Справочник Под редакцией академика ран а. С. Тиганова Справочник психиатра правкиШульман indd 1 30. 10. 2015 11 21 32
 Скачать 3.64 Mb.
|
|
304 Глава 3. Основные психические заболевания вообще отсутствует. Регулярная наркотизация (2−3 р./нед.) устанавливается уже после первых 3−6 инъекций препарата, а систематический ежедневный прием нар- котика — спустя 2−4 нед. Начальная доза составляет 0,5−1,5 мл. Толерантность, как и при употреблении эфедрона, повышается быстро, в основном за счет кратности введения. Через 6−8 нед. ежедневной наркотизации частота внутривенных введе- ний возрастает до 10−15 р./сут. При этом суточная толерантность увеличивается до 115−120−250 мл препарата. Патологическое влечение к наркотику отличается край- ней интенсивностью и аффективной насыщенностью. При высокой толерантности, когда доза достигает 250 мл раствора и более, описаны ощущения смещения пред- метов, элементарные слуховые обманы: шорохи, стуки, звонки, треск. Наблюдается циклическая форма наркотизации в течение 5−7 дней с перерывом «на восстанов- ление» до 2−4 дней, а также непрерывное ежедневное введение препарата. Наличие абстинентного синдрома служит предметом дискуссий. Во всех случаях употребление ПАВ, приготовленных из фенилпропанолами- на, приводит к тяжелым медицинским осложнениям, часто опасным для жизни. На любом этапе наркотизации возможна внезапная смерть в результате измене- ний сердечного ритма. У больных развиваются миокардиодистрофия с аритмиями, трофические нарушения. Передозировка препарата вызывает резкую тахикардию, боли и перебои в области сердца, экстрасистолию. Характерны неврологические осложнения. У больных возникают общая скованность, нарушения координации, дизартричная маломодулированная речь, вегетативная лабильность. Возможно раз- витие токсической полиневропатии с признаками нижнего парапареза, более вы- раженного в дистальных отделах, экстрапирамидных расстройств, паркинсонопо- добного синдрома, постуральных расстройств, псевдобульбарного, дистонического синдромов, внутричерепной гипертензии, дисфункции вегетативной нервной си- стемы. Таким образом, наблюдается развитие тяжелой токсической энцефалопатии, преимущественно с подкорковым поражением, и психоорганического синдрома. У всех больных отмечаются выраженное интеллектуально-мнестическое снижение и изменения личности, которые быстро ведут к десоциализации. Типичен внешний вид больных: лицо маскообразно, амимично, с трудом открывается рот, наблюдают- ся слюно- и слезотечение. В процессе терапии возможен регресс неврологических осложнений, но полное восстановление вряд ли возможно. Препарат опасен для жизни. Зависимость от кофеина (F15-Т). Кофеин содержится в кофе, чае, какао, шо- коладе, коле и некоторых других напитках. В чашке сваренного кофе содержится 90−150 мг кофеина, в чашке растворимого кофе — около 70 мг, в чае (листьях или пакетиках) — 30−80 мг, какао — 5−50 мг, декофеинизированном кофе — 2−4 мг. В большинство кофеинсодержащих напитков входит также значительная часть масел, таннин (главным образом в чае), теобромин (в основном в какао). Поэтому с определенностью выделить специфические симптомы, связанные только с кофе- ином, при употреблении кофе или чая бывает трудно. Злоупотребление кофеином может происходить в виде употребления чифира — напитка, приготовленного пу- тем длительного кипячения больших количеств чая в небольшом количестве воды. При употреблении чифира интоксикация связана не только с кофеином, но и с ря- дом других веществ, содержащихся в чае и экстрагируемых из чая путем кипяче- ния. Кофеин быстро всасывается в желудочно-кишечном тракте, метаболизируется Справочник психиатра_правки-Шульман.indd 304 30.10.2015 11:21:39 3.4. Экзогенные психические заболевания 305 в печени, выводится с мочой в виде метаболитов, 