Справочник Под редакцией академика ран а. С. Тиганова Справочник психиатра правкиШульман indd 1 30. 10. 2015 11 21 32
 Скачать 3.64 Mb.
|
|
320 Глава 3. Основные психические заболевания от легкой дебильности до идиотии. Интеллектуальное снижение при микседеме у взрослых характеризуется ухудшением памяти, замедленностью мышления и речи, утратой прежних навыков, способностей и интересов, резким снижением интеллек- туальной и моторной активности, апатичностью и повышенной утомляемостью. Психика больных кретинизмом определяется, прежде всего, УМО от дебильно- сти до идиотии со специфичной торпидностью всей психической симптоматики. В возрасте 2–3 мес. у ребенка обнаруживают резкую вялость, сонливость, отсут- ствие реакций на свет и звук, отставание в психическом развитии, при этом свой- ственные нормальным детям живость и подвижность моторики и аффекта, острота внимания отсутствуют. Отмечается нарушение развития речи: в тяжелых случаях дети вообще издают только нечленораздельные звуки. Все интеллектуальные про- цессы, особенно усвоение нового, у больных кретинизмом замедлены, способность к запоминанию ослаблена, круг сведений у них очень ограничен. Некоторым боль- ным все же доступны простые навыки, однако в работе они медлительны, часто прерывают ее и нуждаются в стимулировании. Кругозор и интересы во всех слу- чаях резко ограничены и примитивны. Больные обычно апатичны и равнодушны; аффективные расстройства у них отмечаются редко. При кретинизме наблюдаются также выраженное снижение или полное отсутствие полового чувства, постоянная сонливость, повышенная потребность в тепле. Болезнь Аддисона на начальных стадиях болезни и при ее относительно благо- приятном течении характеризуется астеноадинамическим синдромом с сочетани- ем психической и физической слабости, повышенной возбудимостью, истощае- мостью психических функций. По мере развития болезни астеноадинамические реакции нарастают, что создает впечатление интеллектуального снижения и рас- стройства памяти. У больных может возникать депрессия со слезливостью, бес- покойством, тревогой. Наблюдается постоянная потребность в сне, возмож- но сочетание сонливости и бессонницы. Сон может быть очень неглубоким, не оставляющим чувства бодрости. По мере течения заболевания развивается ам- нестико-органический синдром с присущими ему нарушениями памяти, интел- лектуальным снижением и изменениями личности и поведения в целом. В особо тяжелых случаях наступает выраженное слабоумие со снижением критики, при- митивизацией интересов, нивелированием особенностей личности, нарастающим безразличием к окружающему, вялостью, бездеятельностью и глубокой апатией. Возможно развитие острых и под острых психозов с расстройствами сознания — делирия, аменции. После выхода из психозов обычно более отчетливо выступает амнестико-органический синдром, который в последующем приводит к прогрес- сивно нарастающему слабоумию. Гипогонадизм и евнухоидизм характеризуются повышенной утомляемостью, чувствительностью, а также робостью, застенчивостью, неустойчивостью настро- ения, раздражительностью. Возможна склонность к фантазированию и реакциям по типу короткого замыкания. Развивающиеся у некоторых больных депрессив- ные состояния протекают с идеями отношения и ипохондрическими расстройства- ми. Депрессивные состояния, как правило, имеют психогенное происхождение. Гермафродитизм. Интеллектуальное развитие таких пациентов обычно не име- ет существенных отклонений от нормы, хотя известны случаи глубокой олигофре- нии. Часто наблюдаются черты психического инфантилизма с детскостью поведе- Справочник психиатра_правки-Шульман.indd 320 30.10.2015 11:21:39 3.4. Экзогенные психические заболевания 321 ния. Иногда с раннего детства формируются определенные характерологические особенности, обусловленные сознанием «постыдной неполноценности», что созда- ет благоприятные условия для депрессивных реакций. Гермафродитам свойствен- ны доступность, мягкость и одновременно с этим настороженность, застенчивость, обидчивость, ранимость. В отдельных случаях отмечаются недружелюбность и от- кровенная враждебность к окружающим. Предменструальный синдром характеризуется появлением у некоторых женщин за 1–3 дня до начала менструации раздражительности, снижения настроения, ко- торое может достигать степени выраженной депрессии с беспокойством, тревож- ностью. Работоспособность в эти дни резко падает или совсем утрачивается. По- степенно аффективные сдвиги сменяются астенией, в большей мере обусловленной ухудшением соматического состояния. Расстройства сна могут проявляться как сонливостью, так и бессонницей. Аппетит может снижаться. В предменструальном синдроме могут отражаться особенности личности, проявляясь элементами истери- ческого поведения, нарастанием ипохондричности и т.