Справочник фельдшера Текст предоставлен правообладателем
 Скачать 1.4 Mb.
|
|
Глава 5 Основные практические навыки при реанимации и интенсивной терапии Острая сердечная недостаточность Клиническая характеристика острой сердечной недостаточности Острая сердечная недостаточность – одно из наиболее тяжелых нарушений кровооб- ращения. Она может развиться в результате длительного кислородного голодания (гипо- ксии) в связи с кровопотерей или расстройством дыхания, травматического шока, пороков сердца (митральный стеноз, гипертоническая болезнь, инфаркт миокарда, отравление ток- сическими веществами). При острой сердечной недостаточности сердечная мышца теряет свою сократительную способность, поэтому сердце не может перекачивать притекающую к нему кровь. Резко уменьшается сердечный выброс, возникает застой крови. Если преобла- дает недостаточность левого желудочка, то кровь застаивается в легких, возникает перепол- нение малого круга кровообращения, развиваются сердечная астма, отек легких. Если преобладает правожелудочковая недостаточность, то кровь застаивается в боль- шом круге кровообращения, появляются отеки, увеличивается печень, уменьшается ско- рость кровотока и снабжение кислородом различных тканей и органов. Итак, острая сердечно-сосудистая недостаточность – патологическое состояние, обу- словленное несостоятельностью сердца как насоса, обеспечивающего адекватное кровооб- ращение. Типичными примерами острой сердечной левожелудочковой недостаточности служат сердечная астма и отек легких, в который обычно переходит сердечная астма. Это парок- сизмальные формы тяжелого затрудненного дыхания, обусловленные выпотом в легочную ткань серозной жидкости с образованием либо интерстициального отека при сердечной астме, либо альвеолярного отека со вспениванием богатого белком транссудата (при отеке легких). Причинами сердечной астмы и отека легких является первичная острая левожелу- дочковая недостаточность (инфаркт миокарда, гипертонический криз, левожелудочковая недостаточность у больных с миокардиопатией и т. д.) либо острые проявления хрони- ческой левожелудочковой недостаточности (митральный или аортальный порок, хрониче- ская аневризма сердца, другие хронические формы ИБС). Остро возникшая слабость левого желудочка сердца ведет к основному патогенетическому синдрому – повышению гидро- статического давления в легочных капиллярах. Здесь имеют место такие провоцирующие дополнительные моменты, как физическое или эмоциональное напряжение, гиперволемия (гипергидратация, задержка жидкости), увеличение притока крови в систему малого круга кровообращения при переходе в горизонтальное положение и другие факторы. Сопровож- дающие приступ возбуждение, подъем артериального давления, тахикардия, тахипноэ, уси- ленная работа дыхательной и вспомогательной мускулатуры повышают нагрузку на сердце. Гипоксия тканей и ацидоз вследствие плохой работы сердца сопровождаются дальнейшим ухудшением работы его, нарушением центральной регуляции, повышением проницаемости альвеол, снижением эффективности медикаментозной терапии. П. Вяткина. «Полный медицинский справочник фельдшера» 115 Клиническая картина Предвестники и стертые формы: усиление одышки, больной не может лечь. Удушье, покашливание или только саднение за грудиной при небольшой физической нагрузке, ослаб- ленное дыхание и скудные хрипы ниже лопатки. Сердечная астма: удушье с кашлем, свистящим дыханием. Форсированное учащенное дыхание, ортопноэ (вынужденное положение сидя). Возбуждение, страх смерти. Цианоз, тахикардия, часто – повышение артериального давления. Аускультативно: на фоне ослаб- ленного дыхания – сухие, нередко мелкопузырчатые хрипы. В тяжелых случаях – холодный пот, «серый» цианоз, набухание шейных вен, прострация. Очень важен здесь дифференци- альный диагноз с бронхиальной астмой, поскольку при ней противопоказаны наркотики и показаны адреналитики. Отек легких возникает более или менее внезапно либо при нарастании тяжести сер- дечной астмы. Появление при сердечной астме обильных мелкои среднепузырчатых хрипов, распространяющихся на передневерхние