1% — в неизменном виде. Период полужизни в плазме — 3−7 ч. После приема большой дозы кофеина наблюдается со- стояние, напоминающее гипоманиакальное. Кофеин повышает диурез, стимулиру- ет мышцу сердца, усиливает перистальтику желудка и секрецию желудочного сока, повышает АД. У лиц, постоянно употребляющих кофе, развивается толерантность, дозы могут возрастать до 500 мг кофеина в день. При использовании доз кофеина от 240 до 720 мг могут наблюдаться признаки кофеиновой интоксикации: тревога, бес- покойство, достигающее иногда степени выраженного возбуждения, ПА, депрессия, бессонница. Употребление больших доз кофеина может способствовать экзацерба- ции психических расстройств, усиливать тревогу и беспокойство у депрессивных больных. При злоупотреблении кофеином, особенно чифиром, могут наблюдаться судорожные припадки, спутанность, описаны транзиторные делириозные состоя- ния продолжительностью 1−2 сут. Летальная доза кофеина — 20 г (с большими ин- дивидуальными различиями). Абстинентный синдром, связанный с хроническим употреблением веществ, со- держащих кофеин, развивается через несколько часов после последнего приема. Для него типичны интенсивная головная боль, снимающаяся только кофеином, а также мышечное напряжение, сильная раздражительность, тревога, подавленное настро- ение, ощущение выраженной усталости. Характерны чувство беспокойства в ногах, руках, тремор, сонливость. Абстинентный синдром развивается после резкого пре- кращения употребления высоких доз кофе у 25% лиц. Среди медицинских послед- ствий злоупотребления кофеином — повышение АД, сердечная аритмия, тахикар- дия. У лиц, употребляющих более 5−6 чашек кофе в день, в 2,5 раза чаще развивается инфаркт миокарда, отмечаются диарея, боли в области желудка и кишечника, пеп- тические язвы. Описан тератогенный эффект у беременных, так как кофеин может проникать через плаценту. У лиц, хронически употребляющих чифир, постепенно развиваются изменения личности по типу психопатизации с заметными колебания- ми настроения, недержанием аффектов, социальным снижением. Зависимость от галлюциногенов (F16-Н; F16-Т). К галлюциногенам относят ПАВ, основным действием которых является способность даже в малых дозах вызы- вать галлюцинации и иллюзии, из-за чего они становятся предметом злоупотребле- ния. Галлюцинациями их действие обычно не исчерпывается, наблюдаются и другие психопатологические расстройства, в том числе психозы, а также в той или иной степени выраженные переживания мистического характера, потеря чувства реаль- ности. Поэтому эти вещества называют также психоделическими, или психотоми- метическими. К ним причисляют галлюциногены растительного происхождения: псилоцибин, мескалин, сальвинорин, диэтиламид лизергиновой кислоты (LSD); диссоциативные анестетики фенциклидин (РСР) и кетамин, некоторые холиноли- тические препараты. Галлюциногены оказывают симпатомиметическое действие, влияют на катехо- ламиновую, ацетилхолиновую и серотониновую системы. Галлюцинаторный эффект обусловлен нарушением взаимодействия нервных клеток с нейротрансмиттером серотонином, поскольку серотониновая система контролирует поведенческие, пер- цептуальные и регуляторные системы (NIDA Research Report, 2006). Для злоупотребляющих галлюциногенами характерно возникновение рециди- вов психических расстройств через некоторое время после прекращения наркотиза- Справочник психиатра_правки-Шульман.indd 305 30.10.2015 11:21:39 306 Глава 3. Основные психические заболевания ции и без повторного употребления препаратов. Подобные нарушения, получившие наименование «флешбэк» (fl ashback), могут продолжаться от нескольких минут до нескольких часов. Злоупотребление псилоцибином и мескалином (F16-Н).