п. Сахарный диабет сопровождается обострением преморбидных особенностей личности, определяя реакцию на болезнь. В одних случаях возникает тревожная мнительность, в других — утрированная педантичность в соблюдении режима, в третьих — недооценка серьезности болезни и весьма «легкое» к ней отношение. Такие личностные реакции весьма заметны на начальных стадиях заболевания. Особенно часто отмечающиеся астенические состояния имеют различную степень выраженности — от легкой астенизации в виде повышенной утомляемости, гипер- сенситивности и повышенной раздражительности до глубокой астении, подчас про- изводящей впечатление апатии и даже интеллектуального снижения. В тревожно- депрессивных и астенодепрессивных состояниях невротического уровня нередко звучит тема болезни. При развитии диабетической гипергликемической или гипо- гликемической комы обнаруживаются сновидные и фантастические переживания. Повторные коматозные состояния, а также частые и резкие колебания содержания глюкозы в крови (как гипер-, так и гипогликемия) обычно ухудшают психический статус больных. В этих случаях могут развиваться стойкие изменения личности, а также психоорганический синдром. Эпилептиформные расстройства в виде судо- рожного синдрома, сумеречных или дисфорических состояний возникают, как пра- вило, у больных с психоорганическим синдромом, развитие которого может быть связано с хронической почечной недостаточностью, обусловленной диабетом, и на- растанием токсикоза. Психические нарушения при соматических инфекционных заболеваниях Грипп сопровождается развитием психических нарушений на высоте инфекции в лихорадочном или постфебрильном периоде. В продроме психозов можно выде- лить астенические расстройства, адинамию, расстройства сна (бессонница ночью и сонливость днем), а также дереализацию, страхи с неприятными ощущениями в области сердца. Острые психотические состояния проявляются картинами остро- го делирия, эпилептиформным, а также тревожно-тоскливым возбуждением с бре- дом самообвинения, греховности, реже идеями преследования. Эти состояния от- личаются присутствием астенических расстройств, в первую очередь повышенной истощаемостью, и вегетативными нарушениями. Реже отмечают гипоманиакальные состояния с оживлением, стремлением к деятельности. Психозы возникают обычно Справочник психиатра_правки-Шульман.indd 321 30.10.2015 11:21:39 322 Глава 3. Основные психические заболевания в периоды эпидемий и крайне редки при спорадических случаях заболевания. У тя- жело и длительно болеющих на более отдаленных этапах заболевания преобладают изменения интеллектуальной деятельности: нарушаются внимание и способность сосредоточиваться. Эти расстройства возможны и в период реконвалесценции. Вирусные пневмонии. Наиболее характерны делириозные и онирические со- стояния, а также протрагированные симптоматические психозы в виде затяжных депрессий с ажитацией, тревогой, вербальными иллюзиями. Туберкулез. У больных туберкулезом наблюдают астенические расстройства, выраженную раздражительную слабость, слезливость, беспомощность. Больным с фиброзно-кавернозным туберкулезом легких свойственен повышенный фон на- строения с эйфорическим оттенком, беспечностью, легкостью суждений, иногда, напротив, отмечается мнительность и фиксация на проявлениях болезни. Психозы редки, среди них чаще встречаются маниакальные, реже галлюцинаторно-бредовые состояния. Присоединение эпилептиформных припадков свидетельствует об образо- вании туберкулом в головном мозге. Существует мнение, что психозы при туберкуле- зе связаны не с самим заболеванием, а с применением противотуберкулезных средств. Бруцеллез. Для начальных стадий болезни характерна стойкая астения с гипе- рестезией и аффективной лабильностью. Для острых стадий бруцеллеза типичны острые психозы: делириозные, аментивные или сумеречные расстройства созна- ния, а также эпилептиформное возбуждение. В подострой или хронической стадии возникают протрагированные психозы — депрессии и мании. Нередко развивают- ся психопатоподобные изменения личности или выраженный психоорганический синдром. Малярия. Психические нарушения при малярии встречаются нечасто, однако тяжелое заболевание может сопровождаться коматозными состояниями, делири- ем, сумеречным помрачением сознания или эпилептиформным пароксизмом. Этим расстройствам предшествуют астенические явления, вялость, снижение аппетита, головная боль. В случаях прививочной малярии повышение температуры нередко сопровожда- ется сонливостью, заторможенностью, иногда беспокойством и страхом. Инфекционный гепатит. При инфекционном гепатите психические расстрой- ства весьма разнообразны. В одних случаях наблюдается депрессия с раздражитель- ностью и адинамией, в других — повышенная чувствительность и эмоциональная лабильность, в третьих — раздражительность, доходящая до злобности. Наблюда- ются и психопатоподобные состояния с истерическими расстройствами. Выражен- ный психоорганический синдром встречается только в случаях токсической энце- фалопатии при тяжелом течении гепатита. Послеродовые (пуэрперальные) психозы.