Справочник фельдшера Текст предоставлен правообладателем
 Скачать 1.4 Mb.
|
|
Неотложная помощь При неосложненной печеночной колике, возникшей не в первый раз, т. е. диагноз холе- цистита (калькулезного или некалькулезного) ранее подтвержден, иногда бывает достаточно ввести внутримышечно растворы спазмолитиков: но-шпы – 2,0 мл; платифиллина 0,2 %- ного – 1,0–2,0 мл. Если приступ купирован, больному рекомендуют обратиться к хирургу для решения вопроса об операции или консервативного лечения. Если боли держатся, то больной лежа транспортируется в стационар, где имеется хирургическое отделение. При наличии осложнений (холангита, желтухи, перфорации желчного пузыря), когда состояние больного крайне тяжелое, его следует немедленно госпитализировать лежа в хирургический стационар. Можно ввести вышеуказанные спазмолитики до транспортировки, кроме обез- боливающих средств, особенно противопоказаны морфин и омнопон, которые вызывают резкий и длительный спазм сфинктера Одди – дистального отдела общего желчного и пан- креатического протока, открывающегося в двенадцатиперстную кишку. Повышение внутри- печеночного давления из-за затрудненного и без того оттока желчи вызовет дополнительное повреждение печеночных ходов, усилит боль вплоть до шока. Если предстоит длительная транспортировка больного, следует начать инфузию раствора глюкозы (5 %-я – 400 мл) с раствором новокаина (0,25 % – 100 мл) и спазмолитиками. Тепло или холод к животу при- кладывать не рекомендуется. Острый панкреатит Клиническая характеристика острого панкреатита Поджелудочная железа играет важную роль в процессах пищеварения и обмена веществ. Ее внешнесекреторная деятельность состоит в выделении в двенадцатиперстную кишку панкреатического сока, содержащего ферменты (трипсин, липаза, мальтаза и др.), участвующего в процессах пищеварения, а внутрисекреторная деятельность – в выработке гормонов, прежде всего – инсулина. Диагностика заболеваний поджелудочной железы пред- ставляет одну из трудных задач в медицине, поэтому такие принципы, как своевременность, быстрота, точность и обоснованность диагноза, быстрая и своевременная доставка больного в хирургический стационар очень актуальны. Острый панкреатит – сравнительно нередкое заболевание. Частота его колеблется в пределах 0,4–6,8 % от всех хирургических заболеваний. Тяжелые формы, в частности пан- креонекроз, представляют непосредственную угрозу жизни больного и входят в группу болезней, объединяемых понятием «острый живот». Классификация: 1) острый отек поджелудочной железы; 2) острый геморрагический панкреатит; 3) острый панкреонекроз; 4) гнойный панкреатит. Наиболее частой причиной возникновения острого панкреатита являются заболевания желчных путей, в особенности – желчнокаменная болезнь. Часто заболевание возникает после приема в большом количестве жирной пищи, а также алкоголя, когда содержимое две- надцатиперстной кишки (желчь, кишечный сок, содержащий пищеварительные ферменты, П. Вяткина. «Полный медицинский справочник фельдшера» 100 бактерии) проникает в просвет протока поджелудочной железы, способствуя активизации панкреатических ферментов и самоперевариванию железы с образованием в ней очагов некроза. По-видимому, имеет значение также спазм сфинкера Одди и кровеносных сосудов с развитием в них тромбоза. В последнее время большое значение приобретает алиментарный фактор. Острый панкреатит оказывает отрицательное влияние на состояние других систем, в первую очередь – на систему кровообращения, в тяжелых случаях обусловливая возник- новение коллапса. С другой стороны, панкреатические ферменты, поступающие в кровь, могут обусловить некротические процессы в других органах, тяжелую общую интоксика- цию, лежащую в основе развития шока. Клиническая картина Обычно начало болезни внезапное, в виде приступа резчайших болей постоянно нарас- тающего характера в эпигастральной области с иррадиаций влево, сзади, в спину, позво- ночник, приобретающих опоясывающий характер. Вскоре появляется неукротимая рвота, не приносящая облегчения, изредка с примесью крови, икота. Кожа лица приобретает бледно-синюшный оттенок, иногда отмечается субиктеричность склер. Дыхание учащен- ное, поверхностное; пульс частый, малый; температура нормальная или субфебрильная. Язык сухой, обложен. На коже живота в эпигастрии, области пупка появляются синюшные пятна. При пальпации живота выявляется выраженная болезненность в эпигастрии слева, в левом подреберье, в области левого реберно-позвоночного угла (симптом Мэйо – Робсона). Вместе с тем вначале живот, несмотря на сильные боли, не напряжен, нет симптомов раздра- жения брюшины. В последующем они появляются, и тогда симптом Щеткина – Блюмбера определяется четко. Характерен также для острого панкреатита симптом Воскресенского: исчезновение пульсации брюшной аорты в эпигастральной области вследствие отека под- желудочной железы. Нередки боли в области сердца, в отдельных случаях – инфаркт мио- карда. Лабораторные методы исследования доступны только в клинике, и фельдшер должен опираться прежде всего на клиническую картину. Неотложная помощь На эпигастральную область укладывается пузырь со льдом, обеспечивается макси- мальный покой. Запрещается употребление воды и пищи. Перед госпитализацией внут- ривенно вводится полиглюкин 400 + 20 мл 1 %-ного новокаина, добавляются спазмоли- тические средства: папаверин, атропин, платифиллин, но-шпа. Инфузионная терапия при тяжелых формах панкреатита с нестабильной гемодинамикой продолжается во время транс- портировки. Больной доставляется лежа в хирургический