение мозгового кровообра- щения. Могут отмечаться потеря сознания, эпилептиформные судороги, нарушение речи, парезы и параличи. Это может быть объяснено как одновременным развитием инфаркта миокарда и инсульта (спазм сосудов или попадание тромбов одновременно в сосуды сердца и мозга), так и осложнениями ИМ, например, синдромом Морганьи – Адамса – Стокса (арит- мией), вызвавшими гипоксию мозга; 4) аритмический вариант – возникновение впервые различных нарушений ритма и проводимости; 5) безболевой (атипичный) вариант инфаркта миокарда проявляется только изменени- ями на ЭКГ, иногда выявленными случайно. Изменения ЭКГ, характерные для острого инфаркта миокарда П. Вяткина. «Полный медицинский справочник фельдшера» 58 При оценке ЭКГ должны насторожить любые возникшие впервые отклонения от нормы (см. раздел «Методика расшифровки ЭКГ»). Кроме того, существуют изменения ЭКГ, характерные для острого инфаркта миокарда (рис. 21): Рис. 21. Изменения на ЭКГ при инфаркте миокарда 1) снижение амплитуды зубца R, углубление зубца Q (Q > 1/4R) и уширение его более 1,5 мм или 0,03 с. Степень этих изменений зависит от глубины некроза. В случае трансму- рального повреждения (т. е. некроза всей толщи сердечной мышцы) зубец R исчезает совсем и формируется комплекс QS (рис. 21а); 2) смещение сегмента (R) S – T выше или ниже изолинии больше чем на 0,5 мм (рис. 21б); 3) формирование отрицательного зубца Т в тех отведениях, где он должен быть в норме положительным, и наоборот (инверсия Т) (рис. 21в). Чаще всего описанные выше и показанные на рисунке 21 изменения ЭКГ встреча- ются в тех отведениях, положительный (активный) электрод которых расположен над зоной некроза. Изменения ЭКГ в отведениях I и aVL свидетельствуют о поражении передней стенки левого желудочка; в отведениях III, aVF и (реже) II – заднедиафрагмальных отделов в груд- ных отведениях:, V 1 —V 2 – передней стенки левого желудочка, V 2 – V 3 – межжелудочковой перегородки, V 4 – области верхушки, V 5 —V 6 – боковых отделов левого желудочка. Труднее всего при регистрации ЭКГ в двенадцати отведениях распознать заднебазаль- ный инфаркт миокарда, так как в этой зоне активные электроды устанавливаются только в отведениях V 7 —V 9 , которые в данном справочнике не рассматриваются, так как исполь- зуются нечасто. При заднебазальном инфаркте миокарда может возникнуть ненормально высокий зубец R и депрессия (снижение) сегмента S – T в отведениях V 1 – V 2 Если признаки, характерные для инфаркта миокарда, не возникли у больного впервые, а имеются также на кардиограммах, сделанных несколько месяцев назад (и в том же виде), следует думать о наличии хронических постинфарктных изменений (например, формирова- нии рубца или аневризмы). В сомнительных случаях, а также при изменениях, граничащих с нормой, следует сделать ЭКГ повторно через 6–8 ч (или позднее). При наличии острого инфаркта миокарда изменения на ЭКГ будут нарастать. Следует также помнить, что в первые часы может вообще не быть никаких изменений, они появятся позже, поэтому при харак- терных клинических признаках следует считать, что у больного инфаркт миокарда, и вести себя соответственно. П. Вяткина. «Полный медицинский справочник фельдшера» 59 Неотложная помощь при стенокардии и остром инфаркте миокарда Успокоить больного и окружающих, положить больного (обеспечить физический и психический покой). Дать под язык 1–2 таблетки нитроглицерина. При необходимости применять нитрогли- церин повторно каждые 15 мин. Возможно возникновение головных болей, шума в голове. При стенокардии ввести анальгин 50 %-ный – 2 мл или трамал – 2 мл внутримышечно, а лучше сразу внутривенно на 10–20 мл 0,9 %-ного раствора хлорида натрия. При инфаркте миокарда следует ввести внутривенно наркотические анальгетики: мор- фина гидрохлорид 1 %-ный – 1 мл, омнопон 1–2 %-ный – 1 мл или промедол 1–2 %-ный – 1 мл на 10–20 мл 0,9 %-ного раствора хлорида натрия. При повышенном артериальном давлении применяют В-блокаторы – пропанолол, которые значительно улучшают терапию инфаркта миокарда. При низком артериальном дав- лении налаживают внутривенную инфузию с