отделы легких, указывает на развивающийся отек легких. Появление пенистой, обычно розовой мокроты является достоверным признаком отека легких. Хрипы отчетливо слышны на расстоянии. Прочие признаки – как при тяжелой сердечной астме (см. выше). При отеке легких различают молниеносное течение (смерть в течение нескольких минут), острое (от 30 мин до 3 ч), затяжное (до суток и более). Неотложная помощь Лечение – экстренное уже на стадии предвестников. Для фельдшера последователь- ность терапевтических мероприятий во многом определяется их доступностью, временем. Если есть возможность, следует вызвать на себя бригаду кардиореанимации. Помощь следующая: 1) купирование эмоционального напряжения, следует по возможности успокоить боль- ного; 2) больного усадить со спущенными ногами; 3) нитроглицерин по 2–3 таблетки под язык каждые 5-10 мин под контролем артериаль- ного давления до наступления заметного улучшения (менее обильные хрипы, субъективное улучшение) или до снижения артериального давления. В ряде случаев этот комплекс меро- приятий оказывается достаточным, заметное улучшение наступает через 5-15 мин. Если улучшения нет или оно малоэффективно: 1) вводится внутривенно 1–2 мл 1 %-ного раствора морфина медленно, на изотониче- ском растворе натрия хлорида; 2) фуросемид – от 2 до 8 мл 1 %-ного раствора внутривенно (не применять при низком артериальном давлении); 3) ингаляции кислорода через маску; 4) сердечные гликозиды – растворы дигоксина 0,025 %-ного – 1–2 мл или строфантина 0,05 %-ного в дозе 0,5–1 мл вводят медленно в вену на 0,9 %-ном растворе натрия хлорида; 5) преднизолон (30–60 мг) или гидрокортизон (60-125 мл) внутривенно для предупре- ждения или лечения повреждений альвеолярной мембраны; введение гормонов тем более показано при смешанной астме; 6) при смешанной астме с бронхоспазмом вводят медленно внутривенно 2,4 %-ный раствор эуфиллина в количестве 10,0 мл. Как «пеногаситель» используется ингаляция паров этилового спирта. Больные подлежат экстренной госпитализации в кардиореанимационное отделение после купирования признаков левожелудочковой недостаточности либо при улучшении состояния. Следует повторить, что фельдшеру, который должен проводить вышеуказанные мероприятия, следует вызвать на себя кардиореанимационную бригаду скорой помощи. П. Вяткина. «Полный медицинский справочник фельдшера» 116 Острая дыхательная недостаточность Клиническая характеристика острой дыхательной недостаточности Острая дыхательная недостаточность (ОДН) – патологическое состояние, при котором организм не может обеспечить доставку к органам и тканям необходимого количества кис- лорода. А. П. Зильбер (1978 г.) определяет ОДН еще проще: неспособность легких превра- щать венозную кровь в артериальную. Наиболее частые причины острой дыхательной недо- статочности: травмы грудной клетки и органов дыхания, сопровождающиеся переломами ребер, пневмоили гемотораксом, расстройства центральных механизмов регуляции дыха- ния при травмах и заболеваниях головного мозга; нарушения проходимости дыхательных путей; уменьшение функционирующей поверхности легких, например при пневмонии, рас- стройстве кровообращения в малом круге (шоковое легкое, тромбоэмболия легочной арте- рии, отек легких); передозировка наркотиков. Клиническая картина Признаки острой дыхательной недостаточности: одышка, цианоз (отсутствует при кровотечении и анемии), тахикардия, возбуждение, затем прогрессирующая заторможен- ность, потеря сознания, влажность кожных покровов, багровый оттенок их, включение в дыхание вспомогательной мускулатуры. При прогрессирующей дыхательной недостаточно- сти артериальная гипертензия сменяется гипотензией, нередко развивается брадиритмия, и при явлениях сердечно-сосудистой недостаточности наступает смерть. Неотложная помощь Реанимационные мероприятия в терминальной фазе ОДН малоэффективны, поэтому особенно важна своевременная интенсивная терапия ОДН. До выяснения причины ОДН категорически запрещается вводить больному препараты снотворного, седативного или ней- ролептического действия, а также наркотики. Что может сделать фельдшер