стационар. Острый холецистопанкреатит Клиническая характеристика острого холецистопанкреатита Это одновременное сочетание заболеваний желчного пузыря и поджелудочной железы. Симптомы острого холецистопанкреатита: 1) жесткие, опоясывающего характера боли; 2) неукротимая мучительная рвота; 3) вздутие живота в эпигастрии; 4) иктеричность склер; 5) в тяжелых случаях – коллаптоидное состояние. П. Вяткина. «Полный медицинский справочник фельдшера» 101 Клиническая картина Обычно клинически острый холецистопанкреатит начинается типичным приступом острого холецистита со всеми его симптомами. Затем появляются признаки острого пан- креатита: боль усиливается, становится опоясывающей, присоединяется мучительная рвота, явления динамической кишечной непроходимости, появляются положительные симптомы Воскресенского, Мейо – Робсона, позднее – признаки перитонита, интоксикация. Неотложная помощь Первая помощь не отличается от таковой при тяжелых панкреатитах, холециститах. Госпитализация на носилках в хирургический стационар. Ущемленные грыжи Клиническая характеристика ущемленных грыж Брюшной грыжей называется выход внутренностей из брюшной полости через есте- ственные или искусственные отверстия вместе с покрывающим их пристеночным листком брюшины. Анатомически грыжи бывают паховые, бедренные, пупочные, эпигастральные, диа- фрагмальные и послеоперационные. Грыжи также разделяют на врожденные и приобретенные. Приобретенные грыжи обычно выходят через слабые места передней брюшной стенки при слабости ее мышц, физической длительной нагрузке. Таковы паховые, бедренные, пупочные и эпигастральные грыжи; они составляют самую большую группу. Грыжи бывают неущемленными, т. е. содер- жание грыжевого мешка легко вправляется в брюшную полость, и ущемленными, когда гры- жевой мешок сдавливается в грыжевых воротах и грыжевое содержимое не вправляется. В плане экстренной помощи мы рассмотрели ущемленные грыжи, так как промедление с опе- рацией при них, поздняя диагностика служат причинами тяжелых осложнений. Составные части грыжи Грыжевые ворота – отверстие в брюшной стенке, через которое грыжа выходит наружу. Грыжевой мешок – это пристеночный листок брюшины, покрывающий внутренности, выходящие из грыжевых ворот. Грыжевое содержимое – органы, которые находятся в грыжевом мешке. Чаще всего это петли кишечника, сальник. Механизм ущемления брюшной грыжи связан с резким повышением внутрибрюш- ного давления при чрезмерной физической нагрузке: подъеме тяжести, сильном натужива- нии при дефекации, кашле. При этом в грыжевой мешок быстро выходит грыжевое содер- жимое (кишка, сальник), превышающее прежние размеры этой грыжи, и после прекращения нагрузки это содержимое ущемляется в грыжевых воротах и самостоятельно не может впра- виться в брюшную полость. Из-за сдавливания органа и его сосудов в грыжевых воротах возникает нарушение кровообращения в нем; если ущемилась кишка, развивается, кроме этого, кишечная непроходимость. Исход ущемления – некроз грыжевого содержимого, пер- форация кишки, флегмона грыжевого мешка, перитонит, сепсис. Клиническая картина Больной отмечает боль, иногда очень сильную, в месте грыжевого выпячивания, кото- рое часто увеличено в размерах, напряжено, перестало вправляться. При ущемлении воз- П. Вяткина. «Полный медицинский справочник фельдшера» 102 никает рвота, схваткообразные боли, особенно при ущемлении кишечной петли, задержка стула. Неотложная помощь От начала ущемления до необратимых изменений в ущемленном органе обычно прохо- дит 6–8 ч, поэтому больной с клиникой ущемленной грыжи немедленно должен быть достав- лен в хирургический стационар лежа. Запрещается: 1) вправление грыжи (может быть перфорация петли кишки либо некротизированная петля послужит причиной разлитого перитонита); 2) тепло, ванны противопоказаны, лучше приложить холод; 3) нельзя вводить смазмолитики, анальгетики. Нарушение этих правил – грубейшая ошибка, которая может стоить жизни больному. Острая кишечная непроходимость Клиническая характеристика острой кишечной непроходимости Непроходимость кишечника характеризуется нарушением пассажа кишечного содер- жимого вследствие обтурации просвета кишки, сдавления или нарушения функции кишеч- ника. По механизму возникновения выделяют механическую и динамическую (спастиче- скую) кишечную непроходимость. Спастическая и паралитическая непроходимость Спастическая непроходимость возникает редко. Причиной стойкого спазма одного или нескольких участков кишечника могут быть аскариды, отравление свинцом, раздражение кишечной стенки инородным телом. В дальнейшем спазм может смениться парезом и пара- личом всего кишечника. Симптомы спастической непроходимости не отличаются от обту- рационной (см. ниже). Характерно бурное развитие симптомов до тех пор, пока гипермо- торная реакция, истощившись, не сменяется угнетением моторики кишечника. Паралитическая непроходимость всегда бывает вторичной, обусловленной воздей- ствием на кишечную иннервацию токсинов или рефлекторными влияниями. Чаще всего встречается при перитоните, ушибах живота, кровоизлияниях в брыжейку, забрюшинных гематомах. Решающим в установлении диагноза является нарастание вздутия живота. Механическая непроходимость Механическая непроходимость разделяется на странгуляционную (узкообразование) и обтурационную (обтурация просвета кишки опухолью, инородным телом). Клиническая картина Ведущие синдромы: 1) схваткообразные боли в животе; 2) тошнота и рвота; 3) задержка газов и кала. Болевой синдром П. Вяткина. «Полный медицинский справочник фельдшера» 103 Боль при механической (странгуляционной) непроходимости возникает остро, бывает очень интенсивной и схваткообразной, вплоть до шока. Для обтурационной непроходимости более характерно медленное нарастание боли, которая почти никогда не бывает интенсив- ной. При любой кишечной непроходимости боль первоначально локализуется в зоне пато- логического очага, потом она становится разлитой. Рвота Рвота – вначале пищей, затем желчью, а на более поздних этапах – кишечным содержи- мым с каловым запахом. Чем ниже препятствие в кишечнике, тем рвота менее интенсивна. При низкой толсто-кишечной непроходимости рвота может отсутствовать. Задержка стула и газов Задержка стула и газов – один из важнейших симптомов кишечной непроходимости. Попытки больных опорожнить кишечник оказывается безрезультатными. Нарушение белково-электролитного состава крови С рвотой теряется жидкость, белки, электролиты, кроме того, в просвете кишечника, выше места непроходимости, также простаивает огромное количество жидкости, содержа- щей соли, белки (иногда более 10 л). Уменьшается ОЦК, прогрессирует обезвоженность, со временем нарушается проницаемость стенки кишечника выше места обтурации и в брюш- ную полость пропотевает экссудат с вирусными бактериями, развивается перитонит. Полная и частичная кишечная непроходимость Непроходимость бывает полной и частичной. Частичная чаще всего обусловлена опу- холью, симптомы при этом менее ярки и носят либо затяжной характер, либо возникают в виде повторных приступов, стихающих самостоятельно или под влиянием консервативного лечения. При полной кишечной непроходимости больной лежит на спине или на боку, прини- мает коленно-локтевое положение, проявляет двигательное беспокойство. Кожные покровы бледны, по мере увеличения срока заболевания нарастает интоксикация, появляется цианоз, черты лица заостряются. Температура тела длительно остается нормальной, вздутие живота может быть равномерным или занимать ограниченный участок. Иногда в период болевой схватки контурируется раздутая кишечная петля, на расстоянии слышно урчание. При паль- пации в ранние сроки заболевания живот бывает мягким, при прогрессировании перито- нита появляется напряжение с положительным симптомом Щеткина. При пальпации можно услышать шум плеска – симптом Склярова. Перкуторно над раздутыми петлями кишеч- ника слышен тимпанит. Аускультативно можно определить звучные шумы, появляющиеся в периоды болевых схваток. Пальцевое исследование прямой кишки при кишечной непрохо- димости может выявить симптом Обуховской больницы (зияющий сфинктер, пустая и раз- дутая ампула прямой кишки). Неотложная помощь Больные подлежат экстренной госпитализации в хирургическое отделение. Если у фельдшера не возникает сомнения, что имеются механическая полная кишечная непроходи- мость, явное обезвоживание, интоксикация, то можно начать инфузионную терапию: внут- ривенно вводят раствор Рингера (500 мл), 5 %-ную глюкозу (500 мл); растворы «Дисоль», «Трисоль» (400 мл) с гормонами, 60–90 мг преднизолона или 125–250 мл гидрокортизона. Это будет как бы начало предоперационной подготовки. Если диагноз вызывает сомнение, ничего вводить не нужно, следует лежа транспортировать больного в стационар. П. Вяткина. «Полный медицинский справочник фельдшера» 104 Прободная язва желудка и двенадцатиперстной кишки Клиническая характеристика прободной язвы желудка и двенадцатиперстной кишки Это тяжелое осложнение либо острой, либо хронической язвы желудка или двенадца- типерстной кишки, которое возникает в результате образования в стенке органа дефекта, открывающегося, как правило, в брюшную полость или в забрюшинное пространство. Чаще встречается у мужчин в возрасте 20–40 лет. В большинстве случаев прободение наступает у больных с длительным язвенным анамнезом. Прободение язвы приводит к истечению в сво- бодную брюшную полость гастродуоденального содержимого, действующего на брюшину как химический, а затем, как бактериальный раздражитель. Клиническая картина Различают 3 стадии в течении прободной язвы. Стадия I (первые 6 ч) – стадия шока, характеризуется резкой, «кинжальной» болью в эпигастрии. Состояние тяжелое. Бледность, холодный пот. Больной неподвижен, ноги приведены к животу. Пульс нормальный, артериальное давление снижено. Живот втянут, в дыхании не участвует. Пальпация и перкуссия живота резко болезненны, мышцы напря- жены, «живот как доска». Положительный симптом Щеткина. При перкуссии – исчезнове- ние (часто) печеночной тупости за счет выхода воздуха из желудка в брюшную полость. Стадия II – стадия мнимого улучшения, наступает через 5–6 ч, характеризуется умень- шением боли и напряжением мышц живота, улучшением самочувствия больного. Следует обращать внимание на симптомы развивающегося перитонита: эйфоричность больного, тахикардия, повышение температуры, сухость языка, нарастающее вздутие живота. Более или менее выраженное напряжение мышц, исчезновение печеночной тупости и симптом Щеткина обычно сохраняются и в этом периоде. Стадия III развивается через 10–12 ч и соответствует выраженной клинической кар- тине диффузного перитонита. В этой стадии установить первоначальную причину сложно. Решающую роль при этом играет тщательно собранный анамнез. Неотложная помощь Как при несомненно установленном диагнозе, так и при подозрении на прободную язву желудка и двенадцатиперстной кишки больной нуждается в экстренной госпитализа- ции в хирургическое отделение. Транспортировка – на носилках. При тяжелом состоянии больного производят инъекции сердечно-сосудистых средств, дают кислород. Категорически противопоказано введение