Наиболее часто наблюдают делирий, вербальный галлюциноз, депрессии с тревогой и мании со спутанностью. После- родовые психозы могут быть симптоматическими (в связи с послеродовыми сеп- тическими процессами) и эндогенными (шизофрения, МДП), спровоцированными беременностью и родами. Дифференциальная диагностика сопряжена с большими трудностями, так как психозы различного генеза имеют сходную клиническую кар- тину. Тем не менее делириозные эпизоды и развитие кататонических расстройств только на высоте аментивного состояния могут свидетельствовать о симптомати- ческом психозе, а развитие аменции вслед за кататоническим возбуждением более Справочник психиатра_правки-Шульман.indd 322 30.10.2015 11:21:39 3.4. Экзогенные психические заболевания 323 свойственно шизофрении. Если психоз возникает в неосложненном послеродовом периоде, диагноз симптоматического психоза сомнителен. Психические нарушения при интоксикациях лекарственными средствами, бытовыми и промышленными токсическими веществами Лекарственные средства. Астматол. Первые признаки интоксикации заклю- чаются в появлении астении, сильной сонливости, расстройстве зрения. Острые психозы обусловливают картину делирия со зрительными галлюцинациями мелкого масштаба (насекомые, мелкие животные и т.д.), а также состояние острого вербаль- ного галлюциноза с последующим развитием отрывочного несистематизированно- го галлюцинаторного бреда. Характерны гиперемия лица, широкие зрачки, стойкая речевая разорванность, смазанность и невнятность речи. Как правило, наблюдается двигательное возбуждение: хаотическое, нецеленаправленное, иногда напоминаю- щее возбуждение при малой хорее. Атропин. При атропиновой интоксикации возникают картины делирия с вы- раженным возбуждением и изменчивым аффектом, а также состояния оглушения, переходящего в сопор и кому. Интоксикация атропином часто сопровождается та- хикардией, сухостью во рту, мидриазом, параличом аккомодации, дрожью, подерги- ваниями в отдельных группах мышц. Барбитураты. После однократного приема больших доз препарата возни- кает состояние, напоминающее опьянение, затем развивается оглушение, быстро переходящее в сопор и кому. Возможны эпилептиформные припадки. При хрони- ческой интоксикации барбитуратами наблюдаются психопатоподобные состояния с эйфорией, расторможенностью, расстройствами памяти, значительным сниже- нием критики. Встречаются психозы с картиной галлюциноза и последующим воз- никновением галлюцинаторного бреда, а также депрессивно-бредовых состояний. Окись углерода. В остром периоде интоксикации наблюдается картина оглуше- ния, возможен делирий. Спустя несколько дней или неделю после отравления на фоне кажущегося благополучия развиваются психопатоподобные расстройства, корсаковский синдром, явления афазии и агнозии, паркинсонизм. Ртуть. При хронической интоксикации расстройства сводятся к психопатопо- добным симптомам органического типа с выраженной аффективной лабильностью, слабодушием, иногда с эйфорией и снижением критики, в наиболее тяжелых случа- ях со стойкой астенией, аспонтанностью и вялостью. Отмечаются дизартрия, атак- тическая походка, тремор. Свинец. Первыми проявлениями интоксикации становятся головная боль, го- ловокружение, астенические расстройства в виде повышенной физической и пси- хической утомляемости и особенно резко выраженной раздражительной слабости. В тяжелых случаях острой интоксикации наблюдаются делирий, эпилептиформное возбуждение. Хроническая интоксикация обусловливает развернутый психоорга- нический синдром с эпилептиформными припадками и грубыми расстройствами памяти. Тетраэтилсвинец. Наряду с глубокими и выраженными астеническими рас- стройствами у больных отмечаются брадикардия, снижение АД, гипотермия, а так- же головная боль, головокружение, тошнота, рвота, повышенная саливация, понос, резкая боль в области живота, потливость. Значительное место в картине заболева- Справочник психиатра_правки-Шульман.indd 323 30.10.2015 11:21:39 324 Глава 3. Основные психические заболевания ния занимают гиперкинезы различной выраженности и интенсивности: интенцион- ный тремор, подергивания в отдельных группах мышц, хореиформные движения, гиперкинезы, сопровождающиеся мышечной слабостью, гипотонией, атактической походкой. Характерен симптом «постороннего тела во рту»: у больных возникает ощущение волос, тряпок и других предметов во рту, при этом больные постоянно пытаются освободиться от них. Возможно развитие эпилептических припадков, а также синдрома помрачения сознания (оглушение, делирий). При хронической интоксикации тетраэтилсвинцом может возникнуть псевдопаралитический и кор- саковский синдром. Фосфор и