Псилоцибин и меска- лин принимают перорально. Разовая доза псилоцибина колеблется от 20 свежих до 60 сухих грибов, что составляет приблизительно 4−8 мг, мескалина — 200−500 мг высушенных верхушек кактуса пейота. Картина интоксикации псилоцибином и ме- скалином характеризуется яркими цветными калейдоскопическими зрительными галлюцинациями, деперсонализацией, ощущением раздвоения личности с возмож- ностью наблюдать себя как бы со стороны, расстройствами схемы тела. При этом сознание может сохраняться и галлюцинаторные переживания остаются в памяти. Абстинентный синдром при употреблении псилоцибина и мескалина не наблю- дается. Злоупотребление диэтиламидом лизергиновой кислоты (LSD; F16-Н).Вещество встречается в виде порошка, раствора, капсул или пилюль. Не имеет ни цвета, ни запаха, ни вкуса. Наркотик принимают примущественно внутрь в виде маленьких кусков бумаги, пропитанной раствором LSD, содержащим 20−80 мкг наркотика. Реже наблюдаются случаи подкожного или внутривенного употребления. Иногда LSD смешивают с табаком и курят. В этих случаях интоксикация бывает более мяг- кой. Действие LSD наступает обычно через час после употребления. Продолжитель- ность — от 8 до 12 ч. Первичное действие проявляется в соматических нарушениях: отмечаются расширение зрачков, повышение температуры тела, тахикардия, подъ- ем кровяного давления, усиленное потоотделение, потеря аппетита, бессонница, су- хость во рту и тремор. Затем возникают глубокие нарушения восприятия, настрое- ния, мышления. Галлюцинаторные расстройства сопровождаются разнообразными, часто противоположными, эмоциональными переживаниями. Для интоксикации LSD характерны синестезии, когда звук «видят», а цвет, образ «слышат», музыка воспринимается как «цветомузыка». Наблюдаются расстройства схемы тела, яв- ления дереализации и деперсонализации, нарушения восприятия времени и про- странства. Одна из особенностей интоксикации LSD — «ощущение функции своих внутренних органов», оживление в памяти событий далекого прошлого, в том числе раннего детства и даже рождения (Jaff e О.Р., 1989). При выраженной интоксикации развиваются психозы, клиническая картина которых характеризуется галлюцина- торно-параноидными либо маниакально-бредовыми состояниями. Если бредовое состояние затягивается и бред начинает систематизироваться, необходимо исклю- чить шизофренический процесс, спровоцированный приемом галлюциногенов. Постинтоксикационное состояние характеризуется ажитированной депрессией, не- редко с суицидальными тенденциями. Продолжительность депрессии — от одних суток до недели. Так же как и при злоупотреблении другими галлюциногенами, при употреблении LSD наблюдают «флешбэк». Абстинентный синдром при употребле- нии LSD, по данным большинства исследователей, отсутствует. Злоупотребление сальвинорином (F16-Т). Растение Salvia divinorum («шалфей предсказателей») содержит активный химический компонент сальвинорин А — сильнейший галлюциноген, сопоставимый по своему действию с LSD. Сальвино- рин А употребляют преимущественно путем жевания свежих, а также курения и заваривания высушенных листьев растения Salvia divinorum. Особенностью дан- Справочник психиатра_правки-Шульман.indd 306 30.10.2015 11:21:39 3.4. Экзогенные психические заболевания 307 ного ПАВ считается крайне низкая пороговая доза — 100−200 мкг. Помимо просто листьев Salvia divinorum с целью одурманивания используют высушенные листья других растений, пропитанные экстрактом сальвии различной концентрации. Ра- зовая доза зависит от способа введения (курения или жевания), а также от вида употребляемого вещества. Прием сальвинорина вызывает зрительные галлюцина- ции с появлением ярких, как правило, двухмерных объектов, дереализацию и де- персонализацию, неконтролируемый истерический смех. Длительность интокси- кации при разовом приеме составляет около 1 часа. Доза действующего вещества