наркотиков! Острые желудочно-кишечные кровотечения Клиническая характеристика острых желудочно-кишечных кровотечений Желудочно-кишечные кровотечения делятся на язвенные и неязвенные. П. Вяткина. «Полный медицинский справочник фельдшера» 105 Язвенные кровотечения возникают при язвах желудка и двенадцатиперстной кишки. Это наиболее частые причины желудочно-кишечных кровотечений. Небольшую долю кро- вотечений сопровождают неязвенные кровотечения: доброкачественные и злокачественные опухоли желудка, эрозивный гастрит, синдром Маллори – Вейсса (трещина слизистой обо- лочки желудка в его субкардиальном отделе). Клиническая картина Кардинальные симптомы желудочно-кишечных кровотечений: 1) кровавая рвота – главный симптом кровотечения. Она может быть однократной и повторной, чаще цвета кофейной гущи, в некоторых случаях – рвота алой кровью со сгуст- ками; 2) дегтеобразный стул – мелена, постоянный симптом гастродуоденального кровоте- чения. В зависимости от интенсивности кровотечения он может проявляться через несколько часов или на 2-3-и сутки. При значительной кровопотере у больных развивается картина общего малокровия: появляются общая слабость, головокружение, бледность кожи и слизистых, учащается пульс, снижается артериальное давление. При неизвестных кровотечениях причиной тяже- лого состояния являются эрозивный гастрит, рак желудка и нормальная гипертензия. Все другие неязвенные кровотечения встречаются сравнительно редко и для экстренной диагно- стики, особенно фельдшерской, большого значения не имеют. Для дифференциальной диагностики большое значение имеет собранный анамнез об основном заболевании, характере и динамике развития осложнений, тщательное объектив- ное исследование больного (окраска кожных покровов, состояние печени, селезенки, нали- чие асцита, расширение подкожных вен живота и т. д.). Для кровоточащей язвы желудка и двенадцатиперстной кишки характерно наличие «язвенного» анамнеза, обострение болей и усиление диспептических явлений за несколько дней до кровотечения, исчезновение их у большинства больных с началом кровотечения. Среди неязвенных причин эрозивный гастрит занимает первое место (30–40 %). При- чина кровотечений – множественные эрозии слизистой желудка. Тяжелые кровотечения редки. Рак желудка среди причин неязвенного кровотечения составляет примерно 10–12 %. Кровотечения наблюдаются в период распада опухоли. Помимо кровотечения, наблюдается ряд общих и местных симптомов рака желудка, таких как прогрессирующая кахексия, потеря аппетита, пальпируемая опухоль. Кровотечения из расширенных вен пищевода и желудка при нормальной гипертензии занимают 2-3-е места после язвенных гастродуоденальных кровотечений. Причиной явля- ется нарушение кровообращения в печени или препятствие току крови в системе ворот- ной вены, что ведет к повышению портального давления, замедлению кровотока и расшире- нию вен пищевода и кардиального отдела желудка с последующим изъязвлением слизистой, истончением вен под воздействием забрасываемого в пищевод желудочного сока. При нор- мальной гипертензии часто наблюдаются тяжелые кровотечения, сопровождающиеся кро- вавой рвотой и меленой. В отличие от язвенных кровотечений, у больных отмечается ухуд- шение общего состояния (плохое самочувствие, общая гипоксия, задержка стула) и не наблюдается болей в эпигастрии перед началом кровотечения. Общее состояние больных всегда тяжелое из-за заболеваний печени (алкогольный цирроз, гепатит). Печень, селезенка увеличены, расширены вены передней брюшной стенки, асцит, желтуха. Желудочно-кишечные кровотечения могут быть также следствием болезней крови (болезнь Верльгофа, Шенлейн– Геноха, гиповитаминоз, гемофилия). П. Вяткина. «Полный медицинский справочник фельдшера» 106 Основные причины кровоточивости при них: 1) нарушения сосудистой проницаемости; 2) количественная и качественная недостаточность тромбоцитов; 3) изменение свертываемости противосвертывающей системы крови. Все они характеризуются генерализованной кровоточивостью – из десен, носа, в под- кожную клетчатку. Однако болезни крови имеют достаточно четкую клиническую картину с длительным течением заболевания, с наблюдением у гематолога. Неотложная помощь Все больные с острыми гастродуоденальными кровотечениями подлежат экстренной госпитализации лежа на носилках в хирургическое отделение. Целесообразно внутривенное введение 100–150 мл аминокапроновой кислоты, 10– 20 мл 10 %-ного хлористого или глюконата кальция, 250–300 мг дицинона; при низком арте- риальном давлении – введение наряду с вышеуказанными препаратами 400 мл полиглюкина или реополиглюкина. Обязателен холод на живот. Нарушения кровообращения Клиническая характеристика нарушений кровообращения Нарушения кровообращения – очень емкая и обширная тема. К нарушениям кровооб- ращения в любом органе или системе может привести как спазм сосудов вследствие гипер- тонии, стенокардии, так и нарушения при травмах, тромбозах и эмболиях сосудов с обли- терацией их просвета и некрозом органа. Медик любой специальности может встретиться с нарушениями кровообращения любого генеза. Мы рассмотрим наиболее часто встреча- ющиеся нарушения кровообращения в экстренной хирургической практике. Это тромбозы и эмболии сосудов конечностей и брюшной полости. Другие нарушения кровообращения будут рассмотрены в соответствующих разделах, многое было рассмотрено выше, например нарушения кровообращения при шоке, ожогах, отморожениях. Тромбозы и эмболии сосудов конечностей Тромбозы и эмболии сосудов конечностей – состояние, требующее интенсивной тера- пии, а