Справочник Под редакцией академика ран а. С. Тиганова Справочник психиатра правкиШульман indd 1 30. 10. 2015 11 21 32
 Скачать 3.64 Mb.
|
|
Психофармакотерапия депрессий по праву занимает основное место среди мер лечебного воздействия при депрессиях. Преимущественное использование ан- тидепрессантов первого (традиционные тимоаналептики три- и полициклической структуры) и последующих поколений (СИОЗС, препараты двойного действия и др.) отличается достаточно высокой эффективностью и простотой в примене- нии. При назначении антидепрессантов следует учитывать, что препараты этого класса, как и другие медикаменты, не свободны от побочных эффектов (Приложе- ние 6). При проведении терапии во внебольничных условиях особую значимость приобретает фактор комплаентности. Необходимо добиться заинтересованности и участия больного в процессе терапии. Установлено, что до 68% больных депрес- сиями (особенно при длительном противорецидивном и профилактическом лече- нии, проводимом в амбулаторных условиях, и прежде всего в общемедицинской практике) нарушают рекомендованный режим терапии: не придерживаются на- значенных дозировок, произвольно меняют препарат или время приема, что сни- жает эффективность терапии (Смулевич А.Б., 2003). Современные стратегии те- рапии депрессий опираются на приоритет безопасности — применение средств, обладающих выраженными побочными эффектами, снижает результативность сотрудничества врач–пациент. Минимальная выраженность побочных эффек- тов — один из основных аргументов в пользу предпочтительности использования антидепрессантов последних поколений (Мосолов С.Н., 2008; Смулевич А.Б., 2003; Wilson S.Y. et al., 2000). Алгоритм терапии циклотимических, эндогеноморфных и дистимических де- прессий схематически представлен в Приложении 7. При использовании комбини- рованной терапии необходимо учитывать возможные лекарственные взаимодей- ствия препаратов. Уже при неэффективности второго курса психофармакотерапии выявление признаков утяжеления состояния и/или резистентности требует реше- ния вопроса о применении ЭСТ как наиболее быстрого, безопасного и эффектив- ного метода интенсивной обрывающей терапии (Мосолов С.Н., 2008; Sachs G.S., Справочник психиатра_правки-Шульман.indd 346 30.10.2015 11:21:39 3.5. Пограничные психические расстройства 347 2004). Показанием для применения ЭСТ при непсихотических аффективных рас- стройствах является истинная резистентность депрессии к проводимой терапии (неэффективность интенсивной терапии с использованием методики капельного внутривенного введения антидепрессантов, комбинируемых при необходимости с транквилизаторами, ноотропами, антипсихотиками). Выбор конкретной такти- ки лечения определяется с учетом психопатологической структуры актуального расстройства. При витальной депрессии, в клинической картине которой аффек- тивные расстройства достигают достаточной степени выраженности, показано на- значение три- и гетероциклических антидепрессантов, обладающих высокой пси- хотропной активностью (амитриптилин; имипрамин; кломипрамин, мапротилин) по 200–250 мг/сут. При необходимости препараты вводят парентерально (в/м, в/в капельно). Положительный результат такой терапии обобщен в ряде исследований (Смулевич А.Б., 2003; Kasper S., 1997; Anderson I.M., 2000). Необходимое условие ку- пирования фазы — назначение адекватной дозы антидепрессанта и лонгитудиналь- ная терапия поддерживающими дозами не менее 4–5 мес. (до 12 мес.) по миновании депрессии. При преждевременной отмене антидепрессивной терапии возрастают риск рецидива и хронификации состояния. При неглубоких депрессиях, характери- зующихся преобладанием негативной аффективности, выбор терапии определяется необходимостью использования антидепрессантов, оказывающих избирательное воздействие на кардинальные симптомы расстройства (апатические, анестетиче- ские). К их числу относят СИОЗС — флуоксетин (прозак, продеп), сертралин (зо- лофт), флувоксамин (феварин), пароксетин (паксил). Флуоксетин и пароксетин назначают по 20–60 мг/сут; терапевтическая доза сертралина и флувоксамина со- ставляет 50–200 мг/сут. При симптоматических депрессиях наряду с традиционны- ми антидепрессантами используют препараты, оказывающие действие на основной признак расстройства, — ассоциацию по механизму патологического синергизма в структуре синдрома собственно гипотимических проявлений и симптоматики соматопсихического ряда. Такими свойствами — одновременным тимоаналепти- ческим и соматотропным эффектом — обладают миансерин (леривон), дулоксетин (симбалта). При дистимических состояниях необходима комбинированная тера- пия. В первую очередь показано сочетанное применение антидепрессантов (предпо- чтительно последних поколений) и современных антипсихотиков (оланзапин — зи- прекса, рисперидон — рисполепт, зипрасидон — зелдокс, арипипразол — абилифай, кветиапин — сероквель, амисульприд — солиан), обладающих согласно двойным слепым плацебоконтролируемым исследованиям не только антидепрессивными, но и нормотимическими свойствами (Мосолов С.