в случае ОДН? Все зависит от его квалификации, нали- чия под рукой медикаментов и аппаратуры. При нетяжелых заболеваниях и травмах и воз- никновении при этом ОДН часто помогают простые мероприятия. При переломах ребер (1– 2) обезболивание раствором анальгина 50 %-ного -2–3 мл, баралгина, тригана, дача через маску кислорода прекращает или значительно смягчает ОДН. Нарушение проходимости верхних дыхательных путей (инородные тела, слюна, кровь, слизь) устраняется либо отсосом, либо марлевым тампоном на зажиме с последующим вве- дением воздуховода и ингаляцией кислорода. Лечение ОДН при сердечной астме и отеке легких подробно описано выше. Если есть возможность, фельдшер вызывает на себя бригаду реанимации скорой помощи. Все больные с острой дыхательной недостаточностью госпитализируются в ста- ционары в зависимости от причины, вызвавшей ОДН. П. Вяткина. «Полный медицинский справочник фельдшера» 117 Отек мозга Клиническая характеристика отека мозга К острому отеку головного мозга ведут прежде всего закрытые (сотрясения, ушибы, сдавление мозга) и открытые черепно-мозговые травмы, токсические воздействия – отрав- ление алкоголем и его суррогатами, наркотиками и т. д. Клиническая картина Отек головного мозга характеризуется остро наступающим повышением внутриче- репного давления с сонливостью, затруднением ориентировки в месте и времени, неадек- ватностью поведения; все может закончиться комой, т. е. бессознательным состоянием с отсутствием реакции на любые раздражители. Сухожильные, периостальные и роговичные рефлексы либо снижены, либо отсутствуют, в терминальной стадии ослабляется сердечная деятельность и снижается артериальное давление. Поскольку характер неотложной помощи при отеке мозга имеет некоторые особенно- сти, кому, обусловленную отеком мозга, следует дифференцировать с комами другого про- исхождения. При алкогольной коме отмечаются запах алкоголя изо рта, цианоз лица, рук (но бывает сочетание алкогольной комы с травмой черепа!). Уремическая кома развивается постепенно, характеризуется бледностью кожи, запахом мочи изо рта. При печеночной коме имеется желтуха, увеличена печень, на коже – сосудистые «звездочки» и «паучки». Диабети- ческой коме свойственны запах ацетона изо рта, резкое, шумное дыхание, сухая кожа, мягкие глазные яблоки. При гипогликемической коме дыхание нормальное, обильная потливость, клонические судороги. Неотложная помощь Мероприятия при отеке головного мозга: 1) местная гипотермия – голова должна быть обложена пузырями со льдом или дру- гими источниками холода; 2) внутривенно вводят 20–40 мл 40 %-ной глюкозы; 3) введение лазикса от 20 до 40 мл на физиологическом растворе; 4) введение глюкокортикоидов: 30–60 мг преднизолона; 6–8 мл дексаметазона; 5) в комплексном лечении отека мозга имеют большое значение ингаляции кислорода, внутривенные введения раствора пирацетама от 10 до 20 мл. Больной должен быть госпитализирован в неврологический, а при травме черепа – в нейрохирургический стационар. Отек мозга токсического генеза (отравление), особенно при наличии комы, предполагает госпитализацию в реанимационное или токсикологическое отделение. Следует вызвать, если есть возможность, бригаду реанимации или неврологиче- скую бригаду скорой помощи. Острые отравления Клиническая характеристика острых отравлений Состояния, возникающие при попадании в организм токсических веществ (ядов), либо большого количества иных веществ, вызывающих патологические изменения органов и П. Вяткина. «Полный медицинский справочник фельдшера» 118 систем. Отравления бывают эндогенными, когда внутренние органы поражаются в резуль- тате тяжелого заболевания (инфекции, злокачественной опухоли, болезни печени, крови и т. д.), и экзогенными, когда отравляющее вещество поступает извне. Экзогенные отравления делятся на пероральные (проникновение яда через рот), ингаляционные (вдыхание яда, ток- сина), парентеральные (введение токсинов внутривенно или внутримышечно, укусы ядови- тых змей, пауков). Неотложная помощь Общие принципы оказания неотложной помощи: 1) ускоренное выведение токсических веществ из организма; 2) специфическая (антидотная терапия), благоприятно изменяющая метаболизм ток- сического вещества в организме или уменьшающая его токсичность (табл. 2); 3) симптоматическая терапия, направленная на защиту и поддержание той функции организма, которая преимущественно поражается данным токсическим веществом. На месте происшествия необходимо установить причину отравления (случайность, суицид, криминал), выяснить вид токсического вещества, его количество и путь поступ- ления в организм; по возможности узнать время отравления, концентрацию токсического вещества в растворе или дозировку в лекарственных препаратах. Эти сведения следует впи- сать в сопроводительный лист (направление) фельдшеру скорой помощи для стационара, куда экстренно госпитализируют больного. Диагностика опирается прежде всего на кли- нические проявления «избирательной токсичности» вызвавшего заболевание химического вещества с последующей его идентификацией лабораторными методами. Методы активной детоксикации организма При отравлении токсическими веществами, принятыми внутрь, обязательным и экс- тренным мероприятием является зондовое промывание желудка. Для этого используют 10– 12 л воды комнатной температуры, порциями по 300–500 мл. После промывания желудка больному через этот же зонд вводят один из сорбентов: активированный уголь (не менее 10 истолченных таблеток), полифепан 10–30 г (1 ст. л.), энтеросгель и др. Сорбенты связывают большинство токсических веществ на своей поверхности, не давая возможности дальней- шего всасывания. Противопоказания Противопоказано назначение рвотных средств и вызывание рвоты у маленьких детей (до 5 лет) и у больных в сопоре, коме, при отравлении прижигающими веществами. При ингаляционном отравлении следует прежде всего вынести пострадавшего на чистый воздух, обеспечить проходимость дыхательных путей, освободить от стесняющей одежды, дать кислород. При попадании токсических веществ на кожу необходимо обмыва- ние ее проточной водой. П. Вяткина. «Полный медицинский справочник фельдшера» 119 Таблица 2. Специфическая (антидотная) терапия П. Вяткина. «Полный медицинский справочник фельдшера» 120 Антидотная терапия при острых отравлениях может проводиться в следующих направлениях Инактивирующее влияние на физико-химическое состояние токсического вещества в желудочно-кишечном тракте. Например, введение в желудок различных сорбентов: яичного белка, активированного угля, синтетических сорбентов, которые препятствуют всасыванию ядов. Специфическое физико-химическое взаимодействие с токсическим веществом в крови, лимфе (химические противоядия парентерального действия). Например, использова- ние унитиола, тиосульфата натрия для образования растворимых соединений и ускоренного их выведения с мочой с помощью форсированного диуреза. Выгодное изменение путем биотрансформации токсических веществ с помощью использования «антиметаболитов». Например, применение этилового спирта при отравле- нии метиловым спиртом и этиленгликолем позволяет задержать образование в печени опас- ных метаболитов этих соединений: формальдегида, муравьиной и щавелевой кислот, задер- жать так называемый «летальный синтез». Специфическая (антидотная) терапия сохраняет эффективность только в ранней фазе острых отравлений и может использоваться лишь при достоверном диагнозе отравления, в противном случае антидот может сам оказать токсическое влияние на организм. Симптоматическая терапия Психоневрологические расстройства при острых отравлениях складываются из сово- купности психических, неврологических и соматовегетативных симптомов вследствие соче- тания прямого токсического действия на различные структуры центральной и перифери- ческой нервной системы, развившихся в результате интоксикации и поражений других органов, систем организма, в первую очередь – печени и почек. Наиболее тяжелые клини- ческие проявления психоневрологических расстройств при острых отравлениях – острый интоксикационный психоз и токсическая кома. Если лечение комы требует строго диффе- ренцированных мероприятий, то купирование психоза достигается путем применения