чаще всего – операции. Тромбозы и тромбоэмболии – это постепенная (тромбозы) или быстрая (тромбоэмболии) закупорка артерий крупного и среднего калибра сгустком крови, жировым эмболом (при переломах), разрушившейся атеросклеротической бляшкой в просвете сосуда. Эти состояния приводят к ишемии нижележащих тканей, с последующим некрозом их, в конечном итоге – либо к потере конечности, либо к токсемии из некротизи- рованного участ ка и смерти. Тромбозы артерий Тромбозы артерий – закупорка просвета артерии конечным тромбом. Пристеночный (внутри артерии) тромбоз чаще всего возникает на поврежденной интиме (внутренней обо- лочке) артерий. Это чаще атеросклеротическая бляшка, травма сосуда. На разрушившейся атеросклеротической бляшке постоянно накапливаются форменные элементы крови, обра- зуя тромб, который постепенно закупоривает просвет артерии конечности. П. Вяткина. «Полный медицинский справочник фельдшера» 107 Клиническая картина Боли в конечности (чаще в нижней) нарастают постепенно, усиливаются при ходьбе, чаще локализуются в икроножных мышцах, стопах (тромбоз бедренной артерии) либо во всей конечности (тромбоз бифуркации брюшной аорты). Больной вынужден отдыхать через каждые 100–150 м ходьбы. Постепенное увеличение боли при тромбозе объясняется, с одной стороны, постепенным уменьшением кровотока в конечности с ростом тромба, с другой – раскрытием коллатеральных сосудов, поддерживающих питание конечности ниже места тромбоза. Конечность при осмотре бледная, кожа прохладная, снижается болевая чувстви- тельность кожи. По мере прогрессирования процесса снижается, а затем и исчезает пуль- сация артерий: при тромбозе бифуркации аорты – на бедренных артериях, в паховых обла- стях и подколенных артериях, при тромбозе бедренной артерии – на подколенной артерии, тыльной артерии стопы. Постепенно нарастает боль, которая не стихает даже в покое, появ- ляется контрактура мышц ниже места тромбоза, кожа становится цианотичной, теряет чув- ствительность, отсутствует пульсация на артериях, кожа приобретает окраску от багровой до почти черной, что говорит о глубоко зашедшем процессе – гангрене конечности. Неотложная помощь Если к фельдшеру обратился больной в данной стадии заболевания, он направляет его к сосудистому хирургу в поликлинику, который определяет дальнейшую тактику лечения больного. Чаще всего это госпитализация и операция – удаление тромба. Если больной обра- щается с сильными болями, отсутствием или едва уловимой пульсацией артерии, синюш- ностью кожи конечности, начинающейся контрактурой, он должен быть госпитализирован на носилках в стационар с сосудистым отделением. Целесообразно введение любых обез- боливающих средств в терапевтических дозах, растворов но-шпы – 2 мл, папаверина 2 %- ного – 2 мл внутримышечно или внутривенно. Конечность должна быть иммобилизирована шиной. Развитие всех симптомов тромбоза артерий занимает время от суток до нескольких месяцев, чаще это 7-10 дней. Тромбоэмболия артерий конечностей Процесс, в отличие от тромбоза протекающий очень остро. В этом случае просвет артерии закрывает тромб или его фрагмент, который попадает в артерию из другого участка тела, чаще всего из полостей сердца при мерцательной аритмии, когда в полости предсердий образуются тромбы. Тромб может достигнуть артерии конечно- сти из полости малого таза при заболеваниях в этой области, при травмах других областей. Клиническая картина Начало острое. Резкая боль в конечности, потеря ее чувствительности, исчезновение пульсации на артериях конечности, снижение артериального давления, слабость, холодный пот. Чем выше уровень окклюзии, тем ярче клиника и быстрее деструктивные изменения в органе. При достаточно хорошо выраженной коллатеральной сети кровообращения клиника нарастает медленнее, тем не менее гангрена конечности наступает менее чем через 24 ч. Неотложная помощь Больной должен быть немедленно на носилках госпитализирован в сосудистое отде- ление. Конечность иммобилизируют шиной, внутривенно вводятся (если нет коллапса) нар- котические и ненаркотические препараты. При низком артериальном давлении необходима, если есть возможность, инфузионная терапия, лучше раствором реополиглюкина (400 мл). П. Вяткина. «Полный медицинский справочник фельдшера» 108 Тромбозы и эмболии артерий брюшной полости В данном случае закрывается просвет сосуда, питающего либо кишечник, либо печень, селезенку. Механизм тромбоза и эмболии артерий такой же, как и артерий конечностей. Исходом этих состояний является вначале ишемия, затем – некроз, перфорация стенок органа, разлитой перитонит. Тяжесть состояния увеличивается в зависимости от окклюзии артерии, ее калибра. Крайне тяжелые состояния с высокой смертностью бывают при тром- бозах и эмболиях чревного ствола, верхней и нижнебрыжеечной артерии. Диагноз труден, чаще всего фельдшер доставляет в стационар больного с диагнозом «острый живот». Клиническая картина При тромбоэмболиях сосудов брюшной полости отмечается резкая боль в животе, чаще в области пупка, но очень быстро занимающая весь живот. Больные беспокойны, сто- нут. Может быть 1-2-кратная рвота, в отдельных случаях – 1-2-кратный жидкий стул. При осмотре: состояние крайне тяжелое, бледность, холодный пот, заостренные черты лица. Резко снижено артериальное давление, причем его не удается поднять ни вазопрессорами, ни гормонами, ни полиглюкином; артериальное давление может быть незначительно повы- шенным. Живот вздут, напряжен и болезнен во всех отделах, положителен симптом Щет- кина. Перистальтика не выслушивается. В данном случае фельдшер должен