трудноопределима. Злоупотребление фенциклидином (РСР) (F16-Н). Фенциклидин-1-(1-phenyl- cyclohexyl) пиперидин (РСР) относится к диссоциативным анестетикам, вызыва- ющим галлюциногенный эффект. Представляет собой белый кристаллический порошок, хорошо растворимый в воде или алкоголе. Из него можно приготовить таблетки и капсулы. Его можно курить, принимать внутрь, вводить внутривенно, распылять на другие наркотики, такие как марихуана. Наиболее часто его принима- ют внутрь или впрыскивают в марихуановую сигарету, которая затем выкуривается. Содержание фенциклидина в различных сигаретах сильно варьирует — от 12−25 до 100 мг. Фенциклидин быстро всасывается как при парентеральном введении, так и при приеме внутрь и курении. Метаболизируется в основном в печени. Выделе- ние происходит через гидроксилирование и конъюгацию с глюкуроновой кисло- той, и только малое количество активного наркотика выделяется непосредственно с мочой. Действие РСР обусловлено нарушением распределения в структуре мозга нейротрансмиттера глутамата, ответственного за восприятие окружающего, боль и память. Токсичность фенциклидина зависит от дозы, диапазон его действия — от мягкой интоксикации до летальной передозировки. При применении малых доз (до 5 мг) симптоматика варьирует от легкой эйфории и беспокойства до высоких степеней тревожности, страха, спутанности и ажитации. Высокие дозы (25−50 мг) способны вызвать судороги, гипертермию, подъем кровяного давления, тахикар- дию, поверхностное дыхание, стереотипные движения, подергивания конечностей и, наконец, коматозное состояние. Кома может перейти в тяжелый органический мозговой синдром с наличием или без психотической симптоматики или закончить- ся летально. Даже при умеренной интоксикации могут возникать психозы, которые протекают с помрачением сознания, галлюцинозом, иногда с бредом. В клинической картине психоза преобладают или параноидная симптоматика или маниакальное состояние. Наблюдается быстрая смена противоположных, полярных аффектов. Во время острого психотического эпизода иногда наблюдается психомоторное воз- буждение с грубыми нарушениями поведения. Весь период психоза пациенты обыч- но амнезируют. Острая симптоматика может держаться от 24 ч до 1 месяца. Нарко- тизация может носить и циклический характер: 2−3 дня интоксикации и столько же — светлый промежуток. В постинтоксикационный период резко выражено вле- чение к повторению наркотизации. В отдельных случаях наблюдается «флешбэк». Развернутый абстинентный синдром при хронической интоксикации фенциклиди- ном не описан. При хроническом употреблении фенциклидина развиваются когни- тивная дисфункция и неврологические нарушения, которые могут сохраняться даже через 2−3 нед. воздержания от наркотика. Фенциклидин может усиливать эффект других депрессантов нервной системы, таких как алкоголь и бензодиазепины, и их Справочник психиатра_правки-Шульман.indd 307 30.10.2015 11:21:39 308 Глава 3. Основные психические заболевания совместное применение может привести к тяжелой передозировке и коматозному сос тоянию. Злоупотребление кетамином (F16-Н). Так же как фенциклидин, кетамин (син.: калипсол, кеталар) относится к группе диссоциативных анестетиков, вызывающих галлюциногенный эффект. Химическая структура и механизмы действия кетамина сходны с фенциклидином. Применяется кетамин внутримышечно или внутривен- но. Наиболее распространен внутримышечный способ введения. При внутримы- шечном введении 2−3 мл 5% раствора кетамина действие наступает через 15 мин и может продолжаться около 3 ч. При внутривенном введении препарат действует быстрее, но продолжительность действия короче. Эйфория вначале характеризует- ся подъемом настроения, деперсонализацией и дереализацией, расстройствами схе- мы тела. Затем возникают необычайно яркие