Н., 2008; Stahl S.M. et al., 2001; Tohen M. et al., 2002; Casano G.B. et al., 2002; Calabrese G.R. et al., 2004, 2005). Длитель- ное использование транквилизаторов в подобных случаях нецелесообразно в связи с риском формирования лекарственной зависимости. Препараты этого класса при- меняют лишь в качестве средств, купирующих дисфорические вспышки, анксиоз- ные эпизоды и др. Те же препараты используют при терапии смешанных состоя- ний. Для коррекции нарушений сна независимо от типа депрессивных состояний назначают гипнотики — бензодиазепиновые производные на ночь (радедорм — по 5–10 мг, рогипнол — по 2–4 мг, хальцион — по 125–200 мкг) или препараты иной химической структуры (зопиклон, имован — по 7,5 мг, золпидем, санвал — по 5–10 мг), в том числе небольшие дозы нейролептиков сбалансированного действия Справочник психиатра_правки-Шульман.indd 347 30.10.2015 11:21:40 348 Глава 3. Основные психические заболевания (хлорпротиксен — по 15–50 мг, тералиджен — по 5–15 мг). В качестве препарата, ку- пирующего нарушения, наблюдающиеся во всех фазах сна (затрудненное засыпание, прерывистый сон, раннее пробуждение), можно применить антидепрессант двой- ного действия миртазапин. Приводятся также данные, свидетельствующие о том, что нормализацию ритма сон–бодрствование при депрессиях, характеризующихся циркадианными девиациями, обеспечивает недавно синтезированный препарат агомелатин (вальдоксан) с инновационным — мелатонинергическим — механизмом действия (потенциальный синергизм мелатонинергических и 5-HT 2с -рецепторов). При терапии гипертимических состояний требуется дифференцированный подход. Прежде всего следует решить вопрос о принципиальной необходимости проведе- ния лечения. Такая необходимость почти отпадает при продуктивных гипоманиях. В подобных случаях (как и при стертых хронических гипоманиях) возможно при- менение гипнотиков, предназначенных для коррекции расстройств сна, а также транквилизаторов, купирующих раздражительность. Обычно назначают произво- дные бензодиазепина (клоназепам, лоразепам, феназепам, диазепам и др.). При ле- чении гипоманиакальных фазовых состояний в качестве препарата первого выбора рассматриваются соли лития, эффективность которых, по современным оценкам, достигает 80% (удельный вес лития в крови должен поддерживаться в пределах 0,8–1 ммоль/л). Препарат обеспечивает редукцию маниакальной (гипоманиакаль- ной) симптоматики без излишней седации и сомноленции. Соли лития используют и в режиме комбинированной терапии с присоединением традиционных нейролеп- тиков. Однако такая комбинация чревата повышением риска токсических эффектов (эпизоды, подобные сомнамбулическим, и др.), поэтому нейролептики (алифатиче- ские производные, бутирофеноны, в частности галоперидол, позволяющий снизить двигательное возбуждение, раздражительность, нормализующий темп мышления и настроение) назначают в небольших дозах. У пожилых больных комбинация лития с нейролептиками не применяется. Антиманиакальным эффектом обладает также антиконвульсант — вальпроат натрия, а также другие антиконвульсанты (карбама- зепин, ламотриджин, окскарбазепин). В настоящее время получены убедительные данные о антиманиакальном действии атипичных антипсихотиков, преимущество которых заключается в более высокой переносимости и возможности предотвра- щения инверсии фазы и последующих рецидивов аффективной симптоматики в процессе длительной профилактической терапии. Следует отметить, что перерыв в профилактической терапии солями лития может приводить к резистентности, выявляемой при попытках возобновления этого вида профилактического лечения. В подобных случаях целесообразно назначение антиконвульсантов: карбамазепина или клоназепама. Если же превентивная терапия не приводит к желаемым резуль- татам, необходимо уточнить дозу препарата под контролем его содержания в крови, удостовериться в достаточной длительности лечения, проверить интеракцию с дру- гими препаратами. Должна быть рассмотрена возможность назначения дополни- тельной терапии или нового курса лечения с использованием антиконвульсантов, атипичных нейролептиков (клозапин — лепонекс), антагонистов кальция, тиреоид- ных гормонов (Greil W., Kleindienst N., 1997). Особенности превентивной терапии повышают ответственность врача не только за психическое состояние пациента, но и требуют акцентуации внимания на соматическом состоянии больного и контроля его с помощью лабораторных тестов. Справочник психиатра_правки-Шульман.indd 348 30.10.2015 11:21:40 3.5. Пограничные психические расстройства 349 3.5.2. Невротические расстройства Е.В. Колюцкая, А.Б. Смулевич Невротические расстройства — группа болезненных состояний, характеризую- щихся парциальностью по отношению к многообразным клиническим проявлени- ям и не изменяющих самосознания человека и отношение его к болезни. Невротиче- ские расстройства нарушают лишь определенные сферы психической деятельности, не сопровождаются психотическими явлениями и грубыми нарушениями поведе- ния, но при этом могут существенно влиять на качество жизни. В МКБ-10 понятие «невротический» сохранено не в качестве основополагающего принципа, а в целях облегчения идентификации тех расстройств, которые традиционно рассматрива- лись в рамках концепции неврозов. Классификация невротических расстройств. В современных систематиках расстройства, рассматривавшиеся ранее в рамках неврозов, сгруппированы в трех диагностических рубриках: тревожные, соматоформные и диссоциативные рас- стройства. В МКБ-10 (в частности, в ее отечественной версии) используется под- ход, наиболее близкий к традиционному. Так, раздел «Невротические, связанные со стрессом и соматоформные расстройства» (F40–F48) объединяет широкий круг пограничной психической патологии, распределенной по следующим рубрикам: фобические расстройства (F40 — агорафобия, социальные фобии [СФ], изолиро- ванные фобии); тревожные расстройства (F41 — паническое и генерализованное тревожное расстройство); ОКР (F42); реакции на стресс и расстройства адаптации (F43); диссоциативные (конверсионные) расстройства (F44); СФР (F45); другие невротические расстройства (F48 — неврастения, деперсонализация-дереализа- ция). В настоящем разделе использована следующая систематика невротических расстройств: тревожно-фобические, обсессивно-компульсивные, истерические (преимущественно конверсионные) расстройства и неврастения. Такое деление невротических синдромов, с одной стороны, основано на современных подходах, а с другой — учитывает традиционные для отечественной психиатрии подходы к классификации. Клинические типы невротических расстройств. В соответствии с МКБ-10 пси- хопатологические проявления расстройств тревожно-фобического круга включают следующие симптомокомплексы: паническое расстройство без агорафобии, пани- ческое расстройство с агорафобией, ипохондрические фобии (в МКБ-10 относятся к ипохондрическим расстройствам, F45.2), социальные и изолированные фобии, ГТР. Следует отметить, что в Американской национальной классификации психи- ческих расстройств (DSM-V, 2013) предполагается квалификация обсессивно-ком- пульсивных симптомокомплексов в ряду тревожных расстройств, в то время как МКБ-10 определяет их в качестве самостоятельной диагностической рубрики (F42). В настоящем разделе ОКР будут рассматриваться отдельно от ТФР. Тревожно-фобические расстройства. Распространенность. ТФР представляют собой один из часто встречающихся вариантов пограничной психической патоло- гии. По обобщенным данным популяционных исследований, их распространен- ность в течение жизни достигает 16,6% (Somers J., 2006; Starcevic V., 2006). Психопатологические проявления тревожно-фобического ряда включают па- ническое расстройство, агорафобию, ГТР, ипохондрические, социальные и изо- лированные фобии. Группа ТФР характеризуется главным образом хроническим Справочник психиатра_правки-Шульман.indd 349 30.10.2015 11:21:40 350 Глава 3. Основные психические заболевания течением, приводящим к значительной дезадаптации пациентов, но не исключаю- щим возможности ремиссий (Mendlowicz M., Stein M., 2000; Modise C. et al., 2003). Лишь незначительное число психопатологических составляющих тревожно-фоби- ческого круга регистрируется в рамках фазных, обычно связанных с депрессивны- ми расстройствами. ТФР характеризуются повторяющейся или постоянной пато- логической тревогой. Тревога может не иметь конкретного содержания (ГТР) либо проявляться в связи с определенными ситуациями (паническое расстройство, аго- рафобия, СФ, ипохондрические фобии, изолированные/специфические фобии). Па- тологическая тревога проявляется как в когнитивной сфере (психическая тревога), так и в форме соматовегетативных нарушений (соматическая тревога). Симптомо- комплексы тревоги выступают в качестве ведущих психопатологических образова- ний и не обусловлены иной психической патологий (галлюцинаторно-бредовыми, аффективными и другими расстройствами). ТФР не имеют прямой связи со злоупо- треблением