начать инфузию растворов полиглюкина или реопоглюкина – 400–800 мл с гормонами (90-180 мг преднизо- лона или 250 мг гидрокортизона) и транспортировать больного в хирургический стационар. Если возможно, следует вызвать на себя бригаду реанимации. При тромбозе артерий брюш- ной полости клиника развивается медленнее; боли неопределенной локализации в животе, часто схваткообразные; тошнота, отсутствие аппетита, недомогание, иногда – субфебриль- ная температура. При дальнейшем сужении артерии органа брюшной полости развивается вышеописанная картина с сильнейшими болями, коллапсом. Неотложная помощь Тактика фельдшера такая же, как и при тромбоэмболии. Тромбофлебиты и флеботромбозы Тромбофлебиты и флеботромбозы – частые нарушения кровообращения, особенно в нижних конечностях. Отличия тромбофлебита от флеботромбоза. Прежде всего тромбофлебит, т. е. образование тромба в просвете поверхностной или глубокой вены возникает в патологически измененной вене. Часто это варикозное расшире- ние вен, повреждения внутренней стенки вен того или иного характера. Имеет место нару- шение оттока крови из конечности, его замедление, в результате чего образуется воспаление вены с образованием тромба, еще более нарушающего отток крови, вызывающего воспале- ние тканей конечности. Флеботромбоз развивается в невоспаленной вене; она не изменена, тромбы рыхлые, легко отрываются, могут быть причиной тромбоэмболий сосудов других областей. Таким образом, в варикозно расширенной вене с явлениями воспаления возникает тромбофлебит, протекающий с местными и общими явлениями, и флеботромбоз, протекающий почти бес- симптомно. Клиническая картина П. Вяткина. «Полный медицинский справочник фельдшера» 109 Клиника тромбофлебита: появляется боль, припухлость, отек, нарушение функции конечности, повышается температура, иногда до 39 °C с ознобом, головная боль, недо- могание. При осмотре – состояние средней тяжести, резко тяжелое. Конечность отечна, синюшна; увеличены, резко болезненны и напряжены варикозно расширенные вены. При тромбофлебите глубоких вен отмечается равномерный отек стопы, голени, усиление боли при тыльном сгибании стопы, пальпации икроножной мышцы. На ногу больной не насту- пает или наступает с трудом. В отличие от тромбоза артерий, конечность теплая, сохранена пульсация артерий. Особо опасен илеофеморальный тромбоз, т. е. тромбоз бедренно-подвздошного сег- мента вены. Он развивается как самостоятельно, так и как восходящий из вен, расположен- ных ниже. Общее состояние тяжелое, высокая температура (до 41 °C), бред. Резкие боли во всей нижней конечности, особенно в паховой области, боль в подвздошной области. Конеч- ность резко отечна, синюшна, кожа напряжена, горячая на ощупь; больной не может поше- велить ногой. Опасность илеофеморального тромбоза – дальнейшее тромбирование вен в дистальном направлении, с глубокими диффузнонекротическими изменениями тканей, сеп- сисом, тромбозами артерий других органов. Неотложная помощь Больные с тромбофлебитом поверхностных вен без общих явлений подлежат амбула- торному лечению с обязательной консультацией хирурга, желательно сосудистого. Больные с явлениями интоксикации, тромбофлебитами глубоких вен требуют госпитализации в поло- жении лежа, с иммобилизованной конечностью в сосудистое отделение, особенно больные с илеофеморальными тромбозами. Здесь необходимо ввести анальгетики (можно наркоти- ческие), ввести гепарин 5 тыс. ЕД внутривенно на 5 мл 0,9 %-ного раствора натрия хлорида, сделать иммобилизацию, как при переломе верхней трети бедра, и на носилках госпитали- зировать их в сосудистое отделение стационара. Черепно-мозговая травма Клиническая характеристика мозговой травмы Актуальность лечения и диагностика черепно-мозговой травмы в наше время не вызы- вает сомнений: ухудшение условий жизни, безработица, растущая преступность, наркома- ния увеличивают криминальный травматизм. Из-за возросшего потребления алкоголя и нар- котиков, частых их передозировок (наркотическая кома) труднее стало дифференцировать черепно-мозговую травму в коме; кроме всего прочего, отсутствие в стационарах современ- ной диагностической аппаратуры также не способствует этому, поэтому все большее значе- ние приобретает тщательный анамнез, осмотр больного. В основе повреждения мозговой ткани при травмах головы лежат прежде всего механические факторы: сдавление, натяже- ние и смещение. Смещение мозгового вещества может сопровождаться разрывом сосудов, ушибом мозга о кости черепа. Эти механические нарушения дополняются сложными био- химическими нарушениями в мозге. Черепно-мозговая травма подразделяется на закрытую и открытую (проникающая и непроникающая). П. Вяткина. «Полный медицинский справочник фельдшера» 110 Закрытая черепно-мозговая травма Закрытая травма делится на сотрясение, ушиб и сдавление. Условно к закрытой травме относят также перелом основания черепа и трещины свода при сохранении кожного покрова над ними. Сотрясение головного мозга Сотрясение мозга характеризуется триадой признаков: потеря сознания, тошнота или рвота, ретроградная амнезия; очаговой неврологической симптоматики нет. Ушиб головного мозга Ушиб мозга диагностируется в тех случаях, в которых общемозговые симптомы допол- няются признаками очагового поражения мозга. Делится на ушиб легкой, средней, тяжелой степени. Ушиб легкой степени характеризуется выключением сознания после травмы от нескольких минут до 1 ч. После восстановления сознания жалобы предъявляются на голов- ную боль, головокружение, тошноту, повторную рвоту. Отмечается ретрои антеградная