фосфорорганические соединения. При приеме больших доз фосфор- органических соединений развиваются астенические расстройства, эмоциональная неустойчивость, светобоязнь, фотопсии, тревога, беспокойство, судорожные явле- ния в сочетании с брадикардией, гипергидрозом, тошнотой, дизартрией, нистагмом; возможны оглушение, сопор, коматозные состояния, сменяющиеся длительным сном. Рвота бывает неукротимой, рвотные массы имеют запах чеснока и светятся в темноте. Хроническое отравление фосфором сопровождается протрагированны- ми симптоматическими психозами в виде галлюцинаторно-бредовых состояний или кататонического ступора. Этиология и патогенез симптоматических психозов. В отечественной психиа- трии этиологию симптоматических психозов принято связывать с тремя основными группами факторов — общими соматическими заболеваниями, инфекциями и ин- токсикациями. Существует и более подробная систематика этиологических фак- торов, например с выделением послеоперационных психозов, послеродовых, ожо- говых психозов и др. (Conrad K.). Патогенез симптоматических психозов остается малоизученным. K. Bonhoeff er связывал их возникновение с образованием токсиче- ских продуктов обмена в организме больного, M. Specht (1913) подчеркивал зависи- мость характера психоза от интенсивности и продолжительности действия внешней вредности, J. Willi (1966) рассматривал психоз как результат одновременного влия- ния множества факторов (гипоксия, гиперкапния, ишемия, нарушения мозгового обмена и др.). Накопленные наблюдения позволяют сейчас пересмотреть прежние представления об особой роли лихорадочного состояния в генезе симптоматиче- ских психозов, поскольку они могут развиваться и без повышения температуры тела. О роли конституционально-генетической предрасположенности в возникно- вении симптоматических психозов существуют разные, порой противоположные мнения. Многие психиатры считают, что фактором предрасположения к экзоген- ным психозам может служить особая «симптоматически-лабильная конституция», которая иногда встречается и у близких родственников больного. Однако другие от- рицают наследственную готовность к экзогенным психозам, подчеркивая роль пред- расположения, приобретенного под влиянием ранее воздействовавших вредностей. Среди предрасполагающих факторов выделяют предшествующие хронические за- болевания, интоксикации, алкоголизм. Большое значение в развитии симптомати- ческих психозов приобретают пол и возраст. Симптоматические психозы, особенно инфекционные, у детей развиваются значительно чаще, чем у взрослых. Кроме того, существует возрастная предпочтительность экзогенных синдромов: у детей раннего возраста преобладают судорожные синдромы, у более старших детей — состояния эпилептиформного возбуждения и делирий, пожилым людям свойственны руди- Справочник психиатра_правки-Шульман.indd 324 30.10.2015 11:21:39 3.4. Экзогенные психические заболевания 325 ментарные картины экзогенных синдромов. Интоксикационный психоз возникает как при однократном приеме большой дозы токсического вещества, так и при дли- тельном поступлении в организм его небольших количеств. Массивные дозы всегда токсичны и приводят к нарушению сознания (оглушение, сопор, кома). При продол- жительном воздействии меньших доз проявляется роль возрастных, половых, до- полнительных соматогенных и конституциональных факторов и избирательность действия токсических веществ на те или иные системы организма. Существенно влияют особенности личности больного. Установлено, что психические нарушения при инфекциях зависят от тяжести, типа и темпа развития инфекционного заболе- вания. При очаговой инфекции (без общей интоксикации) наблюдаются неврозо- подобные синдромы, при очаговой инфекции с общей интоксикацией встречаются субпсихотические психопатологические синдромы, при генерализованной инфек- ции — синдромы помрачения сознания (делирий и др.), при инфекциях с церебраль- ной локализацией преобладают оглушение, сопор, кома. Развитие психических рас- стройств при эндокринных заболеваниях определяется причинами, вызывающими основное соматическое заболевание. Патогенез психических нарушений в этих слу- чаях обусловлен органическим поражением мозга, непосредственным влиянием на ЦНС гормональных сдвигов, а также вызываемыми ими обменными, сосудистыми и другими соматическими нарушениями. Функционально-структурной основой психических расстройств эндокринного генеза без локального мозгового процесса является энцефалопатия. Ее интенсивность варьирует от едва заметных изменений личности до выраженных расстройств поведения. Морфологические изменения, соответствующие органическому поражению мозга, при эндокринопатиях неспеци- фичны и имеют черты, свойственные всем энцефалопатиям. При раннем поражении мозга изменения выражены больше и могут достигать степени задержки развития мозговых структур. |