пси- хотропных средств (аминазин, галоперидол, ГОМК, реланиум, феназепам) внутримышечно и внутривенно. Нарушения дыхания при острых отравлениях проявляются в различных клинических формах. Аспирационно-обтурационная форма наиболее часто наблюдается в коматозном состоянии в результате западения языка, аспирации рвотных масс, резкой гиперсаливации. В этих случаях необходимо отсосом или тампоном удалить рвотные массы из полости рта и зева, глотки, вывести язык, ввести воздуховод. При резко выраженной саливации вводят 1 мл 0,1 %-ного раствора атропина, при необходимости – повторно. Центральная форма нарушений дыхания развивается на фоне глубокого коматозного состояния и проявляется отсутствием или явной недостаточностью самостоятельного дыха- ния, что обусловлено поражением иннервации дыхательной мускулатуры. Фельдшеру в этих случаях необходимо применять искусственное дыхание либо мешком Амбу, либо аппара- тами типа КП – ЗМ, обязательно при введенном воздуховоде. К данным нарушениям функции сердечно-сосудистой системы относится экзотокси- ческий шок, наблюдаемый при большинстве острых интоксикаций. Он проявляется резким падением артериального давления, бледностью кожных покровов, тахикардией и одышкой. Снижается ОЦК и плазмы, наблюдается уменьшение ударного и минутного объема сердца. В подобных случаях необходимо начинать инфузионную терапию: полиглюкин 400,0 мл; реополиглюкин – 400,0 мл с гормонами. При отравлении кардиотоксическими ядами, первично действующими на сердце (хинин, хлорид бария, пахикарпин, гликозиды и др.), могут наблюдаться нарушение ритма сердца и развитие коллапса. В подобных случаях наряду с другими лечебными средствами П. Вяткина. «Полный медицинский справочник фельдшера» 121 внутривенно вводят 1–2 мл 0,1 %-ного раствора атропина, 10 мл 10 %-ного раствора хло- рида калия. Токсический отек легких возникает при ожогах верхних дыхательных путей парами хлора, аммиака, крепких кислот. При токсическом отеке следует вводить внутривенно пред- низолон от 30 до 120 мг с 20–40 мл 40 %-ной глюкозы, 80-100 мг фуросемида, 5-10 мл 2,4 %- ного эуфиллина на физрастворе. Дополнительно с этим, если есть возможность, с помощью ингалятора применяют аэрозоли с димедролом, эфедрином, алупентом, новокаином. Поражение почек (токсическая нефропатия) возникает при отравлении нефротокси- ческими ядами (антифриз, сулема, дихлорэтан, четыреххлористый углерод и т. д.), гемо- литическими ядами (уксус, медный купорос). Следует уделить особое внимание профи- лактике почечной недостаточности, что осуществляется в конечном итоге адекватным лечением отравления. Гемосорбция, гемодиализ проводятся в стационарах; задача фельд- шера – учесть, сколько больной выделил мочи за определенный промежуток времени, оце- нить ее свойства: цвет, прозрачность и сообщить об этом врачу. Поражение печени (токсическая гепатопатия, гепатит) развивается при острых отрав- лениях «печеночными ядами» (дихлорэтан, четыреххлористый углерод), некоторыми рас- тительными ядами (мужской папоротник, бледная поганка, условно съедобные грибы). Кли- нически проявляется увеличением и болезненностью печени, иктеричностью склер и кожи. При острой печеночной недостаточности обычно присоединяются беспокойство, бред, сме- няющиеся сонливостью, апатией, комой. Обнаруживаются явления геморрагического диа- теза: носовые кровотечения, кровоизлияния в конъюнктиву, кожу, слизистые. При острых отравлениях поражения печени обычно сочетаются с поражением функции почек (печеноч- нопочечная недостаточность). Применяют витаминотерапию: мультибион – 100 мл внутривенно капельно, 2 мл вита- мина В 6 ; никотинамида, 1000 мкг витамина В 12 ; унитиол 5 %-ный – 40–60 мл/сутки, до 500– 750 мл 10 %-ной глюкозы с 16–20 ЕД инсулина в сутки. Следует помнить, что во многих городах имеются реанимационно-токсикологические бригады скорой помощи, токсикологические отделения в многопрофильных лечебных учре- ждениях, куда следует госпитализировать больных с острыми экзогенными отравлениями, а бригады вызывать на себя, проводя до их приезда все возможные лечебные мероприятия. |