амнезия, т. е. больной ничего не помнит до и после травмы. Неврологическая симптоматика нерезко выражена, заключается в асимметрии рефлексов с конечностей, нистагме, которые постепенно исчезают на 2-3-й неделе по сле травмы. Ушиб головного мозга средней степени характеризуется выключением сознания на срок от нескольких минут до 4–6 ч. Отмечаются выраженные явления амнезии (ретрои анте- градной). Жалобы на головную боль, многократную рвоту. Возможны преходящие расстрой- ства жизненно важных органов: бради– или тахикардия, учащение дыхания, повышение температуры до субфебрильных цифр. В неврологическом статусе отмечается отчетливая очаговая симптоматика, зависящая от локализации контузионного очага; парезы конеч- ностей, расстройства чувствительности, нарушение речи, зрачковые и глазодвигательные нарушения, менингеальные симптомы и другие, которые начинают постепенно сглажи- ваться на 3-5-ю неделю после травмы в течение длительного времени. Ушиб головного мозга тяжелой степени характеризуется выключением сознания на срок от нескольких часов до нескольких недель, во время которого отмечается выражен- ное двигательное возбуждение. Возникают тяжелые нарушения жизненно важных функций: повышение артериального давления, бради– или тахикардия, нарушение частоты и ритма дыхания, вплоть до патологического дыхания. Выраженная гипертермия. В нервологиче- ском статусе чаще преобладают симптомы первичного поражения ствола мозга (плавающие движения глазных яблок, парез взора, нарушение глотания, рефлекс Бабинского). Иногда отмечаются судорожные припадки. Все эти симптомы регрессируют медленно, месяцами и годами, на фоне выраженных нарушений психики. Сдавление головного мозга Сдавление головного мозга может быть обусловлено внутричерепной гематомой, вдав- ленным переломом костей черепа, приводящими к ушибу головного мозга. Для сдавления головного мозга чаще характерно наличие «светлого промежутка», которого при тяжелом нарушении мозга может и не быть. Сдавление головного мозга развивается на фоне ушиба его различной степени тяжести и характеризуется жизненно опасным нарастанием общемоз- говых симптомов (усиление головной боли, повторная рвота, психомоторное возбуждение и др.); очаговых симптомов (появление и нарастание пареза конечностей или гемипареза, вплоть до паралича, нарушение чувствительности и т. д.), появлением стволовых симптомов (возникновение или углубление брадикардии, расстройств дыхания или глотания). Одним из патологических симптомов, указывающим обычно на наличие внутричерепной гематомы, является резкое расширение зрачка на стороне гематомы (анизокория), а также возникно- П. Вяткина. «Полный медицинский справочник фельдшера» 111 вение эпилептических припадков. Следует помнить, что степень тяжести черепно-мозго- вой травмы не всегда совпадает с тяжестью состояния пострадавшего, так как последнее может быть обусловлено тяжелым сочетанным повреждением, приводящим, помимо нару- шения сознания и очаговых неврологических нарушений, являющимися критериями тяже- сти травмы мозга, к нарушениям жизненно важных функций организма. Неотложная помощь Все пострадавшие с закрытой черепно-мозговой травмой подлежат госпитализации на носилках в нейрохирургические отделения. При ушибах мозга средней, тяжелой степени, если больной находится без сознания, следует уложить его на спину, очистить рот и глотку от слизи, крови, других инородных тел; проводят ИВЛ мешком Амбу либо аппаратом типа КИ-3М, либо «рот в рот». Внутривенно вводят 40–60 мл 40 %-ной глюкозы и 40 мл лазикса (если нет низкого артериального давления). Вводится внутривенно 5-10 мл 25 %-ного раствора магния суль- фата для снижения внутричерепного и артериального давления, для предупреждения судо- рог. Если артериальное давление низкое, начинают инфузию полиглюкина (400 мл с 60– 90 мг преднизолона), лазикс при низком артериальном давлении вводить нельзя. Запреща- ется также введение морфина, омнопона, камфоры, так как эти препараты поднимают внут- ричерепное давление. В рот вводят воздуховод и, не прекращая инфузии, транспортируют больного. Открытая черепно-мозговая травма Нередко сопровождается внедрением в мозг инородных тел и костных осколков. При повреждении твердой мозговой оболочки (проникающее ранение черепа) резко возрастает опасность инфицирования мозга. Открытая черепно-мозговая травма иногда протекает без первичной потери сознания, и медленное развитие комы указывает на внутричерепное кро- вотечение или на прогрессирующий отек мозга. Механизм травмы при открытых поврежде- ниях мозга такой же, как и при закрытых; состояние больных, как правило, тяжелое, они находятся в коме. Неотложная помощь Помощь заключается прежде всего в предупреждении и лечении отека мозга, что уже описано выше; реанимационных мероприятиях, наложении стерильной повязки на го лову. Больной срочно госпитализируется лежа на носилках в нейрохирургическое отделе- ние. Повреждения позвоночника и спинного мозга Открытые и закрытые повреждения позвоночника Закрытая травма позвоночника и спинного мозга составляет не более 0,3 % от общего количества всех травм. Выделяют три группы закрытых спинальных травм: 1) повреждение позвоночника без повреждения содержимого позвоночного канала; 2) повреждение позвоночника, спинного мозга и конского хвоста; 3) повреждение только спинного мозга. П. Вяткина. «Полный медицинский справочник фельдшера» 112 Открытые повреждения позвоночника – повреждения, при которых нарушается целостность кожи. Выделяют проникающие повреждения, при которых нарушается целост- ность твердой мозговой