введением допамина 1–2 ампулы (25–50 мг) на 200 мл раствора натрия хлорида 0,9 %-ного. Показано введение антикоагулянтов: гепарина внутривенно 5 тыс. ЕД в разведении на 5 мл 0,9 %-ного раствора натрия хлорида. При сте- нокардии можно ограничиться кардиоаспирином 0,5 внутрь. Необходимо провести оксиге- нотерапию с помощью кислородных аппаратов. Госпитализация больных стенокардией должна осуществляться в терапевтическое отделение стационара, а больных с впервые возникшей и прогрессирующей стенокардией госпитализируют в кардиологическое отделение на носилках. Для госпитализации больного с острым инфарктом миокарда без осложнений следует вызвать врачебную бригаду, а если такой возможности нет – госпитализировать его в кар- диологическое отделение (на носилках!). Госпитализация больных острым инфарктом миокарда с осложнениями (кардиоген- ный шок, отек легких) осуществляется только кардиологической или врачебной бригадой. При отказе больного от госпитализации следует передать активный вызов: в случае стабильной стенокардии у хронического больного – участковому врачу поликлиники; в слу- чае прогрессирующей или впервые возникшей стенокардии и инфаркта миокарда – кардио- логической бригаде скорой помощи, которую следует дождаться у постели больного. Во всех сомнительных случаях в интересах больного следует соблюдать принцип гипердиагностики. Противопоказаны препараты, повышающие потребность миокарда в кислороде (эуфиллин, платифиллин), а больным с острым инфарктом миокарда или подозрением на него противопоказаны также сердечные гликозиды (строфантин, коргликон, дигоксин), про- тивопоказано введение глюкокортикоидов: преднизолона, дексаметазона. Осложнения инфаркта миокарда Первичная остановка кровообращения чаще всего возникает в результате фибрилля- ции желудочков, быстро наступает клиническая, а затем биологическая смерть. Оказание помощи описано в разделе «Общие принципы анестезии и интенсивной терапии на догос- питальном этапе». Острые нарушения сердечного ритма описаны в соответствующем разделе. Острая левожелудочковая недостаточность описана в разделе «Гипертензивные кризы» и «Отек легких». Кардиогенный шок Различают следующие формы: 1) рефлекторный – возникает на высоте болевого приступа и проходит после его купи- рования; П. Вяткина. «Полный медицинский справочник фельдшера» 60 2) аритмический – возникает в результате резкого снижения сердечного выброса из-за острых нарушений сердечного ритма (см. соответствующий раздел); 3) истинный кардиогенный шок обусловлен резким снижением сократительной спо- собности миокарда в результате обширного распространения зоны некроза, является наибо- лее грозным осложнением. Клиническая картина кардиогенного шока разнообразна. Обычно отмечаются интен- сивные жгучие или другие боли в области сердца с иррадиацией, характерной для инфаркта миокарда (но не обязательно!), кожные покровы бледные, артериальное давление снижено, уменьшение диуреза вплоть до анурии, сознание спутанное, больной может быть затормо- жен. Часто развивается отек легких (при истинном кардиогенном шоке). Лечение должно быть направлено на купирование болевого синдрома (см. выше) и восстановление нормального сердечного ритма (см. соответствующий раздел), а также на повышение и поддержание на нормальном уровне артериального давления. Для этого внут- ривенно струйно вводят 60-120 мг (2–4 мл) преднизолона, после чего устанавливают инфу- зионную систему и начинают капельное введение 0,9 %-ного раствора хлорида натрия или 5 %-ного раствора глюкозы – до 400 мл с 50-100 мг допамина. Начальная скорость вливания – 20 капель в минуту, затем – 5-20 капель в минуту. В случае развития отека легких при кардиогенном шоке (т. е. при низком артериаль- ном давлении) противопоказано введение пентамина, мочегонных (лазикса, фуросемида), гипотензивных препаратов, частое повторное применение нитроглицерина. Эти препараты следует исключить из схемы лечения отека легких. Не следует забывать об ингаляции кислорода! Больные подлежат обязательной транспортировке в кардиологическое отделение спе- циализированными кардиологическими бригадами. |