зрительные галлюцинации фантасти- ческого содержания. На высоте интоксикации состояние напоминает онейроидное. Внешне наркотизированные заторможены, у них отмечается дизартричная речь, атаксия, дискоординация движений, повышение АД, тахикардия. При быстром вну- тривенном введении возможно угнетение дыхания. Постинтоксикационное состо- яние сопровождается астенией, подавленным настроением, вегетативной дисфунк- цией, тошнотой, реже рвотой. Патологическое влечение к наркотику формируется очень быстро, иногда уже после нескольких инъекций. Рост толерантности харак- теризуется как увеличением разовых доз, так и кратностью введения препарата. То- лерантность может возрастать до 20−30 мл кетамина в день. Часто наркотизация принимает циклический характер: 2−3 дня интоксикации и столько же — светлый промежуток. Развернутый абстинентный синдром при злоупотреблении кетамином обычно не наблюдается. Постепенно у больных наступает социальная и психологи- ческая дезадаптация. Злоупотребление препаратами с холинолитическим действием (F16-Т). В нар- кологической практике встречается злоупотребление холинолитическими сред- ствами. К их числу относят атропинсодержащие препараты, блокирующие преиму- щественно периферические холинореактивные системы: белену, дурман, астматол и др.; антигистаминные препараты, обладающие центральным холинолитическим действием: димедрол, пипольфен и др., и лекарственные средства, применяющие- ся для лечения паркинсонизма, коррекции экстрапирамидных расстройств, возни- кающих при лечении нейролептиками, а также входящие в состав глазных капель, использующихся для расширения зрачков (цикломед, тропикамид). Действие холи- нолитиков объясняется их высоким сродством к холинергическим рецепторам, ко- торые они оккупируют по конкурентному типу, не позволяя соединяться рецептору с медиатором, т.е. ацетилхолином. В результате ацетилхолин накапливается в си- наптической щели, блокируется значительная часть парасимпатических эффектов, а деятельность ЦНС сдвигается в сторону преобладания адренергической системы. В итоге развиваются многообразные эффекты, среди которых — психотомиметиче- ский и галлюциногенный. Злоупотребление циклодолом (циклодоловая токсикомания)(F16-Т).Цикло- дол (син.: артан, ромпакин, паркопан, паркан) — антипаркинсонический препарат, обладающий выраженным центральным и периферическим холинолитическим эффектом. Принимают циклодол перорально. При приеме 2−3-кратных терапев- тических доз этого препарата возникает эйфория. В клинике острой интоксикации Справочник психиатра_правки-Шульман.indd 308 30.10.2015 11:21:39 3.4. Экзогенные психические заболевания 309 циклодолом условно выделяют четыре фазы: эйфорическую, фазу суженного созна- ния, галлюцинаторную фазу и фазу выхода (Бабаян Э.А., Гонопольский М.Х., 1987). Галлюцинаторная фаза может развиваться, минуя предыдущие две фазы, при упо- треблении больших доз циклодола или при употреблении дополнительных доз на высоте опьянения. Психоз, чаще всего делирий, возникает при передозировке ци- клодола как у интолерантных к препарату лиц, так и у циклодоловых токсикоманов. Абстинентный синдром при циклодоловой токсикомании проявляется вначале пси- хопатологическими нарушениями, к которым в дальнейшем присоединяются сома- товегетативные расстройства. У больных, регулярно принимавших циклодол в дозе 25−30 таб. в течение 6−7 мес., отмечаются интеллектуально-мнестические расстрой- ства и специфичные вегетоневрологические нарушения. Отмечаются также гипере- мия щек, чаще в форме бабочки, на фоне общей бледности лица, алые губы, тремор пальцев, непроизвольное подергивание отдельных мышечных групп, повышение мышечного тонуса, придающее походке больного характерные черты — выпрямлен- ная спина, отставленные руки и ноги, ходьба на вытянутых ногах. |