оболочки, и непроникающие (твердая мозговая оболочка не повре- ждена). Повреждения спинного мозга Клинические формы поражений спинного мозга: сотрясение, ушиб, сдавление, гема- томиелия (кровоизлияние в вещество спинного мозга, над– и подоболочечные кровоизлия- ния, эпидуральные и подпаутинные кровоизлияния, травматические радикулиты). Учитывая патологоанатомические особенности травмы спинного мозга, следует иметь в виду возможность размозжения мозгового вещества с частичным нарушением анатомиче- ской целости спинного мозга, сдавлением спинного мозга и его корешков. Сотрясение спинного мозга Сотрясение спинного мозга – обратимые функциональные изменения по типу запре- дельного торможения. Клинически сотрясение спинного мозга характеризуется обратимостью наступивших патологических изменений. Речь идет о преходящих парезах, параличах, преходящих рас- стройствах функций тазовых органов. Исчезновение патологических явлений, когда боль- ной может считаться практически выздоровевшим (в этом клиническое отличие сотрясения от ушиба), происходит от нескольких минут и часов до 2–3 недель (в зависимости от тяже- сти сотрясения). Ушиб спинного мозга Ушиб спинного мозга представляет собой сочетание патоморфологических измене- ний (некроз, кровоизлияние и пр.) с функциональными изменениями. Сразу после травмы спинного мозга возникают параличи, парезы, протекающие с гипотонией мышц, арефлек- сией, расстройством чувствительности, нарушением функции тазовых органов. При тяже- лом ушибе различная степень восстановления наступает к 3-й неделе, при значительных анатомических повреждениях – к 4-5-й неделе. Сдавление спинного мозга Вследствие того, что спинной мозг находится в костном канале, к сдавлению его могут привести: 1) закрытые и огнестрельные переломы позвоночника со смещением отломков дуж- ками тел позвонков; 2) грыжевое вытягивание межпозвоночных дисков; 3) металлические инородные тела; 4) эпидуральные гематомы. При повреждении верхнешейного отдела (I–IV шейные позвонки) развивается спасти- ческий паралич всех четырех конечностей, утрата всех видов чувствительности, тазовые расстройства. При вовлечении в процесс стволовых отделов мозга развиваются бульбарные симптомы, расстройство дыхания, сердечно-сосудистые нарушения, рвота, икота, наруше- ние глотания. П. Вяткина. «Полный медицинский справочник фельдшера» 113 При повреждении нижнешейного отдела (шейное утолщение, уровень V–VII шей- ных позвонков) развивается вялый паралич верхних конечностей и спастический – ниж- них; отмечается утрата всех видов чувствительности ниже уровня повреждения, корешко- вые боли в верхних конечностях. Повреждение грудного отдела сопровождается нижней спастической параплегией, нижней параанестезией, тазовыми нарушениями. При повреждении поясничного (уровень Х – XII грудных и I поясничного позвонков) развивается вялый паралич нижних конечностей, тазовые расстройства. Рано появляются цистит и пролежни. Иногда развивается синдром острого живота. Повреждение конского хвоста сопровождается периферическим параличом нижних конечностей, утратой чувстви- тельности на нижних конечностях и в области промежности, корешковыми болями в ногах, циститом, тазовыми нарушениями, пролежнями. Сохранность произвольных сокращений отдельных мышц ниже предполагаемого уровня повреждения спинного мозга исключает анатомический перерыв и указывает на частичное повреждение. Неотложная помощь Главное – иммобилизация позвоночника, которая должна предупредить смещение сло- манных позвонков; не допустить сдавления спинного мозга или повторной его травматиза- ции во время транспортировки; не допустить повреждения сосудов спинномозгового канала и образования внеи внутриствольных гематом. Иммобилизацию позвоночника следует осу- ществлять в положении умеренного разгибания его. При повреждениях шейного отдела на месте происшествия на шею накладывают мас- сивную ватно-марлевую повязку, препятствующую наклонам головы в стороны и вперед. Лучше обеспечивает фиксацию картонно-ватный воротник Шанца. Весьма надежная фик- сация шейных позвонков и головы осуществляется повязкой Башмакова с помощью двух лестничных шин Крамера, накладываемых во взаимно перпендикулярных плоскостях. При повреждениях грудного и поясничного отделов позвоночника больного уклады- вают на щит – любую жесткую поверхность. Щит покрывают одеялом. Если нет возможно- сти создать непрогибающуюся поверхность или в области поясницы большая рана, постра- давшего укладывают на обычные мягкие носилки на живот. Под грудь и таз при этом подкладывают валики из соломы, сложенного одеяла, рюкзака и т. д. При одновременном повреждении спинного мозга пострадавшего необходимо привя- зать к носилкам с целью предупреждения пассивных движений туловища во время транс- портировки и дополнительного смещения поврежденных позвонков. Перекладывать таких пострадавших следует втроем: один удерживает голову, второй подводит руки под спину и поясницу, третий – под таз и коленные суставы. Поднимают больного все одновременно по команде, иначе возможно опасное изгибание позвоночника и дополнительная травма. Перед иммобилизацией внутримышечно вводят растворы анальгина 1 %-ного – 1,0; при сильном болевом синдроме – раствор промедола 2 %-ного – 1 мл или морфина 1 %-ного – 1 мл, омпо- нона 2 %-ного – 1 мл. При открытых травмах позвоночника осторожно обрабатывают рану растворами пере- киси водорода, фурацилином, накладывают асептическую салфетку, которую хорошо фик- сируют лейкопластырем. Пострадавшего госпитализируют в стационар с нейрохирургиче- ским отделением. |