алкоголем и ПАВ. Паническая атака (ПА) — неожиданно возникающий и быстро, в течение не- скольких минут, нарастающий симптомокомплекс вегетативных расстройств (ве- гетативный пароксизм — сердцебиение, стеснение в груди, ощущение удушья, нехватки воздуха, потливость, головокружение), сочетающийся с ощущением надвигающейся смерти либо угрожающего жизни заболевания (инфаркт, инсульт и др.), страхом потери сознания либо потери контроля над собой, сумасшествия. ПА нередко дополняются феноменами деперсонализации и/или дереализации, а также конверсионными проявлениями («ком в горле», онемение, судороги и др.). Продолжительность ПА обычно не превышает 10–30 мин, хотя в некоторых случаях может достигать нескольких часов (Гушанский И.Э., 1998). На основании разнород- ных дифференцирующих критериев выделяют различные типы ПА. По механизму манифестации ПА подразделяют на спонтанные и атрибутивные. Спонтанные ПА развиваются непредсказуемо, вне связи с определенной ситуацией или обстоятель- ствами. Атрибутивные ПА возникают в определенных ситуациях. К их числу от- носят поездки в метро или наземном транспорте, в лифте, пребывание на высоте (мосты, эстакады, балконы высотных зданий и т.п.), в местах большого скопления народа (уличная толпа, крупные магазины, рынки и т.п.). На основании выражен- ности психопатологических признаков ПА можно классифицировать на разверну- тые и субсиндромальные. Последние представлены вегетативными пароксизмами, протекающими без острого страха смерти или потери контроля. К числу субсин- дромальных ПА некоторые исследователи (Krystal J. et al., 1991; Katerndahl D., 1999) относят панические приступы, протекающие с ограниченными вегетативными сим- птомами (примером могут служить пароксизмы страха, сопровождающиеся тахи- кардией при отсутствии других телесных сенсаций). Еще один подход к систематике ПА — установление доминирующих в структуре приступа вегетативных проявле- ний, адресованных к определенным системам органов. Таким образом, ПА можно развести на кардиальный и респираторный тип, с функциональными нарушениями ЖКТ, мочевыводящей системы и др. Регулярно возникающие ПА квалифицируются как паническое расстройство. В рамках панического расстройства ПА возникают либо спонтанно (вне связи с внешними обстоятельствами), либо в ситуациях, сходных с теми, где они уже от- мечались (транспорт, магазины, открытые и замкнутые пространства и др.). Про- Справочник психиатра_правки-Шульман.indd 350 30.10.2015 11:21:40 3.5. Пограничные психические расстройства 351 межутки между паническими приступами могут быть полностью свободными от психопатологических проявлений, но чаще наблюдается стертая тревожная сим- птоматика. Для этих случаев характерна тревога предвосхищения панического приступа («тревога ожидания») — постоянное тревожное ожидание признаков приближающейся ПА, сопровождающееся нерезко выраженными соматовегета- тивными проявлениями. В отдельных случаях по мере повторного возникновения ПА формируется избегающее и ограничительное поведение — агорафобия со стра- хом оставаться одному (а также в ситуациях, в которых невозможно получить не- медленную помощь со стороны окружающих) либо, наоборот, с боязнью привлечь всеобщее внимание неадекватным поведением (прилюдно упасть в обморок, про- извести впечатление пьяного или психически больного). Вместе с тем развитие ПА не ограничивается известными или предсказуемыми ситуациями (как это наблюда- ется при изолированных фобиях). Распространенность панического расстройства в течение жизни составляет 0,4–3,8% (Faravelli C. et al., 1997; Bijl R. et al., 1998; Handerson S. et al., 2000; Sadock J., Sadock, 2005). Начало заболевания приходится на средний возраст (Faravelli C., Paionni A., 1999), хотя описаны случаи с дебютом в детском и пожилом возрасте (Magee W., 1996; Segui J. et al., 2000). Расстройство характеризуется хроническим «волнообразным» течением. По данным коротких катамнестических исследований (длительность катамнеза 1–2 года), у 25–75% пациентов с паническим расстройством регистрировалась ремиссия (Faravelli C. et al., 1987), более длительные исследования (5-летний катамнез) обнаружили противоположные результаты — лишь 10–20% больных были расценены как асимптоматичные (Noyes R. et al., 1990, Faravelli C. et al., 1995). Ретроспективные исследования (Pollack M., Smoller J., 1995; Schweizer E., 1995) установили значительные колебания интенсивности симптоматики паниче- ского расстройства в анамнезе. Динамика панического расстройства, как правило, связана с формированием других тревожно-фобических проявлений, к числу кото- рых принадлежат агорафобия и ипохондрические фобии. |